KUNNSKAPSGRUNNLAG FOR REGIONAL PLAN FOLKEHELSE I VESTFOLD 2011-2014 SOSIALE HELSEFORSKJELLER OG LEVEVANER

KUNNSKAPSGRUNNLAG FOR REGIONAL PLAN FOLKEHELSE I VESTFOLD 2011-2014 SOSIALE HELSEFORSKJELLER OG LEVEVANER

SAMMENDRAG 4 1 INNLEDNING 5 2 SOSIALE HELSEFORSKJELLER: HVA ER DET? 6 2.1 Særskilt om barn og helse 7 2.2 Oppsummering 9 3 SOSIAL ULIKHET I HELSE: FORKLARINGSMODELLER 10 3.1 Gener 10 3.2 Mobilitetsprosesser 10 3.3 Materialistisk forklaringsmodell 10 3.4 Helseatferdsteorien 10 3.5 Det psykososiale perspektivet 12 3.6 Livsløpsperspektivet 12 3.7 Neomaterialistisk tilnærming 12 3.8 Sosioøkonomiske hierarkier 13 3.9 Oppsummering 13 4 LEVEVANER OG FOLKEHELSETILTAK MED FOKUS PÅ UTJEVNING AV SOSIALE HELSEFORSKJELLER 15 5 SOSIAL ULIKHET I HELSE OG LEVEVANER VESTFOLD 17 5.1 Innledning 17 5.2 Metode: Kompetansegruppens arbeidsform 17 5.3 Statistiske data og erfaringsdata 18 5.4 Statistiske data 18 5.5 ERFARINGSDATA OG FORSKNINGSBASERT KUNNSKAP 21 5.5.1 Generelle kategorier 21 5.5.1.1 Fysisk aktivitet 21 5.5.1.2 De inaktive 21 5.5.1.3 Overvekt 22 5.5.1.4 Tobakk 22 5.5.1.5 Rusmidler 23 5.5.1.6 Medikamenter 23 5.5.1.7 Ernæring 24 5.5.1.8 Tannhelse 24 5.5.1.9 Deltagelse i helsefremmende aktiviteter (fritidsaktiviteter mv), herunder fravær av ensomhet og isolasjon 24 5.5.1.10 Særskilt om fattigdom 25 5.5.1.11 Særskilt om etniske minoriteter 26 5.5.1.12 Om utdanningens betydning for helse og om Helsefremmende skoler 26 5.5.1.13 Forebygging 27 5.6 Oppsummering 28 6 KOMPETANSEGRUPPENS ANBEFALINGER 29 6.1 Innledning 29 6.2 Anbefalinger 30 1

6.2.1 Kunnskapsbasert innsats 30 6.2.2 Krav til tilskuddsmottakere 30 6.2.3 Områdefokus 31 6.2.4 Livsfasefokus 31 6.3 PRIORITERTE ANBEFALINGER 31 6.3.1 Helsefremmende barnehager og skoler 31 6.3.2 God oppvekst 2008-2018. Et samarbeid mellom Fylkesmannen i Vestfold, KS og Vestfold fylkeskommune, statlige etater og parter i arbeidslivet. 32 6.3.3 Øke kunnskapen om eldres levekår. Vestfoldundersøkelse med fokus på utfordringer og ressurser. 32 6.3.4 Fysisk aktivitet med fokus på inaktive 32 6.3.5 AVSLUTNING 33 BIBLIOGRAFI 34 VEDLEGG: IDÉLISTE TILTAK 37 2

Kompetansegruppen for levevaner: Karin Gustavsen Anne Therese Anvik Eyvin Bjørnstad Hege Sun Kristiansen Desiree Lagerstrøm Sylvi Solheim Inger Marie Solheim Arve Howlid Anne Sjømæling Gunvor Reidarsen Telemarsksforsking, leder av kompetansegruppen Vestfold fylkeskommune Høgskolen i Vestfold Kreftforeningen Holmestrand kommune Tønsberg kommune Stokke kommune UngInfo Vestfold Oslofjordens friluftsråd Vestfold eldreråd 3

Sammendrag Forklaringer på sosiale ulikheter i helse finner vi både på individnivå og strukturnivå. Innsatsen for å bekjempe helseulikheter må derfor rettes mot mange ulike områder. Vestfold har i gjennomsnitt lavere utdanning, høyere arbeidsledighet, flere sosialhjelpsmottakere, og flere lovbrudd enn i andre fylker. Vi finner også flere som dør av kreft og færre som dør av hjerte- og karsykdommer sammenliknet med resten av landet. Når det gjelder levevaner har vi i liten grad hatt tilgang til statistiske data på kommunenivå i Vestfold, men erfaringsdata viser at det er ingen grunn til å tro at Vestfold skårer bedre på levevaner enn det vi finner i landssammenheng. Levekårsindeksen tyder tvert imot på det motsatte. Levevaner er et område som kan henlede oppmerksomheten mot individets helseatferd. Kompetansegruppen for levevaner har imidlertid tatt til orde for at mulighet for helsefremmende levevaner også er strukturelt betinget. Våre anbefalinger er derfor rettet mot tiltak som legger til rette for og muliggjør helsefremmende valg også for grupper som er helseutsatt. Anbefalingene omhandler Helsefremmende barnehager og skoler, God oppvekst (samarbeid med Fylkesmannens innsats fokus på utsatte barn og ungdommer) og fysisk aktivitet med fokus på inaktive. Vi tar også til orde for nærmere å utrede levekårene til eldre i Vestfold med fokus på både ressurser og utfordringer. Eldre utgjør en stadig økende befolkningsgruppe som det er knyttet betydelige helseutfordringer til, men som også har ressurser som kan bidra til å bedre helsen for andre grupper. Kompetansegruppen for levevaner har basert sitt arbeid både på forskningsbasert kunnskap og på gruppens erfaringer. Det er avholdt tre møter og medlemmene har i tillegg levert skriftlige innspill. 4

1 Innledning Denne rapporten omhandler sosial ulikhet i helse med fokus på levevaner. Rapporten er skrevet etter en mal utformet av Vestfold fylkeskommune som ledd i arbeidet med utvikling av Regional plan for folkehelse i Vestfold. Av Regional utviklingsstrategi Vestfold (fylkesplanen) fremgår at Vestfold er et attraktivt sted å bo, men at det også er et fylke som skårer lavt på flere levekårsindikatorer. Fylkesplanen fokuserer på fire innsatsområder: arbeidsliv, miljøkvaliteter, folkehelse og regionen som styringsform. Hovedmålet for folkehelsearbeidet er beskrevet som bedre folkehelse gjennom et styrket velferdsgrunnlag og jevnere sosial fordeling. Hovedhensikten med Regional plan for folkehelse er beskrevet som følger: Å utjevne sosiale helseforskjeller. Arbeidet skal fokusere på sammenhengene mellom sosiale helseforskjeller og temaene fysisk miljø, levevaner/helseatferd og psykososialt miljø. Når det gjelder området levevaner/helseatferd, omhandler dette temaet kunnskap om levevaners påvirkning på folkehelsa og hvordan helse er sosialt fordelt i befolkningen. For hvert temaområde i planen (fysisk miljø, levevaner/helseatferd, psykososialt miljø) etableres en kompetansegruppe med følgende mandat: Å gi en oversikt over eksisterende kunnskap om sammenhengen mellom sosial ulikhet i helse og de ulike temaområdene. Oversikten skal være beslutningsrelevant i forhold til planarbeidet, og utformes som en rapport for hvert temaområde. Vurdere om det er tilstrekkelig beslutningsrelevant kunnskap på feltet eventuelt avdekke kunnskapsmangler. Dersom gruppen vurderer det nødvendig, har den anledning til å bestille en utredning som supplerer eksisterende kunnskapsgrunnlag. Av mandatet til kompetansegruppen på området levevaner fremgår at aktuelle sammenhenger som belyses kan være: kosthold, røyking, fysisk aktivitet, tannhelse, rus, samt kunnskap om intervensjon på individ- og systemnivå relatert til ulike målgrupper. Det skal utarbeides et kunnskapsgrunnlag som skal underbygge planens hovedformål og være retningsgivende for handlingsprogrammet. Denne rapporten starter med en kortfattet kunnskapsgjennomgang av temaet sosial ulikhet i helse nasjonalt. Deretter følger en oversikt over ulike forklaringsmodeller knyttet til sosial ulikhet i helse. Så presenteres arbeidsgruppens arbeid før vi gjør vi rede statistiske data og erfaringsdata. Dette danner grunnlag for arbeidsgruppens anbefalinger av områder innenfor levevaner vi anser er aktuelle å fokusere på i det videre arbeidet med å redusere sosial ulikhet i helse i Vestfold. 5

2 Sosiale helseforskjeller: Hva er det? Helse inngår som en av levekårskomponentene i levekårsstudier. De ulike komponentene antas å kunne påvirke hverandre, for eksempel utdanning og arbeid, arbeid og inntekt osv. Levekår skapes som et resultat av ressurser, seleksjon til ulike arenaer og den fordelingen som foregår på de enkelte arenaene. En ressurs som utdanning kan for eksempel realiseres på arenaen arbeidsmarkedet. Arbeidsmarkedet reguleres av ulike seleksjonsmekanismer, der for eksempel dårlig helse kan innebære at noen ikke får adgang. Normer eller tradisjoner kan også føre til at enkelte grupper foretrekkes framfor andre, for eksempel at menn favoriseres eller at yngre foretrekkes framfor eldre. Deltakelse på disse arenaene kan igjen bidra til bedre levekår gjennom for eksempel sosiale relasjoner, bedre helse og inntekt. Noen internasjonale sammenlikninger gjør sammenhengen mellom levekår og helse påtrengende tydelig. Mens en nyfødt jente i flere vestlige land kan forvente å bli over 80 år, må hennes medsøstre i et av de sørlige landene i Afrika regne med å leve 30 år kortere. Helseforskjeller finner vi også i Norge. Selv om de fleste grupper i samfunnet har fått bedre helse i løpet av de siste 30 årene, er det slik at helsegevinsten har vært størst for dem som allerede hadde den beste helsen personer med lang utdanning, god inntekt og tilknytning til arbeidslivet. Helsegevinstene har ikke økt like mye for dem med lav utdanning og inntekt. Derfor har forskjellene i helse økt, særlig de siste ti årene. Det finnes nå en omfattende dokumentasjon på at det eksisterer betydelige sosiale ulikheter i helse i Norge som danner mønster av en gradient gjennom hele befolkningen. Helseforskjeller berører med andre ord ikke bare bestemte yrkesgrupper, de fattigste eller de med kortest utdanning. Det er en kontinuerlig økning i helseplager med synkende sosioøkonomisk status gjennom hele befolkningen. Folkehelseinstituttet peker på at dette både er et folkehelseproblem og et rettferdighetsproblem. Fig 1: Helsegradienten Hentet fra Gradientutfordringen Når vi måler sammenhenger mellom sosioøkonomisk status og helse, er utdanning, yrke og inntekt mål på sosioøkonomisk status. Mål på helse er dødelighet, forventet levealder, sykelighet, selvopplevd helse, livsstil og trygdeytelser (Gradientutfordringen). 6

Vi ser også at helseforskjeller forekommer i alle aldersgrupper, gjelder for begge kjønn, er store uansett mål på sosial status og gjelder for mange ulike mål på helse. Det ser også ut til at dette har vedvart over tid, og kanskje er i ferd med å øke. I 2007 publiserte helse- og omsorgsdepartementet en nasjonal strategi for utjevning i sosiale helseforskjeller (St.meld. nr. 20, 2007). Som bakgrunn for stortingsmeldingen utarbeidet Folkehelseinstiuttet en faktarapport om sosial ulikhet i helse (Næss, 2007). Rapporten viser blant annet til undersøkelser som har dokumentert at det er store forskjeller i egenvurdert helse, psykiske plager og lidelser, og at det er forholdsvis store forskjeller i kroniske sykdommer, noe som øker risikoen for tidlig død. Enslige menn og kvinner med lav inntekt og lav utdanning er særlig utsatt for tidlig død. Eldres egenvurderte helse er bedre enn før, men det er klare forskjeller etter lengden på utdanning. De med minst utdanning rapporterer oftere om kroniske sykdommer. 2.1 Særskilt om barn og helse Norske barn og unge har gjennomgående god helse. Man ser likevel helseforskjeller knyttet til foreldrenes inntekt, utdanning og sivile status (op.cit). Flere nordiske studier har vist at barn og unges helse er skjevt fordelt sosialt (Grøholdt 2001). Med data fra alle de nordiske landene viste Grøholt og medarbeidere at forekomsten av flere kroniske barnesykdommer former en sosial gradient. Både for utdanningsnivå, inntekt og yrke fant man i denne studien høyere forekomst av astma, allergi og eksem hos barn i familier med lav sosioøkonomisk status. Grøholt og medarbeidere har i en senere studie med data for alle de nordiske landene undersøkt ulike smertetilstander hos barn etter sosioøkonomisk status hos foreldrene (Grøholt m.fl. 2003 b). De fant høyere forekomst av hodepine, magesmerter og ryggsmerter hos barn i familier med lavt utdanningsnivå og lav husholdningsinntekt. Man viste i denne studien en økt risiko på 40 prosent for at barna opplevde disse smertetilstandene dersom familien hadde lavt utdanningsnivå og lav husholdningsinntekt. Studier viser også at vi finner sosiale ulikheter i helse i helt ned til spedbarnsalderen (Arntzen). Elstad (2008) påpeker imidlertid at den sosiale gradienten i helse ikke fremstår like tydelig i barndom som hos voksne. Han fremholder at forskningen gir et inkonsistent inntrykk og at det ofte er små forskjeller som er funnet. En forklaring kan være at velferdsstatsordninger bidrar til utjevning i barnehelse. Universelle ordninger som helsestasjonsordninger, barnetrygd og skole kan bidra til å redusere effekten av foreldrenes sosioøkonomiske status. Elstad fant imidlertid at fattigdom over tid påvirket helsen negativt, primært knyttet til psykosomatiske plager og vekst (målt ved høyde). Elstads analyse av barn fra lavinntektsfamilier der kontrollutvalget besto av et tilfeldig uttrekk av barnefamilier i alle inntektskategorier (data fra 2006), viser blant annet at tid er en viktig variabel når vi skal forstå helsebelastninger knyttet til blant annet fattigdom. Psykosomatiske plager, herunder barns egenopplevelse av sin helsetilstand og kroppslig utvikling som lav vekst og fedme, var mer fremtredende i lavinntektsgruppen enn for kontrollutvalget. Barn er også mer utsatt for å få psykiske plager hvis de er barn av foreldre med ikkevestlig minoritetsbakgrunn, barn av enslige forsørgere, barn av voldelige foreldre eller barn av foreldre med rus- og/eller psykiske problemer. Det er også flere barn som er fysisk aktive og har et regelmessig kosthold i familier med høy inntekt (Sosial ulikhet i helse. En faktarapport, Folkehelseinstituttet 2007). Betydningen av forhold i barndommen for helse og helseatferd i voksen alder er i 7

liten grad forsket på i Norge (Daatland m.fl 2009). Tidligere forskning har vist at det i hovedsak er en indirekte sammenheng mellom sosioøkonomiske forhold i barndommen og dødelighet senere i livet ved at det er en sterk sammenheng mellom foreldres sosioøkonomiske posisjon og barns utdanningsnivå (Pensola og Martikainen, 2003, Strand og Kunst 2007). De samme studiene finner også en viss direkte effekt av foreldrenes utdanningsnivå. For eksempel viser Strand og Kunst (2007) at for hjerte- og karsykdommer har foreldrenes utdanningsnivå en direkte effekt. Felles for de ovennevnte studiene er at de er basert på registerdata med død eller dødsårsak som utfall. En annen studie om uførepensjon i ung alder, som blant annet bruker data fra fødselsregisteret, viser at tidlig uførepensjon har sammenheng med både biologiske og sosiale faktorer i barndommen (Gravseth et al., 2007). Egen utdanning, og da særlig om personen har fullført videregående skole innen fylte 20 år eller ei, har likevel klart størst betydning. Utdanning er med andre ord den enkeltstående faktor som i størst grad beskytter mot dårlig helse, både somatisk og psykisk. Det kan imidlertid se ut til at opphopning av belastninger er en annen dimensjon som bidrar til å forklare barns helsetilstand. Studier tyder på at dårlige oppvekstvilkår virker inn på helsen senere i livet. Desto flere negative livserfaringer et barn eller en ungdom opplever, desto større risiko har vedkommende for hjertesykdom, kreft, kronisk lungesykdom, depresjon og selvmord i voksen alder (Haavet 2009). Kunnskapen om at helseforskjeller danner en sosial gradient og at dette forekommer i alle aldersgrupper, samt den forskning vi så langt har knyttet til økonomisk utsatte familier og barnas helse, gir grunn til å anta at fattigdomsutsatte barn og unge er særlig helseutsatt. Imidlertid er dette et område som vi så langt har lite kunnskap om. Dette gjelder både objektive mål på helse (f.eks. astma, eksem etc.) og fattige barns vurdering av egen helsesituasjon så vel som hvordan dette påvirker deltagelse i skole og fritid. Vi har heller ikke kunnskap om hvorvidt fravær av deltagelse forklares med for eksempel dårlig helse, en forklaring som kan oppleves mindre stigmatiserende for det enkelte barn enn fattigdom. Hvordan dette igjen påvirker helsen er et område som er interessant å se nærmere på. Det er heller ikke foretatt longitudinelle studier av helsetilstanden der vi følger barn og unge under oppvekst og studerer barnehelsen og ungdomshelsens betydning for og påvirkning på utdanning og arbeid innenfor bestemte grupper av befolkningen over tid. Foreldre som rollemodeller for sine barn og hvordan dette påvirker helse, har vi heller ikke studert. Den sosiale gradienten i helse viser blant annet at fattigdomsutsatte foreldre er sykere enn ikke-fattige foreldre. Vi kan derved anta at barn som vokser opp i fattigdomsutsatte familier, vil erfare mer foreldresykdom enn andre barn. Forskning har pekt på at sykdom og opplevd uhelse også har en psykologisk funksjon gjennom at sykdom kan bli en strategi for å unngå situasjoner som oppleves krevende og uoverkommelige. Bruk av sykdom for å redusere ubehag på andre områder i livet, kan derved bli en form for mestringsstrategi som barn kan arve. Muligheten for god helseatferd vet vi heller ikke mye om. Folkehelseinstituttets anbefalte kostholdsråd er langt dyrere enn mat som frarådes (SIFO). Økonomiens begrensninger både knyttet til matinnkjøp og tilgang til fritidsarenaer (f.eks. treningssentre, utstyr til aktiv fritid osv.) er områder vi mener det er grunn til å studere nærmere i lys av helsebegrepet. Studier av barn som lever i fattige familier tyder på at disse i liten grad kan delta på fritidsarenaer som gir tilgang til god helse og trivsel (Gustaven Tvetene og Stolanowski 2005; Gustavsen m.fl. 2009; Fløtten (red) m.fl. 2009, Gustavsen 2010). Forskning på helsetjenestebruk blant barn og unge tyder også på at bruken av spesialisthelsetjenester øker med lengden på foreldrenes utdanning og størrelsen på foreldrenes inntekt. Tilsvarende finner vi for bruk av spesialisthelsetjenesten i den voksne del av befolkningen. Når det gjelder 8

skolehelsetjenester og helsestasjon for ungdom ser derimot bruken ut til å styres mer av behov enn sosial posisjon (Fordelingsutvalget). 2.2 Oppsummering Studier av sosiale ulikheter i helse i Norge viser at ulikheten danner et sosioøkonomisk mønster gjennom hele befolkningen. Helseforskjeller berører derved ikke bare bestemte yrkesgrupper, de fattigste eller de med kortest utdanning. Det er en kontinuerlig økning i helseplager med synkende sosioøkonomisk status gjennom hele befolkningen. Helseforskjellene danner med andre ord en gradient. Grupper som befinner seg nederst i gradienten, er særlig helseutsatt. Dette er grupper med lav utdannelse, marginal tilknytning til arbeidslivet og med lav inntekt. Når vi i det videre skal konsentrere oss om levevaner, er det derfor avgjørende at vi skiller på mulighet til helseadekvate levevaner og evner til dette. Vi vil derfor først kort redegjøre for ulike forklaringsmodeller knyttet til sosial ulikhet i helse før vi går videre inn på området levevaner. 9

3 Sosial ulikhet i helse: Forklaringsmodeller Innholdet i dette avsnittet er hentet fra Sosioøkonomiske ulikheter i helse teorier og forklaringer. Denne er utgitt av Sosial- og helsedirektoratet (2005) og forfattet av Jon Ivar Elstad. Vi anbefaler at denne rapporten leses i sin helhet. 3.1 Gener Så langt har ingen forskning påvist at gener har betydning for de store trekkene i det sosioøkonomiske sykdomspanoramaet. Det finnes til dags dato ingen vitenskapelige undersøkelser som har funnet noe betydelig omfang av genetisk relaterte sykdomsvariasjoner mellom de som er høyt eller lavt på inntektsstigen eller mellom forskjellige yrkesgrupper (Davey Smith & Ebrahim 2003; Wilkinson 1996:60 61). 3.2 Mobilitetsprosesser At mobilitetsprosesser, inn og ut av yrkeslivet eller oppover eller nedover på inntektsskalaen, i noen grad påvirker hvordan de sosioøkonomiske helseulikhetene trer fram, er sannsynlig. Den overveiende oppfatningen i forskningsmiljøene er imidlertid at slike prosesser bare spiller en liten rolle for hovedparten av disse ulikhetene (Blane et al. 1993; Dahl 1994; Claussen & Næss 2002). De medvirker riktignok til at det blir markante helseforskjeller mellom yrkesaktive og yrkespassive. Longitudinelle studier av dem som er plassert innenfor yrkeslivet viser imidlertid at helseforskjellene mellom yrkesklassene ikke (eller bare i ubetydelig grad) oppstår på grunn av helserelatert mobilitet (Elstad 2004; Elstad & Krokstad 2003; van de Mheen et al. 1999). 3.3 Materialistisk forklaringsmodell Vi finner tre vesentlige tilnærminger når vi skal forklare sosial ulikhet i helse. Disse er den materialistiske forklaringen, helseatferdsteorien og det psykososiale perspektivet. Den materialistiske forklaringen er en naturvitenskapelig modell: kropp i møte med omgivelser. Den ser på helseplagene blant brede befolkningsmasser først og fremst som et uunngåelig resultat av ytre omstendigheter, av samfunnsstrukturer som den enkelte ikke kan rokke ved. Den er derved en strukturalistisk forklaring på forholdene. 3.4 Helseatferdsteorien Fra 1970-tallet og utover ble søkelyset rettet mot helserelatert atferd, og i særdeleshet mot tobakksrøyking, kosthold og mosjon. Vaner, handlemåter og forbruksmønstre ble etter hvert oppfattet som en hovedårsak til mange alvorlige sykdommer, og i særdeleshet til de sykdommene som sto for flertallet av dødsfallene: hjerte- og karlidelser og kreft. Derav uttrykket livsstilssykdommer, som forbindes med sykdommer der et bestemt sett av atferdstyper er risikofaktorer. Men gjennombruddet for helseatferdsteorien hadde nok også en politisk bakgrunn. Noen hevdet den var et svar på det som da (som nå) ble regnet som helsevesenets krise at etterspørselen etter helsetjenester økte tross bedringene i folkehelsen (Wildawsky 1977). Veksten i sykehussektoren, for eksempel, førte til finansieringsproblemer for det 10

offentlige. Ideen om å kreve at folk flest selv passet på helsen sin var nærliggende, for om en slik holdning ble rådende, ville det lette presset på de offentlige helsetjenestene. På denne tid kom også et oppsving av individualistiske tenkemåter (postmodernismen) og en gjenoppliving av liberalistisk økonomisk teori ( Thatcherismen ). Denne ideologiske vendingen framhevet individets uavhengighet og ansvar og la mindre vekt på sosiale årsaker og passet derfor godt sammen med helseatferdsteorien. Helseatferdsteoriens underliggende moralske evaluering av prosessene bak sosioøkonomiske helseulikheter var således den motsatte av hva den materialistiske forklaringen sto for. De som ble rammet av dårlig helse var ikke lenger strukturenes ofre, men heller individer med dårlig oppførsel. Helseatferdsteorien ble følgelig kritisert for å overse den samfunnsmessige bakgrunnen for helseforhold og for å legge skylden for helsesvikt på individet selv man skyldte på offeret ( blaming the victim ). Kampanjer mot usunne levevaner fikk snart en dominerende rolle, slike som å stumpe røyken, spise mer frukt og grønnsaker, mosjonere og trene jevnlig, være måteholden med alkohol, bruke bilbelte og hjelm, kampanjer om sukker, fisk, kaffe, vitaminer, søvn og soling med andre ord et sterkt fokus på levevaner. En prospektiv amerikansk studie (Lantz et al. 1998) anslo at den samlete betydningen av røyking, alkohol, manglende mosjon og overvekt gjorde rede for anslagsvis 10 30 prosent av de sosioøkonomiske forskjellene i dødelighet (alle årsaker). Spørsmålet som derved er viktig å stille, er hvor mye helseatferdsteorien forklarer. Dette er særlig viktig for et arbeid der levevaner er temaet. Elstad viser til at levevaner knyttet til røyking, mosjon og kosthold altså spiller en viss, men neppe en dominerende, rolle for de sosioøkonomiske helseulikhetene. Men hvorfor har noen en sunnere livsstil enn andre? Den enkleste forståelsen framhever det personlige valget en velger sin egen helseatferd, ut fra informasjon, kunnskap og viljestyrke. At en slik modell har noe for seg, er det ingen grunn til å avvise. En forståelse for de sosioøkonomiske variasjonene i helserelatert livsstil krever imidlertid at en drøfter nærmere hva begrepet livsstil innebærer. Mange har drøftet hvordan livsstil skal forstås (Bartley et al. 2001; Bourdieu 1984; Cockerham et al. 1997, etter Elstad 2005). Elstad viser til at en kanskje kan bruke tre stikkord (som ikke er gjensidig utelukkende) for å fange inn noen aspekter ved dette begrepet: tradisjon, tilhørighet og markering. Den franske samfunnsforskeren Pierre Bourdieu hevder at typisk for privilegerte klasser i vår tid er å behandle kroppen ikke som et instrument, men som et mål i seg selv, noe en skal dyrke gjennom pleie og måtehold, i kontrast til vulgariteten i de lavere klasser som anser at utseendet er underordnet bruken av kroppen (Bourdieu 1991:213). Det sunne levesettet gir prestisje, og fra toppen av samfunnspyramiden synes det som om lavere klasser avslører sin uverdighet gjennom sjuskete livsstil. Men, mot stemplingen ovenfra kan motstanden reise seg nedenfra, som når røykere på brune kafeer forarges av det overgrepet de mener at det nye røykeforbudet på kafeer var: Nå vil de i hvert fall ikke slutte å røyke (Pettersen 2005, etter Elstad 2005). Dette indikerer at levevaner og livsstil i stor grad er kollektive fenomener, ikke først og fremst individuelle handlinger. Selv om livsstil, levevaner og atferd kan ha betydning for om en pådrar seg helseplager, spiller helsekonsekvenser ofte en underordnet rolle for hvorfor livsstiler oppstår, vedvarer og eventuelt går under. Riktignok har levevaner i stadig større utstrekning blitt vurdert fra et helseperspektiv. Den medisinske evalueringen av hva folk gjør har blitt mer og mer framtredende i massemedia og i sosial omgang såkalt medikalisering (Fugelli 2004, etter Elstad 2005). Dette setter livsstiler og levevaner under et forandringspress, og i dag er det få som føler seg frikoblet fra dette trykket. Men 11

ettersom livsstiler er kollektive fenomener knyttet til gruppers identitet, er det også begrenset hva individuelle opplysningskampanjer kan oppnå. Bourdieu fant også at sosioøkonomisk status påvirker kulturell kapital og at graden av kulturell overføringsverdi fra en klasse til en annen er lav. Begrepet kulturell kapital beskriver hvilke preferanser og verdiorienteringer som er sentrale hos den enkelte og uttrykker bl.a. klassetilhørighet. Dets omsetningsverdi er avgjørende for i hvilken grad den enkelte kan bevege seg mellom ulike kulturelle kapitaler. I den sammenheng er det viktig at vi spør oss om hvilken effekt pakkeløsninger fra én klasse i samfunnet til en annen egentlig vil ha. Dette er særlig viktig innenfor et område der folks preferanser og smak blir gjenstand for kritikk og kanskje sågar uverdiggjort. Bourdieus kulturlære er en analyse av smaken. Hans tese er at kjennskap til kulturelle koder er uløselig knyttet til økonomisk og politisk makt. Derved får analysen av smaken også en samfunnskritisk dimensjon. Så kanskje det er brede, mer dyptliggende, strømninger i samfunnsutviklingen som påvirker livsstilene, langt mer enn målrettede tiltak for å endre atferden? Dette er viktige perspektiver å ha med i et planarbeid som har som siktemål å utjevne sosiale helseforskjeller. 3.5 Det psykososiale perspektivet Det psykososiale perspektivet fokuserer på mennesket i sine sosiale omgivelser. Man legger vekt på at mennesker er plassert i sosiale sammenhenger og i sosiale interaksjoner med andre mennesker, og at også denne siden ved tilværelsen kan ha helsemessige konsekvenser. Ideen er blant annet at kognitive (erkjennelsesmessige) og emosjonelle (følelsesmessige) reaksjoner kan ha konsekvenser for kroppslige prosesser. Antakelsen er at det vi ser, hører og erkjenner i omgivelsene også kan ha ringvirkninger på organismens biologiske og fysiske tilstand, og at dette derfor kan påvirke sykdomsprosessene. Et generelt trekk er at det framhever sosiale relasjoner i langt større grad enn hva både den materialistiske forklaringen og helseatferdsteorien gjør. At det psykososiale perspektivet er et svar på spørsmålet om hvorfor de sosioøkonomiske helseulikhetene oppstår, er likevel omstridt. 3.6 Livsløpsperspektivet Nyere retninger innenfor teorier som søker å forklare sosiale ulikheter i helse, er i følge Elstad livsløpsperspektiv og neomaterialistisk perspektiv. Livsløpsperspektivet har gitt en ny inngang til forståelsen av de sosioøkonomiske helseulikhetene. Perspektivet integrerer en forståelse av hvordan materielle, atferdsmessige og psykososiale forhold til sammen utgjør et kompleks av påvirkninger over tid som kan føre til sosioøkonomiske helseulikheter. Elstad påpeker at dette er en nyttig tilnærming, men at den samtidig impliserer et bilde av samfunnet som en samling av individer som på mange vis er løsrevet fra hverandre, som om helseutfallene hos den enkelte er resultatet av den enkeltes livsløp. Den sosiale kontekst blir ikke hensynstatt i særlig grad innenfor denne tilnæringen. 3.7 Neomaterialistisk tilnærming Den neomaterialistiske tilnærmingen til studiet av helseforhold (Lynch 2000) viser i følge Elstad til det generelle forhold at ethvert samfunn har felles ordninger, tiltak og tilbud i større eller mindre grad. Disse danner materielle omgivelser for samfunnsmedlemmene og legger føringer for hvordan det sosiale liv utspiller seg. Bestemte former for infrastruktur gir kollektive ressurser som er allment tilgjengelige og deles av fellesskapet, og de kan erstatte eller supplere utilstrekkelige ressurser hos 12

den enkelte. Dette kan ha betydning for de sosioøkonomiske helseulikhetene: Om ulikhetene skyldes private mangler og individuell fattigdom kan de kollektive investeringene virke helseutjevnende. Dette er synspunkter som på mange måter faller sammen med begrunnelsen for velferdsstaten. Den tradisjonelle velferdsstatspolitikken og den neomaterialistiske tilnærmingen har mange felles trekk. Det helseutjevnende aspektet ved dette bunner i at ressurser og makt er ulikt fordelt i det sosioøkonomiske hierarkiet. De på toppen vil oftest ha ressurser nok til selv å kunne fri seg fra helseskadelige omstendigheter. De kan skaffe seg gode helsetjenester via private forsikringer uansett hva den kollektive infrastrukturen tilbyr. Offentlige tiltak for matsikkerhet er mest til nytte for dem som ikke har råd til å kjøpe i eksklusive butikker. De med store private formuer trenger ingen offentlig inntektssikring, mens de offentlige trygdene og overføringsordningene kan sikre en rimelig materiell standard for dem som mister arbeid eller blir arbeidsuføre og ikke har private midler å falle tilbake på. Sosial kapital har altså med felles aktiviteter og samfunnsånd å gjøre, men begrepet sikter også til graden av samhold, solidaritet og respekt mellom samfunnsmedlemmene. Antakelsen om betydningen av samhold og solidaritet er ofte (men ikke alltid) knyttet til antakelser om at den materielle situasjonen i samfunnet er årsaken til nivået av sosial kapital. For en av de fremste talspersoner for denne tilnærmingen er det nettopp graden av inntektsulikhet i samfunnet som er den viktigste kilden til manglende sosial kapital (Wilkinson 1996). I denne versjonen er altså sosialkapitalforklaringen nært forbundet med en hypotese om helseskadelige effekter av den materielle ulikheten i samfunnet. 3.8 Sosioøkonomiske hierarkier Elstad skriver videre at slik kan man fokusere på forskjellige aspekter og prosesser som bidrar til produksjon av sosioøkonomiske helseulikheter. Han tar så til orde for at det også er viktig å sette søkelyset på det sosioøkonomiske hierarkiet i seg selv. I en viss forstand er alle de bestemte mekanismene og prosessene som utformer helseulikhetene konsekvenser og utslag av det fundamentale faktum at det norske samfunn (og alle liknende samfunn) har et sosialt hierarki det vil si et system av systematiske sosiale ulikheter i inntekt, levekår, utdanningsressurser, yrkesstatus, makt og innflytelse. Han fremholder at en hypotese som fortjener oppmerksomhet er at så lenge samfunnet er ordnet på en skarpt lagdelt måte, vil konsekvensen alltid være at de ressurssterke og velstående vil kunne omsette sin privilegerte situasjon til bedre helse. Gjennom historien har dette skjedd på forskjellige måter i sin tid gjennom tilgang på basale materielle ressurser som flertallet manglet, seinere kanskje gjennom større evne til å ta i bruk helsekunnskap, enda seinere kanskje gjennom den psykiske trygghet som posisjonen ovenpå alltid vil gi. Mekanismene skifter over tid, men roten til det skjeve helseutfallet ligger alltid i den hierarkiske oppbygningen som gjennomsyrer samfunnet i det at det finnes avstand, rangering, fra øverst til nederst. I et slikt perspektiv er altså det sosioøkonomiske hierarkiet i seg selv den ytterste årsak til de sosioøkonomiske helseulikhetene, og allmenn sosial utjevning på alle felt det mest virksomme botemiddelet. 3.9 Oppsummering Elstad oppsummerer at samfunnsforholdene genererer typiske livsmønstre og livskarrierer med særskilte typer muligheter og handlingsalternativer som strekker seg over hele livsløpet, fra barndom til alderdom. Det finnes mange individuelle avvik og variasjoner, mange har følelsen av at de selv velger sine liv, men alt i alt er det likevel dominerende sosiale mønstre strukturelle føringer som fordeler helserelevante påkjenninger på en bestemt måte. Og hver nye studie avdekker resultatet av disse 13

mønstrene i form av vedvarende sosioøkonomiske helseulikheter. Vi kan kanskje derved snakke om levebaner 1. Det ikke likegyldig hvilken forklaringsmodell vi anvender når vi i det videre skal identifisere tiltak som kan virke utjevnende på sosiale helseforskjeller. Vårt oppdrag er å se på levevaner. I dette kan det ligge implisitt en forståelse av at helseatferdsteorien har stor forklaringskraft. Kompetansegruppen for levevaner har derimot valgt en tilnærming der vi trekker inn elementer fra ulike teorier som vi har redegjort for over. Vi vil likevel presisere at vi oppfatter den neomaterialistiske forklaringen å være av sentral betydning i arbeidet med å utjevne sosiale helseforskjeller, samt forståelsen om at det sosioøkonomiske hierarkiet i seg selv generer og vedlikeholder helseulikheter. Vår vurdering er at dette må få betydning for fokus i det samlede planarbeid for folkehelse og utjevning av sosiale helseforskjeller i Vestfold. 1 Dialog med Hilde Dalen, etablerer av KREM 14

4 Levevaner og folkehelsetiltak med fokus på utjevning av sosiale helseforskjeller Folkehelsetiltakene er vanligvis befolkningsrettede (grupperettede), men kan også være individrettede som i helsestasjonsarbeidet, skolehelsetjenesten og (forhåpentlig) i fastlegeordningen, ved tiltak i en skoleklasse eller ved hjelp av frivillige. Ved valg av befolkningsrettede tiltak blir det derfor viktig å bestemme seg for om tiltaket skal være av strukturell eller mer personlig art. Begge tilnærmingsmåtene kan være aktuelle, enten tiltaket er et helsefremmende eller forebyggende. Helsefremmende arbeid (eng. health promotion) er definert som den prosess som gjør folk i stand til å bedre og bevare sin helse (Ottawa-charteret, WHO, 1986, i Helsedirektoratet 1987). Eksempler på grupperettede strukturelle tiltak av helsefremmende natur er bedre skolegang for alle, lavere skatt for de fattige, gode regulerings- og arealplaner. Eksempler på grupperettede tiltak med mer personlig preg som også er helsefremmende er frukt og grønt i skolen, gode kulturtilbud, fradrag i skatten for medlemskap i f.eks. idrettslag og sangkor 2. Eksempler på grupperettede strukturelle tiltak som er forebyggende er klor i drikkevannet, fluor i drikkevannet, økte avgifter på alkohol og tobakk, fartsdumper. Eksempler på grupperettede tiltak med mer personlig preg er forebyggende kampanjer som Bruk hjelm, Bruk refleks, Bruk kondom, laserfartsskrivere, opprop fra FAU-møter og velforeninger o.l. om å avstå fra småkjøring i nærmiljøet, til skolen etc. (op.cit). Rettferdighetsteoretikeren Amartya Sen har introdusert begrepet capability approach, behandlet i hans artikkel Equality of What. Han argumenterer for at regjeringer bør måles etter innbyggernes faktiske muligheter. Et eksempel er stemmerett: For at innbyggerne skal ha en mulighet til å stemme, må de først ha funksjonalitet. Slik funksjonalitet kan variere fra det generelle, som tilgang til utdanning, til det spesielle, som transport til valglokalet. Bare når slike hindre har blitt fjernet kan man virkelig si at innbyggerne kan velge fritt. Det er da opp til samfunnet om hver innbyggers grunnleggende kapasitet garanteres. I motsetning til andre rettferdighetsteoretikere tar Sen utgangspunkt i personers faktiske muligheter til å leve et liv de har grunn til å verdsette. Levevaner må derved også sees i lys av folks faktiske muligheter. Smith drøfter hva dagens sult består i og han spør om den omhandler lavt selvbilde, sosial utstøtning, isolasjon og stigmatisering. 2 http://www.nfsh.no/filer/asm2703.sosialkapital.pdf?phpsessid=e0f9133dfe854201dfdce08cda214dc8 15

Fig. 2: Sult i velferdsstaten. Figuren er hentet fra foredrag av Anders Smith, seniorrådgiver ved Sosial- og helsedirektoratet. Foredrag Storefjell 11. 3 2008. Dagens sult: Lavt selvbilde/ stigmatisering Sykdom Mer utsatt for st ø y Mer utsatt for luftfor - urensning Mer utsatt for fuktplager Arbeidsledighet Fattigdom Figuren viser blant annet at fravær av arbeid kan medføre fattigdom, som i sin tur påvirker blant annet den psykososiale helsetilstanden. Det påhviler samfunnet et ansvar å legge til rette for at folk kan ta i bruk sine talenter og evner. Empowerment er kanskje den retningen innenfor ulike teorier om forholdet mellom brukere og for eksempel velferdsforvaltningen som kan være relevant å trekke frem her. Empowerment er ofte forstått som myndiggjøring/bemyndigelse der brukerens rett til innflytelse i egen sak står sentralt. Teorien/retningens opprinnelige idé var imidlertid egenkraftmobilisering. I dette ligger at den enkelte som opplever en utfordrende hverdag, både må få innsikt i mulige årsaker/forklaringer, samt mobilisere egne ressurser i utviklings- og endringsprosessen. Samfunnet må legge til rette for at dette skal være mulig. Om den enkelte skal bli i stand til å velge helsebringende levevaner, må samfunnet å legge til rette for at dette er mulig. Dette kan skje både gjennom strukturelle tiltak og tiltak rettet mot enkeltgrupper og enkeltindivider. 16

5 Sosial ulikhet i helse og levevaner Vestfold 5.1 Innledning Arbeidet med å identifisere hva som er særskilt for Vestfold og hvilke tiltak som kan bidra til å redusere og bekjempe sosial ulikhet i Vestfold, har pågått i underkant av to måneder. I det følgende gir vi først en oversikt over rammene for arbeidet og fremgangsmåten vi har benyttet, før vi presenterer en oversikt over hvilke områder arbeidsgruppen har sett på og hva vi så langt har identifisert. 5.2 Metode: Kompetansegruppens arbeidsform Kompetansegruppen har bestått av personer med til dels lang erfaring fra ulike deler av offentlig forvaltning, primært innen somatisk helse (fysioterapeuter), ungdom og rus, ernæring, kreftrelatert helseatferd, eldre og helse, tannhelse, fritid og helse, folkehelsearbeid på kommunalt og fylkeskommunalt nivå og Helse i plan. Leder av arbeidsgruppen har først og fremst kompetanse knyttet til området sosial ulikhet generelt og fattigdomstematikk spesielt. I tillegg har arbeidsgruppen vært supplert med en representant fra Vestfold fylkeskommunes folkehelsearbeid. I kompetansegruppen var det ikke representanter fra områder som helsestasjonsvirksomhet, grunnskole eller videregående opplæring, fastlege og sykehusvirksomhet. Dette har antagelig lagt en begrensning på arbeidet i den forstand at det kan være områder og momenter arbeidsgruppen ikke har hatt tilstrekkelig innsikt i og derved heller ikke har kunnet etterspørre. I arbeidsgruppen har det heller ikke vært representanter fra brukerorganisasjoner (f.eks. FFO), hvilket vi mener direkte er en svakhet ved arbeidet. Dette især fordi brukerorganisasjoner i stor grad representerer de menneskene som befinner seg i den nederste delen av gradienten, og som derved er hovedmålgruppen for arbeidet. Vår holdning er at vi må snakke med og ikke bare om folk i dette arbeidet. Vårt råd er derfor at rapporten som foreligger bør være gjenstand for høring der berørte parter kan komme med innspill. En slik høring kan med fordel organiseres som en dialogkonferanse. Arbeidsgruppens medlemmer ble invitert til å delta på maksimum tre heldagsmøter der de skulle dele kunnskap og kompetanse. I utgangspunktet var de ikke forespeilet å levere skriftelige innspill eller forberede innlegg. De skulle dele sin kompetanse over bordet i de aktuelle tre møtene. Vestfold fylkeskommunes representant har hatt som oppdrag å bistå gruppen både praktisk og faglig. Etter to møter ble arbeidsgruppen i samråd med leder enige om at gruppens medlemmer også skulle levere skriftlige innspill der den enkeltes særskilte kompetanse ble anvendt. Møtetiden der arbeidsgruppen leverte muntlige innspill ble derved redusert til to og en halv dag, og tid som var avsatt til møtetid ble erstattet med skriftlige innspill og rapportgjennomgang. Innholdet i rapporten er derved også delvis en samskriving mellom arbeidsgruppens medlemmer og leder av gruppen. 17

5.3 Statistiske data og erfaringsdata I planprogrammet som ligger til grunn for kompetansegruppens mandat knyttet til området levevaner, er temaer som rus, fysisk aktivitet og røyk nevnt som områder som faller inn under begrepet levevaner. Vi skal i det videre se nærmere på disse og andre områder vi anser faller inn under betegnelsen levevaner, nå med fokus på Vestfold. Den kunnskap vi så langt har innhentet om sosial ulikhet i helse i Vestfold, skiller seg ikke vesentlig ut fra landet for øvrig. Vi kan derfor ta utgangspunkt i den kunnskap vi har om fenomenet nasjonalt. Imidlertid har arbeidsgruppen også vært opptatt av å identifisere særskilte kjennetegn ved Vestfold, både hva gjelder utfordringer og muligheter. I dette arbeidet er det primært den enkelte medlems kunnskap på området vi har basert oss på, samt at vi innenfor den tid som var til rådighet har innhentet tilgjengelig statistikk. Det presiseres at vi først og fremst har basert oss på arbeidsgruppens kompetanse, med de styrker og svakheter dette. 5.4 Statistiske data Vi har hentet følgende om levekår i Vestfold fra Fylkesmannens Helse- og sosialmelding (2009) 3. Der vises til at Fylkesmannen i 2009 fikk utarbeidet en egen rapport fra Næringssenteret i Vestfold: Trender i indikatorer som påvirker folkehelsa Rapport 2009. Rapporten er lagt ved Fylkesmannens årsmelding for 2009 og gir et omfattende datasett for den som vil studere utvikling av levekår i vestfoldkommunene. Rapporten finnes også på Fylkesmannens hjemmeside www.fylkesmannen.no/vestfold under fanen Vestfolds lille grønne. Tallene viser at Vestfold i gjennomsnitt har lavere utdanning, høyere arbeidsledighet, flere sosialhjelpsmottakere og flere lovbrudd enn andre fylker. Vi finner også flere som dør av kreft og færre som dør av hjerte- og karsykdommer sammenliknet med resten av landet. Dette er et annet bilde enn det alminnelige inntrykket av Vestfold som et velstandsfylke. Velstanden er nok også reell for flertallet, men tallene viser at grupper av befolkningen har dårligere levekår enn landsgjennomsnittet. Dårlige levekår henger sammen med økt sykelighet. I Oslo og andre større byer er det vist at levekår kan utgjøre mer enn ti års forskjell i gjennomsnittlig levealder for menn. Forskjellen er ikke illustrert like tydelig for vestfoldkommunene, men det er ingen grunn til å tro at der er annerledes her. Barn får en ulik start på livet, og vi har en plikt til å motvirke negativ utvikling helt fra begynnelsen. Tiltakene bør spenne vidt, alt fra å sikre at alle lærer å lese til å passe på at kommunale planer tar hensyn til barn. Fylkesmannens prosjekt God oppvekst er et tiltak for å gjøre det bedre for barn å vokse opp i Vestfold. Av Fylkesmannens Helse- og sosialmelding for 2009, fremgår at utviklingstrekkene i Vestfold viser at levekårsindeksen har en gradvis stigning for alle kommunene de siste ti årene. Dette betyr en økning i antall personer eller grupper som på en eller annen måte faller utenfor vanlig samfunnsdeltakelse, det være seg med bolig, arbeid, språk, skole, inntekt eller andre eksistensielle hindre. Fylkesmannen sier i sin melding at økningen i andelen passive samfunnsborgere er en uønsket utvikling både for dem det angår, og med tanke på samfunnets bærekraft. Av rapporten fremgår videre at for noen innvandrergrupper er det grunn til å bekymre seg for forekomst av uhelse, som igjen disponerer for, og forsterker, den sosiale ulikheten. Det vises til at for noen grupper ser 3 http://www.helsetilsynet.no/upload/helsetilsynet%20i%20fylkene/vestfold/vestfold_helse_sosialmelding _2009.pdf 18

vi at overvekt, diabetes og dårlig psykisk helse er et tydelig trekk. Her har vi riktignok bare nasjonale tall å forholde oss til, men det er ingen grunn til å tro at det er annerledes i Vestfold. Følgende fremkommer av fakta over Vestfold: Fakta Utviklingen av levekårsindeksen de siste ti år for Vestfold viser en gradvis stigning fra et snitt på 6,6 til 6,9. Landsgjennomsnittet er 5,5. (Belastningsskala, dvs. lavest er best.) Skolefrafall: Av de som startet videregående utdanningsforløp i Vestfold i 2000, er det om lag 27 % som ikke har fullført. Arbeidsliv: Uførhetsgraden for Vestfold var i 2008 12,8 %, mens landsgjennomsnittet lå på 11 %. Trenden viser en gradvis økning de siste 20 år både for fylket og på landsbasis. Om lag 24 % av sosialhjelpsmottakerne i Vestfold i 2007 var under 25 år. Larvik kommune, sentrum, har landets dårligste statistiske levekår med score på 9,4. Av Vestfold fylkeskommunes Vestfoldstatistikk fremgår det at Vestfold ligger høyt når det gjelder uførhets- og sosialhjelpsutbetalinger. Totale utbetalinger til uføreytelser i 2006 var 48 milliarder kroner. Det ble utbetalt 2,7 milliarder kroner i Vestfold (dvs. 5,6 prosent av samlet utbetaling i landet). Tilsvarende tall for sosialhjelpsutbetalinger var 4,8 milliarder kroner for hele landet og 252 millioner kroner for Vestfold (dvs. 5,2 prosent). Vestfold har 4,8 prosent av befolkningen. Av dem som mottar uføreytelser er om lag 58 prosent kvinner. Kommunebarometeret for Vestfold Kommunebarometer er en sammenstilling av folkehelsestatistikk som gir et raskt og lettfattelig bilde av noen utvalgte indikatorer innenfor demografi og sosioøkonomiske faktorer, risikofaktorer, beskyttende faktorer, helsetilstand og helsetjenester i kommunen. 19