OPPFØLGINGSRAPPORT nr. 2

OPPFØLGINGSRAPPORT nr. 2 Finansiering av virksomhet utført av sykepleiere ved ISF-finansiert spesialistpoliklinikk Utarbeidet av: Tor Øystein Seierstad, medisinskfaglig rådgiver Morten Eimot, daglig leder Juni 2011

Innholdsfortegnelse 1. Oppdrag... 3 2. Bakgrunn... 3 3. Status 2011 ISF poliklinikk og sykepleiere... 4 4. Analyse av NPR-data vedr. ISF-poliklinikk og sykepleieraktivitet 2008-2010.... 6 4.1 Datakvalitet... 6 5. Aktivitetsutvikling ISF-poliklinikk 2008-2010... 8 5.1 Datasett, definisjoner og avklaringer... 8 5.2 Aktivitetsutvikling 1. og 2. tertial 2008-2010... 9 5.3 Godkjent og ikke-godkjent ekstern poliklinikk... 10 5.4 Poliklinisk aktivitet fordelt på hoveddiagnosegrupper (HDG)... 13 6. Oppsummering og anbefalninger... 18 6.1 Oppsummering hovedpunkter... 18 6.2 Anbefalninger... 21 2

1. Oppdrag I denne oppfølgingsrapport nr. 2 2011 har Norsk Sykepleierforbund (NSF) bedt Analysesenteret AS om bistand til analyse og vurdering av særskilt uttrekk fra NPR vedr. ISF-poliklinikk og sykepleieraktivitet i perioden januar 2008 tom august2010. Det bes videre om en vurdering av konsekvensene av å: 1. Åpne samtlige polikliniske DRG for sykepleiere med inkludering i beregningsgrunnlaget til følge. 2. Endre aggregeringsreglene slik at alle polikliniske konsultasjoner, uavhengig av utøvende helsepersonell, inkluderes i beregningsgrunnlaget for ISF-poliklinikk når det dreier seg om flere ulike problemstillinger som håndteres samme dag 2. Bakgrunn Analysesenteret AS utarbeidet på oppdrag for Norsk Sykepleierforbund (NSF) mai 2009 en rapport vedr. innsatsstyrt finansiering av poliklinikk (ISF-poliklinikk) og konsekvenser av denne ordningen for finansiering av virksomhet utført av sykepleier ved offentlig somatisk spesialistpoliklinikk inkl. avtalepraksis (privatpraktiserende legespesialister med drifts- og oppgjørsavtale med Regionalt helseforetak). Rapporten ble oppsummert med følgende konkrete forslag til tiltak: 1. Alle polikliniske DRGer gjøres uavhengig av utøvende helsepersonell 2. Alle polikliniske konsultasjoner inkluderes i beregningsgrunnlaget for ISF-poliklinikk når det dreier seg om flere ulike problemstillinger som håndteres samme dag. 3. Alle DRGer godkjent for sykepleiere godkjennes også for jordmor 4. Pasientbetaling og egenandeler knyttes til den aktuelle polikliniske spesialisthelsetjenesten som ytes og ikke til hvilket helsepersonell som yter tjenesten. I 2010 utarbeidet Analysesenteret en oppfølgingsrapport der status for de foreslåtte tiltak ble gjennomgått med utgangspunkt i ISF-regelverket for 2010. Oppsummert var status for 2010 at retten til pasientbetaling og egenandeler, ved forskriftsendring med virkning fra 1. februar 2010, ble utvidet fra kun å gjelde polikliniske konsultasjoner utført av lege til også å inkludere polikliniske konsultasjoner utført av psykolog, tannlege, sykepleiere, jordmødre og audiografer. 3

3. Status 2011 ISF poliklinikk og sykepleiere - I ISF 2011 er jordmødre og sykepleiere blitt likestilt mht. hvilke DRG som er godkjent for inkludering i beregningsgrunnlaget. - Forslaget om at alle DRGer gjøres uavhengige av utøvende helsepersonell er foreløpig ikke tatt til følge, men i 2011 er flere DRGer blitt åpnet for sykepleier i forhold til 2010. - Forslaget om at alle polikliniske konsultasjoner inkluderes i beregningsgrunnlaget for ISF-poliklinikk når det dreier seg om flere ulike problemstillinger som håndteres samme dag er så langt ikke tatt til følge. ISF 2011 poliklinikk angir følgende mht. utførende helsepersonell som vilkår for inkludering av polikliniske kontakter i beregningsgrunnlaget: - 80 av de polikliniske DRG er godkjent for alle kategorier helsepersonell (3 utgått, en ny DRG ifht. 2010) - 47 av de polikliniske DRG er godkjent for lege og sykepleier/jordmor - 13 av de polikliniske DRG er godkjent kun for lege - 6 av de polikliniske DRG er godkjent for lege, psykolog og sykepleier/jordmor - 2 av de polikliniske DRG er godkjent for lege og psykolog Så langt vi kan se gjenstår det 15 DRGer i ISF 2011 poliklinikk hvor sykepleier og jordmor ikke er godkjent som helsepersonell i forhold til inkludering i beregningsgrunnlaget. Tabell 1 ISF 2011 Poliklinikk - DRG som ikke er godkjent for sykepleier DRG 4 Godkjent for Sykepleier konsult. rapportert NPR 1. og 2. tertial 2010 912A Poliklinisk konsultasjon vedr ondartet svulst i mannlige kjønnsorgan Lege 1906 912O Poliklinisk konsultasjon vedr andre sykdommer i mannlige kjønnsorganer Lege 449 913A Poliklinisk konsultasjon vedr ondartet svulst i kvinnelige kjønnsorganer Lege 330 913B Poliklinisk konsultasjon vedr infertilitet Lege 4 913O Poliklinisk konsultasjon vedr andre sykdommer i kvinnelige kjønnsorganer Lege 526 914Q Fosterdiagnostiske undersøkelser Lege (ny i 2011) 915O Behandling av nyfødte og perinatale tilstander uten signifikant prosedyre Lege 1137 916O Poliklinisk konsultasjon vedr sykdommer ved bloddannelse eller i immunsystemet Lege 687 918O Behandling av infeksjons- og parasittsykdommer uten signifikant prosedyre Lege 420 919O Behandling av mental tilstand uten signifikant prosedyre Lege, Psykolog 950 921O Poliklinisk konsultasjon vedr skader/forgiftninger/skadelige medikamentvirkninger Lege 572 922O Behandling av brannskader uten signifikant prosedyre Lege 208 923O Poliklinisk konsultasjon vedr faktorer som har betydning for helsetilstand/kontakt med helsetjenesten Lege Psykolog 11 710 930A Poliklinisk konsultasjon vedr ondartet svulst i bryst Lege 1 345 930O Poliklinisk konsultasjon vedr sykdommer i bryst Lege 196 SUM 20 440

Av tabell 1 ser vi at det til sammen 1. og 2. tertial 2010 var 20 440 rapporterte sykpleierkonsultasjoner i de 15 polikliniske DRGene hvor sykepleier ikke er godkjent for inkludering i ISF beregningsgrunnlaget. 20 440 sykepleierkonsultasjoner 1. og 2. tertial 2010 utgjør hhv 13 % av de godkjente sykepleierkonsultasjoner eller 10 % av totalt antall sykepleierkonsultasjoner (godkjente og ikke godkjente) i samme periode. 100 % ISF-verdi av disse 20 440 ekskluderte sykepleierkonsultasjonene var i 2010 15,8 mill NOK om en legger til grunn de respektive DRG-vektene og verdien av 1 DRG poeng (35 964 NOK) i 2010. Omregnet til årstall, under forutsetning at aktiviteten er relativt lik i alle tre tertialene, dreier det seg i 2010 om 33 660 sykepleierkonsultasjoner på årsbasis som ekskluderes fra beregningsgrunnlaget for ISF grunnet helsepersonellkravet og aggregeringsregler. Gitt at disse konsultasjonene har samme relative innbyrdes fordeling som i 1. og 2. tertial, utgjorde 100 % ISF verdi for disse 23,7 mill NOK i 2010. Egenandelene for disse 33 660 ikke-godkjente sykepleierkonsultasjoner, gitt en egenandelsats på 307 kroner, beløper seg til 10,3 mill NOK. Det er et lite paradoks at pasienten må bidra med egenfinansiering i form av egenandel/pasientbetaling for den samme spesialisthelsetjenesten som staten velger å avstå fra å finansiere med den begrunnelse at det er sykepleier som forestår konsultasjonen (ekskludert fra beregningsgrunnlaget for ISF grunnet helsepersonellkrav og aggregeringsregler). 5

4. Analyse av NPR-data vedr. ISF-poliklinikk og sykepleieraktivitet 2008-2010. 4.1 Datakvalitet Et hovedproblem ved analyse av sykepleieraktivitet på basis av NPR-data fra 2008-2010 er mangelfull eller feilaktig registrering av utøvende helsepersonell i tilknytning til polikliniske konsultasjoner, spesielt de to første årene. I den tidligere taksbaserte finansieringen av poliklinikk gjennom NAV (frem til 2007) hadde registrering av helsepersonell i tilknytning til konsultasjonen i praksis ikke hatt noen betydning for finansieringen. En utbredt tradisjon ved mange av landets poliklinikker var å registrere all poliklinisk aktivitet som utført av lege. Begrunnelsen for denne praksis var at en lege alltid stod ansvarlig for den polikliniske virksomheten uavhengig av hvem som utførte den. Dette riktignok ikke helt i tråd med prinsippene nedfelt i ny helsepersonellovgivning der ethvert helsepersonell bærer et selvstendig ansvarlig for egen virksomhet. Med innføring av ISF poliklinikk fra 2008 fulgte en reaktivering av kravet om å rapportere det helsepersonell som faktisk gjennomførte den polikliniske konsultasjonen. I tillegg fikk hvilket helsepersonell som var registrert som ansvarlig for konsultasjonen betydning for om konsultasjonen ble inkludert i beregningsgrunnlaget for den innsatsstyrte finansieringen eller ikke. Vi vil her kort utdype hvorledes fire sentrale forhold har vært og til dels fortsatt er med på å påvirke datakvaliteten i perioden 2008-2010: 1. Helsepersonellkravet Ved mange av landets poliklinikker forelå en betydelig underrapportering av sykepleierkonsultasjoner som følge av en relativt utbredt tradisjon for å rapportere all poliklinisk aktivitet som legeaktivitet i den tidligere takstbaserte finansieringsordningen gjennom NAV frem t.o.m. 2007. Denne praksis ble i stor grad videreført også i 2008 og først i løpet av 2009 er det vår erfaring at det begynte å etablere seg en ny praksis i tråd med de nye retningslinjene med korrekt rapportering av utøvende helsepersonell. 2. Mangelfull registrering av øvrige administrative variabler Ved rapportering til NPR skal en rekke medisinsk og administrative variabler i tilknytning til konsultasjonen rapporteres. Ved manglende eller feil rapportering av en eller flere av disse variablene ekskluderes konsultasjonen fra beregningsgrunnlaget for ISF. På samme måte som for helsepersonellkravet, var ikke fullstendig utfylling av alle administrative variabler i den tidligere takstbaserte finansieringen gjennom NAV avgjørende for refusjonen. Fokus på korrekt og fullstendig administrativ koding kom først med introduksjon av ISF og på samme måte som det tok tid å få innarbeidet rutiner for korrekt rapportering av helsepersonell tok det også tid å få innarbeidet gode rutiner i forhold til komplett og korrekt rapportering av de øvrige administrative variablene. Dette medførte at for alle typer helsepersonell ble en rekke konsultasjoner de første årene ekskludert fra beregningsgrunnlaget grunnet mangelfull rapportering av administrative variabler. Konsekvensen av dette er naturlig nok størst for legekonsultasjonene som nummerisk langt overgår de andre i omfang. 3. Mangelfull registrering av prosedyrekoder og begrensninger i hvilke DRG som var åpne for annet helsepersonell enn lege Som redegjort for under pkt. 2.1 er det en begrensning mht hvilke DRGer som er åpne for annet helsepersonell enn lege. Så lenge en lege, korrekt eller feilaktig, er oppført som utøvende helsepersonell inkluderes alle konsultasjoner i beregningsgrunnlaget for ISF. Grupperingen av en konsultasjon til riktig DRG er ikke påvirket av helsepersonellkravet og styres primært av den medisinske kodingen. 6

Derimot avhenger inkluderingen i beregningsgrunnlaget for ISF, for en ellers komplett og riktig kodet konsultasjon, av hvilken kategori helsepersonell som er rapportert ansvarlig for konsultasjonen. Samme konsultasjon rapportert utført av lege teller med, mens konsultasjon utført av f.eks. sykepleier teller ikke med dersom den aktuelle DRG ikke er godkjent for sykepleiere. Dette betyr i praksis at en del av de konsultasjoner utført av annet helsepersonell, som tidl. feilaktig ble registrert som legekonsultasjon, ekskluderes fra beregningsgrunnlaget for ISF når korrekt helsepersonell blir rapportert. Konsekvensen blir en nedgang i antall legekonsultasjoner uten at antall konsultasjoner utført av annet helsepersonell øker tilsvarende. 4. Aggregeringsregler Når flere polikliniske konsultasjoner gjennomføres samme dag gjaldt følgende regler i 2010 mht inkludering i beregningsgrunnlaget - Alle konsultasjoner utført av lege inkluderes - Dersom en av konsultasjonene er utført av lege og øvrige utføres av annet helsepersonell inkluderes kun den første av legekonsultasjonene - Dersom alle konsultasjonene er utført av annet helsepersonell inkluderes kun den første av konsultasjonene Konsekvensen av disse reglene er igjen den at når tradisjonen for å rapportere all poliklinisk aktivitet som legeaktivitet, endres til korrekt rapportering av det helsepersonell som faktisk har utført konsultasjonen, går antall inkluderte legekonsultasjoner ned uten at en får en tilsvarende økning i inkluderte konsultasjoner av annet helsepersonell. Oppsummert, når en skal vurdere polikliniske NPR-data for perioden 2008-10 er det følgelig to usikkerhetsfaktorer som spiller inn og som påvirker utsagnskraften: Underrapportering av sykpleierkonsultasjoner, mest uttalt 2008 og 2009 Årlige endringer mht. hvilke sykepleierkonsultasjoner som inkluderes i beregningsgrunnlaget Utfordringene knyttet til datakvalitet fremkommer også av NPR sitt svarbrev til NSF mht. bestilling av særskilt uttrekk datert 14. januar 2011 (vedlegg 1). 7

5. Aktivitetsutvikling ISF-poliklinikk 2008-2010 5.1 Datasett, definisjoner og avklaringer Til grunn for denne analysen ligger et særskilt uttrekk bestilt av NSF fra NPR (vedlegg 2) som inkluderer all poliklinisk aktivitet, intern og ekstern, godkjent og ikke-godkjent poliklinisk aktivitet fordelt på følgende kategorier helsepersonell: 1. Lege 2. Sykepleier 3. Jordmor 4. Annet/mangler Uttrekket omfatter NPR-data for 2008, 2009 og 1. og 2. tertial 2010. For å muliggjøre sammenligning og vurdere trender på bakgrunn av data fra samtlige tre år benyttes kun de innrapportert aktivitetstallene for 1. og 2. tertial i 2008, 2009 og 2010 i den videre analyse. Ved å se både godkjent og ikke-godkjent poliklinisk aktivitet under ett omgår vi problemstillingene knyttet til helsepersonellkravet og aggregeringsreglene. I antall er dette de to viktigste årsakene til eksklusjon av poliklinisk aktivitet fra beregningsgrunnlaget. Å se den polikliniske aktivitet samlet løser imidlertid ikke utfordringene knyttet til manglende eller mangelfull registrering av poliklinisk aktivitet mht. medisinske og administrative variabler. Dette forholdet antas primært å bidra mest de to første årene. Vår erfaringen mht kompletthet i innrapporteringen til NPR bedret seg betydelig i løpet av 2009 og i 2010 oppfattes dette langt på vei å være korrigert for gjennom forbedrede rutiner ute i foretakene både mht. opplæring og kvalitetssikring av de data som rapporteres inn til NPR. Følgende definisjon av godkjent og ikke-godkjent poliklinikk legges til grunn jmfr. NPR definisjon slik det fremkommer av det mottatte NPR-uttrekket og tilhørende følgebrev (vedlegg 2): Godkjent poliklinisk aktivitet: all poliklinisk aktivitet ved ekstern poliklinikk som inkluderes i beregningsgrunnlaget for ISF Ikke-godkjent poliklinisk aktivitet: all poliklinisk aktivitet ved ekstern poliklinikk som er ekskludert fra beregningsgrunnlaget for ISF. Årsaker til at en konsultasjon ekskluderes kan være flere bl.a.: o Fyller ikke helsepersonellkravet for aktuell DRG o Fyller ikke ett eller flere av de øvrige formalia knyttet til rapportering av polikliniske konsultasjoner til NPR o Aggregeringsregler når flere konsultasjoner gjennomføres samme dag o Intern poliklinikk, dvs. polikliniske konsultasjoner gjennomført i forbindelse med at pasienten er innlagt. I den videre analyse ekskluderes intern poliklinikk slik at vi kun forholder oss til tall for ekstern poliklinikk, dvs. vi forholder oss kun til den polikliniske aktiviteten som er berettiget egen finansiering gjennom ISF poliklinikk. 8

5.2 Aktivitetsutvikling 1. og 2. tertial 2008-2010 Basert på innrapportert poliklinisk aktivitet til NPR fremkommer følgende tall for samlet ekstern poliklinisk aktivitet (godkjente og ikke-godkjente konsultasjoner) for 1. og 2. tertial 2008, 2009 og 2010 fordelt på helsepersonell: Tabell 2 Sum GODKJENTE OG IKKE-GODKJENTE konsultasjoner fordelt på år og helsepersonell, Ekstern poliklinikk NPR-data 1. og 2. tertial 2008-2010 Helsepersonell 2008 2009 2010 Annet/mangler 215 084 234 553 247 327 Jordmor 15 974 58 520 71 656 Lege 2 713 562 2 493 688 2 573 600 Sykepleier 58 987 122 801 196 068 Sum 3 003 607 2 909 562 3 088 651 Av tabell 2 ser vi at den polikliniske aktiviteten, når en slår godkjente og ikke-godkjente sammen, holder seg relativt konstant. Fra 2008 til 2009 var det en samlet tilbakegang for 1. og 2. tertial samlet på 94 045 konsultasjoner (-3,1 %). Tilbakegangen de to første tertialene fra 2008 til 2009 skyldes en reduksjon i poliklinisk aktivitet registrert som utført av lege. Samlet tilbakegang for legekonsultasjoner er 219 874. De øvrige tre kategoriene viser en økning i antall konsultasjoner. For jordmødre, sykepleier og annet/mangler er økningen i antall konsultasjoner i 1. og 2. tertial fra 2008 til 2009 samlet på 125 829 hvilket svarer til 57 % av tilbakegangen mht. antall legekonsultasjoner i samme periode. For sykepleiere alene er samlet økning i 1. og 2. tertial fra 2008 til 2009 på 42 546 konsultasjoner svarende til 19 % av tilbakegangen mht. antall legekonsultasjoner i samme periode At samlet antall polikliniske konsultasjoner reduseres med 3,1 % for 1. og 2. tertial fra 2008 til 2009 er i utgangspunktet noe uventet. Siden vi her ser på samletall for både godkjente og ikke-godkjente konsultasjoner kan dette ikke forklares med endrede krav til registrering av medisinske og administrative variabler. Endrede krav til registrering av helsepersonell ville forventes å gi en annen fordeling mht hvem som utførte konsultasjonen samt endret fordeling mellom godkjent og ikke godkjent aktivitet som følge av ulike inklusjonsog eksklusjonskriteier for leger og annet helsepersonell, men ikke noen endring i totalt antall konsultasjoner når både godkjente og ikke-godkjente tas med. Den mest nærliggende forklaringen er en underrapportering av polikliniske konsultasjoner primært utført av annet helsepersonell enn lege. Dette kan igjen skyldes et annet underliggende forhold retten til å ta egenandeler fra pasienten. Først i 2010 fikk andre enn lege og jordmor rett til å innkreve egenandel/pasientbetaling i forbindelse med selvstendige polikliniske konsultasjoner. Fra 2010 fikk også sykepleier, tannlege, psykolog og audiograf den samme rett. Vår erfaring er at manglende rett til å kreve inn egenandel/pasientbetaling også feilaktig blir tolket dit hen at en heller ikke hadde rett til finansiering gjennom ISF ordningen. En del helsepersonell som utførte selvstendig poliklinikk så seg da heller ikke tjent med å registrere/kode sine selvstendige konsultasjoner med den begrunnelse at det gir jo ingen penger likevel. En annen mulig årsak til underrapporteringen er ganske enkelt at informasjon om nødvendigheten av og opplæringen i korrekt medisinsk koding i liten grad ble gjennomført i forbindelse med omleggingene av den polikliniske finansieringen. Etter hvert som konsekvensene av underrapporteringen ble synlig, og flere 9

helsepersonellgrupper fikk rett til innkreving av egenandel/pasientbetaling fra 2010, har foretakene i økende grad satset på å kvalifisere alle som utøver selvstendig poliklinisk virksomhet til å rapportere sin aktivitet korrekt. Et tredje forhold som kan bidra til å forklare nedgangen i legenes samlede poliklinisk aktivitet i 1. og 2. tertial fra 2008 til 2009 er feilaktig rapportering av intern poliklinikk som ekstern poliklinikk. Med økt fokus på korrekt rapportering av både medisinske og administrative variabler i tilknytning til poliklinisk virksomhet de første årene er også dette forholdet korrigert slik at færre interne konsultasjoner er feilaktig rapportert som eksterne. I 2010 tar den samlede polikliniske aktiviteten seg opp igjen og ligger 85 044 (2,8 %) konsultasjoner over 2008- nivå. Samlet poliklinisk aktivitet utført av lege øker med 79 912 konsultasjoner fra 2009 til 2010. Tilsvarende økningen i samlet antall sykepleierkonsultasjoner fra 2009 til 2010 er på 73 267 konsultasjoner. Samlet poliklinisk aktivitet utført av jordmor øker med 13 136, mens annet helsepersonell evt. ikke registrert helsepersonell øker samlet med 12 774. 5.3 Godkjent og ikke-godkjent ekstern poliklinikk Når en splitter tallene for godkjente og ikke-godkjente polikliniske konsultasjoner ved ekstern poliklinikk fremkommer følgende: Tabell 3 Sum GODKJENTE konsultasjoner fordelt på år og helsepersonell, Ekstern poliklinikk NPR-data 1. og 2. tertial 2008-2010 Helsepersonell 2008 2009 2010 Annet/mangler 29 837 66 505 88 207 Jordmor 6 073 49 356 59 536 Lege 2 527 666 2 413 003 2 529 514 Sykepleier 5 132 84 549 150 218 Sum 2 568 708 2 613 413 2 827 475 Av tabell 3 ser vi at den samlede godkjente polikliniske aktiviteten øker med 44 705 konsultasjoner 1. og 2. tertial fra 2008 til 2009. For 1. og 2. tertial er den tilsvarende økningen fra 2009 til 2010 på 214 062 konsultasjoner. Også her ser vi at antall godkjente legekonsultasjoner 1. og 2. tertial fra 2008 til 2009 går tilbake med 114 663 konsultasjoner mens aktiviteten 1. og 2. tertial fra 2009 til 2010 øker med 116 511 godkjente legekonsultasjoner. For jordmødre, sykepleier og annet/mangler er økningen i antall konsultasjoner i 1. og 2. tertial fra 2008 til 2009 på 159 368 konsultasjoner hvilket svarer til 102 % av den samlede tilbakegangen mht. antall legekonsultasjoner. For sykepleiere alene er samlet økning i 1. og 2. tertial fra 2008 til 2009 på 79 417 konsultasjoner. 10

Tabell 4 Andel GODKJENTE konsultasjoner av totalt antall fordelt på år og helsepersonell, Ekstern poliklinikk NPR-data 1. og 2. tertial 2008-2010 Helsepersonell 2008 2009 2010 Annet/mangler 13,9 % 28,4 % 35,7 % Jordmor 38,0 % 84,3 % 83,1 % Lege 93,1 % 96,8 % 98,3 % Sykepleier 8,7 % 68,9 % 76,6 % Alle 85,5 % 89,8 % 91,5 % Av tabell 4 ser vi at det har vært en økning i antall godkjente sykepleierkonsultasjoner fra 8,7 % i 2007 til 76,6 % i 2010. Den største økningen kom fra 2008 til 2009 med en økning på 60,2 prosentpoeng. I og med at inklusjonskriteriene for hvilke sykpleierkonsultasjoner som ble godkjent ikke endret seg fra 2009 til 2010 er det naturlig å anta at økningen på 7,7 % i andel godkjente sykepleierkonsultasjoner fra 68,9 % i 2009 til 76,6 % i 2010 primært skyldes en bedret kvalitet mht. rapportering av de medisinske og administrative variablene. Tabell 5 Sum IKKE-GODKJENTE konsultasjoner fordelt på år og helsepersonell, Ekstern poliklinikk NPR-data 1. og 2. tertial 2008-2010 Helsepersonell 2008 2009 2010 Annet/mangler 185 697 168 048 159 120 Jordmor 9 901 9 164 12 120 Lege 185 896 80 685 44 086 Sykepleier 53 855 38 252 45 850 Sum 435 349 296 149 261 176 Av tabell 5 ser vi at den samlede ikke-godkjente polikliniske aktiviteten går betydelig tilbake spesielt fra 2008 til 2009 med 139 200 konsultasjoner 1. og 2. tertial fra 2008 til 2009. For 1. og 2. tertial er den tilsvarende tilbakegangen fra 2009 til 2010 på 34 973 konsultasjoner. Også her ser vi at det er antall ikke-godkjente legekonsultasjoner 1. og 2. tertial fra 2008 til 2009 som går mest tilbake med 105 211 konsultasjoner, mens antall ikke-godkjente legekonsultasjoner 1. og 2. tertial fra 2009 til 2010 går tilbake med ytterligere 36 599konsultasjoner. Det vesentligste bidraget til denne tilbakegangen i ikkegodkjente legekonsultasjoner skyldes konsultasjoner gruppert til DRG 470 Ikke grupperbare pga manglende opplysninger. Antall ikke godkjente legekonsultasjoner ble redusert fra 102 953 i 1. og 2. tertial 2008 til kun 842 i 1. og 2. tertial 2010. Tilbakegangen i antall ikke-godkjente legekonsultasjoner i DRG 470 fra 2008 til 2010 er en god indikator på det kodeforbedringsarbeidet foretakene har gjennomført i samme periode. For helsepersonellkategoriene jordmødre, sykepleier og annet/mangler er reduksjonen i antall ikke-godkjente konsultasjoner i 1. og 2. tertial fra 2008 til 2009 på 33 389 konsultasjoner. Sykepleiere alene står for knappe 50 % av samlet reduksjon i antall ikke-godkjente konsultasjoner i 1. og 2. tertial fra 2008 til 2009 med 15 603 konsultasjoner. 11

Av tabell 5 fremkommer at 45 850 sykpleierkonsultasjoner ikke ble godkjent i 2010. 45 850 ikke-godkjente sykepleierkonsultasjoner utgjør: 30,5 % av alle sykepleierkonsultasjoner (godkjente og ikke-godkjente) 1,5 % av totalt antall polikliniske konsultasjoner (godkjente og ikke-godkjente alle helsepersonellgrupper) i 2010 1,6 % av alle godkjente polikliniske konsultasjoner (alle helsepersonellgrupper) i 2010 17,6 % av alle ikke-godkjente polikliniske konsultasjoner i 2010 Grafisk ser utviklingen i antall godkjente polikliniske konsultasjoner fordelt på helsepersonell slik ut: Figur 1 Godkjente konsultasjoner 2008 fordelt på helsepersonell, Ekstern poliklinikk NPR-data 1. og 2. tertial 2008 Figur 2 Godkjente konsultasjoner 2009 fordelt på helsepersonell, Ekstern poliklinikk NPR-data 1. og 2. tertial 2009 Figur 3 Godkjente konsultasjoner 2010 fordelt på helsepersonell, Ekstern poliklinikk NPR-data 1. og 2. tertial 2010 12

5.4 Poliklinisk aktivitet fordelt på hoveddiagnosegrupper (HDG) I dette avsnittet skal vi se litt nærmere på utviklingen mht. total poliklinisk aktivitet (godkjent og ikke-godkjent) for hhv. sykepleiere og leger 1. og 2. tertial 2008, 2009 og 2010. I tabell 6 og 7 presenteres de absolutte tall for hhv. sykepleier og leger mht. total poliklinisk aktivitet for perioden 1. og 2. tertial 2008-10 fordelt på hoveddiagnosegrupper (HDG). Tabell 6 Total poliklinisk aktivitet (godkjent og ikke godkjent) for SYKEPLEIERE fordelt på HDG NPR data 1. og 2. tertial 2008, 2009 og 2010 HDG 2008 2009 2010 1 Sykdom i nervesystem 1430 2586 5575 2 Øyesykdom 382 996 4083 3 Øre/nese/halssykdommer 5325 7928 11320 4 Sykdom i åndedrettsorgan 768 2167 4250 5 Sykdom i sirkulasjonsorgan 3264 10124 19704 6 Sykdom i fordøyelsesorgan 1715 4436 7078 7 Sykdom i lever, galle, bukspyttkjertel 213 439 1109 8 Sykdom i skjelett/muskelsystem/bindevev 3172 7377 10028 9 Sykdom i hud, underhud og bryst 11832 30239 56490 10 Indresekretoriske, ernærings- og stoffskiftesykd 4758 14163 26350 11 Nyre- og urinveissykdom 1648 5366 10697 12 Sykdom i mannlige kjønnsorganer 1796 3435 3403 13 Sykdom i kvinnelige kjønnsorganer 292 703 865 14 Sykdom under svangerskap, fødsel og barsel 10193 7645 3586 15 Nyfødt m/tilst i perinatalperioden 1464 2048 1137 16 Sykdom i blod, bloddannende org og immunapp 232 658 1196 17 Myeloproliferative sykdommer og lite diff svulster 375 1055 6237 18 Infeksiøse og parasittære sykdommer 93 255 427 19 Psykiske lidelser og rusproblemer 463 865 950 21 Skade, forgiftning etc 235 900 574 22 Forbrenninger 41 72 213 23 Faktorer som påvirker helsetilst - annen kont m/helsetj 7559 16485 19075 24 Signifikant multitraume 1 0 0 30 Sykdommer i bryst 871 1785 1559 Uten hoveddiagnosegruppe 865 1074 162 SUM Alle 58987 122801 196068 13

Tabell 7 Total poliklinisk aktivitet (godkjent og ikke godkjent) for LEGER fordelt på HDG NPR data 1. og 2. tertial 2008, 2009 og 2010 HDG 2008 2009 2010 1 Sykdom i nervesystem 114267 112876 164993 2 Øyesykdom 138829 137978 168441 3 Øre/nese/halssykdommer 186094 175874 157298 4 Sykdom i åndedrettsorgan 69668 69751 69922 5 Sykdom i sirkulasjonsorgan 185213 170884 168233 6 Sykdom i fordøyelsesorgan 154645 159111 172764 7 Sykdom i lever, galle, bukspyttkjertel 22757 19386 21204 8 Sykdom i skjelett/muskelsystem/bindevev 504005 481806 488592 9 Sykdom i hud, underhud og bryst 226204 200231 218407 10 Indresekretoriske, ernærings- og stoffskiftesykd 92862 79365 82253 11 Nyre- og urinveissykdom 90018 87056 93827 12 Sykdom i mannlige kjønnsorganer 51055 51257 48351 13 Sykdom i kvinnelige kjønnsorganer 89603 88818 102060 14 Sykdom under svangerskap, fødsel og barsel 154454 140615 137983 15 Nyfødt m/tilst i perinatalperioden 16899 15777 14742 16 Sykdom i blod, bloddannende org og immunapp 16975 19108 20115 17 Myeloproliferative sykdommer og lite diff svulster 62707 36325 102197 18 Infeksiøse og parasittære sykdommer 13726 13733 13055 19 Psykiske lidelser og rusproblemer 17355 16650 14646 21 Skade, forgiftning etc 28338 25410 16359 22 Forbrenninger 3491 3387 1886 23 Faktorer som påvirker helsetilst - annen kont m/helsetj 248416 222100 250308 24 Signifikant multitraume 63 56 1 30 Sykdommer i bryst 35649 37467 37141 Uten hoveddiagnosegruppe 190269 128667 8822 SUM ALLE 2713562 2493688 2573600 Interessant å merke seg her er den tidligere nevnte betydelige endringen i antall legekonsultasjoner uten hoveddiagnosegruppe som reduseres fra 190 269 i 2008 til 8 822 konsultasjoner i 2010. 14

I tabell 8 og 9 presenteres endringen i antall konsultasjoner 1. og 2. tertial fra 2008 til 2009 og 2009 til 2010 for hhv. sykepleier og leger mht. total poliklinisk aktivitet fordelt på hoveddiagnosegrupper (HDG) Tabell 8 Endring i total poliklinisk aktivitet (godkjent og ikke godkjent) for sykepleier og lege fra 2008 til 2009 NPR data 1. og 2. tertial 2008 og 2009 Tabellen er sortert etter HDG med den største positive endring i antall sykpleierkonsultasjoner øverst deretter kommer HDG i avtagende rekkefølge mht. endring i antall sykepleierkonsultasjoner. HDG Spl. 2008-2009 Lege 2008-2009 9 Sykdom i hud, underhud og bryst 18407-25973 10 Indresekretoriske, ernærings- og stoffskiftesykd 9405-13497 23 Faktorer som påvirker helsetilst - annen kont m/helsetj 8926-26316 5 Sykdom i sirkulasjonsorgan 6860-14329 8 Sykdom i skjelett/muskelsystem/bindevev 4205-22199 11 Nyre- og urinveissykdom 3718-2962 6 Sykdom i fordøyelsesorgan 2721 4466 3 Øre/nese/halssykdommer 2603-10220 12 Sykdom i mannlige kjønnsorganer 1639 202 4 Sykdom i åndedrettsorgan 1399 83 1 Sykdom i nervesystem 1156-1391 30 Sykdommer i bryst 914 1818 17 Myeloproliferative sykdommer og lite diff svulster 680-26382 21 Skade, forgiftning etc 665-2928 2 Øyesykdom 614-851 15 Nyfødt m/tilst i perinatalperioden 584-1122 16 Sykdom i blod, bloddannende org og immunapp 426 2133 13 Sykdom i kvinnelige kjønnsorganer 411-785 19 Psykiske lidelser og rusproblemer 402-705 7 Sykdom i lever, galle, bukspyttkjertel 226-3371 Uten hoveddiagnosegruppe 209-61602 18 Infeksiøse og parasittære sykdommer 162 7 22 Forbrenninger 31-104 24 Signifikant multitraume -1-7 14 Sykdom under svangerskap, fødsel og barsel -2548-13839 SUM ALLE 63814-219874 Totalt ble det for alle helsepersonellkategoriene gjennomført 3 003 607 konsultasjoner (godkjente og ikkegodkjente) i 2008. I tabell 9 fremstiller vi andelen som endringen i aktivitet fra 2008 til 2009 for hhv sykepleier og lege utgjør av totalt antall gjennomførte konsultasjoner i 2008. Tabell 9 Andel endring i total poliklinisk aktivitet (godkjent og ikke godkjent) for sykepleier og lege fra 2008 til 2009 NPR data 1. og 2. tertial 2008 og 2009 Helsepersonell Endring i aktivitet 2008-2009 Andel av total aktivitet 2008 Sykepleier 63 814 2,1 % Lege -219 874-7,3 % 15

Tabell 10 Endring i total poliklinisk aktivitet (godkjent og ikke godkjent) for sykepleier og lege fra 2009 til 2010 NPR data 1. og 2. tertial 2009 og 2010 Tabellen er sortert etter HDG med den største positive endring i antall sykpleierkonsultasjoner øverst deretter kommer HDG i avtagende rekkefølge mht. endring i antall sykepleierkonsultasjoner. HDG Spl. 2009-2010 Lege 2009-2010 9 Sykdom i hud, underhud og bryst 26251 18176 10 Indresekretoriske, ernærings- og stoffskiftesykd 12187 2888 5 Sykdom i sirkulasjonsorgan 9580-2651 11 Nyre- og urinveissykdom 5331 6771 17 Myeloproliferative sykdommer og lite diff svulster 5182 65872 3 Øre/nese/halssykdommer 3392-18576 2 Øyesykdom 3087 30463 1 Sykdom i nervesystem 2989 52117 8 Sykdom i skjelett/muskelsystem/bindevev 2651 6786 6 Sykdom i fordøyelsesorgan 2642 13653 23 Faktorer som påvirker helsetilst - annen kont m/helsetj 2590 28208 4 Sykdom i åndedrettsorgan 2083 171 7 Sykdom i lever, galle, bukspyttkjertel 670 1818 16 Sykdom i blod, bloddannende org og immunapp 538 1007 18 Infeksiøse og parasittære sykdommer 172-678 13 Sykdom i kvinnelige kjønnsorganer 162 13242 22 Forbrenninger 141-1501 19 Psykiske lidelser og rusproblemer 85-2004 24 Signifikant multitraume 0-55 12 Sykdom i mannlige kjønnsorganer -32-2906 30 Sykdommer i bryst -226-326 21 Skade, forgiftning etc -326-9051 15 Nyfødt m/tilst i perinatalperioden -911-1035 Uten hoveddiagnosegruppe -912-119845 14 Sykdom under svangerskap, fødsel og barsel -4059-2632 Sum endring alle 73 267 79 912 Totalt ble det for alle helsepersonellkategoriene gjennomført 2 909 652 konsultasjoner (godkjente og ikkegodkjente) i 2009. I tabell 11 fremstiller vi andelen som endringen i aktivitet fra 2009 til 2010 for hhv sykepleier og lege utgjør av totalt antall gjennomførte konsultasjoner i 2009. Tabell 11 Andel endring i total poliklinisk aktivitet (godkjent og ikke godkjent) for sykepleier og lege fra 2009 til 2010 NPR data 1. og 2. tertial 2009 og 2010 Helsepersonell Endring i aktivitet 2009-2010 Andel av total aktivitet 2009 Sykepleier 73 267 2,5 % Lege 79 912 2,7 % 16

Tabell 12 Endring i total poliklinisk aktivitet (godkjent og ikke godkjent) for sykepleier og lege fra 2008 til 2010 NPR data 1. og 2. tertial 2008, 2009 og 2010 HDG Spl 2008-2010 Lege 2008-2010 9 Sykdom i hud, underhud og bryst 44658-7797 10 Indresekretoriske, ernærings- og stoffskiftesykd 21592-10609 5 Sykdom i sirkulasjonsorgan 16440-16980 23 Faktorer som påvirker helsetilst - annen kont m/helsetj 11516 1892 11 Nyre- og urinveissykdom 9049 3809 8 Sykdom i skjelett/muskelsystem/bindevev 6856-15413 3 Øre/nese/halssykdommer 5995-28796 17 Myeloproliferative sykdommer og lite diff svulster 5862 39490 6 Sykdom i fordøyelsesorgan 5363 18119 1 Sykdom i nervesystem 4145 50726 2 Øyesykdom 3701 29612 4 Sykdom i åndedrettsorgan 3482 254 12 Sykdom i mannlige kjønnsorganer 1607-2704 16 Sykdom i blod, bloddannende org og immunapp 964 3140 7 Sykdom i lever, galle, bukspyttkjertel 896-1553 30 Sykdommer i bryst 688 1492 13 Sykdom i kvinnelige kjønnsorganer 573 12457 19 Psykiske lidelser og rusproblemer 487-2709 21 Skade, forgiftning etc 339-11979 18 Infeksiøse og parasittære sykdommer 334-671 22 Forbrenninger 172-1605 24 Signifikant multitraume -1-62 15 Nyfødt m/tilst i perinatalperioden -327-2157 Uten hoveddiagnosegruppe -703-181447 14 Sykdom under svangerskap, fødsel og barsel -6607-16471 Sum alle 137081-139962 I tabell 13 fremstiller vi de absolutte tall samt relativ andel for samlet endring i antall konsultasjoner fra 2008 til 2010 for hhv. lege, sykepleier og lege/sykepleier. Tabell 13 Endring i total poliklinisk aktivitet (godkjent og ikke godkjent) for sykepleier, lege og spl/lege fra 2008 til 2010 NPR data 1. og 2. tertial 2008, 2009 og 2010 Sykepleier Lege Sykepleier og lege Endring antall konsultasjoner 2008-2010 137 081-139 962-2 881 Andel endring av totalt antall konsultasjoner 2008 4,6 % -4,7 % -0,1 % Merker oss her at det for totalt antall konsultasjoner (godkjente og ikke-godkjente) har vært en like stor nummerisk økning i antall sykpleierkonsultasjoner, som det har vært reduksjon i antall legekonsultasjoner. Dette indikerer at endringene i helsepersonellkravet, der stadig flere sykepleierkonsultasjoner i perioden 2008 til 2010 har blitt inkludert i beregningsgrunnlaget for ISF poliklinikk, har ikke medført en uønsket vekst i totalt antall polikliniske konsultasjoner. Tallene indikerer også at vi i 2010 har fått en riktigere presentasjon av den faktiske aktivitet i forhold til utførende helsepersonell 17

6. Oppsummering og anbefalninger 6.1 Oppsummering hovedpunkter Underrapportering og endringer i regelverk Som nærmere redegjort for i pkt. 4.1 og NPR sitt svarbrev til NSF datert 14. januar 2011 (vedlegg 1) er det når en skal vurdere polikliniske NPR-data for perioden 2008-10 primært to usikkerhetsfaktorer som spiller inn og som påvirker utsagnskraften: Underrapportering av sykpleierkonsultasjoner, mest uttalt 2008 og 2009 Årlige endringer mht. hvilke sykepleierkonsultasjoner som inkluderes i beregningsgrunnlaget Underrapportering som følge av manglende eller mangelfull rapportering av medisinske og administrative variabler i tilknytning til polikliniske konsultasjoner synes i perioden 2008 og 2010 for alle helsepersonellkategorier å ha blitt vesentlig bedre. Indikasjoner på dette fremkommer bl.a. av tabell 5, 6, 7 og 13 i denne rapport med tilhørende kommentarer. Basert på den utvikling som bl.a. fremkommer av disse fire tabeller og vår erfaring med fortløpende oppfølging og kvalitetssikring av den medisinske kodingen samt koderevisjoner ved en rekke foretak i samme periode, gir grunnlag for å hevde at de problemene som forelå mht. underrapportering, særlig første (2008) og til dels andre (2009) år med ISF poliklinikk, langt på vei synes korrigert for i 2010. Det betyr ikke at det ikke fortsatt er forbedringspotensiale mht. kvalitet og presisjon på den medisinske kodingen men disse manglene fordeler seg nå relativt likt og i et begrenset omfang mellom de ulike helsepersonellkategoriene. To gjenstående utfordringer mht. sykepleieraktivitet og ISF-poliklinikk Mht. inkludering av sykepleieres polikliniske aktivitet gjenstår to utfordringer: - Sykepleiere er i ISF 2011 Poliklinikk fortsatt ikke godkjent for inklusjon i beregningsgrunnlaget for 15 polikliniske DRGer - Aggregeringsreglene når flere polikliniske konsultasjoner for ulike tilstander gjennomføres samme dag bidrar fortsatt til at sykepleieraktivitet ekskluderes fra beregningsgrunnlaget for ISF poliklinikk En vesentlig begrunnelse fra myndighetens side for ikke å inkludere alle polikliniske konsultasjoner, i beregningsgrunnlaget for ISF, uavhengig av utøvende helsepersonell, har vært den betydelige usikkerhet som forelå ved innføringen av ISF 2008 mht hva som var det reelle omfanget av den samlede polikliniske aktivitet og den innbyrdes fordeling av denne mellom de ulike helsepersonellgruppene. Frykt for en ikke tilsiktet økning av kostnadene tilknyttet den polikliniske aktiviteten har bidratt til en betydelig forsiktighet mht. å åpne alle polikliniske DRGer for alle kategorier helsepersonell. Samtidig ble det fra myndighetenes side gjort klart, allerede i forkant av innføringen av ISF poliklinikk i 2008, at hensikten med å endre finansieringsordningen for offentlig poliklinisk virksomhet fra takstbasert til innsatsstyrt finansiering ikke var å redusere overføringene fra stat til RHF knyttet til den polikliniske virksomheten. Et hovedargument fra myndighetens side for å begrense antall polikliniske DRGer for andre helsepersonellgrupper ut over legene mht. inklusjon i beregningsgrunnlaget for ISF poliklinikk, har vært en bekymring for at en slik åpning ville medføre hhv.: 18

- Uønsket og ikke faglig begrunnet oppstykking av polikliniske konsultasjoner for samme tilstand på flere helsepersonellgrupper. - En kunstig økning i antall polikliniske konsultasjoner, med tilhørende økte overføringer fra stat til RHF, uten at antall pasienter behandlet i poliklinikk ble flere. Noe av den samme bekymring har fra myndighetenes side ligget til grunn for å opprettholde de såkalte aggregeringsreglene. Disse reglene medfører at konsultasjoner utført samme dag av annet helsepersonell enn lege ekskluderes fra beregningsgrunnlaget. Frem til og med 2010 gjaldt følgende regler mht aggregering av polikliniske kontakter: 1. Polikliniske kontakter med lege som utførende helsepersonell slås ikke sammen, men regnes alltid som adskilte polikliniske opphold 2. Når minst en kontakt er med annet utførende helsepersonell enn lege, og minst en kontakt er med lege som utforende helsepersonell, slås hver kontakt med annet utførende helsepersonell enn lege sammen med den siste forutgående legekontakten, subsidiært sammen med den første etterfølgende legekontakten. De aggregerte oppholdene tilordnes samme DRG som den bærende legekontakten for oppholdet. 3. Når ingen av kontaktene har lege som utførende helsepersonell, slås alle kontaktene sammen til ett opphold. De aggregerte oppholdene tilordnes samme DRG som første kontakt som inngår i oppholdet. Hvert polikliniske opphold gis tilhørighet til en DRG uavhengig av om oppholdet består av en eller flere polikliniske kontakter, i tråd med resultatet av ovenstående aggregeringsregler I 2011 er disse reglene endret noe mht pkt. 2 og 3 der den tyngste polikliniske kontakten (dvs. kontakt som gir den høyeste DRG-vekten) gjøres til den bærende kontakten av oppholdet uavhengig av hvilket helsepersonell som er rapportert som utøvende for den aktuelle kontakten. Ingen indikasjon på kunstig oppstykking av polikliniske konsultasjoner Vi mener at gjennomgangen i denne rapport mht. aktivitetsutviklingen, basert på særskilt NPR-uttrekk for ISF poliklinikk fra 2008 til 2010, ikke underbygger frykten for at større grad av åpenhet mht. hvilket helsepersonell som inkluderes, gir en kunstig oppstykking av og økning i antall polikliniske konsultasjoner. Ved å se det totale antall polikliniske konsultasjoner (godkjente og ikke-godkjente) under ett, viser vi i denne analysen at det samlede antall konsultasjoner i 1. og 2. tertial for perioden 2008 2010 ikke har økt ut over en forventet og politisk ønsket aktivitetsøkning. I 2008 var det totale antall polikliniske konsultasjoner (godkjente og ikke godkjente) for 1. og 2. tertial 3 003 607 mens tilsvarende tall for samme periode i 2010 var 3 008 651 dvs. en økning på 2,8 %. Dette til tross for at en rekke DRG-er i samme periode er blitt åpnet for sykepleiere og en relativt sett betydelig økning i antall godkjente polikliniske konsultasjoner for annet helsepersonell jmfr. tabell 4. Derimot viser vi, slik det bl.a. fremkommer av tabell 2, at den innbyrdes fordelingen mellom de ulike helsepersonellkategoriene mht. hvem som rapporteres ansvarlig for den aktuelle polikliniske konsultasjonen endres. Størst er denne endringen fra 2008 til 2009. Betydelig mindre fra 2009 til 2010 hvilket gir en indikasjon på betydelig bedret kvalitet på innrapportering av ansvarlig helsepersonell for den aktuelle konsultasjon til NPR. Numerisk er det leger og sykepleiere som er de største bidragsyterne mht. selvstendig poliklinisk aktivitet. Den nummeriske forskjellen mellom disse to yrkesgruppene er derimot betydelig jmfr. bl.a. tabell 2 og tabell 6 og 7. Hhv. 2 573 600 totalt antall polikliniske konsultasjoner (godkjente og ikke-godkjente) er utført av lege, mens sykepleiere står for et tilsvarende antall på 196 068 (7,6 % av legekonsultasjonene) i 1. og 2. tertial 2010. Interessant er det å merke seg, slik det bl.a. fremkommer av tabell 13, at den absolutte økningen i totalt antall polikliniske konsultasjoner for sykepleiere for 1. og 2. tertial fra 2008 til 2010, er tilnærmet lik den absolutte reduksjonen i totalt antall polikliniske konsultasjoner for legene hhv. +137 081 for sykepleier vs. -139 962 for lege. 19

Kun 15 polikliniske DRGer gjenstår mht. inklusjon av sykepleieraktivitet I tabell 1 med tilhørende kommentarer viser vi at det så langt vi er i stand til å se kun gjenstår 15 polikliniske DRGer som ikke er godkjent for sykepleiere mht. inkludering i beregningsgrunnlaget. I 1. og 2. tertial 2010 utgjorde ikke-godkjente sykpleierkonsultasjoner i disse 15 DRGene 20 440 konsultasjoner, eller 0,7 % av det totale antall polikliniske konsultasjoner for alle helsepersonellkategorier i 1. og 2 jmfr. tabell 5 med tilhørende kommentarer. 100 % ISF verdi av disse konsultasjonene ville, om de hadde vært godkjent med gjeldende DRG vekt for 2010, 15,8 MILL NOK. Bedring i kvalitet mht. rapportering av medisinske og administrative variabler til NPR Både tabell 4 og 5 gir indikasjon på en betydelig bedring i kvalitet mht. komplett rapportering av de medisinske og administrative variabler. Den betydelige tilbakegangen mht. antall ikke-godkjente legekonsultasjoner i DRG 470 ikke grupperbare pga manglende opplysninger fra 102 953 i 1. og 2. tertial 2008 til kun 842 i 1. og 2. tertial 2010 gir en tilsvarende meget tydelig indikasjon på bedret kvalitet i rapportering til NPR. Manglende legitimitet gir risiko for svekket kvalitet på innrapporterte variabler til NPR Det er et manglende samsvar mellom spesialisthelsetjenesteloven 2.2, helsepersonellovens 4 og ISFregelverket mht. i) Arbeidsgivers rett til fritt å disponere sitt helsepersonell og ii)helsepersonells rett til å utøve spesialisthelsetjeneste, under forutsetning av opprettholdelse av forsvarlighet. Myndighetene gir foretakene full rett og plikt til å benytte sitt samlede helsepersonell på en mest mulig effektiv måte. Samtidig forbeholder de samme myndigheter seg retten til å overprøve foretakenes og det enkelte helsepersonells forsvarlighetsvurderinger, mht. hvorvidt de vil betale for utøvelse av særskilte spesialisthelsetjenester, ut i fra hvilket helsepersonell det er som yter tjenesten. For kliniker og pasient er det kvaliteten på, med tilhørende resultat, av den spesialisthelsetjeneste som utøves som er det avgjørende. Ikke hvem eller hvilken profesjon i teamet det er som utøver spesialisthelsetjenesten. Det er ingen hemmelighet at en godt øvet og erfaren sykepleier i mange tilfeller vil være å foretrekke fremfor en mindre øvet og uerfaren lege, når det gjelder å sikre kvalitet på enkelte helsetjenester. Dette vet både foretaksledelse, klinikere og pasienter. Det virker da både ulogisk og selvmotsigende når myndighetene i enkelte tilfeller kun velger å finansiere den aktuelle helsetjenesten når den utøves av en mindre kvalifisert lege. Som nevnt i kommentarene til tabell 1 er det et lite paradoks at pasienten må bidra med egenfinansiering i form av egenandel/pasientbetaling for den samme spesialisthelsetjeneste som staten velger å avstå fra å finansiere, med den begrunnelse at det er sykepleier som forestår konsultasjonen (ekskludert fra beregningsgrunnlaget for ISF grunnet helsepersonellkrav og aggregeringsregler). Manglende samsvar mellom lovverk og ISF-regler undergraver ISF-ordningens legitimitet i de kliniske miljøer. En legitimitet som er avgjørende for helsepersonellets vilje og aksept til å etterleve et ellers komplisert rapporteringsregime. ISF-ordningens legitimitet i de kliniske miljø er kritisk for å oppnå tilfredsstillende kvalitet på innrapportert aktivitet til NPR. Manglende legitimitet i de kliniske miljø medfører uomtvistelig en redusert vilje til å etterleve gjeldende regler for innrapportering av aktivitet til NPR. Aktivitetsbeskrivelsen slik den fremkommer gjennom NPR er grunnlag for myndighetenes prioriteringer gjennom allokering av ressurser til de ulike pasientgruppene. Kvalitet på de innrapporterte data til NPR er avgjørende for myndighetenes mulighet til å sikre en allokering av ressurser til de ulike pasientgruppene i tråd med de politiske prioriteringer. 20

6.2 Anbefalninger Vi mener med denne analyse å ha synliggjort at det ikke er forbundet noen vesentlig risiko mht. uønsket økning av poliklinisk aktivitet knyttet til gjennomføring av følgende forslag: 1. Alle polikliniske DRGer gjøres uavhengig av utøvende helsepersonell 2. Alle polikliniske konsultasjoner inkluderes i beregningsgrunnlaget for ISF-poliklinikk når det dreier seg om flere ulike problemstillinger som håndteres samme dag. Vi mener i tillegg, basert på vår tette dialog og regelmessige samhandling med kliniske miljøer over hele landet at en slik tilpasning av ISF-regelverket vil bidra til å styrke hele ISF-ordningens legitimitet og derigjennom sikre det beste grunnlag for ønsket kvalitet på innrapporteringen av aktivitet til NPR. Vår vurdering er at myndigheten besitter tilstrekkelige og enkle kontrollverktøy gjennom NPR for å overvåke og forhindre en, mot formodning, uønsket aktivitetsøkning som følge av ikke faglig begrunnet oppstykking av polikliniske konsultasjoner eller glidning av aktivitet som hører hjemme i primærhelsetjenesten over til spesialisthelsetjenesten. To enkle grep for å sikre kontroll og styring av poliklinisk aktivitet vil være: 1. Følge utvikling i antall pasienter behandlet ved landets spesialistpoliklinikker. Det finnes to måter å øke poliklinisk aktivitet på. Den ene er å øke antall pasienter som tas inn til poliklinisk undersøkelse og behandling. Den andre er å øke antall konsultasjoner som tilbys hver enkelt pasient, for eksempel gjennom en ikke faglig begrunnet oppstykking av polikliniske konsultasjoner for samme lidelse. Dersom antall konsultasjoner øker uten at antall pasienter øker vil dette være et varsel om å etterspørre en nærmere begrunnelse. I noen tilfeller vil introduksjon av nye utrednings-, behandlings- eller kontrollregimer med begrunnelse i kunnskapsbasert medisin raskt kunne gi en naturlig forklaring på økningen. Når slik begrunnelse ikke finnes vil en nærmere etterprøvning gjennom koderevisjon kunne avdekke årsak til økning og evt. gi grunnlag for korrektiv. 2. Aktiv bruk av muligheten for å styre finansiering og derigjennom aktivitet gjennom justering av DRG-vektene Til tross for at prioriteringer mht. hvem som skal tas inn til utredning, behandling og kontroll ved landets poliklinikker ikke skal være styrt av mulighetene for finansiering gjennom ISF-ordningen, er det en kjensgjerning at lukrativ poliklinisk aktivitet innebærer en større risiko for ikke tilsiktet eller ønsket økning i aktivitet, enn mindre lukrativ poliklinisk aktivitet. En uønsket poliklinisk aktivitetsøkning kan skyldes uberettiget prioritering av de lukrative pasientgrupper eller utnyttelse av restkapasitet innen spesialisthelsetjenesten ved å tilby helsetjenester som naturlig hører hjemme i primærhelsetjenesten. En slik utvikling vil lett kunne stagges gjennom en mer aktiv bruk av muligheten for å redusere eller fjerne finansiering for denne type aktivitet gjennom justering av tilhørende DRG-vekter. Apnoe-epidemien som herjet Helse- Norge for noen år tilbake, er et typisk eksempel på hvorledes finansielle virkemidler kan brukes for å stagge en utvikling ikke i tråd med politiske prioriteringer. En fortløpende kontroll av aktivitet på RHF, HF, HDG og DRG nivå er enkel og uproblematisk å gjennomføre på innrapporterte NPR-data. Større avvik mellom ellers like foretak eller uventet økning vil lett fanges opp og gi grunnlag for nærmere undersøkelse og bedret innsikt. Noe som igjen vil virke normerende på praksis mht. til hvilke og hvor ofte pasienter bør tas inn til poliklinisk undersøkelse. Et mer likeverdig pasienttilbud uavhengig av diagnose, bo- eller behandlingssted vil være et forventet resultat. 21