Forelesningsnotater Akutt hjerteinfarkt forelesning 2 Foreleser: Jan Erik Nordrehaug, K2, UiB Det er viktig å huske at det ikke er et enkelt kriterium som bestemmer diagnosen akutt hjerteinfarkt. Den bygges opp ved hjelp av diagnostiske kriterier (brystsmerter, troponin og EKG forandringer), og diagnosen bekreftes videre av sykdomsbildet passer inn i den kliniske klassifiseringen med inndeling i type 1-5 infarkt. Andre årsaker til oppfyllelse av kriteriene må i tillegg utelukkes. (bilde 2). AV ekstrakardiale årsaker er aortadisseksjon viktig differensial diagnose. Den oppstår akutt med kraftige brystsmerter som stråler bak i ryggen mellom skulderblandene, og den kan gi ST-elevasjon hvis disseksjonen (riften) i aorta involverer avgangen av et koronarkar. Lungeemboli må utelukkes, kan gi troponin stigning og uspesifikke EKG forandringer, men ikke ST-elevasjon. Øvrige tilstander, f eks perforert magesekk ulcus, gir kun et smerteproblem, og avklares med troponin svar og normalt EKG. Når diagnosen akutt infarkt synes rimelig sikker, må vi vi velge behandlingsstrategi. 1. STEMI Ved STEMI er tidstap svært viktig for prognosen, se bilde 5. De første 4 timene fra SYMPTOMDEBUT kan mye hjertemuskel reddes ved akuttbehandling, enten trombolyse (medikamentell behandling) eller PCI (perkutan coronar intervensjon), dvs utblokking og stenting. Etter 6 timers total smertetid (dvs total iskemitid) er det langt mindre behandlingseffekt, og etter 12 timer er det kun smertelindring å hente fra behandling, ikke forbedring av prognose. Bemerk at hvis det fortsatt er betydelige smerter og ST-elvasjon ved/etter 12 timers ubehandlet forløp så kan vi ha bommet litt på starttidspunkt av infarktet (at det egnelit har begynt senere enn vi tror), og det er da alltid lurt å henvise til akuttbehandling likevel. Bilde 6 viser flytskjema slik det er fremstilt i europeiske retningslinjer for akutt infarkt. Ved ST elevasjon i EKG og brystsmerter går pasienten direkte (uten å stoppe i akuttmottak) til kateteriserings lab for å få gjort koronar angiografi, den vil vise hvilken blodåre som er tilstoppet (okludert) og om det er mulig å åpne den akutt, som oftest er det mulig. Blodprøver blir tatt mens prosedyren (PCI) starter, med kort anamnese. Bildet viser også flytskjema for nstemi og ustabil angina.
Ved angiografi etterfulgt av PCI går operatøren inn fra arteria radialis i lokalbedøvelse med tynt kateter (2 mm i diameter), dette føres opp til hjertet og det sprøytes inn røntgenkonstrast i kransårene fra nederst i aorta ascendens. Tromben som okluderer karet blir identifisert, det settes så inn en tynn ledevaier i den tilstoppede kransåren, etterfølges av ballongkateter, ballong med påmontert stent blåses så opp, og ballong og vaier trekkes ut, dermed er prosedyren ferdig. Logistikk ved STEMI Første samtale med pasienten foregår ofte pr telefon, legen er på fastlegekontoret eller på legevakt, pasienten er hjemme (lysbilde 7 forelesning 2). a. Registrer først personnummer (i tilfelle samtalen blir brutt pga pasienten blir dårligere, og vi kan da finne adressen). b. Fastslå tidspunkt for start av brystsmerter slik at total iskemitid (hittil) kan beregnes, lokalisasjon og intensitet av smerter, kvalm, kaldsvett (alltid alvorlig). c. Spør og om pasienten har kjent hjertesykdom. d. For å få frem litt mer sannsynlighet for om smertene er kardiale (hvis dårlig pasient bare hopp over dette) så spør om epidemiologiske risikofaktorer (røk, diabetes, behandlet hypertensjon, hereditet for koronarsykdom, hyperkolesterolemi). e. Det er uhyre viktig å få tatt et EKG innen få minutter (uten forsinkelse) Lysbilde 8: Pasienter med akutte brystmserter skal IKKE kjøre selv (eller bli kjørt) inn til legekontoret i privatbil. Ved evt hjertestans er dette helt uhåndterlig. Risikoen for hjertestans (ventrikkelflimmer) er størst de første 4 timene av iskemi. Legen kan rykke ut med portabelt EKG apparat. Ofte er det enklest å sende ambulanse, de tar EKG og starter MONA (morfin, oksygen, nitroglycerin, acetylsalicylsyre). EKG sendes til sykehuset som tolker straks, hvis STEMI startes også Plavix 600 mg, IKKE Brilique eller Efient (begge er nye blodplatehemmere som nylig er vist å ikke ha gunstig effekt PREHOSPITALT, men skal brukes ETTER PCI).
Lysbilde 9: Videre akuttbehandling gjelder pasienter med mindre enn 12 timers sykehistorie for sitt akutte infarkt (altså fra vedvarende sterke smerter startet, smerter som kommer og går litt markerer ofte ikke starten på infarktet, de regnes som prodromer (forvarsler eller evt ustabil angina før infarkt). Hovedregel for infarktbehandling BEREGN tidstap ved trombolyse mot PCI. PCI er bedre behandling enn trombolyse hvis disse kan sammenliknes med lik start av behandlingen. Hvis trombolyse kan startes straks der du befinner deg, og at transport til PCI er mindre enn 90-120 minutter, så transporter pasienten med ambulanse eller helikopter til sykehus som har PCI service. PCI kan startes inntil 2 timer senere enn trombolyse og likevel være bedre. Ved mer enn 2 timers forsinkelse på PCI vil trombolyse være best, og bør foretrekkes. Lysbilde 10 viser akutt trombe (blodpropp) i kransåre, utblokking, og plassering av stent. PCI løser oftest ikke opp tromben, tromben fragmenteres idet ballongen blåses opp, og mikrotromberestene følger koronarsirkulasjonen og løses så helt opp. Unntak Lysbilde 11: De første 3 timene etter at infarktet har startet (3 timers total iskemitid) vil trombolyse og PCI kunne være likeverdige hvis trombolyse kan gis straks og det er mer enn 60 minutters transporttid til PCI. (se STREAM trial i NEJM). Hos eldre pasienter (over 60) kan det tillates 2-3 timers transporttid (forsinkelse) til PCI i forhold til trombolyse. Etter 6 timers iskemitid vil PCI alltid være bedre enn trombolyse, og 3-4 timers transporttid/forsinkelse på PCI kan godtas og likevel gi bedre resultat for PCI. Poenget med disse beregningene er å få satt i gang reperfusjon (åpning av blodåren) så raskt som mulig, og at PCI gjør dette litt bedre enn trombolyse, men bare inntil en viss forsinkelse. Dersom det er transporttid også til trombolyse må den tiden legges til det tillatte for PCI. Eksempel: Hvis 30 minutter til sykehus som kan gi trombolyse, kan det tillates to timer og 30 minutter til PCI som da altså likevel skal foretrekkes.
Trombolytisk behandling av STEMI (bilde 12) Ved lang transporttid til PCI foretrekkes trombolyse. Pasientene henvises ALLTID elektivt til PCI 6-24 timer etter vellykket trombolyse. Det er fordi trombolyse bare fjerner blodproppen, ikke stenose og plakkruptur. Trombolyse brukt alene medfører derfor betydelig risiko for nytt infarkt de nærmeste 3-4 måneder, derfor gjøres det altså PCI i tillegg, men disse to behandlingene gis ikke samtidig, det har hittil i større studier vist seg å gi for stor belastning for pasienten med økte komplikasjoner, spesielt blødning. Tenecteplase (Metalyse) er et mye brukt trombolytisk medikament i infarktbehandling. Dersom trombolyse ikke virker straks, henvises pasienten straks til rednings-pci (rescue PCI). Effekten av trombolyse vurderes etter 60-90 minutter fra start av medikament-infusjon. Dersom pasienten da har fortsatt sterke smerter og ikke er tegn til tilbakegang av ST-senkning, regnes dette som øyeblikkelig hjelp indikasjon for redninsg-pci. Rent teknisk har grensen for «tilstrekkelig tilbakegang av ST-elevasjon» vært satt til minst 50% av utgangspunktet (altså hvis 5 mm ST elevasjon akutt, skal det være redusert til under 2.5 mm etter 60-90 minutter, ledsaget av bedring av smerter). Bilde 13 viser i korte trekk at det er færre hendelser akutt og de neste 8-10 årene ved bruk av PCI, sammenliknet (randomisert) med trombolyse, etter de premissene (tidsrelasjonene) angitt over. Dette skyldes imidlertid bare en usikker trend for bedret mortalitet, det skyldes i all hovedsak en forskjell i reinfarkt (nytt infarkt) som forklart over. Det var den gang da studien ble utført ikke rutine å gjøre PCI dagen etter trombolyse (innen 6-24 timer), senere studier har vist at slik praksis hindrer reinfarkt, og gjør dermed trombolyse til en trygg behandling. Antitrombotisk behandling ved STEMI etter akutt PCI (bilde 14) ASA (acetylsalicylsyre) 300 mg ble startet før PCI (prehospitalt), og kontinueres som 75 mg daglig på ubestemt tid (sannsynlig på livstid) Brilique (ticagrelor) gis som 90 mg x 2. Alternativt kan Plavix (clopidogrel) fortsatt brukes i dose 75 mg x 1. Noen større sykehus har besluttet å bruke Efient (prasugrel) 60 mg x 1 (altså 1 dose pr dag), men da må en huske å redusere dosen ved alder over 75 år, og vekt under 60 kg (spesielt kvinner). Oppsummert så brukes alltid ASA, og dette komineres med ENTEN Plavix, Brilique eller Efient, avhengig av lokal praksis. I vitenskapelige studier vil Brilique eller Efient være litt bedre enn Plavix. Behandlingslengde etter infarkt er 12 måneder, men det er nylig vist for Brilique at det er forbedret prognose ved behandling inntil 2 år (men ikke ved behandling i 3 år). Ved behandling av STEMI hvor det ikke er gjort PCI er det kun Plavix som har data og skal brukes sammen med ASA (i 12 måneder).
2. nstemi (non/ikke-st Elevasjons MyokardInfarkt) Ved valgt scenario at pasienten er hjemme (utenfor sykehus) ved debut av infarkt (bilde 15), så henvises pasientene til lokalsykehus ved infarktmistanke for akuttinnleggelse når EKG ikke viser STEMI. I Bergen vil det si Haraldsplass eller Haukeland (HUS er også lokalsykehus). nstemi i akuttmottak og de første timene på sengepost Bilde 16 og 17 viser risikokriterier som må registreres for å bestemme hva som videre skal skje med pasienten etter at MONA er startet. Hvis pasienten har vedvarende smerter på tross av MONA (refraktære smerter) og er hemodynamisk ustabil) er det aktuelt å henvise til koronar angiografi innen 2 timer etter ankomst i sykehus. Hemodynamisk ustabil betyr blodtrykksfall, eller hjertesvikttegn (lungestuvning), klam, blek smertepåvirket. Refraktære smerter (dvs refraktær til smertebehandling) er et alvorlig tegn og er alene nok til å henvise til koronar angiografi innen få timer. Bilde 17 viser internasjonalt aksepterte risikokriterier som skal registreres på disse pasientene. Bilde 18 viser hastegrad for henvisning til koronar angiografi, kriteriene gir grunnlag for henvisning innen 2 tmer, 24 timer eller innen 72 timer for de med lavest høy risiko (alle risikogruppene har høyrisikokriterier). Bilde 19 viser en mye brukt risikoscore, den finnes som mobil app, evt googles som GRACE score. Ved å entre risiko kriterier får man estimat av antatt dødsrisiko og/eller risiko for nytt akutt hjerteinfarkt (reinfarkt) under oppholdet og etter 6 måneder. God behandling vil redusere denne risikoen. Bilde 20 angir hvilke pasienter som IKKE bør henvises til angiografi/pci, smertefrie lavrisiko pasienter kan altså skrives ut ganske raskt, gjerne samme dag.
Behandling av nstemi Se bilde 21. Ved innkomst i sykehus: - Sengeleie, sedering, morfin 2.5-5 mg IV (halv dose til eldre), nitroglycerin, oksygen - Acetylsalicylsyre (ASA), startdose alltid >100 mg, gis alltid selv om tidligere behandling - Clopidogrel (Plavix) 600 mg, deretter 75 mg daglig i 9-12 måneder, evt bytte med Brilique etter PCI. ASA hemmes av ALLE NSAIDS, hvis NSAID MÅ brukes, gi ASA morgen og NSAID kveld, i hvert fall må ASA gis flere timer før NSAID. Det beste er å ikke gi NSAIDS ved akutt infarkt selv om pasienten bruker dette fra før. Bilde 22. Vanlig heparin kan gis hvis PCI er planalgt senere samme dag. Hvis ikke startes lavmolekylært heparin, f eks Klexane dosert etter pasintens vekt. Bilde 23. Nitrater, betablokker, statin startes. Kalsium antagonist har ingen prognostisk effekt ved infarkt og brukes ikke rutinemessig. Trippel behandling med ASA, clopidogrel og Marevan (eller de nye perorale antikoagulasjonsmidlene) må brukes med forsiktighet pga økt blødningsfare. Dette gjelder vanligvis pasienter med metall hjerteventiler som får infarkt, eller pasienter med atrieflimmer som får infarkt. Et vanlig opplegg vil være å trippelbehandle i 1 måned, og deretter bruke clopidogrel og Marevan sammen i 1 år for hjerteventiler. Efient og Brilique brukes ikke på denne indikasjonen. Ved atrieflimmer er det samme opplegg, men NOAC kan erstatte Marevan. Bilde 24 viser at antitrombotisk behandling ikke skal avbrytes de første 12 måneder etter stenting for infarkt. Det kan medføre stenttrombose som har høy dødelighet. Bilde 25 viser virkningsmekanismer for det forskjellige antitrombotisk midler. Plavix, Brilique og Efient er ADP reseptor hemmere (receptorer på overflaten av blodplatene), mens ASA virker via tromboxan A2, altså forskjellig mekanisme. Efient og Plavix hemmer samme reseptor system, men Efient er mer potent (høyere affinitet). Glycoprotein hemmere hemmer direkte fibrinogen trådene som binder sammen platene ved aggregering, mindre brukt nå enn før. Bivalirudin brukes noe, men har nedadgående bruksområde. Bilde 26 viser praktisk oppsett av behandling for nstemi. Bilde 27 er selvforklarende med henblikk på blødningstendens. Generelt er det lite ønskelig at pasienter med infarkt blør, det hindrer invasiv utredning og dermed evt prognosegevinst.
Pasienter som blør med blodtrykksfall og fall i hemoglobin må aldri henvises til akutt angiografi selv om de er svært dårlige av sitt infarkt og trenger akuttbehandling. Det andre er at blødning i seg selv medfører redusert langtidsprognose, selv om blødningen stoppes vellykket. Det er ikke helt forstått hva som er mekanismen bak dette. Bilde 28. Kinner og menn. Behandles likt ved akutt hjerteinfarkt, men doser av antitrombotisk behandling må reduseres i henhold til lav vekt for å unngå blødning. Redusert nyrefunksjon gir samme økning i blødningstendens, og forsiktighet i dosering må utvises. Bilde 29 viser at lavrisiko pasienter (stolpene til venstre i diagrammet) ikke har forbedret prognose, men jo dess flere risikokriterier (og dermed økende risikogruppe) jo bedre vil kinvasi eller hjertekirurgisk behandlingseffekt være. Pasientene vurderes først og fremst for PCI ved ustabil koronarsykdom, men ca 10-15% av pasientene må likevel gjennomgå hjertekirurgi fordi de ikke er teknisk tilgjengelig for PCI. Dette gjelder ikke STEMI hvor alle pasienter gjennomgår PCI, eller får trombolyse, hjertekirurgi er her vanligvis et dårlig behandlings alternativ unntatt i helt særtilfelle. Tilslutt for STEMI pasienter: Bilde 30 viser en gruppe pasienter som alle har fått den beste behandling enten med PCI eller trombolyse. Forsinkelse på behandling på 1 time medfører 12-måneders mortalitet (dødelighet) på ca 3%, og ved 6 timers forsinkelse (men samme behandling) så er 12 måneders mortalitet 10-12%. For nstemi er det like viktig å bruke logistikken og risikokriterier som angitt over for å få et optimalt behandlingsresultat og en forbedret prognose. Det gjelder altså å jobbe raskt og målrettet ved akutt infarkt for å oppnå redusert dødelighet og forbedret langtidsprognose.