Tillit fremfor Tvang Resultater & implikasjoner basert på MEDCED en multi- metodisk implementeringsstudie på 24 sykehjem på Vestlandet. Studien er finansiert av Norges Forskningsråd Seksjonsleder Astrid Haaland Stipendiat og førstelektor Tone Elin Mekki
Struktur for innlegget Hva visste vi? Hva ville vi? Hva gjorde vi? Hvordan gjorde vi det? Hva fant vi? Hva lærte vi? Hva vil vi nå? 2
Educational theory as guideline for facilitation as role and process Individual and social learning perspectives Research team PL: FFJ, TEM, CØ,EMT,IT,ØK, RS, OF,BK Educational intervention Phase 1 (EI-1) Preparing facilitators for the education and coaching role, focusing on their understanding of knowledge and contextual learning Educational intervention Phase 2 (EI-2) Facilitation team 1 Facilitation team 2 Facilitation team 3 Facilitation team 4 Tailoring facilitation to the local context, focusing on the interdependence between individual s engagement in learning and the workplace environment Six NHs Bergen Six NHs Haugesund Six NHs Førde Six NHs Stavanger Tone Elin Mekki Oct 2012 - tem@hib.no 3
Hva visste vi? «Tvil om Tvang» (Helsetilsynet 2011,2012) Rettsikkerhet ikke godt nok ivaretatt for sårbare pasienter i sykehjem Ansatte opplever lovreguleringen (kap 4 A) både faglig, etisk og praktisk vanskelig å håndtere «svært alvorlig» at tvang brukes uten at forutsetningene for tvangsbruk er tilstede, og uten at vedtak er fattet Testad (2010); signifikant nedgang i tvang og psykofarmaka etter relativt rimelig og avgrenset utdanningsintervensjon i 4 sykehjem COCHRAN: behov for systematiske og teoriforankrede implementeringsstudier om utdanning & veiledning både prosess og effektevaluering (Möhler et al 2011) At noen sykehjem får det bedre til enn andre 4
Hva ville vi? Bistå sykehjem i å finne tillitsskapende tiltak heller enn tvang og psykofarmaka Teste om vi fant samme effekt ved oppskalering av Testads studie Hvis vellykket; dele med resten av Norge => gjennomføre innenfor nasjonal strategi 5
Hva gjorde vi? MEDCED Implementeringsstudie av en utdanningsintervensjon på 24 sykehjem på Vestlandet Effekt? Cluster RCT; Redusert tvang, agitasjon og psykofarmaka? Kontekstuelle faktorer? Etnografiske feltstudier Post- intervensjon x 6 Per- intervensjon x 1 Fremmende og hemmende faktorer? Deltakende aksjonsforskning informert av PARIHS rammeverket
Table 1 Patient characteristics at baseline (all patients included n= 274) Characteristics Intervention n=118 Control n=156 p-value Women n (%) 86 (72.9) 112 (71.8) 0.476 1 Age mean (SD) 88.2 (8.2) 85.2 (8.2) 0.004 2 CDR sum of boxes mean (SD) 12.2 (4.8) 12.6 (4.2) 0.441 2 ADL-score mean (SD) 18.2 (5.3) 16.4 (5.2) 0.006 2 CMAI-score mean (SD) 40.2 (11.7) 45.3 (14.3) 0.002 2 NPI sum-score mean (SD) 12.6 (13.0) 19.6 (18.3) <0.001 NPI agitation-score mean (SD) 1 χ 2 ; 2 independent sample t-test 4.3 (6.4) 5.8 (7.8) 0.085
Mal for refleksjonsnotat: WIDER Recommendations to Improve Reporting of the Content of Behaviour Change Interventions http://interventiondesign.co.uk/wp-content/uploads/2009/02/widerrecommendations.pdf PARIHS Promoting Action in Research Implementaion in Health Services SI = f (E + C + F) (Kitson et al 2008) Forholdet mellom context og facilitation : Leadership workshop med for å oversette og sikre omforent begrepsforståelse i fasilitator- teamene. Culture Evaluation
Vi fekk sitte uforstyrra. Refleksjonsnotat Fasilitatorteam: xxxxx Dato: 13.11.12 Sykehjem: xxxx Notat nr: 1 Antall sider: 2 Hvilken situasjon ønsket de veiledning på? Pasient som til tider ikkje vil stå opp, ikkje forflytte seg frå stova og inn att på rommet (t.d. om kvelden), og kan motsette seg hjelp i stellsituasjon. Seier «nei», bli irritert, kan slå etter hendene Kontekst; stedet der undervisningen og veiledningen foregår/ Kultur/ Ledelse / Evaluering/forbedringsarbeid/Annet Rommet Antall deltakere Leder med? Var alle med på seminaret? Nye fra sist gang? Har permen/ modellen med? Vi sat ved bord i «hestesko» på ei daglestove på sjukeheimen. Stova er ikkje er i bruk til pasientar og er det same rommet som vi hadde undervisninga. 12 stk. Ja Nei, 2 nye. 2 Kun 1 hadde med heftet / modellen. Det var litt vanskeleg å sjå dei som sat på same bordsida, elles fungerte det godt.
Utdrag situasjonsbeskrivelse notat 3, sykehjem 22 «De er usikre på om de har noen tvangssituasjoner. De har en del situasjoner hvor personalet uttrykker å «ha vondt i seg» fordi de leder pasienter som ikke forstår. Vi gjør ofte det vi synes er rett, men er det rett for pasienten? Ett eksempel som ble tatt opp: Bruk av sengehest på sengen for å hindre pasienten i å kunne legge seg. Vondt at ikke pas fikk hvile når hun ønsket det. Vi diskuterer litt. De trekker frem denne situasjonen: 95 år gammel dame, dement, finslig, stille fiskerkone med tre sønner som også er fiskere. Hun er alltid hjelpsom mot andre. Hun har vært noen år på heimen. Hun legger seg på sengen om dagen. Kjeder hun seg? Eller er hun trøtt? Personalet ønsker ikke at pas skal sove for mye på dagen og være våken om natten. Vi diskuterer «hvem er pasienten», hva kan hun være med på? Gir innspill om aktiv omsorg og spør litt etter frivillige i kommunen. Pas kan mye, men har tydelig behov for at ting systematiseres og gjøres likt. De blir enige om: Ikke ta opp sengehesten Aktivisere pasienten om formiddagen, være kreative: eks bruke reminisenskoffert (dette hadde de ikke hørt om tidligere, men syntes det hørtes fint ut og tenkte at det var lett å lage), legge kabal med henne, spille kort osv.»
Hvordan gjorde vi det? Brobyggende samarbeid for utvikling og kunnskaping i sykehjem Samarbeidet mellom utviklingssentrene i vest, Senter for omsorgsforskning Vest, høgskoler og senter for eldremedisin og samhandling (SESAM)
Tegningen vår Fra Arnt Egil
Personsentrert omsorg til personer med demens Tillitsskapande tiltak framfor tvang Implementering av kunnskap Aksjonsforsking som metode Rammeverk PARISH
Medforskerrollen Tilpasse rammeverket PARIHS Deltakelse i fler stegs fokusgruppeintervju Fremskaffet datagrunnlag Analyse av kvalitative data The Critical Hermeneutic Knowledge Co-Production model (Tem- 2013) 14
Implementering som undervisningsintervensjon Mål: undervise hele personalet samt leder i «beslutningsstøttemodellen» fortelle hva som ble gjort kort Beslutningsstøttemodellen: personsentrert omsorg som tar utgangspunkt i hvem pasienten er, der en bygger opp et tillitsforhold istedenfor å anvende tvang og psykofarmaka til pasienter som har demenssykdom og utfordrende adferd.
Pådriver Bindeledd mellom teori og praksis Formidle nasjonale føringer ut i praksis
Underviser Spille på lag med kollega Bruke seg selv Evne til fleksibilitet Møte med store og små sykehjem
Veileder Møte de som står pasienten nærmest Møte de som står i situasjonene Kommunikasjon Respekt Finne «veier å gå»
Videreføring Økte kunnskaper om personsentrert omsorg og Pasrl. Kap. 4A Knyttet nye kontakter i vårt geografiske område Helse Fonna: Viderefører dette opplegget, noe bearbeidet, til andre sykehjemsavdelinger. ABC-seminarer
Utviklingssenterets visjon Visjon: Utvikling gjennom kunnskap Hovedmål: Å være pådriver for kunnskap og kvalitet i sykehjem og hjemmetjenester Delmål: Pådriver for fag- og tjenesteutvikling innen lokalt og nasjonalt satsingsområde Pådriver for videreutvikling av praksistilbudet til elever, lærlinger og studenter Pådriver for kompetanseutvikling hos ansatte Tilrettelegger for forskning og utvikling i helse- og omsorgstjenestene
Konklusjon God modell for kunnskaping i praksis Lærerikt Utfordrende Helhet og sammenheng Teori og praksis går i samme retning Vi fyller rollene våre Personalet opplever støtte PASIENTENE FÅR DET BEDRE
Takk for oss
Hva fant vi? Hjelper det å tilføre ny kunnskap for å redusere tvang overfor beboere som lever med demens i sykehjem?
(t)ja! MEDCED Sammen med lovendring og nasjonale strategier for utvikling & formidling av kunnskap 25
Hva viste måling før intervensjonen? Best i Vest? Baseline: Gledelig mindre tvang enn antatt! Flere med fagutdanning enn antatt! Mange med lang ansiennitet Mange som hadde / var i gang med ulike kompetansetiltak knyttet til demens (ABC, kap 4A, etiske refleksjonsgrupper) 26
Hva viser våre kvantitative funn? Signifikant nedgang all tvangsbruk fra 18,8 % til 12,7 % (p = <0.001) Men med en tendens til større nedgang i kontrollgruppen fra 18 % ved baseline til 9% ved oppfølgingsmåling (p<0.001). Denne effekten var konsistent for alle tvangstyper også etter korreksjon for forskjell i alder, agitasjons- og funksjonsnivå 27
Type og frekvens av tvang? Måletidspunkt Baseline (N = 274) Alle typer tvang 52 pasienter (19%) minst ett tiltak siste uke Strukturell Interaksjonell 34 (12,4%) 31 (11,3%) Baseline (N = 197) Oppfølging e 7 mnd Oppfølging ; NB! Kun pasienter som fullførte studien 37 (18,8 %) 25 (12,7%) 20 (10,2 %) 25 (12,7 %) 15 (7.6 %) 13 (6,6 %) Siste sammenlignbare norske måling fra før lovendringen i kap 4 A i 2009 viste at 78,8 % av 25.108 pasienter på 1398 sykehjemsavdelinger var utsatt for minst et type tvangstiltak siste uke (Ø. Kirkevold 2003).
Hvilke situasjoner ble valgt i veiledningen? Stell og dusj Stå opp Forflytning, fjerne fra situasjon (skjerming) Hindre utgang Medikamenter Fysiske tvangsmidler Struktur ell tvang (låste dører) Annet IIII IIII IIII IIII IIII IIII IIII II IIII II IIII IIII IIII II IIII III IIII I IIII III IIII IIII 37 7 17 8 6 5 3 9 90 TVANGS-SITUASJONER TOTALT FORDELT PÅ 72 VEILEDNINGER
Hva viser våre kvalitative funn? Kunnskapsintegrasjon i sykehjem påvirker og påvirkes av et dynamisk samspill mellom kontekstuelle betingelser i og utenfor sykehjemmet, enkelt ansattes mulighet & vilje til læring /endring sammen m kolleger og rolle & funksjon til en fasilitator. 30
Funn sett i lys av PARIHS? Validerer hovedelementene i PARIHS rammeverket: SI = f (E + C+ F) ALT HENGER SAMMEN MED ALT Nyttig for implementering i norsk sykehjemskontekst Context 3 sub- elementer (leadership, culture, evaluation). Vi fant at leadership trumfer Tilrettelegging og motivering ikke nok Kunnskap omsatt til handling skjedde der leder deltok i de ansattes læring og agerte som intern fasilitator mellom de månedlige veiledningene 31
Læringstrykk i sykehjem Karakteristika for sykehjem som læringsarena? Læring & ivaretakelse av nye oppgaver må skje innen eksisterende rammer og personell Drift 24/7/365 Ledere med stort ansvarsspenn, faglig og adm ansvar; alene eller små ledergrupper og ofte få administrative 32 støttefunksjoner
Hva lærte vi? blant annet at; Kunnskaps-fasilitering i sykehjem er komplekse og dynamiske sosiale prosesser som påvirkes av kontekstuelle faktorer på ulike nivåer Lederskap synes særlig viktig; små lederteam stort læringstrykk! DERFOR: Stort potensiale i å videreutvikle strukturen med USHT, SOF og utdanning langvarig samarbeid om å implementere ny kunnskap, og samtidig forske på betingelser som kan optimalisere kvalitet og utvikling i tjenestene; og gjøre dette sammen med interessenter på ulike nivå 33
SAMarbeide om FOUsøknad til Forskningsrådet/ HelseOmsorg21? Aksjonere og forske på mer stabile betingelser for forskningsinformert praksisutvikling i sykehjem sammen med, og ikke på ledere og øvrige interessenter til beste for de som skal bo & arbeide der, deres pårørende og de ansvarlige politiske og administrative ledere.og fristen er ultimo mars -2015 34
Referanser CRAIG, P., DIEPPE, P., MACINTYRE, S., MICHIE, S., NAZARETH, I. & PETTICREW, M. 2008. Developing and evaluating complex interventions: the new Medical Research Council guidance. [Online]. Available: http://www.mrc.ac.uk/documents/pdf/complex-interventions-guidance/ [Accessed 06.09.2014]. KIRKEVOLD, O. & ENGEDAL, K. 2004. A study into the use of restraint in nursing homes in Norway. British journal of nursing, 13, 902-905. KITSON, A., RYCROFT-MALONE, J., HARVEY, G., MCCORMACK, B., SEERS, K. & TITCHEN, A. 2008. Evaluating the successful implementation of evidence into practice using the PARiHS framework: theoretical and practical challenges. Implementation Science, 3, 1. MCCORMACK, B. & DEWING, J. 2012. Action Reseach: Working with Transformational Intent. Klinisk Sygepleje, 3, 4-14. MCCORMACK, B., MANLEY, K. & TITCHEN, A. 2013. Practice development in nursing and healthcare, Chichester, Wiley- Blackwell. MOHLER, R., RICHTER, T., KOPKE, S. & MEYER, G. 2011. Interventions for preventing and reducing the use of physical restraints in long-term geriatric care. Cochrane Database Syst Rev, CD007546. RYCROFT-MALONE, J., SEERS, K., CHANDLER, J., HAWKES, C. A., CRICHTON, N., ALLEN, C., BULLOCK, I. & STRUNIN, L. 2013. The role of evidence, context, and facilitation in an implementation trial: implications for the development of the PARIHS framework. Implementation Science, 8, 28. TESTAD, I., BALLARD, C., BRONNICK, K. & AARSLAND, D. 2010. The effect of staff training on agitation and use of restraint in nursing home residents with dementia: a single-blind, randomized controlled trial. J Clin Psychiatry, 71, 80-6. Tone.elin.mekki@hib.no 35
Canadian Institutes of Health Research (CIHR) About knowledge translation At CIHR, knowledge translation (KT) is defined as a dynamic and iterative process that includes synthesis, dissemination, exchange and ethicallysound application of knowledge to improve the health of Canadians, provide more effective health services and products and strengthen the health care system. This process takes place within a complex system of interactions between researchers and knowledge users which may vary in intensity, complexity and level of engagement depending on the nature of the particular knowledge user. http://www.cihr-irsc.gc.ca/e/29418.html