SARKOIDOSE 23.03.12 Kst. overlege Heidi Kverneggen Øvreås Revmatismesykehuset
Introduksjon/definisjon En sykdom av ukjent årsak som potensielt kan angripe de fleste organer i kroppen. Den manifesterer seg som en knutelignende betennelse (granulomatøs betennelse) i affisert vev. Variabel klinisk presentasjon og forløp. Finnes over hele verden. Høyest forekomst blant unge voksne. Lunge og lymfeknuter i brystkassen er involvert hos > 90 %, men affeksjoner utenom brystkassen er hyppige (bl.a hud, øyne, sentrale nervesystemet og hjertet).
Forekomst Studier på forekomst er usikre - mange har ikke symptomer - diagnostiske kriterier varierer i ulike land. Forskjellig forekomst i forskjellige geografiske regioner Debuterer som regel hos personer under 40 år, oftest mellom 20 og 29 år. Mann/kvinne ratio er 1:2 Opphopning i enkelte familier. Sjeldnere blant barn enn voksne.
Forekomst forts. Forekomst i verden generelt: 6 per 100 000. Høyere forekomst i Skandinavia og blant afroamerikanere i USA. Forekomst i Norge: ca 27 per 100 000 Antall nye tilfeller per år i de nordiske land: 15-20 per 100 000 Afroamerikanere har oftere akutte symptomer og mer alvorlig sykdom enn hvite.
Årsak Ukjent Sannsynligvis flere årsaker/triggere: - miljømessige faktorer - arv Flere aktuelle gener identifisert. - infeksjon?
Granulomer (=knuter) Den karakterisktiske forandringen er et tydelig avgrenset granulom (knute) med forskjellige betennelsesceller. Kan potensielt dannes i alle typer vev ved sarkoidose. Ukjent hvorfor granulomene dannes. Mønsteret i granulomet antyder at det er dannet pga vedvarende antigent stimuli. De fleste granulomer produserer vitamin D, som styrer mengden av mineralet kalsium i blodet. Høyt nivå av vitamin D, kan gi for høy mengde kalsium i blodet.
Klassifikasjon vanlig brukt klassifikasjon ut fra organ/systemaffeksjon Systemisk sarkoidose (multisysteminvolvering, ofte med kronisk trøtthet/slapphet (fatigue)) Lungesarkoidose (lunger involvert hos >90%) Hudsarkoidose Øyesarkoidose Hjertesarkoidose (5%, forskjellige typer hjerteblokk, væske rundt hjerteposen, klaffefeil, for høyt blodtrykk i lungekretsløpet mm) Nevrosarkoidose (<10%, hodepine, anfall)
Akutt sarkoidose Løfgrens syndrom: - Lungerøntgen som viser forstørrede lymfeknuter i lungeroten på begge sider - Knuterosen - Symmetrisk leddhevelse, gjerne ankler. - Feber vanlig, kan ha øyeaffeksjon (uveitt). - god prognose Herfords syndrom ( uveoparotid feber ) feber, tørre øye og tørr munn, parotitt, uveitt, forstørrede lymfeknuter i lungeroten på begge sider og hjernenerveaffeksjon.
Knuterosen (erythema nodosum)
Lungerøntgen Lungerøntgen stadium I med forstørrede lymfeknuter i lungeroten
Sykehistorie Sykehistorie og symptomer avhenger av omfanget og graden av affeksjon av involverte organer. 30-50% har sarkoidose som ikke gir symptomer og er oppdaget tilfeldig på lungerøntgen. Oftest mellom 20 og 40 år. Vanligere hos kvinner, ikke røykere og ved familiær forekomst av sarkoidose. Lunger oftest involvert: vanlige symptomer herfra hoste, tungpust og brystsmerter. Vanlige symptomer utenfor lungene: øye (smertefullt rødt øye, uklart syn), hudforandringer og leddsmerter. Trøtthet/slapphet (fatigue), nedsatt matlyst, kvalme, feber, vekttap.
Kliniske trekk Organsystem Frekvens av klinisk relevant sykdom % Lunge 70-90 Hud 20-30 Bihuler og øvre luftveier 5-10 Øye 20-30 Muskel-skjelett 10-20 Mage/tarm trakt+lever+milt 10-20 Spyttkjertler/parotis 5-10 Hjerte 5-10 Nevrologisk 5-10 Nyre og elektrolytter 10-20
Lungesarkoidose Lungeaffeksjon ses på lungerøntgen hos >90% av pas. Røntgenforandringene deles inn i stadier (I-IV), der I er minst uttalte forandringer og IV mest uttalte. Ofte asymptomatisk. Vanligste symptom: tungpust og tørrhoste Slimproduksjon og blodig oppspytt sjeldnere symptomer. Brystsmerter lite bedring av kortison. Høyt blodtrykk i lungekretsløpet sjelden komplikasjon (<5%).
Lungerøntgen Lungerøntgen stadium I Lungerøntgen stadium IV
Muskel-skjelettmanifestasjoner. Leddaffeksjoner Leddsmerter vanlig. Akutt artritt (betennelse i ledd). Gir hevelse, smerter og nedsatt funksjon i leddet. Vanligvis symmetrisk leddhevelse i store ledd: ankelaffeksjon vanligst, deretter knær, håndledd, fingerledd og skuldre. Oftest god prognose med spontan tilbakegang i løpet av noen uker til måneder. Det kan forekomme tilbakefall. Løfgren syndrom: både beskrevet artritt og periartritt (betennelse rundt ledd) med hevelse og ømhet i ankler. Akutt artritt kan likne leddgikt (revmatoid artritt) ved symmetrisk artritt i fingrenes grunnledd. Opp til 47% er revmafaktor positive.
Muskel-skjelettmanifestasjoner Leddaffeksjoner forts. Kronisk artritt sjelden (ca 0,2 %), men kan være progressiv og gi skade på ledd. Affiserer oftest få ledd og kan gi deformiteter i ledd. Som regel forstørrede lymfeknuter i lungeroten på lungerøntgen. Forekomsten av mer alvorlig lungesykdom er økt. Affeksjon av ryggrad og iliosakralledd uvanlig ved sarkoidose:<6% av pasientene. Kan gi ryggsmerter og stivhet i ryggen, men kan også være uten symptomer. Bløtvevshevelse, betennelse langs seneskjeder (tenosynovitt) i hender og pølsefingre (dachtylitt) forekommer.
Hovent kne
Muskel-skjelettmanifestasjoner Sarkoid myopati (muskelaffeksjon) Asymptomatisk muskel affeksjon hos opp til 75% av pas. Muskelbiopsi kan vurderes for å diagnostisere sarkoidose i andre organer. Symptomatisk myopati sjelden (2%). Muskelsmerter og symmetrisk muskelsvakhet, helst i underekstremiteter. Akutt sarkoid myositt (betennelse i muskulatur) sjelden. Glukokortikoidindusert myopati bør vurderes ved akutt innsettende muskelsvakhet hos pas som har startet prednisolonbehandling.
Muskel-skjelettmanifestasjoner Sarkoid benaffeksjon Forekommer hos mellom 1-13% av pas. Hyppigst hos afroamerikanere. Benskadene vanligst i ben i hender og føtter, men også beskrevet i hodeskalle, neseben og ryggvirvler. Lesjonene/skadene gir ofte ikke symptomer. Kan gi symptomer, spesielt hvis de sitter nær ledd. Røntgen og MR viser vanligvis hull i benet (cyster).
Sarkoidose og revmatisk sykdom Sarkoidose kan forekomme sammen med revmatiske sykdommer. Kan likne revmatiske sykdommer både v kliniske funn og blodprøver. - F. eks leddgikt både hos voksne og barn, systemisk lupus erythematosus (SLE), sjøgrens syndrom, polymyositt (betennelse i muskulatur)
Diagnostiske kriterier En definitiv test for sarkoidose finnes ikke. Utelukkelsesdiagnose. Diagnosen krever disse 3 elementene - Samsvarende kliniske og radiologiske manifestasjoner. - Eksklusjon av andre sykdommer som kan presenteres med samme symptomer. - Biopsi (vevsprøve) av granulom forenlig med sarkoidose.
Utredning Blodprøver Generelle blodprøver og urinprøve. Vanlige funn kan være: Forhøyet SR/CRP, forhøyet kalsiumnivå i blodet (10%), forhøyet kalsium i urin (40%). ACE (angiotensin-converting enzyme) er forhøyet hos 40-80% av pasientene med aktiv sarkoidose, men prøven har dårlig spesifisitet. Fins ingen biomarkør for å predikere utfall eller monitorere behandlingen.
Utredning. Lungerøntgen Patologisk hos ca 90 % av pas. Variable funn. Inndeling av stadier basert på rtg funn: Stadium 0-Normalt (5-10%) Stadium I Forstørrede lymfeknuter i lungeroten på begge sider alene (50%)-spontan tilbakegang hos 55-90% Stadium II- Forstørrede lymfeknuter i lungeroten og forandringer i lungevevet (25%)- spontan tilbakegang hos 40-70% Stadium III Forandringer i lungevevet alene (15%)- spontan tilbakegang hos 10-20% Stadium IV- Lungefibrose (5-10)-spontan tilbakegang 0-5%
Diagnostikk forts Spirometri: Viser oftest restriktivt mønster (lungevolumnet innskrenket). Lungenes volum er nedsatt og mesteparten av luften kan blåses ut i løpet av det første sekundet. Gassdiffusjonstest (DLCO ) EKG Mantoux: ved positiv test må tuberkuloseutelukkes. CT av lunger/brystkasse: brukes for å vurdere atypiske presentasjoner og for å evaluere evt komplikasjoner. Bronkoscopi m. evt biopsi eller BAL.
Spirometri Bronkoskopi
Utredning forts. Biopsi av tilgjengelige affeksjoner (f.eks lymfeknuter, knuter i underhuden, forstørrede spyttkjertler, hud, transbronkial biopsi, ul/ct veiledet biopsi mm) Klassisk Løfgren: ikke nødvendig med biopsi ved rask, spontan remisjon. Knuterosen /Erythema nodosum: biopsi vil vise generell betennelse i underhuden og ikke granulomer.
Utredning forts. Kalsiummengde i døgnurin. Forhøyet kalsiumnivå i urin kan gi økende nyreskade og nyresvikt over tid. MR m kontrast (Hjerne, ryggmarg, hjernenerver, hjerte, ben, ledd, muskel mm) PET scan (lite tilgjengelig)
Prognose De fleste pasientene med sarkoidose opplever en av to kliniske retninger: 1. Vedvarende klinisk remisjon (tilbakegang) eller 2. Kronisk aktiv sykdom som ikke går i remisjon. Sykdomsforløp med intermitterende oppbluss og tilbakegang er uvanlig (unntak er nevrosarkoidose med optikusnevritt og hjernenerveaffeksjon) Remisjon kommer oftest innen 2-3 år (skjer hos > 50%). Løfgrens syndrom er assosiert med en høy rate av tilbakegang (>80%) innen 1 år. Ca 2/3 av pas med kronisk sarkoidose blir helt friske. Hos pas med kronisk vedvarende sarkoidose, ser man ofte at utviklingen av sykdommen stopper helt opp etter en tid, selv om sykdommen varer livet ut.
Prognose forts. Kronisk aktiv sykdom som ikke går i remisjon, er assosiert med mer uttalt lungesykdom, bihule og øvreluftveis affeksjon, hudsarkoidose av typen lupus pernio, nevrosarkoidose eller hjerteaffeksjon. <25% får affeksjon av nye organer i sykdomsforløpet. Ca 5% dør av sarkoidose. Vanligste dødsårsak lungefibrose og lungesvikt. Deretter hjerte eller nevrologisk affeksjon.
Behandling Det finnes kun få gode studier vedr behandling. Glukokortikoider er den mest brukte behandlingen. Mye av doseringen og type administrering (i.v/p.o/lokal) av kortikosteroidbehandling og bruk av andre medikamenter er kontroversiell. Asymptomatiske pasienter trenger ikke nødvendigvis behandling. Organtransplantasjon kan utføres ved endestadie lunge-, lever-, hjerte- og nyresykdom pga sarkoidose.
Behandling forts. Lungesarkoidose Asymtomatiske pas i stadium I behandles bare ved økende lungerøntgenforandringer. Kortikosteroider/prednisolon tabl (ofte 40 mg daglig i gradvis nedtrappende dose). Ved akutte symptomer med respirasjonssvikt (sjelden), anbefales kortikosteroider i.v i starten. Dosen reguleres ut fra symptomer, lungefunksjon og røntgenologiske forandringer. Ventilasjonsstøtte ved behov
Behandling lungesarkoidose forts. Ved behov for prednisolon>10-15 mg daglig i mer enn 3 mnd eller ved uttalte bivirkninger (vanskelig kontrollert diabetes, osteoporose e.l), bør steroidsparende medikamenter forsøkes. Liten evidens for å bruke steroidsparende medikamenter Methotrexate, Imurel, Arava og antimalariamedikamenter (Plaquenil) anbefales. Størst sannsynlighet for effekt med tolerabel bivirkningsprofil. En liten randomisert studie, flere små ikke-randomiserte studier og case reports antyder effekt av Methotrexate på lunge-, hud-, øye- og CNS sarkoidose (men ikke entydige resultater).
Behandling lungesarkoidose forts TNF-alfa hemmere Tumor nekrose faktor alfa er sannsynligvis med å akselerere den inflammatoriske prosessen ved sarkoidose. Har blitt brukt spes hos pas med aktiv sykdom til tross for prednisolon >=15 mg/dag og forsøkt minst ett 2.linje medikament. - Remicade: randomisert, dobbelt blind studie, no:138. Vist effekt på lungefunksjon sammenlignet med placebo. Mulig effekt på noen typer sarkoidose utenom lunger. - Humira: Noen case reports viser forbedring av ekstrapulmonal sarkoidose. - Enbrel: Ikke vist effekt på lungesarkoidose eller øyeaff. -Simponi: studie på gang. Beskrevet at bruk av TNFhemmere kan indusere sarkoidose.
Behandling ekstrapulmonal sarkoidose Prednisolon 20-40 mg, gradvis nedtrappende dose til seponering/laveste effektive dose. Nevro- og hjertesarkoidose kan kreve høyere doser. Aktuelt med steroidsparende medikament ved utilstrekkelig effekt prednisolon/vedvarende høye prednisolondoser/bivirkninger. Løfgrens syndrom: mange blir spontant friske. Noen trenger NSAIDs (f.eks Ibux, Voltaren, Naproxen). Noen få trenger (kortvarig) prednisolonbehandling. Kroniske artritter: NSAIDs, i.a/p.o kortison, Steroidsparende medikamenter (spes methotrexate og imurel), TNF hemmer (lite dokumentasjon for effekt).
Oppsummering Multisystemsykdom med ukjent årsak. Karakterisert ved dannelsen av granulomer (knuter). Affiserer oftest lunger, hud og øyne, men alle organer kan rammes. Lunger og lymfeknuter i brystkassen affisert hos >90% Diagnose: klinikk/rtg funn, biopsi som viser granulom samt utelukke andre sykdommer. Asymptomatiske pas skal i utg punktet ikke behandles. Mange går i spontan remisjon. Glukokortikoider p.o er hovedbehandlingen. Akutt sarkoidose ofte spontan remisjon innen 2 år. Kronisk sarkoidose: ca 1/3 utvikler vedvarende sykdom.
Takk for oppmerksomheten!