Namdal legeforum 12.11.15 Hjerneslag og behandling Litt statistikk fra slagregisteret 2014 Kasuistikk + status trombolyse behandling
Nytt helhetlig pasientforløp ved hjerneslag. Gå inn via hnt.no. Klikk på Pasient og deretter pasientforløp. (Public.) Her finner man link til informasjon om hjerneslag både til pasienten og til fastleger, samt prosedyrer tilknyttet forløpet ved slagenheten.
Akutt slag. Ved symptomer på slag skal man ringe 113, ikke fastlegen eller legevakten.
Rød respons Alle som kan innlegges innen 4 timer etter ictus for hjerneslag SKAL raskest mulig til sykehuset for trombolyse vurdering, via helikopter eller ambulanse. Dersom pasienten ikke kan være i akuttmottak innen 30-45 min, må luftambulanse vurderes dersom det medfører tidsbesparelse.
Gul respons Pasienter med akutte slagsymptomer hvor det er over 4 timer siden symptomdebut, skal innlegges direkte på raskeste måte etter varsling av AMK. Transport skal foregå med ambulanse.
Husk pasientinformasjon ved øket risiko for hjerneslag.?
Norsk hjerneslagsregister - Lovpålagt register hos pasienter med hjerneslag. - Registrerer ved innleggelse og etter 3 mnd.
Fra hjerneslagsregisteret 2014
Fra hjerneslagsregisteret 2014 Tabell 7: Status i akuttfasen, hele landet Ja (%) Våken ved innleggelsen 82,9 Facialisparese 42,3 Armparese 51,4 Språk- eller taleproblemer 50,9 Beinparese 44,0 Minst ett FAST-symptom* 75,8 Andre fokale funn 48,4
Fra hjerneslagsregisteret 2014
Utvikling. Dødelighet etter hjerneslag nedadgående. Norge er på topp hva gjelder overlevelse etter akutt hjerneslag.(oecd tall)
Slagenhetsbehandling er det eneste behandlingstilbudet som reduserer dødelighet. Behandlingen reduserer også funksjonshemning både på kort og lengre sikt. Sykehus uten slagenhet bør derfor ikke behandle pasienter med akutt hjerneslag.
1. Døgn slagposten Trombolyse: Må tilbys hvis mulig. Antitrombotisk behandling: ASA -ved kardial embolikilde gir vi ASA i akuttfasen, med overgang til antikoagulasjon etter 3-7 dager. Ved risiko for dyp venetrombose/lunge-emboli som tillegg til ASA behandles med profylakse-dose av lavmolekylært heparin.
Kontroll av fysiologisk homeostase: Oksygentilførsel <95 %. Paracetamol ved temp >37,5 grader. Insulin ved glukosenivå >8-10 mmol/l. Saltvannsløsning 1000-2000 ml i løpet av de første 24 t hvis ikke pasienten har ukompensert hjertesvikt. Monitorering: Hjerterytme, blodtrykk, oksygenmetning, temperatur, respirasjon og blodsukker. Svelgevansker: Undersøkes. Vedvarer svelgevansker over 24 t bør pasienten få nasogastrisk sonde. Tidlig mobilisering: Helst innen 24 t etter innleggelse. Alle i det tverrfaglige teamet bør bidra til mobilisering så tidlig og så ofte som mulig.
Videre forløp slagenheten Komplikasjoner: Systematisk observeres med henblikk på komplikasjoner. Informasjon: Andre tiltak: Utvikling av malignt hjerneødem og lillehjerneblødning/infarkt med klinisk forverring bør overføres til senter med nevrokirurgisk ekspertise for vurdering av nevrokirurgisk intervensjon.
Bildediagnostikk CT eller MR av hjernen bør gjøres på alle pasienter med mistenkt hjerneinfarkt eller TIA. Undersøkelse av karsystemet
Undersøkelse av hjertet EKG bør tas av alle slagpasienter. 24-timers EKG (Holter-monitorering) med henblikk på atrieflimmer/flutter spesielt. Ekkokardiografi vurderes ved indikasjon. Eks ung pasient, kjent strukturell hjertesykdom, kryptogene emboliske slag, varierende kargebet.
Risikofaktorer Utredes med tanke på tradisjonelle risikofaktorer (hypertensjon, hyperlipidemi, diabetes mellitus og levevaner). I tillegg vurderes andre faktorer ved indikasjon som trombofili, andre hematologiske tilstander(pcv, inflammatorisk sykdom, hyperhomocysteinemi)
Levevaner Alle pasienter med hjerneinfarkt eller TIA bør få råd og vei- ledning om endringer i levevaner som kan gi gunstig effekt på tromboserisiko, blodtrykk og/eller lipidprofil slik som røykeslutt, økt mosjon, kostendringer og vektreduksjon ved overvekt.
Trombolysebehandling Kasuistikk fra i høst.
99 år gammel dame innlagt fra omsorgsbolig. Fysisk sprek og oppegående. Lettere kognitiv svikt. Hypertensjon
Innlagt akutt med global afasi, hemiparalyse og blikkdeviasjon. NIHSS 25. Vedvarende utfall 2 timer etter iktus ved ankomst sykehuset. Hva gjør man?
Gitt trombolyse 2 timer etter iktus. Allerede etter 15 min bevegelse i paretisk side, og får tilbake språk. Etter 2 timer NIHSS 4(forvirring, delvis blikkparese og lett drifting av paretisk hånd mot tyngdekraften).
Etter et opphold ved slagenheten tilbake i habitual form, foruten lett forvirring. Utskrevet tilbake til sykeheimen i god fysisk form til korttidsplass.
Litt om trombolysebehandling (og risiko for blødning.)
Thelancet 06.08.14 Meta analyse av studier om iv trombolyse ved hjerneslag. 6756 pasienter(1729 eldre enn 80 år) i 9 randomiserte studier (NINDS A+B, ECASS 1+2, ATLANTIS A+B, ECASS 3, EPITHET og IST3), trombolyse vs placebo, uavhengig av alder og NIHSS. Good outcome definert ved mrs 0 eller 1 ved 3 måneders oppfølging (6 mnd.ist-3) Også vurdert opp mot incidens av blødning, mortalitet.
Funn Alteplase øket odds for good outcome vs kontroll gruppe, jo tidligere jo bedre. - Innen 3 timer 32 % vs 23,1% - 3-4,5 timer 35,3 % vs 30,1 %. - Etter 4,5 timer 32,6 % vs 30,6 % Uavhengig av alder og størrelse på hjerneinfarkt.
Aldersjustert good outcome Under 80 år -39,4 % vs 33,9 % kontroll Over 80 år - 17,6 % vs 13,2 % kontroll
Blødning Signifikant økning av parenchym blødning i hjernen. -6,8 % vs 1,3 % i kontrollgruppe. Fatal blødning innen 7 dager -2,7 % vs 0,4 % i kontrollgruppe. Tallene for fatal hjerneblødning var uavhengig av alder og størrelse på slag, men større risiko ved større slag.
Risiko fatal hjerneblødning innen 7 d justert for NIHSS 0-4 NIHSS 0,9 % vs 0 % kontroll 5-10 NIHSS 1,6 % vs 0,4 % kontroll 11-15 NIHSS 2,9 % vs 0,1 % kontroll 16-21 NIHSS 3,6 % vs 0,7 % kontroll Over 22 NIHSS 6,8 % vs 0,6 % kontroll Alle pasienter 2,7 %(n 3391) vs 0,4 % (n 3365) Kontroll.
Mortalitet Mortalitet ved 90 dager: -17,9 % i alteplase gruppe vs 16,5 % i kontrollgruppe. På tross av øket risiko for mortalitet relatert til hjerneblødning etter 7 dager på rundt 2 % ved trombolyse utjevner det seg, og 10 % flere ble selvhjulpne jmf kons. beh. behandlet innen 3 timer med trombolyse, 5 % behandlet fra 3-4,5 timer.
Måloppnåelse: Høy: 15 % Moderat: 10 % Lav: < 10 % Gjennomsnittlig trombolyseandel i Norge er høy, og 11 av 39 sykehus når en trombolyseandel på 20 % som er norske helsemyndigheter mål for trombolyse av pasienter med hjerneinfarkt 80 år.