Er kartleggingsverktøyet «TWEAK med tilleggsspørsmål» til hjelp for jordmor og den gravide? v/rosanne Kristiansen, Kompetansesenter rus - region sør, Borgestadklinikken
Disposisjon Bakgrunn for undersøkelsen Hva er TWEAK? Datatilfang Hovedfunn skjema Hovedfunn intervju jordmødre Hovedfunn questback gravide Våre anbefalinger
Bakgrunn for undersøkelsen
Ta på alvor KoRus-Sør sin visjon: Brobygger mellom kunnskap og praksis TWEAK = et verktøy vi anbefaler og gir opplæring i: Hvordan fungerer dette i praksis? I Stortingsmelding 30 (Se meg!): Innsamling av erfaringer og metodeutvikling om bruk av TWEAK bør fortsette de kommende årene.
Hva er TWEAK?
TWEAK med tilleggsspørsmål 8 spørsmål: 5 går på avhengighet (toleransenivå, andres bekymringer, alkohol om når man står opp, «black-out» og behov for å redusere alkoholbruk) siste år (= TWEAK) 3 går på drikkemønster (hvor ofte, hvor mange glass en typisk dag og hvor mange glass sist du drakk) før og under graviditet (= Audit C)
Målsetting med TWEAK Helsedirektoratets målsettinger: Skal bidra til at alle gravide får kjennskap til helsemyndighetenes anbefaling om totalavhold i svangerskapet. Bidra til å fange opp de som bruker alkohol i svangerskapet og tilby dem hjelp. Gjennomgangen av utfylt skjema skal gi et godt utgangspunkt for en samtale om alkohol, hvor den gravide kan reflektere rundt eget forbruk. Det understrekes at kartleggingen ikke skal oppfattes som et kontrolltiltak, men som et tilbud om informasjon og hjelp til de som trenger det. (http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/gravid/kartlegging-avalkoholbruk/sider/default.aspx)
Forutsetninger for kartleggingen, Hdir: den gravide får avtale/første konsultasjon rett etter graviditeten er bekreftet kartlegging er en fast rutine: alle gravide blir spurt om sine alkoholvaner den gravide får informasjon om hensikten, anonymiteten og oppbevaringen av skjemaet til statistisk bruk den gravide få tilbakemelding på besvarelsen, informasjon om alkoholens virkning på fosteret og anbefalingen om avhold kvinner som bruker alkohol i graviditeten skal få tilbud om hjelp til å endre vaner (http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/gravid/kartlegging-avalkoholbruk/sider/default.aspx)
Datatilfang
Samlet inn ferdig utfylte TWEAK-skjema i 5 mnd. i 6 kommuner, fra 15. september 2013 15. februar 2014 = 254 TWEAK-skjema (Skien, Sauherad, Tvedestrand, Lillesand, Drammen, Gol) Intervju med jordmødrene 2 gruppeintervju og 4 enkeltintervju = intervju med 9 jordmødre Questback til gravide rekruttert av jordmødrene sendte til 129 adresser, fikk svar fra 70 gravide (54 %)
Hovedfunn fra skjemaene
Bakgrunnsinformasjon om de gravide 34 % var under 25 år Kun 3 % over 35 år 48 % hadde barn fra før 41 % ble kartlagt i 1. trimester (= før uke 14) 57 % i 2. trimester (= før uke 28) 2 % i 3. trimester
Hovedfunn skjema del 1 Spørsmål 1: «Hvor mange glass alkohol (alkoholenheter) kan du drikke før du begynner å merke de første effektene av det?» På dette spørsmålet slår 37 % av utvalget ut. 0-2-glass gir ikke utslag: 3 glass = 27 % 4 glass = 7 % 5 glass eller mer = 3 %
Spørsmål 2: «Har nære venner eller slektninger bekymret seg eller klaget på alkoholbruken din i løpet av det siste året?» - 2 % som svarer positivt. Spørsmål 3: «Tar du noen ganger et glass alkohol om morgenen når du står opp?» - Ingen som svarer positivt.
Spørsmål 4: «Har det hendt, etter at du har drukket alkohol, at en venn eller et familiemedlem har fortalt deg om ting du har sagt eller gjort som du ikke kunne huske?» Her svarer hele 24 % positivt. Spørsmål 5: «Føler du noen ganger behov for å redusere alkoholforbruket ditt?» 2 % som svarer positivt.
Erfaringer del 1 av skjema Mange jordmødre er usikre på hvordan skåre det første spørsmålet, og gjør feil her (29 % har feilregistrert poeng) Det gjøres nok ikke oppmerksom på at spørsmålene gjelder siste år (eks. «black-out») Veiledningen er uklar på om cut-off for risikodrikking går ved 2 eller mer eller mer enn 2 poeng. Dette er ulikt forklart på side 1 (skåringsskjema) og side 2 (veiledningen) av TWEAK-skjemaet Villedende veiledning = store konsekvenser: Cut-off for risikobruk på 2 eller mer gjelder = ca. 46 % av utvalget. Cut-off ved mer enn 2 = 16 % av utvalget
Hovedfunn skjema del 2 (før graviditet) Spørsmål 1: «Omtrent hvor ofte har du drukket alkohol?» Ca. 30 % drakk minst to ganger i mnd. før graviditet. Spørsmål 2: Hvor mange glass (alkoholenheter) drakk du en typisk dag når du drakk alkohol? Ca. 35 % svarer at de drakk minst 5 enheter (binge) Spørsmål 3: Omtrent hvor ofte har du drukket 4 glass (alkoholenheter) eller mer på en dag? Ca. 26 % drikker 4 alkoholenheter eller mer på en dag en gang i måneden eller oftere
Skår totalt på drikkemønster før graviditet Sum skår Antall Prosent 0 14 6 % 1 30 12 % Igjen uklart i veiledningen om cut-off - 4 eller mer eller mer enn 4? 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Totalt 32 13 % 46 19 % 46 19 % 41 17 % 23 9 % 6 3 % 3 1 % 2 1 % 1 0,4 % 244 100 % Det gir også her store konsekvenser 19 % i forskjell. 50 % har skår på 4 eller mer og 31 % har skår på over 4. Uansett grense for cut-off er det mange som faller innenfor risiko.
Hovedfunn skjema del 2 (etter påvist graviditet) Ingen gravide rapporterer om å ha drukket alkohol etter påvist graviditet 8 gravide rapporterte om at de hadde drukket før påvist graviditet
Hovedfunn fra intervju med jordmødrene
«De gravide for fem år siden hadde hørt litt av hvert, mens nå vet de at de ikke skal drikke.» (jordmor) Jordmødrene viser til at de gravide vet at de ikke skal drikke alkohol under graviditeten, men at de ofte ikke vet hvorfor det er farlig å drikke alkohol og hvordan det påvirker fosteret «De fleste sier at alkohol og svangerskap ikke passer i hop. At det ikke passer seg å drikke når man er gravid. Men når jeg spør om de vet noe mer om det, vet de ofte ikke det. Men de er veldig klare på at de ikke skal drikke. Så når de får høre grunnen sier de ofte «oj», så da tenker jeg de har fått en veldig viktig informasjon.»
Rutiner TWEAK brukt på alle, minus de med dårlig språk. Tok da opp alkoholbruk som tema. Ingen brukte direktoratets oversatte skjema (13 språk). Noen kjente til dem, men ikke alle Naturlig å ta opp alkoholbruk og TWEAK i forbindelse med Helsekort for gravide rubrikk om alkohol Stort sett fyller den gravide ut skjemaet på kontoret mens jordmor gjør noe annet
Ofte får den gravide informasjon om skadevirkninger før hun kartlegges med TWEAK. Typisk forløp: «Jeg begynner å spørre om de røyker, og om de har brukt alkohol. Og så viser jeg dem «Den beste starten.» Så spør jeg om de bruker alkohol, og da sier 100 % at de ikke gjør dette. Men jeg tar uansett en liten gjennomgang av hva vi vet om hvordan alkohol kan skade fosteret. Og så sier jeg at vi har en liten kartlegging.»
Oppfølging etter kartlegging 59 av kartleggingene (25 %) førte til en oppfølging av en eller annen art 23 gravide har skår som tilsier at de skulle hatt oppfølging, uten at det er krysset av for at de har fått det
Jordmødrenes erfaringer med det å bruke TWEAK Ikke viktig i seg selv, men gir et verktøy for å kunne tilby informasjon på en måte som ikke er moraliserende og som sikrer at dette gjøres rutinemessig Tror ikke skjemaet øker sannsynligheten for å avdekke misbruk av alkohol under svangerskapet Den gode samtalen er viktigst, og man må introdusere TWEAK som del av den gode samtalen
Om TWEAK som verktøy: «Systemisk tenker jeg at det er et godt verktøy, men jeg tenker samtalen er bedre. Men for å få det i et system, for det er ikke alle jordmødre som er like... kanskje like opptatt av det, så på systembasis tror jeg det er viktig. Men sånn som i vår kommune, hvor det er så stort fokus på det, så tenker jeg samtalen avdekker mer. Det er det jeg har tenkt. Jeg tenker ofte at det ikke kommer så mye ut av det skjemaet, men av samtalen.»
Viktig tema selv om få drikker Alle jordmødrene mener at det er viktig å tematisere alkoholbruk i svangerskapet, selv om mye kunnskap allerede er kjent for de gravide. «Mye av grunnlaget for barnets helse legges i svangerskapet. Jeg pleier å si til mine gravide at du går med framtida i magen, og barnets framtid er viktig ut fra hvordan barnet har det i magen, så jeg synes det er kjempeviktig. Noe av det aller, aller viktigste.»
Det som ikke er i skjemaene Tiden etter graviditet Partners/omgivelsenes alkoholvaner = de fleste jordmødrene tar også opp disse temaene i forbindelse med TWEAK
Jordmødrene oppsummert Spør grundigere om alkoholbruk etter at har tatt i bruk TWEAK, bl.a. om vaner før graviditet Godt med skjema som sikrer at dette tas opp grundig på en rutinemessig og ikke-moraliserende måte Usikre på skåringene, både på enkeltspørsmål og hvordan summere/ se de 3 ulike skåringene i sammenheng Problematisk at de ikke avdekker bruk av alkohol i graviditet med skjemaet Savner mer opplæring i MI spesielt rettet mot denne tematikken
Hovedfunn fra de gravide
Prosent 100% 90% 80% I hvilken grad tror du kartleggingen og samtalen rundt kartleggingen vil påvirke dine alkoholvaner i framtiden når det gjelder... 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 50.0% 44.9% 45.6% 20.3% 22.1% 17.1% 12.9% 12.9% 14.5% 8.7% 7.2% 8.8% 7.4% 8.8% 7.4% 2.9% 4.3% 4.3%... alkoholvaner under graviditet?... alkoholvaner i småbarnsperioden?... alkoholvaner seinere i livet? 1 I svært liten grad 2 3 4 5 6 I svært stor grad
70 % av de gravide svarer at de fikk konkret informasjon om hvordan alkohol kan påvirke fosteret under graviditet på konsultasjonen. Av disse svarer 79 % at de fikk informasjon om hvordan alkohol kan påvirke fosteret under graviditet før TWEAK-kartleggingen.
Prosent Hvilken type informasjon fikk du? (Sett gjerne flere kryss) (N=47) 100% 90% 87.2% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 53.2% 20% 10% 17.0% 8.5% 0% Brosjyrer fra Helsedirektoratet Brosjyrer fra kommunen Muntlig informasjon Annet
Prosent Synes du jordmor tok opp dette temaet (alkoholvaner) på en god måte? (N=70) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 65.7% 30% 20% 10% 0% 0.0% 1 Nei, på en svært dårlig måte 4.3% 4.3% 5.7% 20.0% 2 3 4 5 6 Ja, på en svært god måte
Prosent Hvor viktig tenker du informasjon om alkoholvaner og påvirkning på fosteret er sammenlignet med annen informasjon om livsstil du får som gravid, som kosthold, røyk, trening, osv.? (N=69) 100% 90% 80% 70% 71.0% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0.0% 0.0% 1.4% 13.0% 14.5% 1 Lite viktig 2 3 4 5 6 Svært viktig
Diskusjon Forskning viser at en kombinasjon av kartlegging og samtaler som inneholder informasjon, råd og veiledning kan føre til en reduksjon i alkoholbruk (bl.a. Alvik 2007 i Kvislabakken og Vikan 2013). Dersom dette er tilfelle, hvorfor er dette da ikke mer brukt i svangerskapsomsorgen?
Kvislabakken og Vikan har pekt på fem mulige grunner til dette: 1) tidsnød i konsultasjonene, 2) pasientenes motstand, 3) frykt for pasientenes reaksjoner, og 4) mistillit til verdien av kartlegging kombinert med 5) mangel på opplæring, støtte og oppfølging
I vår gjennomgang har vi funnet at jordmødrene 1) ikke bruker mer tid enn de gjorde før, selv om de har introdusert TWEAK, 2) pasientene har i liten grad motstand mot å bli spurt og 3) etter å ha brukt skjemaet over noe tid, erfarer jordmødrene at pasientene/ de gravide synes det er greit at dette temaet tas opp på konsultasjonen. Men vi finner også 4) en viss mistillit til verdien av kartleggingen og også 5) mangelfull opplæring, støtte og oppfølging.
Noen legger vekt på TWEAK som et verktøy til å få i gang samtaler om rus, mens andre legger vekt på at skjemaet skal være et hjelpemiddel til å identifisere overdreven rusbruk eller misbruk. Både denne undersøkelsen og andre viser at det den siste gruppen som er de som er mest kritisk til bruk av skjemaet. Jordmødrene tenker her identifisering i graviditet, ikke drikkevaner før graviditet,
Hovedkonklusjon: Informasjon om alkoholbruk som del av svangerskapsomsorgen er viktig Nyttig med et skjema som tar opp alkoholvaner før svangerskap, bruk under svangerskap og hva man tenker om bruk i småbarnsperioden, på en ikkemoraliserende måte Et skjema som skal brukes rutinemessig på alle sikrer at dette gjøres, og bidrar til å bryte barrierene helsepersonell kan ha i forhold til å snakke om dette
Videre anbefalinger: 1) Spisse målsettingene 2) Sikre at de viktige temaene tas opp 3) Kvalitetssikre poengskår 4) Kvalitetssikre veiledningen 5) Jobbe mer med opplæring