Sikkerhetsstyring i overgangen mellom prosjektering og utførelse

Sikkerhetsstyring i overgangen mellom prosjektering og utførelse SIBA-seminar 11.desember 2015 Førsteamanuensis Eirik Albrechtsen Institutt for industriell økonomi og teknologiledelse, Norges teknisk-naturvitenskaplige universitet Kunnskap for en bedre verden

N > 1/2 N > 1/3 Tilgjengelighet (arbeidskraft) Kompetanse Etterlevelse Mål Prosedyrer Kommunikasjon Samarbeid Planlegging Risikokontroll Medvirkning Motivasjon Konfliktløsing Maskinfunksjoner Maskin og arb.plass ergonomi 0 15 10 7 25 15 9 24 Umiddelbare årsaker på arbeidsplassen Dødsulykker i byggebransjen, Storbritania(N=26) Kompetanse Trening Oplæring Kommuni kasjon Samarb. Mål Pros. Risikostyring Medvirkn Motivasjon Design for bygging Maskin: design, innkjøp, install Maksin inspeksj vedlikeho Overvåke Korrigeringer Kont. forbedring 0 9 2 6 15 6 4 20 2 10 5 10 10 Selskapskultur Org.struktur. Roller og ansvar Relasjon til arbeidere Arbeideres engasjement Økonomi 2 3 1 5 Reguleringer Marked Sosiale forhold 1 7 4 5 Omgivelser Politisk Systemer i virksomheten Kontraktstrategi Eierskap, kontroll Toppledelse Organisatoriske faktorer Tilgjengelighet, planlegg Kunnskap for en bedre verden (Hale et al, 2012)

Hensikt Presentere analyse av SIBA-casestudiene i lys av relevant teori Tema: grensesnitt mellom tidlig fase og utførelse Basert på en vitenskapelig artikkel presentert på en internasjonal sikkerhetskonferanse, workingonsafety.net, i september Også basert på studiebesøk hos Danmarks Tekniske Universitet (DTU) Spørsmål som besvares: 1. Hvilke sikkerhetsutfordringer oppstår i grensesnittet mellom tidlige faser og utførende fase? 2. Hvorfor oppstår disse utfordringene? 3. Hvordan kan utfordringen håndteres? Prosjektutvikling U2ørelse Dri5 og Prosjektering vedlikehold Kunnskap for en bedre verden 3

Kunnskap for en bedre verden

Metode: intervjustudie Intervjuer på to pågående anleggsprosjekter: Veg Jernbane 24 intervjuer Byggherre Prosjekterende Entreprenør UE Rollen til de som er intervjuet: Prosjektledere HMS rådgiver Prosjekterende Anleggsleder Verneombud Driftsleder Innkjøpsleder Intervjutema: Samarbeid og koordinering Informasjonsflyt Sikkerhetsanalyser Arbeidspraksis Intervjusvar basert på erfaringer fra tidligere og pågående prosjekter Kunnskap for en bedre verden

Resultat, intervjuundersøkelse GrensesniK -ucordring Prosjektutvikling Prosjektering UCørende DriF og vedlikehold Mangelfullt fokus på sikkerhet Ikke rikige beslutninger UCordringer for sikker ucørsel Kunnskap for en bedre verden 6

Resultat, intervjuundersøkelse Mangelfull flyt av informasjon mellom aktører Ingen koninuitet i personell mellom fasene Entreprenører sjelden involvert i Idlige faser Personer involvert i Idlig fase sjelden involvert i ucørende Ingen arena for dialog og Ilbakemelding mellom fasene Mangler prakisk erfaring og kompetanse fra ucørende fase Mangel på Id Fokus på slukprodukt instedet for sikker ucøring av arbeid Lager generelle sikkerhetsplaner ikke Ilpasset det aktuelle prosjektet Mangler ved risikovurderinger Ikke oppdatert risikoregister De andre idenifiserte ucordringene skaper operaive problemer: Ikke lagt Il reke for sikker ucørsel Mangelfulle planer skaper forsinkelser Ingen Idsbuffer Ad hoc problemløsning Begrensete muligheter forå gi Ilbakemelding på planer og tegninger Kunnskap for en bedre verden 7

Mangelfulle planer, tegninger. Ikke Ilpasset virkeligheten Tidlige prosjekcaser UCørelse. DriF og vedlikehold Manglende muligheter for Ilbakemeldinger på fakisk og forventet resultat av akiviteter Kunnskap for en bedre verden

Prinsipper I sikkerhetsstyring Erfaringstilbakeføring ( experience feedback ) Prosessen der informasjon om faktiske eller forventede resultater av en aktivitet føres tilbake til beslutningstakere som ny input for å modifisere eller forbedre den aktuelle eller senere aktiviteter (Kjellén, 2008) Sikkerhetsstyring på tre nivåer (Hale, 2003) Strategisk nivå Planlegging Utførelse På alle nivå foregår problemløsning/erfaringstilbakeføring S P U Kunnskap for en bedre verden 9

EksplisiK kunnskap (planer, prosedyrer etc) Taus kunnskap UKrykt teori (formalisisk) Teori-i-bruk (uformalisisk) Sikker operasjon (ind.) Kunnskap for en bedre verden (Argyris og Schön, 1992) 10

Kunnskapsledelse (Nonaka og Takeuchi, 1995) Taus kunnskap Il EksplisiK kunnskap Taus kunnskap Sosialisering Eksternalisering fra EksplisiK kunnskap Internalisering Kombinasjon Kunnskap for en bedre verden 11

Hinder #4: Målkonflikter mellom sikkerhet og effekivet/ funksjonalitet Hinder #2: Mangelfulle strukturer og praksiser for erfaringsoverføring om prakiske begrensninger Planleggingsog prosedyrenivået Erfaringsoverføring om forventede eller fakike resultater av en akivitet UCørelsenivået Aktører: Byggherres prosjektledelse Rådgiv.ing, arkitekter Fase: Prosjektering og prosjektutvikling SHA plan Tegninger og planer Aktører: Entreprenør Underentreprenør Fase: UCørelse DriF og vedlikehold Hinder #3: Manglende eller mangelfull flyt av informasjon Hinder #1: Planer, regler, tegninger ikke Ilpasset virkeligheten Kunnskap for en bedre verden

Lukke sløyfen Virkeligheten kan ikke tilpasses reglene, men reglene kan utvikles og tilpasses det virkelige liv Oversiktlighet, brukervennlighet og tydelighet av regler Regler tilpasses brukerne, situasjonene og oppgavenes kompleksitet Involvering av regelbrukere regeltilpasning Operativ taus kunnskap må bringes inn i planleggingsfasen Kunnskapsgrunnlaget (taus og eksplisitt) om operativt arbeid og sikkerhetsfag i planlegging må styrkes For å få til dette kreves det felles engasjement Ikke skylde på alle andre Kunnskap for en bedre verden 13

Samhandlingsfasen Bidrar til å lukke sløyfen: Bedre forståelse av planer Tilbakemeldinger fra utførende Planer kan tilpasses Gjennomført i begge de to studerte prosjektene Positive erfaringer Gjensidig tillit er etablert Forbedret samarbeid Bedre forutsigbarhet Mulighet til å gi tilbakemeldinger og modifisere planer, tegninger Negative erfaringer: For kort UE ikke involvert Fortsatt mangel på kontinuitet av personell Prosjektutvikling Prosjektering Samhandlings -fase UCørelse DriF og vedlikehold Kunnskap for en bedre verden 14

Flyt av informasjon Felles kjennetegn ved ulykker: Linjeledelse hadde ingen anelse om at ulykkene kunne skje Samtidig var det noen i organisasjonene som så at noe kunne skje og hadde prøvd å varsle Rotårsaker knyttet til informasjon: mangler, feil, misforståelser Hovedbudskap: For å forstå en ulykke må vi avdekke hvorfor informasjon som kunne forhindret den, ikke ble fanget opp eller forstått Kunnskap for en bedre verden 15

Normal situasjon Utløsende hendelse Krisehåndtering OmsIlling Normer, regler og forskrifer følges og anses nødvendige for å kontrollere risiko Eksplosjon, flystyrt etc. Redningsarbeid. Begrensing av ulykken Normalisering. Læring Opphopning av hendelser som misforstås eller ikke blir lagt merke Il Advarsler blir oversek, informasjonen blir ikke spredd eller analysert Kunnskap deles ikke mellom avdelinger/enheter, informasjon forvrenges eller forenkles Normalisering av avvik gradvis og umerkelig erosjon av sikker praksis Kunnskap for en bedre verden

Normal situasjon Utløsende hendelse Krisehåndtering OmsIlling Hvordan avdekke at man er smiket før sykdommen bryter ut? Kunnskap for en bedre verden Se eker Idlige advarsler (indikatorer, revisjon) - og reagere på disse Felles engasjement for sikkerhet og oppmuntre varslere UCordre organisasjonens risikobilde og håndtering av grensesnik Gjennomgang av informasjonsflyten

Arbejdsmiljø-log Kunnskap for en bedre verden 18

Kvalitet og ArbejdsMiljørigtig Projektering I BA-branchen med Særlig Fokus på Ulykkesforebygging (KAMP-SFU) Utført på Danmarks Tekniske Universitet Støtte av 2 rådgivende ing.bedrifter og 2 arkitektbedrifter og Arbejdsmiljøforskningsfonden Ferdig desember 2015 Formål: utvikle et konsept som tar hensyn til sikkerhet og arbeidsmiljø i prosjekteringsfasen og idefasen og integrere dette med kvalitetsarbeid for å få høyere grad av sikkerhet i BA-bransjen. Kunnskap for en bedre verden 19

5 guider Proces, organisering og granskning (anvendes av alle) Program og proces (anvendes av byggherre, prosjektog prosjekteringsledere) Fra prosjektforslag til hovedprosjekt, byggeprosjekt (anvendes av byggeprosjektets rådgivere) Fra prosjektforslag til hovedprosjekt, anleggsprosjekt (anvendes av anleggprosjektets rådgivere) Udbud (anvendes av alle) Kunnskap for en bedre verden 20

Kunnskap for en bedre verden 21

Kunnskap for en bedre verden 22

OVERSIGT OVER RISICI: ARBEJDSULYKKER. 4 17 56 INDDELING Karakteristik Aktivitet Risiko Farekilder Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 A. Det underlag, A1. Arbejde i højde Fald fra højde 1. Fald fra stiger hvor der færdes eller arbejdes 2. Fald fra stillads 3. Fald fra tag 4. Fald fra platform 5. Fald ned i hul/udgravning 6. Fald fra holdende køretøj A2. Arbejde på samme niveau Fald i samme niveau B. De omgivelser, hvor der færdes eller arbejdes B3. Faldende genstande Ramt af faldende genstande C. Hvad der arbejdes med eller ved B4. Flyvende genstande Ramt af flyvende genstande B5. Ramme imod, imellem, blive stødt af Ramt af bevægende genstande, klemning, blive mast B6. Udskridning af materialer Blive begravet, kvælning, mast B7. Vold og traumatiske hændelser Psykiske og fysiske traumer 7. Fald på indendørs gulve, overflader 8. Fald på udendørs arealer 9. Fald fra trappe eller skrå flader 10. Ramt af faldende genstande - kran eller hejs 11. Ramt af faldende genstande - mekaniske løft (ekskl. kran) 12. Ramt af faldende genstande - fra transportmiddel eller bånd 13. Ramt af faldende genstande - fra manuelle løft 14. Ramt af faldende genstande fra lager /opbevaring 15. Ramt af flyvende genstande fra maskiner eller håndværktøj 16. Ramt af flyvende genstande fra genstande under tryk/pres 17. Ramt af flyvende genstande som er blæst med vinden 18. Påkørsel af køretøj 19. Ramt af rullende/glidende genstande 20. Ramt af håndværktøj holdt af en anden person 21. Ramt af genstande holdt af en anden person 22. Ramt af svingende genstande 23. Blive klemt mellem genstande 24. Støde imod/ind i genstande 25. Begravet under løst ophobet materiale 26. Begravet under løst materiale under aflæsning eller transport 27. Begravet ved jordskred 28. Fysisk vold 29. Psykisk vold 30. Angreb af dyr C8. Tekniske hjælpemidler Ramt af bevægende 31. Ramt af eget håndværktøj genstande, klemning, skæring 32. Ramt af bevægende dele af maskine almindelig betjening 33. Ramt af bevægende dele af maskine reparation, opstart, nedtagning, rengøring C9. Køretøj Sammenstød 34. Tab af kontrol over køretøj C10. Elektricitet Elektrisk stød 35. Kontakt med elektricitet ved brug af elektrisk udstyr 36. Kontakt med elektricitet ved installation/reparation C11. Varme eller kulde Forbrænding, forfrysning 37. Forbrænding - forfrysning/forbrænding ved kontakt med kolde/varme overfalder 38. Forbrænding - forfrysning/forbrænding ved kontakt med kolde/varme processer 39. Forbrænding - forfrysning/forbrænding ved håndtering af kolde/varme genstande Kunnskap for en bedre verden 23 C12. Kemi Forgiftning, ætsning 40. Udslip af farlige kemikalier fra åbne beholdere 41. Kontakt med utildækkede farlige kemikalier (uden udslip) 42. Frigørelse af kemiske risici fra lukkede beholdere 43. Frigørelse af kemiske risici under transport

Kunnskap for en bedre verden 24

Hinder #4: Målkonflikter mellom sikkerhet og effekivet/ funksjonalitet Hinder #2: Mangelfulle strukturer og praksiser for erfaringsoverføring om prakiske begrensninger Planleggingsog prosedyrenivået Erfaringsoverføring om forventede eller fakike resultater av en akivitet UCørelsenivået Aktører: Byggherres prosjektledelse Rådgiv.ing, arkitekter FAse: Prosjektering og prosjektutvikling SHA plan Tegninger og planer Aktører: Entreprenør Underentreprenør Fase: UCørelse DriF og vedlikehold Hinder #3: Manglende eller mangelfull flyt av informasjon Hinder #1: Planer, regler, tegninger ikke Ilpasset virkeligheten Kunnskap for en bedre verden

Takk for oppmerksomheten! eirik.albrechtsen@iot.ntnu.no Kunnskap for en bedre verden 26

Målkonflikter (Rasmussen, 1997) Sikk.styring Sikkerhets margin Kunnskap for en bedre verden

Hvordan håndtere målkonflikter? (Rosness, 2010) Motkraft: sikkerhetsledelse Sikkerhet som en integrert del av all org.aktivitet Oppmuntre til diskusjoner om målkonflikter Oppmuntre varslere, være åpen for konstruktiv kritikk Lære arbeidere å håndtere grensene Organisatorisk redundans Ta to Følge med på kameraten mm Kunnskap for en bedre verden 28

Tidlige signaler, noen eksempler fra entreprenør Mangelfullt ansvar, engasjement og oppfølging fra byggherre Ikke tilstrekkelig tid og kompetanse i prosjektering Forsinket fremdrift i utførende fase Mangelfulle relasjoner til UE Mangelfull kompetanse og engasjement hos UE Mangelfull kvalitetsstyring Mangefull planlegging av utføring etc Kunnskap for en bedre verden 29

Hva bør en beste praksis for samhandlingsfasen inneholde? Kunnskap for en bedre verden 30

TIØ4203 Sikkerhetsstyring i BAprosjekter For 4.årsstudenter på BAT-instituttet Valgbart fag Arrangeres første gang vårsemesteret 2016 Forventer 80 studenter Håper å få på plass videoopptak Kunnskap for en bedre verden 31

Etter endt kurs skal studenten kunne (kunnskap): Forklare det teoretiske grunnlaget for ulike metoder og verktøy for identifisering, analyse og vurdering av ulykkesrisiko og risikoreduserende tiltak. Velge egnede metoder og verktøy for systematisk og effektivt forebyggende sikkerhetsarbeid i industrielle organisasjoner. Velge effektive forebyggende tiltak og argumentere for valg av disse Forklare prinsippene for erfaringsoverføring og læring fra uønskede hendelser. Forklare viktige rammebetingelser for sikkerhetsstyring i bransjen Kategorisere ulike organisasjonsteoretiske perspektiver på ulykke Relatere sikkerhetstyring i ulike faser i et prosjekt og hos ulike aktører til hverandre Klassifisere og gi eksempler på ulike typer ulykker i bransjen Kunnskap for en bedre verden 32

Etter endt kurs skal studenten kunne (ferdigheter og kompetanse): Anvende ulykkesmodeller for analyse av ulykker Analysere og vurdere tilstanden til sikkerhetsstyring i bedrifter. Utvikle effektive systemer for styring av sikkerheten i bedrifter basert på prinsipper for erfaringstilbakeføring og læring Anvende metoder for ulykkesgranskning på ulike nivå Vurdere risiko for ulike arbeidssituasjoner og systemer Anvende metoder for sikkerhetsrevisjon Analysere ulykkesdatabaser Benytte egnede metoder for identifisering, analyse og vurdering av sikkerhetsprestasjon i fortid, nåtid og framtid Velge og gi anbefalinger om virkningsfulle forebyggende tiltak. Forklare byggherre, entreprenør og andre sentrale aktørers rolle i sikkerhetsarbeid i praksis Kjenne prinsipper for og identifisere norske og internasjonale reguleringer og standarder av betydning for systematisk sikkerhetsarbeid i bransjen. Løse praktiske oppgaver i operativt sikkerhetsarbeid Kunnskap for en bedre verden 33