Legemiddelassistert rehabilitering Christian Ohldieck Seksjonsoverlege LAR Avdeling for rusmedisin Solstrand 26.05.16
Hjernen er et flipperspill https://www.youtube.com/watch?v=zfipyn xzxem Fra rus til avhengighet (kurve)
Kvinne, født i1988 Hele de åtte årene har jeg kjempet for å komme av, men alltid falt tilbake. Hadde et opphold på 6 måneder med andre rusmidler i stedet. Fra 14 til 15 (år). Har brukt alt mellom himmel og jord for å døyve abstinens og kramper for å befri meg fra heroinet, som tok fra meg alt jeg elsket.
Heroinet har vært en avhengighet sterkere enn alt annet. Sterkere enn avhengighet til både mat i kroppen, tak over hodet, sterkere enn alt. Heroin er det eneste som føles trygt. Men jeg hater heroinet også mer enn noe annet. Etter å ha gått på både subutex og metadon gjentatte ganger, vet jeg at kun metadonet gir meg større trygghet.
Metadonbehandling kan bli min eneste mulighet til noe som kalles liv, og jeg ber dere derfor på mine knær om å gi meg en sjanse til å vise at jeg kan klare å oppfylle kriteriene for ikke å miste metadonen, og en mulighet til trygghet. En mulighet til et liv. Jeg vet at jeg ikke vil overleve en runde til der ute, og ber dere derfor om å se bort fra min unge alder og alt annet som måtte spille inn. Det er bare en sjanse jeg ber om.
Avhengighetssyndrom ICD 10 En rekke atferdsmessige, kognitive og fysiologiske fenomener som utvikler seg etter gjentatt stoffbruk. Vanligvis har brukeren sterkt ønske om å ta stoffet, vansker med å kontrollere bruken av den, fortsatt bruk til tross for skadelige konsekvenser, stoffbruken får høyere prioritet enn andre aktiviteter og forpliktelser, økt toleranse og noen ganger en fysisk abstinenstilstand.
Hvilke stoffer er opioider? Heroin Dolcontin (morfin) Metadon Buprenorphine / Subutex Suboxone (buprenorfin + naloksone) Temgesic (buprenorfin) Fentanyl
MOR 100W MOR 100W MOR 100W MOR 100W MOR MOR MOR 100W 100W MOR 100W 100W MOR 100W BUP 50W BUP 50W BUP 50W MOR 100W BUP 50W BUP 50W MOR 100W BUP 50W BUP 50W BLOKKERING MOR 100W
100 Buprenorfin?? Naltrekson Nalokson 10 Fentanyl Pentazocin 1 Morfin Heroin Metadon Relativ affinitet til µ- reseptorene for ulike opioider 0.1 Dekstropropoksyfen 0.01 Petidin Kodein
Dose-effekt-forhold for buprenorfin og metadon
Ulikheter Metadon Virker mer dempende Gir oftere vektøkning Gir oftere nedsatte nivåer av s-testosteron Fjerner heroinsuget hos de som ikke har nok effekt av buprenorfin Større risiko for overdoser? Forlenget QTc forekommer Buprenorfin (Subutex/Suboxone) «Lettere» preparat Mindre overdosefare? Demper angst i mindre grad enn metadon / angstfølelse som bivirkning Kombinasjonen av buprenorfin og nalokson (Suboxone) er førstevalget i LAR i Norge
Daglig inntak av metadon eller buprenorfin 500 400 300 200 100 0 DAGER 1 2 3 4 5 6 7 8
Substitusjonsmedikamentenes egenskaper oppsummert Fjerner craving / sug etter andre opioider Opplever ikke opioidabstinens ved riktig vedlikeholdsdose. Euforiopplevelse skal tilnærmet ikke forekomme. Kognitiv svekkelse skal være beskjeden. De skal tilnærmet helt normalisere pasienten De skal kunne danne en god basis for rehabiliteringen - - Medikamentet er 10% av behandlingen. Kun (maksimalt) ett doseinntak daglig gir god kontroll med inntakssituasjonen OBS! Fjerner ikke ønsket om å ruse seg bort fra et vanskelig liv.
LAR? Eksempel 1: Kvinne, 34 år gammel. Dokumentert daglig bruk av heroin i 10 år, intravenøs bruk. Har vært gjentatte ganger til døgnbehandling i TSB, vender raskt tilbake til opiatbruk. Flere registrerte overdoser. Bruker også benzodiazepiner daglig, ca 4-6mg Rivotril, samt røyker hasj daglig.
LAR? Eksempel 2: Kvinne, 20 år gammel. Har brukt heroin i tre år, oppgir hun selv, injiserer. Ingen dokumentasjon på dette foreligger. Har ikke vært åpen om sin bruk av heroin tidligere, sier hun. Ingen erfaring fra døgnbehandling innen TSB. Alvorlig stoffskiftesykdom, operert bort skjoldbruskkjertelen, må bruke tyroksin resten av livet. Ønsker selv LAR, er på ingen måte motivert for døgnbehandling.
Hva sier forskningen?
Baseline - Dødelighet Heroinavhengige innlagt sykehus i 1980 pga akutt forgiftning eller til avrusing 70 av 185 var døde etter 20 år Median alder ved inklusjon 24 år 24 ganger overdødelighet i 20-årsperioden 32 ganger overdødelighet de først fem årene Overdødeligheten skyldes alle typer dødsårsaker Bjørnaas et al. 20-year prospective study on mortality and causes of death among opioid addicts in Oslo. BMC Psychiatry
Dødelighet før under etter LAR, Norge 1998-2003 Overdose (OD) Ikke OD Totalt Før LAR 1,9 0,5 2,4 - kvinner 1,8 0,5 2,3 - menn 1,9 0,5 2,4 I LAR 0,4 1,0 1,4 - kvinner 0,4 0,9 1,3 - menn 0,3 1,1 1,4 Etter LAR 2,1 1,3 3,4 - kvinner 1,6 0,5 2,1 - menn 2,3 1,8 4,1 Clausen T et al. Drug Alcohol Dep 2008 7000 pasienter i LAR i 2013. Om vi avslutter alle: 1400 døde innen ti år. Forblir alle i LAR: 280 døde innen ti år.
Episoder pr. 100 pasientår Akutte sykdomsepisoder i sykehus før LAR og i LAR (N=200) 60 37% 45 30 76% 76% 15 35% 64% 83% 82% 0 * * * * * * * Alle Rus Ikke-rus Skader Rus-alle Overdoser Inj-rel Andre Før LAR I LAR *endring før versus i LAR statistisk signifikant, Poisson regresjon (GEE) Skeie I et al. BMJ Open 2011 Seks ukers innleggelse og operasjon for endokarditt koster nær 1 mill.
Solid forskningsmessig fundert Senter for rus- og avhengighetsforskning (SERAF) desember 2012: «Alle større oppsummeringer viser at LAR reduserer mortalitet og morbiditet mer enn andre behandlingstiltak for opioidavhengige.» 80 % av narkotikarelaterte dødsfall hvor opioider er involvert, skjer utenfor LAR.
Dødsfall i LAR i Norge i 2015 Dødsårsak Antall Menn Kvinner Alder snitt (laveste og høyeste) Leversykdom, inklusive leverkreft 8 6 2 51,3 (44 57) Bakteriell infeksjon 7 6 1 51,3 (44 59) Kreft (ikke leverkreft) 11 8 3 53,1 (44 71)* Hjerte/kar 14 12 2 47,8 (34 64) Nyre 2 1 1 50,0 (42 58) Annen somatisk 11 4 7 53,0 (34 64) Somatisk total 53 37 16 50,9 (34 71) Overdose 13 10 3 44,8 (34 56) Drap 1 1 0 38 Suicid*** 6 3 3 38,6 (32 47) Ulykke 5 2 3 49,8 (44 55) Voldsom død total 12 6 6 42,9 (32 55) Ukjent 12 10 2 48,1 (34 62) Total 90 64 26 48,8 (32 71)
Helsetilstand siste fire uker LAR Bruker n = 341 (100 %) Tidligere LAR n = 356 (100 %) Aldri LAR n = 1063 (100 %) Én eller flere ikke fatale overdoser 4 % (14) 10 % (36) 9 % (93) Å injisere 100 ganger eller mer 27 % (92) 56 % (198) 46 % (488) Daglig eller nesten daglig heroin injeksjoner 39 % (134) 82 % (291) 67 % (709) Kilde: SIRUS
Typer kriminalitet tre år før søknad til LAR (n=3789) Antall domfellelser 30 000 25 000 Ca 80 % av alle domfellelser 20 000 15 000 10 000 5 000 0 Vinning Narkotika Trafikk Vold Andre Bukten A et al. J Subst Abuse Treat 2011
Domfellelser før under og etter LAR Krimrate 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 kontinuerlige Ikke-kontinuerlige Venteliste Behandling Ute av behandling Bukten A et al. Addiction 2012
Hva oppnår vi med LAR? Harde endepunkter - redusert dødelighet - redusert alvorlig rusrelatert sykelighet - redusert sykelighet også blant problempasienter - økt sykelighet etter LAR ved avbrudd i behandling Kriminalitet - redusert kriminalitet i LAR - økt kriminalitet etter LAR blant dem med avbrudd
Svært kostnadseffektivt LAR vs «å ikke gjøre noe» for heroinavhengige 150 ulike økonomiske effekter evaluert - Kriminalitet er en særlig kostnadskrevende faktor Én heroinavhengig koster samfunnet drøyt 2 100 000,- kroner årlig
En sparer 1,8 millioner kroner årlig per pasient Anvendt på Helse Bergen sin populasjon betyr dette en innsparing på 1,8 millioner x 1 000 = 1,8 milliarder kroner årlig. «Alle kategorier av pasienter med ulike grader av mislykkethet og tilbakefall skaper en gevinst i programmet» «Varje drogfri dag en framgång SocioEkonomiskt Bokslut før Metadonprogrammet i Stockholm» av Ingvar Nilsson og Anders Wadeskog.
Hvordan jobber vi med pasienter i LAR i Bergen og omegn?
Faglig utvikling 1998-2014 Før: Vanskeligere vei inn, kort vei ut Alderskriterium Skulle prøvd annen behandling først Utskrivning ved dårlig rusmestring Nå: Kun «opioidavhengighet» som absolutt kriterium. Skriver nesten ikke pasienter ut mot deres vilje.
Aldersfordeling LAR i Norge i 2015 Aldersfordeling 2015 (antall) 2015 (%) 2014 (%) i 2015 og 2014 Aldersgruppe (år) Under 21 4 0 0,0 21-25 119 2 2,1 26-30 412 6 7,0 31-40 1913 30 29,4 41-50 2401 37 37,8 51-60 1451 22 21,5 60+ 181 3 2,2
Statusrapporten LAR 2015 Helse- og sosialtilstand LAR pasienter i Bergen og omegn: - 350 LAR pasienter uten «egen eiet eller leiet bolig» - 2.7 % har HIV - 50 % anti HCV positiv - Siste fire uker: - 26 % med depressive symptomer - 36 % med alvorlig angst - 8 % med vrangforestillinger - 31 % med skader eller somatisk sykdom som begrenser funksjon eller livskvalitet - Andel som har hatt selvmordsforsøk siste år: 5,2 %
Statusrapporten 2015 Bruk av rusmidler «siste fire uker», LAR pasienter i Bergen og omegn: Cannabis: Benzodiazepiner: Sentralstimulerende: 40 % av pasientene 50 % av pasientene 22 % av pasientene Samlet rusbruk «siste fire uker»: Ikke brukt noe: 28 % av pasientene Få enkeltepisoder: 24 % av pasientene Regelmessig bruk: 36 % av pasientene Andel bedømt å ha god mestring av rusbruk: 43 %
Brukerplan Funksjonsnivå kartlegges på: rusmidler, økonomi, psykisk helse, fysisk helse, bolig, sosial fungering, nettverk og arbeid/aktivitet. Funksjonsnivå vurderes som grønt, gult eller rødt på en skala fra 1-5 der: Grønt tilsvarer 1/god funksjon Rødt tilsvarer 5/svært dårlig funksjon Gult tilsvarer 2,3 og 4 (stor variasjonsbredde av funksjon) Deretter: Samlet funksjonsnivå; grønn, gul, rød eller blodrød. Blodrød er uttrykk for samlet kritisk dårlig funksjonsnivå.
Brukerplan Bergen kommune 664 LAR - pasienter kartlagt i 2015 50% 40% 30% 20% 10 % 2014 2015
MAR BERGEN
AFR LAR seksjonsleder AFR LAR stab (50%) AFR LAR poliklinikk Bergenhus og amb.team AFR LAR poliklinikk Laksevåg og Fyllingsdalen AFR LAR poliklinikk Årstad og M31 AFR LAR poliklinikk Arna, Åsane og fengsel AFR LAR poliklinikk Nesttun AFR LAR poliklinikk Omegn Personell: Leder 100% Overlege 50% LiS* 60% Psykolog 100% SR** 960% Merkantil 60% Personell: Leder 100% Overlege 50% LiS* 60% Psykolog 100% SR** 1020% Merkantil 100% Personell: Leder 100% Overlege 50% LiS* 60% Psykolog 100% SR** 920% Merkantil 0% Personell: Leder 100% Overlege 50% LiS* 60% Psykolog 100% SR** 1140% Merkantil 100% Personell: Leder 100% Overlege 50% LiS* 60% Psykolog 100% SR** 560% Merkantil 60% Personell: Leder 50% Overlege 50% LiS* 0% Psykolog 50% SR** 500% Merkantil 20% Pasienter: 200 (?) Pasienter: 160 (?) Pasienter: 230 (?) Pasienter: 200 Pasienter: 130 Pasienter: 215 Sosialtjeneste tilstede ukentlig med rehabiliterings tilbud Sosialtjeneste tilstede ukentlig med rehabiliteringstilbud Ikke fast samarbeid med sosialtjenesten *LiS=Lege i Spesialisering; **SR=Spesialrådgiver (sosionom/sykepleier/vernepleier) Sosialtjeneste tilstede ukentlig / tilbud om fysisk aktivitet daglig Sosialtjeneste innom med ulike mellomrom. Samlokalisert og f aste møtepunkt med MO.
Andre aktuelle tema
Benzodiazepinenes funksjon «Slør», «lokk» eller «tåke». Påvirker alle følelser, kognitive funksjoner og sanser. Det utvikles ikke toleranse for reduksjon av kognitive og psykomotoriske motoriske funksjoner ved langtids bruk.
Mange har kompleks traumeproblematikk. Er det så rart at de helst vil holde lokket på? Er redusert hukommelse en bivirkning eller en ønsket virkning?
LAR og gravide Fortsette LAR under svangerskapet Bør amme Tett oppfølging av flere instanser under graviditet og etterpå egen retningslinje Familieambulatoriet «Rusbarna» - stigma
Avslutte LAR? God informasjon Stabilt rusfrie pasienter Varsomhet På pasientens premisser Økt dødelighet, men økt livskvalitet hos de som klarer det Kanadisk studie: Av 15 000 som prøvde å slutte klarte under 5 % det