Flerkulturelle pasienter; Behandling av psykiske lidelser i et sosiokulturelt perspektiv Therese Brask-Rustad psykologspesialist Drammen psykiatriske senter Poliklinikken therese.brask-rustad@vestreviken.no 1
Målgruppe Ikke lenger mulig å registrere etnisk bakgrunn hvor pasienten kommer fra hvor mange pasienter med hvilke type lidelser fra ulike områder Offentlige definisjoner om etnisitet samsvarer ikke alltid med egne oppfatninger Komplekse identitetskonstruksjoner (Srour, 2008) Pasienter fra Midt-Østen Europa, Asia eller Afrika? Tyrkia Europa eller Asia? 2
Kunnsskapsgrunnlaget for likeverdige helsetjenester Mangelfullt kunnskapsgrunnlag Anekdotisk mer enn forskningsbasert Flere psykiatere i USA enn India, Kina og Afrika til sammen (Patel& Thornicroft, 2009) Flere med psykiske lidelser i utviklingsland der det er konflikt, krig eller vold enn i vesten (Ferrari et al, 2013) Kunnskap /forskning fra utviklingsland mangelfullt (ca 6 %, Saxena et al, 2006) få behandlere som har erfaring i å behandle mindre fagutvikling få personer som har erfaring i å få behandling mindre brukererfaring 3
Språkbarrierer for et likeverdig helsetilbud Et sentralt element i psykoterapi er psykoedukasjon informasjon og undervisning om psykiske lidelser Tilsvarende fokus på undervisning ved kroniske somatiske lidelser Utfordringer manglende norskkunnskaper varierende erfaring med tolk pasienter vil ofte ikke ha tolk Mangel på tilgang til informasjon selvhjelpslitteratur på andre språk mangelfull flerspråklig informasjon på helseforetakenes hjemmesider 4
Kulturkollisjoner Landsbyfolk i møtet med den yderste nøgne ø det mest traumatiske var stillheten Forhold til autoritet adlyde vs samarbeide ulik helseforståelse og kunnskap; konsekvenser for pasientens forutsetning for samarbeid og oppfølging av behandlingen 5
Intergruppeforskjeller Store variasjoner også innen land, folkegrupper og kultur Intergruppeforskjeller i Jerusalem - psykotiske symptomer vs kulturspesifikke uttrykk for sorg og tap (Witztum & Buchbinder (2001): Betydning av sosioøkonomiske forhold og utdanning By vs landsbygd 6
Kulturer i endring Mye av det vi i vesten i dag kritiserer andre kulturer for, har vært en del av vår egen kultur inntil nylig /er fortsatt aktuelt: kvinner skal dekke håret hun gis bort av sin far til ekteskap kjønnsdelte seter i kirke mennene sitter til høyre sømmelig antrukket under bading kjønnsdelt gym og svømming hustruvold og hustruvoldtekt nye begreper disiplinær vold mot barn 7
Traumer i et flergenerasjonsperspektiv Andre og tredjegenerasjon overlevende etter massive traumer kan være påvirket av tidligere generasjoners opplevde traumer uforklarlige symptomer eller problemer med mellompersonlig fungering (Kellner, 2012; Somer & Nizri 2014) 8
Psykiske lidelser et tabu uavhengig av sosiokulturell bakgrunn Fortsatt mye skam også i Vesten hjerteinfarkt bedre enn panikklidelse Knyttes tettere til hvem man er som person enn ved somatiske plager Forestillinger om at lidelsen er en straff, skyldes onde ånder, dårlig moral, en defekt Vanskelig å bruke tolk skam skaper barriere mot å ta i mot behandling angst for sladder i miljøet Økt bruk av telefontolk, men fortsatt en utfordring 9
Kollektivistiske vs individualistiske kulturer Kollektivistiske kulturer: Lojalitet og plikt overfor familien og gruppen Psykiske lidelser et tabu også for øvrig familie åpenhet vanskelig Somatiske sykdommer mer akseptabelt - gir mer støtte Traumer etter overgrep gir dobbelt stigma voldtekt er skam for hele familien familien må få oppreisning og individet som er rammet kan bli utstøtt eller straffet (Oe, 2016) Individualistiske kulturer: Individets rett til lykke uavhengig av familiens behov og ønsker Overgrep innen familien oftere anmeldt krav om oppreisning og rettferdighet for individet selv om det skjer på bekostning av familien Kulturkonflikter og generasjonskonflikter: kultur er flytende og i endring konflikter mellom generasjoner innen en kultur og mellom kulturer 10
Når symptomer blir uforklarlige Det vi ikke forstår, kan bli vurdert som mer avvikende eller sykt Kan være vanskelig å skille mellom psykose og depresjon, når det er samtidige traumer (Haasen et al, 2000) Betydning av å kjenne pasientens religiøse og kulturelle referanseramme, og hva som er vanlige oppfatninger i dennes sosiale miljø 11
Psyke eller soma? Psykiske lidelser blir innen andre kulturer oftere vurdert som galskap depresjon og angst som begreper gjenkjennes ofte ikke med annen kulturell /språklig bakgrunn (for eksempel deler av Tyrkia, Iran, Bangladesh men varierer) I andre kulturer blir tilsvarende reaksjoner oftere presentert som plager og smerter i kroppen (se for eksempel Ayazi, 2006) Kolliderer med en psykologisk forståelse av symptomenes bakgrunn og behandlingsmåter gir store utfordringer i terapi Angsttilstander (Hofman & Hinton, 2014): I tradisjonell kinesisk medisin blir angsttilstander knyttet til organiske tilstander som en svak nyre eller svakt hjerte 12
Traumer og kroniske smerter og sykdommer Somatiske symptomer og mange sykdommer var signifikant hyppigere hos kvinner i Norge utsatt for fysisk og /eller seksuell vold sammenlignet med kvinner som ikke var utsatt (Eberhard-Gran, Schei og Eskild, 2007) Sammenheng mellom PTSD og kroniske smerter hos flyktninger uavhengig av type traume. (Dahl et al, 2006) En amerikansk undersøkelse fant at ca 15% - 35% pasienter med kroniske smerter også har PTSD. Personer utsatt for fysisk, psykologisk eller seksuell mishandling har høyere risiko for å utvikle kroniske smerter senere i livet. Kroniske smerter kan virke som traumepåminnere hvilket kan forverre PTSD. (U.S. Department of veteran affairs: National Center for PTSD, 2015) 13
Smerter og traumer Smerter knyttet til det opprinnelige traumet kan vedvare i lang tid etter at den opprinnelige skaden er helet. En vanlig utfordring i vår praksis Smerte kan utløse minner knyttet til traumer, og minner kan øke smerter (Dahl et al, 2006) Smerter som er knyttet til traumer med opplevelse av ydmykelse, kontrolltap og skam vil ofte vedvare, og er vanskeligere å få dempet Øker belastningen i hverdagen, motløshet, forvirring fordi det kan være vanskelig å se hvorfor man har smerter selv om skaden er helet. Opplevelsen av å bli mistrodd gir opphav til sinne og frustrasjon, og vanskeliggjør behandling 14
Paradokset ved kroniske smerter Å akseptere smerter som en kronisk tilstand fører til oppfattelse av mindre smerte, mindre lidelse og depresjon, mindre unngåelse, lavere grad av funksjonshemming, bedre daglig fungering Aksept innse at smerten er kronisk, slutte med nytteløse kurer, ikke likestille kroniske smerter med funksjonshemming, satse på å øke livskvalitet til tross for smerter Psykologisk behandling mål å øke funksjon og livskvalitet, ikke fjerne smerten men pasientene har ofte forventning om helbredelse /lindring. 15
Forestillinger om terapi Tilbud om psykoterapi kolliderer med andre kulturers oppfatning å prate om psykiske plager er et tegn på svakhet, og kan føre til alvorlig forverring (se for eksempel Ayazi, 2006) Forventer ofte en mer konkret /medisinsk form for behandling Forventning om at behandling skal fjerne lidelse og symptomer uten krav til omfattende egen innsats hva har de fått formidlet ved henvisning? Motløshet og frustrasjon hos begge parter 16
Viktige forhold å avklare før oppstart av behandling Hvordan forstår pasienten plagene? Hvordan blir de forklart i eget miljø og hjemland? Hva vet pasienten om behandlingen? Hvilke forventninger har han? Vilje til samarbeid og ønske /vilje til aktiv medvirkning vs samtykke til å bli behandlet 17
Samarbeid mellom psykisk helsevern, fastleger, kommunene og somatiske avdelinger Udiagnostisert og ubehandlede somatiske tilstander kan gi alvorlige psykiske plager og symptomer Utfordringer i utredning og behandling når det blir uklart hva som ligger til grunn for symptomer og funksjonstap Hvilke pasienter skal behandles hvor? spesialisthelsetjenesten vs kommunehelsetjenesten 18
Salutogenese hva kan fremme helse? Tradisjonelt psykisk helsevern jakten på det syke diagnostisering, medisiner, rette opp avvik Nyere trender jakten på helse, mestring, mening og inkludering 19
Veien videre Kultursensitivitet i møtet med alle pasienter uavhengig av etnisk bakgrunn Spesifikk kompetanse om ulike målgrupper Økt kompetanse om sammenhengen mellom psykiske og somatiske lidelser mental health and medicine /collaborative care et fagfelt i vekst Tilrettelegging i f.t. språk informasjon tilgjengelig på ulike språk i brosjyrer og på nett Bruk av nye nettbaserte terapiløsninger samarbeid på tvers av landegrenser Styrke brukermedvirkning ta i bruk deres kompetanse Andre forslag? 20
Nettsider Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse: www.nakmi.no Norsk emneside for psykisk helse på NAMI sin Wiki: http://mighealth.net/no/index.php/psykisk_helse Helsebibliotekets emneside om innvandrere/flyktninger og psykisk helse: http://www.helsebiblioteket.no/psykiskhelse/flyktninger-og-innvandrere RVTS-sør sin side om kursopplegg i traumebevisst omsorg: http://traumebevisst.no/ 21
Referanser Ayazi, T. (2006). Psychotherapy in Gaza: Application of psychotherapy in a non-western society. Journal of Norwegian Psyhcological Association, 43, 120-129 Dahl, S., Dahl, C-I., Sandvik, L. & Hauff, E. (2006). Kronisk smerte hos traumatiserte flyktinger. Tidsskrift for Norsk Lægeforening, 5, 606-610 Eberhard-Gran, BM., Schei, B., Eskilds, A. (2007)) Somatic Symptoms and Diseases are more Common in Women Exposed to Violence. J Gen Intern Med. 2007 Dec; 22(12): 1668 1673. Published online 2007 Oct 6. doi: 10.1007/s11606-007-0389-8 Ferrari AJ, Charlson FJ, Norman RE, Flaxman AD, Patten SB, et al. (2013) The Epidemiological Modelling of Major Depressive Disorder: Application for the Global Burden of Disease Study 2010. PLoS ONE 8(7): e69637. doi:10.1371/journal.pone.0069637 Haasen, C., Yagdiran, R. M. & Krausz, M. (2000). Potential for misdiagnosis among Turkish migrants with psychotic disorders: a clinical controlled study in Germany. Acta Psychiatrica Scandinavia, 101, 125-129 Hofmann, S. G. & Hinton, D. E. (2014) Cross-Cultural Aspects of Anxiety Disorders. Curr Psychiatry Rep. 16(6): 450. doi:10.1007/s11920-014-0450-3. Hofman, S. G., Asnaani, A. & Hinton, D. E. (2010). Cultural Aspects in Social Anxiety and Social Anxiety Disorder. Depression and Anxiety. 27(12): 1117 1127. doi:10.1002/da.20759. Kellner, J. (2012) Personlig kommunikasjon Patel V, Thornicroft, G. (2009) Packages of Care for Mental, Neurological, and Substance Use Disorders in Low- and Middle-Income Countries. PLoS Med 6(10): e1000160. doi:10.1371/journal.pmed.1000160 Saxena, S., Paraje, G., Sharan, P., Karam, G. & Sadana, R. (2006). British Journal of Psychiatry, 188, 81-82 Somer, E., & Nizri, M. (2014). Ripples of trauma and resilience: Partner relationships among secondgeneration survivors of the Holocaust. Kavod honoring aging survivors, vol 4, doi 12.9.2014. Srour, R. (2008) Personlig kommunikasjon U.S. Department of veteran affairs, 2015 http://www.ptsd.va.gov/professional/co-occurring/chronic-painptsd-providers.asp Witztum, E. & Buchbinder, J. T. (2001). Strategic culture sensitive therapy with religious Jews. International Review of Psychiatry, 13, 117-124 22