Atferdsproblemer blant barn og unge: Status og framtidsperspektiver på utvikling, forebygging og behandling Den 12. Norske Psykologikongressen Oslo Kongressenter, 3. september 2015 Terje Ogden Atferdssenteret- Unirand Psykologisk Institutt, UiO
Status og framtidsperspektiver Manifestasjoner Utvikling Forebygging Behandling Forskning Status CD / ODD / debuttidspunkt Antisosialitet, Aggresjon Sosiale og emosjonelle problemer Kognitive problemer/svikt Stabilitet, Utviklingsbaner Longitudinell prediksjon Risiko og beskyttende faktorer Forebyggende intervensjoner Kriminalitetsforebyggende tiltak (SLT) Evidensbaserte behandlingsprogrammer og praksis Allianse/behandlingsintegritet Tilknytning/sosial læringsteori (SIL) Utviklingsforskning: Longitudinelle utviklingsstudier Prediksjonsstudier Prevalensstudier/registerforskning Propensity score models mm. Intervensjonsforskning: Forskningsbasert evaluering Fellesfaktorer/moderatorer Framtidsperspektiver Emosjonell (dys)regulering og selvregulering, «Callous Unemotional traits» Mestring og kompetanse Utviklingskaskader Differensiell sårbarhet Årsaksfaktorer(individ x miljø) Tidlig intervensjon Mikro/makro strategier Differensiert behandling Modularisert behandling Sammensatte vansker Utviklingspsykopatologi Intervensjonsforskning: RCT/Evidenshierarkiet Mediator studier Intervensjon i longitudinelle st. fmri forskning Gener x miljøforskning Tvilling og adopsjonsstudier
Begrepsmangfold Eksternalisering som overordnete begrep for utagerende, fiendtlig, aggressiv og voldelig atferd, Aggresjon: atferd hvor individer med overlegg bruker makt og påfører andre fysisk eller psykologisk skade, Atferdsforstyrrelse (CD) beskriver et gjentagende og vedvarende mønster av aggressiv eller utfordrende atferd (jf antisosial personlighetforstyrrelse). Opposisjonell atferdsforstyrrelse (ODD) sint og irritabel, fiendtlig og hevngjerrig forløper eller mindre alvorlig versjon av CD. Antisosial atferd norm og regelbrudd, og hos ungdom: vold, rømming, skoleskulk og kriminalitet (alvorlige atferdsproblemer), Interpersonlig vold bruk av eller trusler om bruk av fysisk makt for å såre eller skade andre personer, Mobbing vedvarende aggresjon i relasjoner preget av maktulikhet.
Begrepsdifferensiering: Opposisjonell atferdsforstyrrelse Opposisjonell atferdsforstyrrelse: flerdimensjonalt begrep som predikerer differensielt i longitudinelle studier (Stringaris et al. 2009), Irritabilitet ( irritiable ) predikerer emosjonelle problemer og er nærmere forbundet med depresjon og angst, enn med frykt relaterte problemer (fobier, separasjonsangst, og panikk), Stahet ( headstrong ) dimensjonen predikerer ADHD, Sårende atferd ( hurtful ) predikerer aggressive atferd. Stringaris & Goodman (2009) Longitudinal outcome of youth oppositionality: Irritable, Headstrong, and Hurtful behaviors have distinctive predictions. J.AM.ACAD. Child Adolesc psychiatry, 48, 404-411.
Begrepsdifferensiering: «Callous unemotional traits» (CU) CU trekk beskriver en viktig undergruppe som skiller seg ut, både når det gjelder alvorlighetsgrad og stabilitet i antisosial atferd, men også når det gjelder emosjonelle, kognitive og sosiale kjennetegn, Underreaktive: «callous unemotional traits beskriver en ufølsom interpersonlig stil kjennetegnet av manglende skyldfølelse og empati og ufølsom bruk av andre, En temperamentsstil med preferanser for farlige og nye stimuli, en belønningsorientert responsstil, og manglende mottakelighet for andres emosjonelle signaler, Barn med CU trekk antas å ha felles genetiske og nevrologiske kjennetegn (bl.a. svikt i amygdalas fungering) og synes å ha en alvorligere form for atferdsforstyrrelse som gjør dem mindre mottakelige for behandling. 9/10/2015 Side 5
Atferdsproblemer, komorbiditet og kjønnsforskjeller Komorbiditet er regelen heller enn unntaket og tilleggsproblemer er ofte ADHD, autismespekter vansker, og internaliserende vansker som depresjon og angst, Kjønnsforskjeller i aggresjon er et av de mest robuste og stabile forskningsfunn (gutter > jenter) og viser seg ved slutten av andre leveår, Barndomsdebuterende antisosialitet er langt vanligere blant gutter, mens jenter oftere debuterer i ungdomsalder, Relasjonell aggresjon (f.eks. ryktespredning og utestenging) kan være like vanlig mellom kjønnene, men guttene dominerer når det gjelder direkte verbal og konfronterende aggresjon.
Aggresjon og alder Spebarnsalder: Selektiv bruk av makt viser seg mot slutten av det første leveåret (dytte, slå, lugge, ta ting fra andre, bite, sparke og slåss). Tidlig barndom (2-5 år) - ulydighet, fysisk aggresjon mot andre barn og dårlig impulsregulering med sinneutbrudd verbalt medierte former for aggresjon mer vanlig tvingende samspill og aggresjonskontroll. Barndom (6-10 år) avvisning av venner blir en kilde til frustrasjon og indirekte former for aggresjon mer vanlig, trekkes mot antisosiale venner, gjengdannelser og mobbing i skolen. Ungdomsalder - atferd som uttrykk for intens autoritetskonflikt så som skulk og rømming. Alkohol og rusmisbruk alvorlige former for vold som ran og drap og i økende grad på offentlige steder gjengdannelser.
Barndomsdebuterende antisosial atferd Barndomsdebuterende antisosialitet er vanligere blant gutter enn blant jenter og viser seg både i barndom og ungdom, Vanskene er sterkere relatert til nevropsykologiske (f.eks. utøvende funksjoner) og kognitive (f.eks. lav intelligens) forhold enn til kontekstuelle forhold, Risikofaktorene omfatter også emosjonelle reguleringsproblemer, impulsivitet og oppmerksomhetssvikt, Samtidig kommer mange av disse barna fra hjem med ustabile familier, hyppige familiekonflikter og foreldre med uegnete oppdragelsesstrategier. Moffitt, 1993
Ungdomsdebuterende antisosial atferd Ungdomsdebuterende antisosialitet oppstår i puberteten og kommer til uttrykk som overdreven grad av normativt ungdomsopprør og avvisning av konvensjonelle verdier, Den antisosiale atferden kan være en misforstått måte å oppnå en opplevelse av modenhet og voksenstatus på, og som oppmuntres av antisosiale vennegrupper, Ungdomsdebuterende problemer varer sjelden utover ungdomsalderen og omfatter færre risikofaktorer enn de barndomsdebuterende, Men ungdom som er registrert for kriminalitet, som har falt ut av skolen, eller misbruker rusmidler kan få vedvarende problemer.
Antisosiale ungdom med CU trekk Ungdom med CU trekk har vansker med å bearbeide negative emosjonelle stimuli, og å oppfatte tegn på frykt og uro hos andre, De virker mindre sensitive for straffende signaler, de har flere positive resultatforventninger i aggressive konflikter med jevnaldrende, og har oftere verbale vansker sammenlignet med andre antisosiale, Blant personlighetskjennetegn inngår fryktløshet og spenningssøkende atferd, og de har mindre trekk angst eller nevrotisisme, Sammenlignet med antisosial ungdom uten CU trekk er vanskene mindre relatert til dysfunksjonell oppdragelse. Frick & White, 2008
Prevalens og behandlingskapasitet Minst 30.000 norske unge mellom 4 og 18 år har atferdsforstyrrelse dvs ca 3,5% fordelt med 1,8% på opposisjonell atferdsforstyrrelse (ODD) og 1,7% på alvorlig atferdsforstyrrelse (CD), Antall barn og unge som årlig får hjelp er estimert til 4456, og utgjør 0,4%.
Måling av utvikling av aggressiv og antisosial atferd Normative alderskurver for undertyper av aggresjon, f. eks. alderskurven for fysisk aggresjon og for voldelig, kriminell atferd, Relativ stabilitet i aggresjon og antisosialitet over tid, Utviklingsbaner som grupperer individer over tid, Utviklings-kaskader viser hvordan fungering på ett område påvirker fungeringen på et annet område, Kvalitative beskrivelser av vendepunkter, overganger mellom livsfaser eller forhold som flytting, eksamen, fast forhold eller jobb.
Fysisk aggresjon blant små barn er en naturlig, og delvis medfødt måte å uttrykke sinne på, Selv om de fleste barn lærer seg å kontrollere fysisk aggresjon ved 2 års alder, så er det en liten gruppe som fortsetter på et høyt nivå, Like viktig som å spørre hvordan barn lærer aggressiv atferd er spørsmålet: Hvordan lærer barn seg til ikke å være aggressive? Nærde et al. (2012)
Stabilitet, endring og prediksjon Stabilitet over tid viser individuelle forskjeller som et resultat av varige og underliggende individuelle kjennetegn, men påvirkes også av endringer i kontekst (f.eks. fosterhjemsplassering), Stabilitet i aggresjon over tid avtar med lengre målingsintervaller og øker etter hver som barn blir eldre, Høyst 20% av variasjonen i ungdomsalder kan reliabelt predikeres av mål på aggresjon ved skolestart, Mellom 14 og 54% av barn med alvorlige atferdsproblemer vil vise antisosial personlighetsforstyrrelse som voksne.
Utviklingsbaner Grupper kan ha forskjellige utviklingsbaner over tid og antallet varierer mellom 2 og 7, men det vanligste er 4 (Tremblay & Nagin, 2009), De fleste studier finner en gruppe barn med «livsløpsvedvarende» aggresjon og som holder et stabilt høyt nivå (life-course-persistent), De fleste finner også en vedvarende lav gruppe (mellom 20 og 70 prosent) (persistent low), En varierende andel av barndomsdebuterende kan klassifiseres i en eller to avtagende baner for aggresjon: De som starter med høy eller medium skåre, og som så viser en avtagende tendens (childhood limited), En gruppe med ungdomsdebuterende antisosialitet som har en eskalerende utviklingsbane mellom 11 og 17 år (adolescent onset).
Utviklings-kaskader Utviklingskaskade viser at barns fungering på ett område påvirker hvordan de fungerer på et annet område, I dette eksemplet var eksternaliserende og internaliserende atferd positivt korrelerte, og begge var negativt korrelerte med sosial kompetanse. Bornstein, M.H., Hahn, C-S., & Haynes, O.M. (2010). Social competence, externalizing and internalizing behavioral adjusment from early childhood through early adolescence: Developmental cascades. Development and psychopathology, 22, 717-735.
Miljømessige påvirkninger Sosiale læringsprosesser gjennom livsløpet (sosial læringsteori og tvingende samspill coercion sosiale ferdigheter), Tilknytning og sosiale bånd (inkl. vennskap) som er stabile eller i endring og fungerer forskjellig med antisosiale i motsetning til pro-sosiale andre, Belastninger/stress eksponering for risiko eller negative livshendelser, Kjedereaksjoner der tidlig problematferd utløser kjedereaksjoner som venneavvisning, konflikter med foreldre, og å mislykkes på skolen (Masten & Cicchetti, 2010), Vendepunkter overgangsfaser til barnehage, skole eller jobb eller biografiske hendelser som å flytte hjem, ekteskap eller ny jobb.
Risiko og beskyttende faktorer Forskning om risikofaktorer har identifisert hundrevis som er probabilistisk forbundet med forskjeller i aggressiv atferd gjennom livsløpet. Disse knyttes til individ, familie, skole, venner, nabolag, og samfunnsforhold, Risiko: Manglende tilsyn sammen med overdrevent streng og fiendtlig oppdragelse er de sterkeste korrelatene for aggresjon og vold hos barn og ungdom, Beskyttende: Over gjennomsnittlig intelligens og enkelt temperament (i.e. emosjonell stabilitet, positiv emosjonalitet, lav impulsivitet) synes å ha en beskyttende effekt på aggressiv atferd (Lösel & Farrington, 2012).
Fra risikofaktorer til årsaksforhold Overdreven streng oppdragelse og tvingende samspill (resiprok effekt), Barnemishandling overgrep, Samlivsbrudd/ skilsmisse påvirker utdanning, arbeid og inntekt, Avvikende venner sosial seleksjon og sosial påvirkning, Foreldres psykopatologi (depresjon, antisosialitet genetisk og miljømessig formidlet) Sosioøkonomiske forhold: Fattigdom differensielle effekter av timing og barnets kjønn og alder Belastet nabolag begrenset effekt av flytting og timingen er viktig. Jaffee, Strait & Odgers (2012): From correlates to causes, Pscyhological Bulletin, 138, 272-295.
Aggresjon og utøvende funksjoner Det er en funnet klare forbindelse mellom aggressiv atferd og utøvende funksjoner særlig for manglende impulskontroll, Utøvende funksjoner bidrar til: Å holde på og bearbeide informasjon i kortere perioder (arbeidsminnet), Å skifte perspektiv eller raskt mellom oppgaver (fleksibilitet), Å hemme negative impulser og ignorere distraksjoner (interferens kontroll), Høy og vedvarende oppmerksomhet i en aktivitet (oppmerksomhetskontroll). Språklig medierte utøvende funksjoner er viktig for regulering av fysisk aggresjon og for sosiale problemløsningsferdigheter.
SELVREGULERING handler om at barn med økende alder kan regulere: -oppmerksomhet, -følelser og -atferd, Selvregulering handler blant annet om impulskontroll, viljestyrke, utholdenhet i arbeidet med lite motiverende oppgaver og å kunne motstå fristelser, Selvregulering utvikles i sosiale interaksjoner og internaliseres gjennom ytre regulering.
Tenkning og atferd Det er påvist en negativ årsaksforbindelse mellom kognitiv fungering og aggressiv atferd og en av de mest robuste korrelatene er dårlige verbale ferdigheter, Aggressive barn har vansker med sosial informasjonsbearbeiding, men har også vansker med å fortolke emosjonsuttrykk og å regulere eget sinne, Læring av sosial-kognitive ferdigheter som selvkontroll og selvregulering forebygger og reduserer aggresjon (Durlak et al., 2011), Hva som er mindre klart er det relative bidraget fra spesifikke ferdigheter som empati eller selvregulering, og hvordan disse kan formidles og læres.
SOSIAL INFORMASJONS- BEARBEIDINGSMODELL (SIP) (Crick & Dodge, 1994) Vurderer aggressiv gjengjeldelse som berettiget Mangler problemløsningsferdigheter og har få reaksjonsalternativer Aggressive reaksjoner som positive og forventet virksomme Setter mål som kan være skadelige for sosiale relasjoner Manglende impulskontroll Attribuerer fiendtlige intensjoner Vansker med å fortolke og kode sosial informasjon
Intervensjoner Forebygging (barnehager og skoler) Sosial ferdighetsopplæring/voldsforebygging (Steg for steg, ART) Antimobbeprogram (Olweus, Zero) Lokale tiltak - generalisttjenester (skoler, ppt, b & u tjenester og tverretatlig samarbeid) Tidlig intervensjon (TIBIR) Kriminalitetsforebyggende tiltak, Skolebaserte programmer (LP, Respekt, PALS) Spesialisttjenestene (BVT, Psykisk helsevern) - Behandlingstiltak (rådgivning, psykoterapi), Foreldre/familieprogrammer (PMTO, DUÅ, MST, MTFC, FFT) Plasseringstiltak (BVT) MultifunC; Ruskollektiver; Private særtiltak i barnevernet.
Evidensbasert psykoterapi vs vanlig praksis En meta-analyse med 52 randomiserte studier av EBP vs vanlig behandling viste at EBP ga bedre resultater enn vanlig praksis (ES= 0.29), Dårligere behandlingsutfall i studier; 1) gjennomført utenfor Nord Amerika, 2) hvor alle deltakerne kvalifiserte for diagnoser og 3) der resultatene ble rapportert andre informanter enn deltakende foreldre og barn, EBPs kan være mindre virksomme enn forventet når de sammenlignes med vanlig praksis, og noen former for vanlig praksis kan være mer virksomme enn antatt, Men vanlig praksis er ofte dårlig beskrevet, varierer mye mellom studier og miljøer og inneholder av og til elementer av empirisk evaluerte komponenter. Weisz, J.R., Kuppens, S., Eckshtain, D., Ugueto, A.M., Hawley, K.M., & Jensen-Doss, A. (2013). Performance of evidence-based youth psychotherapies compared with usual clinical care. A multilevel meta-analysis. JAMA Psychiatry, 70, 750-761.
RCT og hovedeffekter Sammenligner en intervensjonsgruppe med en tilsvarende gruppe som ikke fikk intervensjonen slik at eventuelle forskjeller i resultatene kan tilskrives intervensjonen og ikke forskjeller mellom gruppene før tiltaket ble iverksatt. RCT gir det mest troverdige svaret på spørsmålet om kausalitet.
Moderatoreffekter Variabler som spesifiserer for hvem og under hvilke betingelser intervensjoner er mer eller mindre virksomme, Sosiodemografiske faktorer, kjønn, alder, foreldres problemer, implementeringskvalitet, komorbiditet (ADHD) mm.
Mediatorer Mediator analyser avdekker endringsmekanismer i randomiserte forsøk.
Behandlingsdifferensiering Side 30
MATCH: Modular Approach to Therapy for CHildren with anxiety, depression and conduct problems Identifikasjon av felles elementer reduserer ikke behovet for programmer men oversikten over felles elementer kan veilede i forhold til hvilket program en bør velge, - og disse bør implementeres med høy integritet, MATCH The Modular Approach to Therapy for Children with Anxiety, Depression, or Conduct Problems John Weisz og kolleger, MATCH er en protokoll der hver behandlingsmodul har et spesifikt formål, Modulene er utformet slik at en kan endre rekkefølgen på dem, og de inneholder ikke overlappende detaljer, En fleksibel bruk av modulene gir mer individrettede forløp i terapien, og bedre muligheter for å ta for seg flere problemer. 10.09.2015 Side 31
Oppsummering: Økt forskningsvirksomhet og kunnskap som underlag for økt forståelse og for mer differensiert og treffsikker forebygging og behandling. Økt begrepsdifferensiering individuelle- og gruppeforskjeller, Differensiert kunnskap om utvikling (utviklingskurver/-korrelasjoner, -baner/ -kaskader), Fra risikofaktorer til årsaksforhold Prevalensstudier og behandlingskapasitet Atferd kognisjon emosjoner kontekst/miljø.