/Metoderapport (AGREE II, 2010-utgaven)

/Metoderapport (AGREE II, 2010-utgaven) OMFANG OG FORMÅL 1. Retningslinjens overordnede mål er: Bidra til at den voksne intensivpasienten får en tilpasset og målrettet ernæringsbehandling Kritisk sykdom kan forårsake ekstremt fysiologisk stress som øker energiforbruk og katabolisme. Dette kan raskt føre til ubalanse i ernæringstilstanden. Sult, feil-, under og/eller overernæring er assosiert med økt sykelighet og dødelighet (1,3). Mange intensivpasienter er underernærte ved innleggelse (5). Tilstrekkelig og riktig ernæring er en viktig variabel knyttet til behandlingsresultatet (1,2,3,4). Retningslinjen skal bidra til: At intensivpasienten får dekket sitt energi- og proteinbehov At intensivpasienten får en riktig sammensetning av ernæringen for å tilfredsstille det metabolske behovet 2. Helsespørsmål(ene) i retningslinjen er: Inklusjonskriterier: se PICO Innhold: Retningslinjen består av et hoveddokument med seks relaterte dokumenter. Hoveddokumentet gir oversikt over innhold og inkluderer flytskjema med forslag til opptrapping av enteral ernæring (EE) og parenteral ernæring (PE) fra dag 1 av ernæringsbehandling. Generelle anbefalinger (hoveddokument) med flytskjema Kartlegging og vurdering av ernæringsstatus Ernæringsbehov ved enteral ernæring (EE) og parenteral ernæring (PE) Refeeding syndrom Administrering av enteral ernæring Ernæringssonde Administrering av parenteral ernæring Overgang fra enteral- og parenteral ernæring til peroralt matinntak. Pasienterfaringer. Proposed framework for starting parenteral nutrition in severely ill patients Vedlegg: 1

Metode God ernæringspraksis, NRS2002 Anbefalinger for makronæringsstoffer hos pasienter med akutt nyresvikt Anbefalinger for makronæringsstoffer hos pasienter med akutt, alvorlig pankreatitt Penn State, Faisy (prediktive ligninger for beregning av energibehov) Metode PICO Dokumentasjon av litteratursøk Referanser I hoveddokument 3. Populasjonen (pasienter, befolkning osv) retningslinjen gjelder for er: Voksne intensivpasienter >18 år (medisinske eller kirurgiske) med forventet intensivopphold på mer enn 2-3 dager, og som ikke kan spise selv (2). Pasienter i en intensivavdeling er en heterogen gruppe med store variasjoner i ernæringsbehov og metabolisme. Ernæring må tilpasses individuelt og det må tas hensyn ved spesielle tilstander som ikke er inkludert i retningslinjen. Mandatet for retningslinjen er den generelle intensivpasienten. Makro- og mikronæringsstoffer ved akutt nyresvikt og akutt alvorlig pankreatitt er vedlagt. Det er ikke utarbeidet PICO for eldre intensivpasienter. Disse ivaretas gjennom god ernæringspraksis der det tas individuelle hensyn. Ernæring til pasienter med brannskade og hodeskade dekkes ikke i retningslinjen, se mandat. Det er valgt å ikke skille mellom medisinske og kirurgiske intensivpasienter. Dette kan imidlertid være aktuelt å gjøre ved revidering. Retningslinjen er overordnet og anbefalingene må til enhver tid tilpasses den enkelte avdeling, den enkelte pasient og den enkeltes situasjon jfr. Spesialisthelsetjenesteloven om individuell plan, 2,5. Juridiske og etiske forhold knyttet til retningslinjen: De mest aktuelle juridiske aspekter vil være Lov om pasient- og brukerrettigheter, Lov om spesialisthelsetjenesten og Lov om helsepersonell. Aktuelle etiske aspekter er prinsippet om autonomi, ikke-skade, velgjørenhet og likhetsprinsippet. For eksempel har alle intensivpasienter krav på lik behandling og rett kompetanse uavhengig av hvilken intensivavdeling de er innlagt på i Norge. Ernæring er et grunnleggende behov pasienten har krav på å få ivaretatt som syk. Intensivpasienter kan ha redusert samtykkekompetanse, jfr. Lov om pasient- og brukerrettigheter 3.1 angående medvirkning. Pårørende eller juridisk verge kan delta der det er naturlig. Forsvarlighetskravet i Lov om spesialisthelsetjenesten 2.2 og Lov om helsepersonell 4 omfatter krav om tilstrekkelig medisinsk teknisk utstyr (MTU) og faglige kvalifikasjoner (se punkt 11). INVOLVERING AV INTERESSER 2

4. Arbeidsgruppen som har utarbeidet retningslinjen har med personer fra alle relevante faggrupper (navn, tittel og arbeidssted noteres): Gro Landfald, intensivsykepleier, ledende spesialsykepleier fag, postoperativ enhet, Aker, akuttklinikken, OUS (leder av gruppen). Sedegheh Gharagozlian, klinisk ernæringsfysiolog, PhD, medisinsk klinikk, Ullevål, OUS og medisinsk fakultet, UiO. Bente Kristin Moltu, intensivsykepleier, postoperativ enhet, Aker, akuttklinikken, OUS (deltatt fra 2010). Gerd Husby, intensivsykepleier, postop/intensiv, Aker, nå nevrointensiv, Ullevål, akuttklinikken, OUS (deltatt til 2011). Krav til deltakelse av lege er ikke oppfylt, men retningslinjen har vært til medisinskfaglig gjennomgang hos leger i akuttklinikken, OUS. Klinisk farmasøyt har ikke deltatt i utarbeidelsen, men vært inkludert i faglige høringsgrupper (Ahus og via ernæringsrådet, OUS). Ernæringssonder: Kristin Alm Kruse, intensivsykepleier, generell intensiv, akuttklinikken, Rikshospitalet, OUS Roy Kenneth Støle, intensivsykepleier, generell intensiv, akuttklinikken, Rikshospitalet, OUS. Deltakere i AGREE av internasjonale retningslinjer: Aktuelle internasjonale retningslinjene i ernæring av intensivpasienter er gjennomgått (europeiske, canadiske og amerikanske). Se pkt 7. 5. Synspunkter og preferanser fra målgruppen (pasienter, befolkning osv) som retningslinjen gjelder for: Relevant litteratur knyttet til pasienterfaringer er gjennomgått, spesielt i overgangsfasen til å kunne spise selv (se PICO). Det er i tillegg tatt hensyn til det ubehag som kan forekomme, for eksempel i forbindelse med forhøyet gastrisk residualvolum (GRV). Ventrikkelinnhold kan gi kvalme, oppkast og ubehag ved enteral ernæring (4,6,32). Vi anbefaler derfor å måle GRV, og gradvis øke mengde EE, for å redusere komplikasjoner og kunne intervenere tidlig. 6. Det fremgår klart hvem som skal bruke retningslinjen: Helsepersonell involvert i ernæringsbehandling av den generelle intensivpasienten: Lege, intensivsykepleier, sykepleier, klinisk ernæringsfysiolog, klinisk farmasøyt. God ernæringsbehandling forutsetter tverrfaglig samarbeid. 3

Forhold knyttet til ernæring dokumenteres i pasientjournal jrf. Lov om helsepersonell 39 og 40: forskrift om pasientjournal og Lov om spesialisthelsetjenesten 7-1 og forskrift om individuell plan. METODISK NØYAKTIGHET 7. Systematiske metoder ble benyttet for å søke etter kunnskapsgrunnlaget: Det ble gjort systematiske søk etter mal fra Nasjonalt nettverk for fagprosdyrer: retningslinjer, systematiske oversikter/metaanalyser, enkeltstudier. Gruppen utarbeidet 11 PICO. Inklusjonskriterier: se PICO-skjemaer og søkehistorikk. Retningslinjen baseres i hovedsak på de internasjonale retningslinjene fra The European Society of Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), 2006 og 2009 (1,3), American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), 2016 (2), og Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines (CCPG), 2015 (4). Reviderte utgaver av UptoDate, 2016 i Helsebiblioteket er gjennomgått. Det er i tillegg gjort litteratursøk i bibliografiske databaser avgrenset til perioden 2009 t.o.m. januar 2015 (se vedlegg). Litteratursøk ble gjennomført av, og gjort under veiledning av, bibliotekar Marianne Hasledalen, Gyri Synnøve Hval Straumann og Marthe Jørgensdatter Søyland på medisinsk bibliotek, Aker og Ullevål, OUS. Søk ble gjennomført i følgende bibliografiske databaser: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), National Guidelines Clearing House, UptoDate, Best Practice, Clinical Evidence, Folkehelseinstituttet, Helsedirektoratet, Guidelines International Network (GIN), National Library of Health, Cochrane Database of Systematic Reviews, Medline, Embase og Cinahl. Mange PICO førte til flere sammenfallende artikler med relevans til ernæring, men med mindre relevans til spørsmålet i PICO. Abstrakt ble gjennomgått av to til tre personer i gruppen, fordelt ut fra tema i PICO. For eksempel har klinisk ernæringsfysiolog hatt hovedansvar for anbefaling av ernæringsbehov, substrater og ernæringssammensetning. Intensivsykepleiere har hatt meransvar for enteral ernæring og sonde og praktisk gjennomføring av ernæring. 8. Kriterier for utvelgelse av kunnskapsgrunnlaget er: De Internasjonale retningslinjene fra The European Society of Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), 2006 og 2009, (1,3), American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), (2009) (2), Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines (CCPG), 2009, (4) er vurdert med AGREE og godkjent, med unntak av CCPG 2013, 2015 og ASPEN 2016 som ikke er AGREE-vurdert. Relevante artikler utenom retningslinjer ble vurdert og inkludert/ekskludert i kunnskapsgrunnlaget basert på enighet i gruppen. Ved gjennomgang 4

av artikler, ble det brukt retningslinjer for kritisk vurdering av artikler, tilgjengelig på www.kunnskapssenteret.no. I hovedsak er systematisk oversikter/randomisert kontrollerte studier anvendt der det ikke foreligger retningslinjer, eller svar i kliniske oppslagsverk som UptoDate. Enkelte oversiktsartikler er brukt som støtte, da de er publisert av eksperter på området. www.criticalcarenutrition.com publiserer korte anbefalinger vedrørende aktuelle tema, NIBBLE (Nutrition Information Byte), som er brukt som grunnlag for praktisk tilnærming til bl.a. GRV. Kvalitative studier er relevant for pasienterfaringer. Referanser Overordnede referanser presenteres samlet i overskriftene. Referansene i tekst relateres til det enkelte punkt. 9. Styrker og svakheter ved kunnskapsgrunnlaget er: ESPEN, ASPEN og CCPG er sammenfallende på mange områder, med noen unntak (ref. 20 og punkt 11). Gruppen har tillagt ESPEN og europeiske vurderinger større vekt ved å anbefale deres tilnærming til bl.a. PE. Færre PICO hadde vært relevant, da det har vært brukt unødig mye tid på å rydde i søkene. Retningslinjen har vært til flerfaglig uformell høring hos utvalgte grupper og personer med kunnskap og erfaring fra ernæring til intensivpasienter. Ernæringsrådet i OUS har vært formell høringsinstans juni 2016 (se punkt 13). Endringer er foretatt etter faglige kommentarer fra høringsgruppene. Korrigeringer er gjort på presentasjon av innhold og redusert tekst. Internasjonale forsknings- og fagmiljøer innen ernæring har ulike og til dels motstridende synspunkt på noen tema (se tabell under fra ref. 20). Dette gjelder blant annet usikkerhet vedrørende energibehov og optimal næringstilførsel i akuttfasen, der det er manglende forskning (19). Enkelte anbefalinger er ikke tilstrekkelig dokumentert i litteratur, men har sterke anbefalinger fra anerkjente eksperter innen området. For eksempel der gruppen anbefaler klinisk ernæringsfysiolog i behandlingsteamet og bruk av indirekte kalorimetri (se punkt 11). Vi gir disse anbefalingene på bakgrunn av litteratur og egen erfaring fra den nå nedlagte intensivavdelingen (nedlagt 2012) ved Aker, OUS. Der ble indirekte kalorimetri brukt rutinemessig hos pasienter med respiratorbehandling og klinisk ernæringsfysiolog var deltaker i behandlingsteamet. Dette ivaretar individuell ernæringstilpasning til intensivpasienter. «Meanwhile, updated recommendations, even weak ones, represent the best tool to guide intensivists through the growing numer of uncertainties» (20). Det anbefales at alle pasienter blir ernæringsscreenet for ernæringsmessig risiko ved innleggelse i sykehus (5). Det er viktig å innhente data om intensivpasientens ernæringshistorie. Valg av screeningverktøy bør gjøres på sykehusnivå. Screeningverktøyet NRS2002 egner seg i spesialisthelsetjenesten og er relativt enkelt å bruke. Verktøyet inkluderer både ernæringsstatus og sykdommens alvorlighetsgrad. Det skilles mellom 5

NRS2002 skår > 3 (i ernæringsmessig risiko. De fleste intensivpasienter vil skåre >3) og NRS2002 >5 (i høy ernæringsmessig risiko (2)). NUTRIC score er utviklet for intensivpasienter, men brukes ikke pr. i dag i Norge/Europa. Ernæringsterapi refererer til behandling med enteral ernæring (EE), supplerende parenteral ernæring (SPE) eller parenteral ernæring (PE). Ulike glukoseløsninger med og uten elektrolytter er derfor ikke nærmere omtalt. Fra ref. 20: 6

10. Metodene som er brukt for å utarbeide anbefalingene er: Gruppen har revidert innhold etter tilbakemeldingene fra ulike flerfaglige høringsinstanser. Krav til at lege skal delta i utarbeidelsen av retningslinjen er ikke oppfylt, men den har vært til medisinskfaglig gjennomgang november 2015 (se punkt 13). 11. Helsemessige fordeler, bivirkninger og risikoer er tatt i betraktning ved utarbeidelsen av anbefalingene: Det er i dag ikke tilstrekkelig kunnskapsgrunnlag til å si noe om den optimale næringstilførselen til intensivpasienter, spesielt den første uken ved kritisk sykdom. Senere års forskning tyder på at det kan være gunstig å være forsiktig med tilførsel av karbohydrater initialt, men viktig å optimalisere proteintilskudd. Det er uenighet om når PE/SPE skal startes (20). PE gir større risiko for overernæring initialt. Kompetanse i behandlingsteam. Gruppen anbefaler klinisk ernæringsfysiolog i behandlingsteamet for økt kvalitet og kompetanse i ernæringsbehandlingen. Det kan være utfordrende å dekke ernæringsbehovet til spesielle pasientgrupper og pasienter som ligger lenge i avdelingen. Det bør legges til rette for at kliniske ernæringsfysiologer er tilgjengelige for intensivavdelingen på lik linje med annen støttekompetanse i organisasjonen. Internasjonalt anbefales klinisk ernæringsfysiolog i behandlingsteamet (2,4,5). UpToDate skriver i forbindelse med dosering 7

av parenteral ernæring: Prescription Parenteral nutrition should be prescribed by a team of physicians, nutrionists, pharmacists, and nurses. It should not be prescribed of most clinicians because it is complicated and requires advansed knowledge about issues such as nutrient metabolism and solute compability (14). Jfr. krav til forsvarlighet og tilstrekkelig faglige kvalifikasjoner (se innledning). Indirekte kalorimetri Indirekte kalorimetri anses som gullstandard for å individualisere ernæring til intensivpasienter, spesielt i forhold til riktig beregning av ernæring til eldre, pasienter med fedme og langvarig intensivopphold (samt ved hodeskade og brannskade). Fedme er et økende problem i befolkningen. Indirekte kalorimetri kan utføres punktvis eller over døgnet, avhengig av apparatur, og gir svar på hvilestoffskiftet. ASPEN 2016 anbefaler indirekte kalorimetri ved tilgjengelig medisinsk teknisk utstyr og ved fravær av faktorer som påvirker målingene. Indirekte kalorimetri har begrensninger bl.a. når pasientens FiO2-behov er >0,6. I forskning på holdbarheten til prediktive likninger for å beregne pasientens energibehov, blir indirekte kalorimetri brukt som fasit (21,18). Gruppen anbefaler at avdelinger legger dette til grunn i planlegging av ernæringspraksis i intensivenheter. KMI Det er utfordrende å beregne energibehovet ved KMI >30. Internasjonale retningslinjer presenterer spenn i beregninger ved høy KMI som kan gi stor variasjon i energibehov. Høydemål for korrekt KMI Høyde kan måles indirekte hos sengeliggende pasienter ved bl.a. ulnarmål. Måling i seng med målebånd kan bli unøyaktig blant annet på grunn av ulike madrasstyper. Kontroller ev. med opplysninger fra pårørende. Tidspunkt for oppstart av EE, PE og SPE Som beskrevet i punkt 9, er retningslinjene sammenfallende på mange områder, med unntak av bl.a. tidspunkt for oppstart av PE og SPE. EE regnes som en mer optimal måte å tilføre ernæring på. Tidlig EE, innen 24-48 timer, anbefales til hemodynamisk stabile intensivpasienter med intakt mage-tarmkanal og uten kontraindikasjoner. Pasienter i høy ernæringsmessig risiko har sannsynligvis ytterligere gunstig effekt av tidlig EE enn pasienter i lavere ernæringsmessig risiko. EE er forbundet med færre infeksiøse komplikasjoner, er mer fysiologisk, kan redusere liggetid og er billigere sammenliknet med PE (1-5). Gradvis opptrapping av EE gir mindre komplikasjoner enn å starte på måldose (ordinering etter beregnet behov). Det er viktig med en aktiv holdning til opptrapping av EE (27). SPE kan gis for å tilføre beregnet energi- og proteinbehov ved komplikasjoner til EE. Proteinbehovet bør dekkes i løpet av de første 4 dagene. 8

Det er uenighet om tidspunkt for å starte PE, der energi- og proteinbehovet ikke blir tilstrekkelig dekket av EE, eller der EE er kontraindisert. Anbefalingene for PE varierer fra 4-5 dager (1,9,17) til 14 dager(8). Dette forutsetter at det foreligger data om pasientens premorbide ernæringstilstand. Gruppen har anbefalt PE ved oppstart av ernæringsbehandling ved kontraindikasjoner til EE hos pasienter i høy ernæringsmessig risiko (NRS>5, KMI< 18,5). Det anbefales SPE dag 3-4 ved tilførsel av < 80% av energi- og proteinbehov ved EE hos denne pasientgruppen. Vi anbefaler SPE dag 5 hos alle pasienter når EE dekker mindre enn 80% av energi- og proteinbehovet (se flytskjema). Anbefalingene gis på bakgrunn av muntlig meddelelse fra ESPEN om at dette blir innholdet i oppdatert retningslinje. All ernæringsbehandling må individualiseres. Blodsukker CCPG anbefaler blodsukkerverdi hos intensivpasienter 7-9 mmol/l. BMJ anbefaler at intensivpasienter ikke skal ha lavere blodsukker enn 6,1, på grunn av flere tilfeller med hypoglykemi ved lavere grenseverdier. Det er laget et forslag til glukosekontroll i retningslinjen. Protein Forskning viser at intensivpasienter har fått for lite protein i forhold til behov. Det anbefales en høyere proteintilførsel (1,2-1,5 g/kg/døgn) i den tidlige fase ved kritisk sykdom, for om mulig å redusere katabolisme, uavhengig av kaloritilførsel. I praksis gir man pasienter med mild til moderat sykdom 0,8-1,2 g/kg protein/d. Kritisk syke pasienter er vanligvis forskrevet 1,2-1,5 g/kg/d og pasienter med alvorlig brannskader kan ha nytte av så mye som 2g/kg/d (8). Fiber Fiber kan redusere/behandle diarè eller forstoppelse hos pasienter som allerede får enteral ernæring. Men det er ikke belegg for at rutinemessig bruk av enteral ernæring med fiber kan forebygge diarè, men det kan bidra til å forhindre forstoppelse (27). Pressorbehandling og fiber: Tarmischemi kan utvikles ved økt mesenterisk arterieblodstrøm i kombinasjon med en metabolsk stresset tarm. Intensivpasienter som ernæres enteralt med en fiberrik sondeløsning kan få fastere tarminnhold, som kan føre til tarmischemi. Det kan tyde på at bruk av fiberrik sondeløsning bør begrenses hos pasienter med høy risiko for tarmischemi. Sondeløsninger med moderat osmolalitet og minimal fiber kan bidra til å redusere komplikasjoner relatert til enteral ernæring (27). 9

Probiotika Rutinemessig bruk av probiotika anbefales ikke, da de samlede resultatene fra randomiserte studier ikke viser effekt på dødelighet eller infeksiøse komplikasjoner. Saccharomyces boulardii skal ikke brukes. Ernæringssammensetning av PE Immunoernæring: Glutamin Forskning viser moderat reduksjon i infeksjonsrisiko og respiratordøgn ved bruk av glutamin supplement (35). På grunn av rapporterte bivirkninger og usikker effekt i nyere forskning (36) er det ingen klare anbefalinger om rutinemessig bruk (34). Ifølge canadiske retningslinjer og UpToDate skal glutamin ikke brukes hos pasienter med multiorgansvikt. Selen Supplement av selen er muligens assosiert med reduksjon i dødelighet (28 døgn). Ingen rutinemessig anbefalinger i UpToDate og CCPG. Aspirering fra sonde Det finnes sonder med drenasjeposer for evakuering av luft og ventrikkelinnhold. Det er en fordel med lukket system, men lang drenasjetid kan i sum utgjøre timer med redusert næringstilførsel. Aspireringsmetode med sprøyte kan derfor redusere tiden uten ernæring. GRV Målemetoder for ventrikkelinnhold er unøyaktige og GRV kan være overvurdert som mål på toleranse for EE. Aspiratmengde avhenger bl.a. av sondeleie og sondetykkelse. GRV korrelerer i liten grad med forekomst av pneumoni, oppkast og aspirasjon, samt ventrikkeltømming. UpToDate anbefaler ikke lenger rutinemessig å måle GRV, mens CPPG 2015 fortsatt anbefaler å måle for å kunne intervenere tidlig ved komplikasjoner. Dette kan redusere for eksempel pasientens ubehag ved kvalme. Mange intensivpasienter er nå lettere sedert gjennom behandlingen. Det er ulike fremgangsmåter for å kontrollere GRV ved opptrapping av EE. Vår anbefaling er en av flere metoder. Grenseverdi for GRV må tilpasses pasientgruppen. ASPEN og CCPG anbefaler å ikke stoppe EE ved GRV < 500 ml. Det er utarbeidet et forslag til fremgangsmåte ved oppstart av EE som er noe tilpasset at metoklopramid anbefales på indikasjon og ikke som rutine. 12. Det fremgår tydelig hvordan anbefalingene henger sammen med kunnskapsgrunnlaget: 10

Vancouverstilen med tallhenvisninger til referanselisten er inkludert i tekst, for at det skal muliggjøre etterprøvbarhet. For å unngå brudd i tekst og tabell, er referansene samlet i overskrift (tilbakemelding fra høringsrunder). Anbefalinger der det ikke er samsvar i litteratur og utilstrekkelig dokumentasjon, er basert på erfaring og konsensus i gruppen og tilbakemeldinger fra høring. 13. Retningslinjen er blitt vurdert eksternt av eksperter før publisering (Tittel, navn, avdeling, sykehus på alle som har hatt prosedyren til høring): Faglig gjennomgang 2012, 2014 og 2015: Dag Gunnar Stubberud, førstelektor, fakultet for helsefag, intensivutdanningen, HIOA (2012, 2014) Kristin Alm Kruse, intensivsykepleier, generell intensiv, Rikshospitalet, OUS (2012) Cecilie Nyvold, overlege, medisinsk klinikk, Ullevål, OUS (2012) Nina Meidell, overlege, generell intensiv, akuttklinikken, Ullevål, OUS (2012, 2015) Antonia Petosic, fagutviklingssykepleier, postoperativ- og intensivavdelingen, akuttklinikken, Ullevål, OUS (2012, 2015) Anita Gabrielsen, fagutviklingssykepleier, postoperativ- og intensivavdelingen, akuttklinikken, Ullevål, OUS (2012) Monica Ekornes, ernæringsfysiolog, medisinsk klinikk, Ullevål, OUS (2012) Fagråd i akuttklinikken (2015) Flerfaglig sammensatt gruppe Akershus universitetssykehus (2015 og 2016). Vibecke Sørensen, anestesi/intensivlege leder for ernæringsgruppen, intensiv, Ahus. Brita Haugom, klinisk ernæringsfysiolog, Ahus Silje Ørnes, farmasøyt, tilknyttet intensiv, Ahus. Jorunn Kinn, intensivsykepleier, Ahus. Karianne Torp-Hansen, intensivsykepleier, Ahus. Ragnhild Herrebrøden, intensivsykepleier, Ahus. Medisinskfaglig gjennomgang: 11

Tor Inge Tønnesen, overlege, avdeling for anestesiologi, akuttklinikken, Rikshospitalet, OUS. Tor Aksel Aasmundstad, overlege, avdeling for anestesiologi, akuttklinikken, Rikshospitalet, OUS. 2016: Retningslinjen er via Karin Borgen (oppdragsgiver), rådgiver administrasjon, vært til formell høring i en gruppe nedsatt av ernæringsrådet i OUS: Randi Tangvik, klinisk ernæringsfysiolog, leder for Nasjonal kompetansetjeneste for sykdomsrelatert underernæring, OUS. Gruppens leder og sekretær. Beint Bentsen, overlege, barneklinikken, OUS Anne Høidalen, klinisk ernæringsfysiolog, leder seksjon for klinisk ernæring, OUS Antonija Petosic, fagutviklingssykepleier, postoperativ- og intensivavdelingen, akuttklinikken, OUS Hilde Margrete Sporsem, klinisk farmasøyt, akuttklinikken, OUS Retningslinjen sendes via Karin Borgen til godkjenning i OUS 14. Tidsplan og ansvarlige personer for oppdatering av fagprosedyren er: Anbefalinger i retningslinjen skal kontinuerlig overvåkes og oppdateres når det foreligger ny dokumentert kunnskap. Minst hvert 2. år. Fagprosedyren er dokumentstyrt i OUS sitt kvalitetssystem og vil bli oppdatert hvert 3. år. ESPEN ventes å komme med oppdaterte retningslinjer for ernæring av intensivpasienter i løpet av 2016/2017 (de gjeldende er fra 2006 og 2009). Det anbefales at retningslinjen revideres når nye europeiske anbefalinger foreligger. KLARHET OG PRESENTASJON 15. Anbefalingene er spesifikke og tydelige: Hensikten har vært å utarbeide en generell og overordnet prosedyre: Voksne intensivpasienter over 18 år (medisinske eller kirurgiske) med forventet intensivopphold på mer enn 2-3 dager, og som ikke kan spise selv (1,2). Prosedyren legger til grunn at ernæringspraksis må tilpasses individuelt. Intensivpasienter er en kompleks og heterogen pasientgruppe. Anbefalinger kan ev. skille mellom medisinske og kirurgiske pasienter ved revidering. 12

16. De ulike mulighetene for håndtering av tilstanden eller det enkelte helsespørsmålet er klart presentert: Det er foretatt anbefalinger innenfor enkelte tilstander. Det vil være ernæringsforhold knyttet til spesielle diagnoser og tilstander som ikke er inkludert i retningslinjen for den generelle intensivpasienten. 17. De sentrale anbefalingene er lette å identifisere: Anbefalingene er skrevet i punkter under hvert dokument. Det er laget linker til aktuelle dokumenter for oversikt. Under ernæringsbehov er EE og PE slått sammen, før det velges tilførselsmåte for ernæring. På bakgrunn av konstruktive, men ulike tilbakemeldinger fra uformelle faglige høringsrunder og fra formell høring, er strukturen endret mye, innholdet kortet ned og faglige innspill vurdert. Dette er en omfattende retningslinje som kan sees som 4-i-1; ernæringsbehov, enteral ernæring og sondebruk, samt parenteral ernæring. Den er gjort mer oversiktlig etter bistand fra e-håndbokansvarlig gjennom oppsett av hoveddokument og relaterte dokumenter, fordi retningslinjen generelt er vurdert som for lang ved høring. En del forklaringer er derfor tatt ut. Det er valgt å beholde noen tabeller for å presentere innholdet tydelig. 18. Faktorer som hemmer og fremmer bruk av retningslinjen: Utstyr og kompetanse Tilgjengelig kompetanse, opplæring og prioritering av utstyr i intensivavdelingene er lederansvar. For eksempel kan mangel på tilgjengelige godkjente vekter og utstyr til indirekte kalorimetri gjøre en forskjell. Det er opp til den enkelte enhet å prioritere disse anbefalingene. Et nært og inkluderende faglig samarbeid er også en premiss som må ligge til grunn for en god ernæringspraksis. Gruppen anbefaler klinisk ernæringsfysiolog i behandlingsteamet for å individualisere ernæringsbehandlingen og styrke den generelle ernæringskompetansen i teamet. Rammefaktorer er alltid til stede som en variabel i forhold til å følge prosedyrer. Å gjøre gode og hensiktsmessige prioriteringer er en del av handlingskompetansen til alle i behandlingsteamet rundt pasienten. Ressursgrupper i ernæring i hver intensivenhet bør etableres (helst tverrfaglige). God ernæringspraksis forutsetter tverrfaglig samarbeid. ANVENDBARHET 19. Hvilke råd og/eller verktøy for bruk i praksis er retningslinjen støttet med: Flytskjema er vedlagt hoveddokumentet i retningslinjen. 20. Potensielle ressursmessige konsekvenser ved å anvende anbefalingene er: Vekt 13

Mange intensivavdelinger har digital vekt i intensivsengen, slik at vekt kan følges daglig. Takvekt er et godt alternativ. For at alle pasienter skal kunne ernæringsscreenes ved innleggelse, vil det ha en kostnadsmessig konsekvens å ha tilgjengelig vekt i alle mottak og sengeposter (stolvekt, ståvekt, sengevekt og takheis). Klinisk ernæringsfysiolog Stilling for klinisk ernæringsfysiolog vil være et ressursanliggende. På bakgrunn av relativt sterke anbefalinger, mener gruppen allikevel det vil være en kostnadsmessig gevinst, da god ernæringspraksis kan redusere antall liggedøgn. Indirekte kalorimetri Innkjøp av utstyr vil ha en kostnadsmessig konsekvens, i tillegg til ressurser til opplæring i bruk av utstyr. Elektroniske pasientkurver Pasientkurver, som Metavision, kan gjøre en forenklet vurdering av pasientens behov for kcal/d. Den oppfyller imidlertid ikke krav til individuell tilpasning. 21. Retningslinjens kriterier for etterlevelse og evaluering: Alle avdelinger bør utarbeide en formalisert plan for implementering av retningslinjer som har forankring på alle ledernivå. Det bør holdes tverrfaglig internundervisning. Som nevnt i punkt 18, anbefales det å etablere ressursgruppe i ernæring i alle intensivavdelinger/seksjoner. Dette kan bidra til å fremme implementering av retningslinjen. REDAKSJONELL UAVHENGIGHET 22. Synspunkter fra finansielle eller redaksjonelle instanser har ikke hatt innvirkning på innholdet i retningslinjen: Ingen 23. Interessekonflikter i arbeidsgruppen bak retningslinjen er dokumentert og håndtert Ingen konflikter. 14

15