Akutt smerte Vurdering og behandling Tone Høivik Postoperativ seksjon / Seksjon for smertebehandling og palliasjon Kirurgisk Serviceklinikk November 2016 tone.hoivik@helse-bergen.no
Nylig oppstått Lett for pasienten å forstå, hensiktsmessig Sannsynligvis av kort varighet
Sårbare pasientgrupper Utfordrende å smerteevaluere Utfordrende å lindre Holdninger Kunnskap Barn Eldre Rusmisbruk Pasienter med smerter relatert til kreftsykdom
Ca 2/3 av pasienter med moderate til sterke smerter fikk ikke smertelindring hjemme eller på vei til legevakt av foreldrene Prehospital use of analgesics at home or en route to the hospital in children with extremity injuries. Rogovik AL, Goldman RD Ann J Emerg Med 2007
Smerter hos pasienter med kreft Langvarig (kronisk) Akutt smerte Prosedyresmerte Sammensatt smertebilde nociseptiv nevropatisk
Hvem er pasienten? Hvor har pasienten vondt? Hva slags vondt? Hvor mye vondt? Hvilke medikamenter? Hvilke ikke-medikamentelle tiltak?
Smertevurderingsverktøy ved HUS
Smerteforståelse hos barn 3-6 mnd Motorisk uro/vridende bevegelser Trekker seg vekk Grimaser Gråt Fra Internett
Smerteforståelse barn 18-24 mnd Beskriver smerte som vondt Prøver å komme unna
Smerteforståelse barn 2-3 år Begynner å beskrive smerte Ser ytre årsaker til smerte
FLACC Face Legs Activity Cry Consolability Kategorier 0 poeng 1 poeng 2 poeng Ansikt Ingen spesielle utrykk eller smil Av og til grimaser eller rynker pannen, tilbaketrukket, uinteressert Hyppig til konstant rynke i pannen, stram kjeve, skjelvende hake Ben Normal stilling eller avslappet Urolige, rastløse, anspente Sparker eller trekker bena opp Aktivitet Ligger rolig, normal stilling, beveger seg lett Vrir seg, flytter seg frem og tilbake, anspent Bøyd i kroppen, stiv eller rykninger Gråt Ingen gråt (våken eller sovende) Stønner eller klynker, klager av og til Gråter uavbrutt, skriker eller hulker, klager ofte Trøstbarhet Tilfreds, avslappet Lar seg trøste av berøring, klemming eller ved å bli snakket med, kan avledes Vanskelig å trøste eller roe Merkel, S m.fl University og Michigan Oversatt til norsk av Hanne Reinertsen m.fl
Barn uten språk/motorisk dysfunksjon Flere medisinske problemer Mange prosedyrer Særmerket individuell adferd kan maskere smerteuttrykk Smerteadferd kan være vanskelig å tolke på grunn av fysiske problemer (
Stram i hele ansiktet, rekker ut tungen, rullende øyne Stivner/spenner beina Spenner hele kroppen, vrir hodet til høyre, en arm opp og en ned Hyler ofte. Lager lyd ved hodevri, mye gråt med og uten tårer
Smerteforståelse barn 5-7 år Kognitive mestrings strategier Skiller og beskriver smerteintensitet
CAS Coloured Analogue Scale McGrath P.A Pain, 1996; 64:435-443
Ansiktsskala Faces Pain Scale Revised 2001 IASP
Smerteforståelse barn 7-10 år Forklarer hvorfor det gjør vondt
VAS (Visuell analog skala)
Numerisk smerteskala På en skala fra 0 til 10; der 0 er ingen smerte og 10 er verst tenkelig smerte: Hvor sterke smerter har du akkurat nå?
Hva er målet for behandling av akutte smerter? Når man sammenligner beskrivende skalaer; ingen smerte, litt smerte, moderat smerte og sterk smerte med VAS,går skillet mellom litt smerte og moderat smerte ved 3-4 Collins SL, Moore RA, McQuay HJ.(1997):The visual analogue pain intensity scale: what is moderate pain in millimetres? Pain72(1-2):95-7 Jensen MP, Chen C, Brugger AM.( 2003)Interpretation of visual analog scale ratings and change scores: a reanalysis of two clinical trials of postoperative pain J Pain.;4(7):407-14. J
Pasienten skal: Ha det best mulig! Puste Hoste Sove Bevege seg Rehabiliteres
Behandling av postoperativ smerte i sykehus O M S Fredheim P C Borchgrevink G Kvarstein
Paracetamol Milde og moderate smerter fra muskel og skjelett Sterke smerter i kombinasjon med opioider Voksne: 0,5-1g x 4 /døgn Barn: (2g x 4 i noene dager) 75mg/kg /døgn (maks døgndose:90 mg/kg begrenset tid: noen dager )
NSAIDs /cox-2 hemmer Toradol (ketorolac) Dosering: startdose:10-30mg iv (im) siden 10-30mg hver 4-6.time maks. døgndose 90mg, maks. 2 døgn Bruk lavest mulig effektive dose! Dynastat (parecoksib) Dosering: 40mg iv (im) siden 20-40mg hver 6-12. time maks døgndose 80mg Tolereres bedre ved nyresvikt
Steroider pre-operativt Fortecortin (deksametason) Smertebehandling: 2-4 - 8 (-12-16) mg iv Kvalmeprofylakse: 4 mg iv SoluMedrol (Metylprednisolon) 20 125 mg
Morfin IV: Felleskatalog: «5-10mg langsomt iv» Vanlig bolus dose (voksne < 70 år): 0,05-0,1mg/kg effekt etter få minutter, maks effekt etter ca 20minutter SC: 0.1mg /kg bolus effekt etter ca 15 minutter, maks effekt etter ca 45-90 minutter Rectalt:10mg
Sikker og smart Sikker & Smart Smertebehandling
Forbedringspotensiale? Sikker & Smart Smertebehandling
Opioider maskerer ikke symptomer og kliniske funn McHale PM, LoVecchio F. Narcotic analgesia in the acute abdomen a review of prospective trials Eur J Emerg Med. 2001 Jun; 8(2): 131-6 Klein-Kremer A, Goldman RD. Opioid administration for acute abdominal pain in the pediatric emergency department J Opioid Manag. 2007 Jan-Feb; 3 (1): 11-4
Opioider HURTIGVIRKENDE Sterke opioider Morfin (Ketobemidon: Ketorax ) Oksykodon: OxyNorm Fentanyl: Abstral, Instanyl Hydromorfon Palladon DEPOT Sterke opioider Dolcontin OxyContin Durogesic plaster Palladon depot Palexia (tapentadol Svake opioider: Kodein Paralgin Forte Tramadol : Nobligan Svake opioider Tramagetic OD\Tramagetic Retard Norspan plaster (Buprenorfin)
Reseptoraffinitet: Morfin : µ Oksykodon: µ + ĸ µ δ κ Respirasjonsdepresjon +++ ++ - Myosis ++ - + Eufori +++ - - Dysfori - - +++ GI ++ ++ + Sedasjon ++ ++ Avhengighet +++ +
Morphine or oxycodone tablets for pain? Few clinical studies have compared morphine and oxycodone directly. There is no evidence to support that one is superior over the other. Fredheim OM, Dale O, Kaasa S, Borchrevink PC Tidsskr Nor Legeforen. 2010 Aug 12;130(15):1479-81
Pasientstyrt analgesi (PCA) intravenøst sukutant epiduralt Forhåndsbestemt enkeltdose, timedose og intervall mellom hver dose
Ung idrettsmann.. Reseksjon / sutur menisk Intense postoperative smerter «Litt skjør»..?? Brukt noe fra før?
NRS 4-5 i ro Siste døgns behov: Paralgin Forte 2 tbl siste døgn= morfin po =10mg Morfin 5mg iv x 2 = 10mg iv = 10mg x 3 po = 30mg Morfin 7,5mg sc x 4=30mg sc =30mg x 3 po = 90mg Til sammen = 130mg Beregnet døgnbehov depotopioid ~ 2/3 av foregående døgn Morfin 130mg x 2/3 = 90mgpo = Dolcontin 45mg x 2 Ved behov: 90mg po :6=15mg po inntil x 6
Nedtrapping Ved akutte smerter går det som regel raskt Følg klinikken!!! Hovedregel: 20-40 % reduksjon av total døgndose 3-7 ganger pr. uke
sc/iv po morfin 10 30 ketobemidon 10 30 (petidin 100 400) oksykodon 10 15 tramadol -- 150 kodein -- 180
Hva er GOD smertebehandling? Grundig HELHETLIG smertevurdering Individuelt tilpassede tiltak Ikke- medikamentelle Evt. medikamentelle Evaluering av tiltak Dokumentasjon av tiltak