Rapport fra studietur til Sveits og Nederland 22.- 25. april 2014 En gruppe seksjons- og teamledere og seksjonsoverleger var på studietur til rehabiliteringssykehus i Sveits og Nederland. Gruppen besøkte Nottwil i Sveits (Swiss Paraplegic Centre) og Roessingh Rehabilitation Center i Nederland (primært ryggmargsskader og hjerneskader) Deltagere: Anne Karine Dihle (seksjonsleder HS), Margrethe Hoen (seksjonsleder VO), Jon Ivar Sørland (seksjonsleder RMN), Ellen Combs (teamleder RMN), Allan Jørgensen (teamleder HS), Geir Ove Karlsson (teamleder VO), Liv Heyerdahl Janzon (leder ressursenhet), Ellen Schaanning (seksjonsoverlege RMN), Angelina Sergeeva (seksjonsoverlege HS) Intensjon med reisen Innhente kunnskap om: Organisering av tjenester Personell, pasienter, fag Poliklinisk tilbud Behandlingsprogram, innhold, lengde Forskning og innovasjon Dette er en del av Sunnaas sykehus' internasjonale satsing.
Swiss Paraplegic Centre (SPC) Nottwil, Switzerland 23. April Generelt I Sveits er det ca 6,7 millioner innbyggere med totalt fire spinalenheter lokalisert i Nottwil (SPC), Zurich, Basel og Sion, der SPC er den største spinalenheten. SPC ligger ca 1 times togreise fra Zurich og 10 min fra byen Luzern. Sveits har per i dag ikke oversikt over antall personer med ryggmargsskader i landet. Et nasjonalt register er under oppbygging. Barn blir behandlet på barneavdelinger ved akuttsykehusene fram til fylte 16 år. Struktur Senteret består av fire ulike enheter: Stiftelsen o Består av økonomiavdeling, kommunikasjonsavdeling og HR. Klinikk o Består av intensivavdeling med kirurgi, medisinsk rehabilitering, poliklinikk og sport. Swiss paraplegic association o Som landsforening for ryggmargskadde (LARS) i Norge Forskningsavdeling (SPF) Visjon We are Europe's leading centre for paraplegia, spinal cord injuries and diseases. We have a common objective of delivering holistic, lifelong care for patients. We claim to be the "best in class" in all important disciplines, as well as acute and long-term treatment.
Forskning Egen stor forskningsavdeling (SPF) o SPF består av to forskningsenheter: SwiSCI (Spinal Cord Injury Cohort Study) The Division of Health Sciences and Health Policy in cooperation with the University of Lucerne Clinical trial unit knyttet til SPC. o Forskningsstøtte til klinikken. o Flytskjema for å vurdere alle prosjekter som blir meldt inn. o Forskning innen ulike temaer knyttet til ryggmargskade o Har nå 41 ulike prosjekter gående. 16 i samarbeid med eksterne partnere 13 med ekstern finansiering 7 multisenterstudier (både nasjonale og internasjonale) o I 2013: ca 50 publikasjoner o Er i ferd med å bygge opp et ryggmargsskaderegister i Sveits. Innovasjon: o Samarbeid med tekniske universiteter i utviklingsprosjekter. o Lite kontakt med private firmaer. Finansiering Forsikringsbasert finansieringssystem, hvor alle innbyggere er pålagt et minimum privat helseforsikring. Denne forsikring kan gjelde rehabiliteringstjenester i bare den aktuelle kantonen (23 stk.) de bor i (laveste forsikringsnivå) eller for rehabiliteringstjenester i hele Sveits. SPC er også åpent for privatbetalende (ikke forsikringsdekket behandling). Dette har da eksempelvis en kostnad på kr. 35 000,- for en dags poliklinisk undersøkelse. Senteret baserer seg på dagsrater for behandling pr. pasient, men jobber med utvikling av dette til å være mer differensiert med tanke på kompleksiteten i behandlingen, samtidig som akuttbehandling (inkludert kirurgi) har en aktivitetsbasert finansiering (DRG). Stiftelsen for SPC baserer seg på donasjoner, legater og medlemsavgifter. Stiftelsen bistår blant annet med 200.000,- sveitsiske franc til pasienter med en traumatisk ryggmargskade, som blir permanent rullestolbruker og som før skaden er medlem av stiftelsen.
Klinikken Kjernetall 2013 Antall senger 140 Ant utskrevne pasienter 933 Gj.sn. opph.lengde 54 Antall liggedøgn 50484 Antall liggedøgn for pasienter med respirator. 9657 Beleggsprosent 98,8 Polikliniske konsultasjoner Ca. 20000 Generelt for klinikken: Klinikken er organisert i tre ulike avdelinger: Intensiv, smerte og operativ medisin Akuttmedisin og rehabilitering Ambulant medisin og sport Totalt har SPC 140 senger i klinikken, hvor de fleste av rommene er dobbeltrom. Rehabiliteringsavdelingen har seks ulike enheter med mellom 16 og 26 senger. 10 av sengene er lagt til intensivenheten sammen med 3 operasjonsrom. Utviklingen for SPC er at de i mindre grad utfører akuttkirurgisk behandling, men at pasientene blir sendt til nærmeste traumesenter for utdypende diagnostikk før de ankommer SPC for videre rehabilitering. SPC har tett samarbeid med eksterne spesialister (blant annet håndkirurg, plastisk kirurg, tannlege) som utfører operasjoner på senteret. Liggetiden for pasientene er 3-5 måneder for paraplegikere 54%, og 7-9 måneder for tetraplegikere 46%. Hvorav 51% er forårsaket av sykdom og 49% forårsaket av ulykker. I klikken benytter de ICF som rammeverk: Standardiserte målformuleringer Få tverrfaglige målmøter med pasient og familie (2-3 per forløp) Særfaglige rapporter og legeepikrise Pågående prosjekt med standardiserte behandlingsprogram integrert i et felles dokumentasjonssystem. Organisering av klinikken Klinikken er særfaglig organisert. Personell o 80 ulike profesjoner fra 30 ulike nasjonaliteter o Ca. 50 fysioterapeuter o Ca. 30 ergoterapeuter o 5 ernæringfysiologer o Jobber mot rehabiliteringsterapeuter tettere samarbeid mellom ergo og fysio. Omorganisering nå det nærmeste året.
Poliklinisk tilbud Organisering av det polikliniske tilbudet Stor poliklinisk aktivitet med ca. 20 000 unike konsultasjoner hvert år. All kontroll og oppfølging etter primærrehabilitering skjer poliklinisk, med unntak av høye tetra pasienter (mulig innleggelse eller opphold på hotellet) Poliklinikken har fast ansatte leger, i tillegg til noen faste ansatte ergoterapeuter og sykepleiere. Ut over dette utførte de ansatte oppgaver både i klinikk for inneliggende pasienter og på poliklinikken. Behandlingstilbud i poliklinikken o Livslang oppfølgingstilbud for pasienter med RMS. Oppfølging etter 3, 6 og 12 mnd, deretter fast kontroll hvert år. o Oppølgingstilbudet består av: Konsultasjon og undersøkelse med lege Samtale med sykepleier Undersøkelse av fysioterapuet Undersøkelse av ergoterapeut Etter behov var det mulighet for konsultasjon med de øvrige profesjonene i klinikken. Ulike diagnosegrupper i poliklinikken: o MMC o Ulike nevrologiske skader og sykdommer o Medfødte lidelser (CP)
Roessingh center for rehabilitation Vi ble svært hyggelig mottatt, første del av dagen til forelesninger og praktiske demonstrasjoner i forskningssenteret. Etter lunsj ble vi presentert klinikken ved omvisning og presentasjoner før vi avsluttet med felles tre retters middag. Hele dagen ble holdt sammen av vår engasjerte og hyggelige vert; pensjonert professor Annan. På mange vis, både innen utvikling/forskning og i det kliniske opplevde vi å dele tanker og erfaringer. På enkelte felt lar vi oss klart inspirere av Roessingh, som deres samarbeide med tekniske universitetsmiljøer og bruk av tekniske løsninger i kartlegging og trening. I klinikken viser de beundringsverdig mot til å dytte pasienter ut i et samfunn som ennå ikke er tilrettelagt. Pårørende deltok for å få konkret opplæring i rehabilitering rundt den enkelte pasient. De kartlegger heller ikke fall som uønsket hendelse, men oppfatter dette mer som noe pasienter må mestre. I løpet av de siste årene har Roessingh klinikk utarbeidet tydelige behandlingspakker med fast bestemt innhold og oppholdslengde, noe som forteller pasienter og pårørende hva pasienten kan forvente som inneliggende. Fra å møte mye motstand ved implementeringen forteller de ansatte i dag, etter fire år, at det også er godt for dem da de vet hva som forventes til hvilken tid gjennom behandlingsforløpet. På den annen side oppfattet vi at Roessingh har et sterkt skille mellom drift og medisinsk ledelse og de har en særfaglig organisering av tjenesten som vi gjenkjenner fra 1980 tallet, hvor legen administrerte alt og hvor sykepleiere ikke vurderes ut fra egen rehabiliteringskunnskap. Generelt Nederland har 17 millioner innbyggere. Avstandene er korte og det er max en times kjøretur til et spesialistsykehus. Struktur Klinikk Forskning (20års jubileum i år) Kommersiell virksomhet; ortopedi Verdier Utvikling Lyttende/ oppmerksom I samarbeid Forsknings- og utviklingssenteret Forsknings- og utviklingssenteret har 45 ansatte, tverrfaglig representasjon. Klinikere er gått fra klinikken til forsknings og utviklingssenteret og det er i dag tett samarbeid. For tiden har de over 40 pågående prosjekter. Sentret har et tett samarbeid med det tekniske universitetet i regionen. Forskning og utvikling foregår innenfor to hovedtemaer: Rehabiliteringsteknologi o Bevegelsesanalyse o Treningshjelpemidler, inkl. spillutvikling o Kompenserende hjelpemidler Vi ble introdusert for to VR (viritual reality) spill og en gangtreningsrobot (Lopes).
Ett VR spill var beregnet for slagpasienter der pasientene brukte en robothånd for å styre spillet gjennom ulike bevegelser. Pasienten fikk lære spillet som inneliggende pasient, dernest ble treningshjelpemidlet overført hjem for videre trening. Hittil viser det seg at de fleste pasienter får økt funksjon etter at de gjennomsnitt trener i 15 min hver dag og det er langt mer enn hva pasienter med tradisjonelle hjelpemidler og treningsprogram utfører etter utskrivelse. (Dette er et multicenterstudie). Et annet VR spill var beregnet på hjerneskadede unge, der pasienten kunne stå eller sitte og styre spillet gjennom bevegelser av truncus eller hodet. Spesielt for begge spillene var at terapeuten kunne bestemme vanskelighetsgrad og nivå og at spillet fokuserte på mestring. Lopes er en egenutviklet Locomat med større bevegelsesfrihet, (11 bevegelige punkt). Det ligger en videodemonstrasjon av Lopes på Youtube. Telemedisin Overvåkning og vurdering Telemedisinsk support inkl. opplæring og oppfølging av klinisk personell (!) Telemedisin ble definert som minst 1 profesjonell involvert i tjenesten og delt i fem kategorier: Kat.1: telefoner, videokonferanse direkte kontakt mellom pasient og behandler Kat.2: mail og meldinger, utsatt kontakt mellom pasient og behandler Kat.3: bruk av måleredskap, eks. pasientens hjerteslag gjennom aktivitet videre til behandler. Kat. 4: treningsprogram til hjemmebruk, med logg og chat-kontakt mellom pasient og beh. Kat.5: motiverende stimuleringsprogram, eks. sykle til videofilm. Finansiering Budsjett på 4 mill. euro. Dels fra det offentlige, fra veldedighet og fra næringslivet. Senteret hadde tett samarbeid med andre rehabiliteringssentre for å stå sterkt overfor forsikringsselskapene.
Effektstudier CLEAR, en internasjonal smertestudie viser at trening med bruk av telemedisin er like effektiv som vanlig behandling og pasienttilfredsheten er god. Terapeutenes holdning til telemedisin er spesielt viktig og derfor arbeider senteret fokusert med dette. At tverrfaglig team lett har tilgang til samme data gir godt og effektivt samarbeid. Klinikken Kjernetall 2012 Voksne Barn Totalt Antall senger 133 15 148 Ant pasienter 659 34 693 Gj.sn. opph.lengde 45 121 Kliniske behandlingstimer 74.880 8.758 83.638 Polikliniske behandlingstimer 50.864 32.721 83.585 Generelt for klinikken: Store åpne arealer, mye plass, mange treningsrom: idrettshall, svømmehall ICF benyttes som referanseramme, hovedfokus mot aktivitet og deltagelse. Inntakskriterier: medisinsk stabile, pasienter tas vanligvis inn 1-2 uker etter ulykken, - litt lenger tid med tracheostomerte pasienter, men de tas inn. Finansiering: fra tidligere å telle timer, til at de nå får diagnosebasert finansiering DRG poeng. I tillegg setter forsikringsselskapene krav om måloppnåelse. De forteller at de opplever press på økonomien. Roessingh er et Fase 2 senter, dvs. har de mest spesialiserte tjenestene i regionen. Ellers gis rehabiliteringstjenester på lavere nivå, Fase 1, lokalt eller som oppfølging fra Roessingh. Det gis lik behandling uansett om det er skade eller sykdom. Roessinghs leger samarbeider tett med akuttsykehus. Spørreskjema til pasienter ved utskrivelse om tilfredshet. Organisering av klinikken: 6 avdelinger: spinal, hjerneslag, traumatisk hjerneskade/ hjerneslag med store kognitive utfall, ortopedisk/amputasjoner, barn og smerte. Det samarbeides på tvers, eksempler ble nevnt spesielt i forbindelse med hjerneslag/traumatisk hjerneskade. Faste strukturerte behandlingsprogram ut fra funksjonsvurdering, med fast utdato (noe de var veldig fornøyd med, både pasienter og ansatte) Inneliggende og outpatient : (hjemmeboende pasient som kommer til poliklinisk oppfølging eller dagrehabilitering). Ved individuelle konsultasjoner og i treningspoliklinikk vil samme lege som fulgte pasienten som inneliggende følge opp. Alle enheter har egen poliklinisk oppfølging. Flerfaglig og tverrfaglig. Hadde alle profesjoner inkludert, men psykiater på avtale. Aktivitets/ arbeidsterapeuter, rehabiliteringsterapeut, psykologer, logopeder(4), diettetikere (3) Legestyrt og egen linje. Hver lege har ansvaret for eget team og individuelt behandlingsansvar. (problemstillinger sendes ikke videre til sjefsoverlege) Sykepleiere gir i gjennomsnitt 4,5 timer pleie hver dag og de fungerer som treningsassistent for terapeutene. Strengt skille mellom faglig ledelse og drift. Prosess Manager for personell og drift. Ressursmangel løftes opp. Legene hadde ikke greie på antall terapeuter og sykepleiere. Har ikke pasientkoordinator, søker å ivareta driv og systematikk ved ytre struktur: ukeplaner som følger fastlagte behandlingsprogram. (litt mer slakk ved hjerneskade-avdelingen)
Spinalavdelingen: Dette er en av 8 spesialiserte sentre i Nederland. Hvert senter har spesialoppgaver. ( max 1 times kjøretur), mange nivå 2. rehabsentre. 50 nye spinale pasienter pr. år, 1-2 barn. (ca. 300 nye pr. år i hele landet. Det lever 12.000 med spinalskade i Nederland.) Klinikken gir også håndoperasjoner. Tett samarbeid med forskning. Har oppfølging av utskrevet pasient: tverrfaglig inkl. sykepleiere med spesialkompetanse/ de samme som hadde pasienten til primærrehabilitering. Tid som inneliggende pasient: Paraplegi: 3-4 mnd, tetraplegi ca. 7 mnd. Generelt ser de at pasientgruppen har økende alder, flere med inkomplette skader. Barneavdelingen: Barn er unntaksvis innlagt; kun 1-2 pr. år med ryggmargsskade. Hjerneskadebarn sendes først til et annet senter ved kysten og kan senere få skole og oppfølgende behandling ved Roessingh. Skole for funksjonshemmede barn opp til 20 år, er knyttet til barneenheten. Denne er for barn som bor i distriktet. Har pediater tilknyttet. Generelt for hjerneskade og hjerneslagpasienter Mål: å få pasienten hjem igjen. Kommunikasjon med pasienten: pasienten er ikke med på møtene i starten, men i for- og ettermøter, pasientene kommer inn etter hvert. Først settes mål av teamet. (tidsbesparende) Forholdet til pårørende: med i behandlingstimer, i møter, får opplæring i hvordan forholde seg til pasienten hjemme, først ved permisjoner, deretter som utskrevet. Kun ett generelt opplæringsmøte i året for oppfølgende instans. Permisjoner: så fort som mulig, uansett om det var tilrettelagt eller ikke / fortrinnsvis etter to uker. Bruker spørreskjema for evaluering etter helgen. Pasienter spiste i felles kantine så fort som mulig, annen servering var unntakene. Pasienter ble trent i bruk av offentlig kommunikasjon for å komme seg rundt på egenhånd, det var bygd opp en trang og bratt trapp for å trene pasienter i utfordringer de møtte hjemme osv. Inntakskriterier o Lærings og tilpasningsevne, alternativt hos pårørende (!) o Kan ta inn pasienter i PTA-fase og gir derfor 3 ukers vurdering først. Behandlingsprinsipp: benytter omgivelser med reduserte stimuli. (vi fikk ikke se, da alle pasientrom var opptatt) Behandling gis både individuelt og gruppebasert ( stadig mer). Ca. 50% av pasientene følges opp etter 3-6 og 12 måneder etter utskrivelse. Følges opp av sykepleier. Avd. for traumatisk hjerneskade/ hjerneslag med store kognitive utfall 15 senger, 59 nye pr. år, gjennomsnittlig liggetid 77,6 dager (fra 3 dager til ett år). Pasienter på tvers i avdelinger ut fra behov
Poliklinisk: 144 pr. år (fra ett til hyppige besøk/ trening) 40 % av deres outpatiens hadde tidligere vært inneliggende i eget sykehus. Øvrige kom fra distriktet. 3 ukers vurderingsopphold før behandlingspakke med (vanligvis) fast utreisedato: o Sensorikk/motorikk, o Balansetrening, o Kognisjon/atferd, o Psykososialt. Behandlingstilbud kunne også helt individualiseres om pasienten ikke kunne ta imot standardisert program. Tett samarbeid med andre institusjoner, inkl. psykiatrien. (hadde tatt tid å etablere) Breakfast club alle terapeuter stiller som deltagere i frokostgruppa for å se pasientens faktiske utfordringer i normalsituasjon. Alle ansatte får opplæring i nevrorehabilitering og i kognitiv rehabilitering. Treningsleilighet, inntil 3 mnd. Ledsager/ pårørende bor sammen med pasienten. Evaluering hver 4 uke, kunne kombineres med poliklinisk trening. Hjerneslagavdelingen 40 senger, 3-16 uker (faste program) 3 evalueringsmøter med pasient/pårørende: 3,5 uke, 9,5 uke og 15,5 uke. Intensive, oppgaveorienterte behandlingsopphold, med fast utreisedato: o Bevegelseslab/motorikk, (10-16 uker) o Virutal reality/robot-teknologi, tilknyttet forskningen o Opptrening etter håndkirurgi, (3 uker) o Afasi (10-16 uker) Fysioterapeut 1/2 time pr dag, ergo x 3 pr. uke, psykolog 1-2 ganger pr. uke, logoped varierer. Betydelig kognitive følgevirkninger: pasienten overføres til hjerneskadeavdelingen. Poliklinikk: Individuell oppfølging Treningspoliklinikk (individuelt eller i gruppe) Polikliniske timer: 83.000 pr. år.
Innhente kunnskap om: Organisering av tjenester Personell, pasienter, fag Poliklinisk tilbud Behandlingsprogram, innhold, lengde Forskning og innovasjon Refleksjoner og veien videre Vi besøkte to ulike institusjoner i to land med ulike rammebetingelser for virksomheten. Felles for de to landene var at finansieringen er basert på en obligatorisk forsikringsordning for alle innbyggerne i landet. Nottwil er en stiftelse med et stort fond som gjør at de har en friere stilling enn andre rehabiliteringsinstitusjoner i Sveits. I Nederland er det korte avstander og pasientene måtte sjelden reise mer en 25 30 km for å komme til det aktuelle tilbudet. Dette gjør satsing på utstrakt poliklinisk trening og oppfølging enklere enn i Norge. Pasientarbeidet på Nottwill var mer preget av flerfaglighet enn tett tverrfaglig samarbeid. Dette er betinget i finansieringssystemet som f.eks. ikke belønner trening av dagliglivets aktiviteter ved sykepleiere. Det er sterkt fokus på antall behandlingstimer og ressurser synes å føre til at flere faggrupper i liten grad er samtidig til stede hos pasienten. Videre synes det å være lite fokus på sengepostene på å skape arenaer for fellesmøter mellom pasientene og hvor det er gruppe- og aktivitetstilbud, f.eks. på ettermiddag/kveld. Rehabiliteringen synes til en stor grad å foregå i terapitimene, mens det i mindre grad ble fokusert på rehabilitering gjennom hele døgnet. Roessingh er en institusjon som ligner mer på Sunnaas sykehus HF. Målgruppene er stort sett de samme og begge steder er det et tett tverrfaglig samarbeid om pasientens tilbud. Begge institusjonene har lagt vekt på store treningsarealer med mye forskjellig utstyr. Utearealene er også lagt til rette for treningsaktiviteter. Forsking har en sterk stilling ved begge institusjonene og det jobbes godt med samarbeidet mellom forskningsavdelingene og klinikken. På Roessingh var forskningen fokusert på teknologi, teknologiutvikling bruk av teknologi i rehabilitering. Flere av prosjektene er multisenterstudier som foregår på tvers av landene i EU. I Nottwil var forskningen mer rettet mot levevilkår for personer med RMS. Den var ikke så direkte knyttet opp mot trening og den kliniske virksomheten. Områder SunHF skal jobbe videre med: Utmerkelse av ansatte Bruke systematisk registrerte data til jevnlig kvalitetskontroll og i forbedringsarbeid Vurdere bruk av netbeds for pasienter med redusert innsikt / forvirring (se bilde) Sikre høy treningsintensitet fra dag 1 Program definisjon av det polikliniske tilbudet Utstyr til balansetrening som kartleggingsverktøy og tilbud Utvidet bruk av læringsportalen Ytterligere vitalisering av våre verdier, holdninger, service, imøtekomme mennesker. Samarbeid - og sammenheng mellom forskning og klinikk. Stor grad av forskningshypoteser med utgangspunkt i klinikken, hvor det blir lagt til rette med betydelig forskningskompetanse og ressurser for gjennomføring av studiene og forskningsprosjektene.
Organiseringen av det polikliniske tilbudet med mulighet for flere undersøkelser lagt til samme polikliniske innkalling Bilder og illustrasjoner av utstyr i bruk som eksempler Glassmontere med utstyr Bilder av ansatte Nødvendigheten av gjennomtenkte program ved besøk i eget HF. Det er inspirerende at rene, ryddige lokaliteter og vakre omgivelser blir lagt stor vekt på. Å kople vårt innovasjonsmiljø og bevegelseslab med Roessingh Å benytte enkelte pensjonister som vert gjennom heldagsprogram for utenlandske gjester. Å prøve ut behandlingspakker i hjerneslagsteamet. Å kople vårt Sunnaasmiljø med smerteprogram til deres smerteprogram. Diskutere med fysioterapeutene om en mulig søknad til Stiftelsen om midler til gangbane med projiserte hindringer for å motivere pasienter til ytterligere trening. Innføre breakfast-club tankegang for at alle terapeuter skal se hvordan pasienter fungerer i reelle situasjoner. Gjenoppta diskusjonen om empowerment : i hvilken grad vi tør å utfordre våre pasienter til egenmestring/eller om vi beskytter dem for mye. Utprøving av innovative og nye hjelpemidler i klinikken. Gamefication utvikling av spill til trening, både fysisk og kognitiv trening. Erfaringene delegasjonen har gjort seg vil integreres i det framtidige utviklings- og planarbeidet og bidra til å operasjonalisere våre målsettinger og strategier.