PROSEDYRE FOR UTARBEIDELSE AV INDIVIDUELL PLAN

Like dokumenter
Aure kommune. System for tverrfaglig samarbeid rundt brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester i Aure

Om individuell plan. Festsalen, 14 mai 2007 Hanne Thommesen, tlf:

Gjelder for: Steinkjer Kommune Godkjent av Koordinerende enhets systemnivå Avdelingsforum:

MELDING OM BEHOV FOR INDIVIDUELL PLAN

Koordinator Ansvarsgruppe Opplæring Kari Gregersen Næss, Verdal og Inger Lise Helgesen, Levanger

MELDING OM BEHOV FOR INDIVIDUELL PLAN

Individuell plan og koordinator

Innledning Prosessen Det praktiske arbeidet Mal - individuell plan (eget dokument) Samtykke erklæring Oversikt kontaktpersoner Sjekkliste Skjema for

INDIVIDUELL PLAN. Håndbok om individuell plan og koordinator

Lovgrunnlaget for koordinering og individuell plan for personer med behov for langvarige og koordinerte tjenester

RUTINER OG PROSEDYRER FOR Å SIKRE KOORDINERTE TJENESTER TL DE SOM TRENGER DET

Erfaring fra arbeidet med koordinatorrollen i prosjektet

RETNINGSLINJER FOR ANSVARSGRUPPER

Veileder. Kortutgave av veileder for individuell plan 2001

Individuell plan og tverrfaglig samarbeid

Individuell plan for psykisk helse (barn og unge) Verktøy for planlegging og samhandling

Hvordan jobbes det med IP i Steinkjer kommune. Eva Heggstad Aas og Grethe Iren Hansen Aarsund

KOORDINERENDE ENHET INDIVIDUELL PLAN GOD PRAKSIS

RETNINGSLINJER FOR ANSVARSGRUPPER

KOORDINERENDE ENHET INDIVIDUELL PLAN GOD PRAKSIS

Individuell plan Koordinerende enhet for habilitering ogrehabilitering Koordinator

Individuell plan et verktøy for samarbeid Hva er en individuell plan? En plan for hvem?

Individuell plan (IP)

ORGANISERING AV ARBEIDET MED INDIVIDUELL PLAN I RAUMA KOMMUNE REVISJON AV SEPTEMBER 2010

Individuell plan for psykisk helse (voksne) Verktøy for planlegging og samhandling

INDIVIDUELL PLAN (navn)

Koordinator- håndboka OPPL ÆRING OG VEILEDNING AV KOORDINATORER I RYGGE KOMMUNE

Individuell plan. NAV sin rolle // Kirsti Korsbrekke Ringdal

INDIVIDUELLE PLANER SYSTEMATISK ANSVARSGRUPPEARBEID

INDIVIDUELL PLAN TIL BRUK I MÅSØY KOMMUNE

- i Sel kommune TIDLIG INNSATS

SØKNAD OM INDIVIDUELL PLAN

RUTINEBESKRIVELSER Kapittel nr.: Rutine: Retningslinjer for ansvarsgrupper

Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

Koordinatorrollen i Steinkjer Kommune

Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering

SØKNAD OM INDIVIDUELL PLAN

Oppgave og ansvarsfordeling i TELMA Versjon

Oppgave og ansvarsfordeling i TELMA Versjon

SØKNAD OM INDIVIDUELL PLAN

MANDAL KOMMUNE INDIVIDUELL PLAN MAL OG RUTINER

SØKNAD INDIVIDUELL PLAN

Gjelder for: Steinkjer Kommune Godkjent av Koordinerende enhets systemnivå Avdelingsforum:

Koordinators rolle, ansvar og oppgaver i kommunen

Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

Felles anbefalt forslag Salten. Tjenesteavtale nr 2. mellom. XX kommune XX HF

Østre Toten kommune Individuell plan i SamPro Informasjon til brukere, pårørende, foreldre og samarbeidspartnere

GJELDER FOR VERRAN KOMMUNE. Godkjent av: Koordinerende enhet

IP - en bruksanvisning

TVERRFAGLIG SAMARBEID[Tittel]

Stafettlogg i SamPro Informasjon til foreldre, barn/ungdom og andre samarbeidspartnere

Tjenesteavtale nr 2. mellom. Vardø kommune. Helse Finnmark HF

Kim Espen Hansen Koordinator for barn og unge, Tildelingsenheten Østre Toten kommune

Helsetjenes ter. Arbeid/skole/ barnehage BRUKER. Hjem. Fritid. Pleie og omsorg. Andre instanser

Handlingsveileder Helsestasjon

Retningslinjer for samhandling mellom kommunene i Sør- Trøndelag og St. Olavs Hospital, divisjon Psykisk Helsevern

INDIVIDUELL PLAN Presentasjon ved Kristin Langtjernet

In I dividuell P l P an

RETNINGSLINJER FOR INDIVIDUELL PLAN I BØMLO KOMMUNE

Rapport Kompetansesenter Rus Midt-Norge

Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering

Kim Espen Hansen Østre Toten kommune

Individuell plan i Sampro Informasjon til planeier og deltakere

Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for habilitering

INDIVIDUELL PLAN FOR

Barneblikk-satsingen. Kartlegging av arbeidet med målgruppene samlet oversikt for Ålesund, Molde og Kristiansund

Dette er nytt.. Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

Pakkeforløp psykisk helse og rus Seniorrådgiver/psykiater Torhild T. Hovdal

Dette er nytt.. Koordinerende enhet, individuell plan og koordinator

Delavtale f) mellom Xx kommune og Sykehuset i Vestfold Helseforetak (SiV HF)

Individuell plan (IP) - av og for hvem? Konferanse i Oslo, 15. September 2005

BTI modellen prøves nå ut i 8 pilotkommuner i Norge ( ). Utvidet målgruppe 0-23 år. Hanne Kilen Stuen/KoRus-Øst

Askøy, et lite stykke Norge

Individuell plan. Ta med individuell plan når du skal til lege / sykehuset. Gi beskjed til lege / sykepleier om at du har individuell plan.

Presentasjon av koordinerende enhet i Steinkjer kommune. Samhandlingsmøtet psykiatri 5.juni 2014

Tjenesteavtale nr 2 (revidert oktober 2017)

INDIVIDUELL PLAN FOR

Innhold i pakkeforløp sentrale elementer. Torhild Torjussen Hovdal, seniorrådgiver/psykiater, Helsedirektoratet

NORDVOLLS VEILEDNINGSMODELL

Pakkeforløp for utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge. Manuela Strauss, avdelingssjef PHBU Møre & Romsdal HF

KOMMUNENS ROLLE I PAKKEFORLØP HVORDAN KOMME I GANG? Kari Hjertholm Danielsen Rådgiver KoRus - Nord

samarbeid Rettslige virkemidler for å sikre bedre Presentasjon av rapporten Samarbeid til barn og unges beste (0-24 programmet)

Innhold i pakkeforløp. Torhild Torjussen Hovdal, seniorrådgiver/psykiater, Helsedirektoratet

Koordinerende enhet (KE) Individuell plan (IP) Koordinator

BRUKERMEDVIRNING. Brukers rett og mulighet til innflytelse. Helse Finnmark der sola aldri går ned

Dokumentet er i hovedsak utarbeidet av saksbehandlerne Berit Bjørkelid og Anette Askildsen, og enhetsleder Anne Grethe Tørressen, høsten 2014.

Kongsberg kommune. Side 1. System for koordinering for brukere med langvarige og sammensatte tjenestebehov

BTI Handlingsveileder Barnehage

Habilitering av barn hvordan jobber vi med IP? NSH konferanse 15. og 16. september 2005

Pasientrettighetsloven 2-5 omhandler pasientens rett til individuell plan.

Delavtale mellom Lardal kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov

Retningslinje 1. for. samarbeidet mellom bydelene Grorud og Stovner, Nittedal kommune og Ahus ved BUP Grorud

INDIVIDUELL PLAN 2010 Veileder til forskrift om individuell plan

Retningslinjer for koordinering og samhandling i Leikanger kommune: Koordinerande eining har mandat til å oppnemne koordinator.

Hva vil tilsynsmyndigheten legge vekt på framover?

Koordinerte og målrettede tjenester i helhetlige rehabiliteringsforløp

Kjell Dalløkken Rådgiver TATO-skolene

Helhetlig tjenestetilbud

BARNEBLIKK - lavterskelsatsing for gravide og småbarnsfamilier som omfattes av rus eller psykiske vansker

Møteprotokoll. Følgende faste medlemmer møtte: Navn Funksjon Representerer Liv Reidun Olsen LEDER KVH Børre Solheim MEDL KVAP. Siv Jenssen MEDL KVFRP

Transkript:

PROSEDYRE FOR UTARBEIDELSE AV INDIVIDUELL PLAN 1

Innholdsfortegnelse PROSEDYRE FOR UTARBEIDELSE AV INDIVIDUELL PLAN... 3 Avklaring om individuell plan skal utarbeides... 3 Starten på planprosessen... 3 Krav til personlig koordinator... 3 Underveis i planarbeidet samarbeid i en individuell prosess... 4 Status i dag, kartlegging av brukers ønsker, målsetninger og ressurser... 4 Koordinert kartlegging av behov for tjenester... 5 Evaluering, justering og avslutning... 5 2

PROSEDYRE FOR UTARBEIDELSE AV INDIVIDUELL PLAN Avklaring om individuell plan skal utarbeides Behovet oppdages ved at brukeren selv søker om tjenester, at pårørende eller naboer melder fra eller at en tjenesteyter oppdager behov for tjenester. I alle tilfeller skal tjenestekoordinator ha melding om behovet. Tjenestekoordinator mottar henvendelse om behov for tjenester. Til dette brukes skjemaet henvendelse om individuell plan. Utfylt skjema gir tjenestekoordinator nødvendig oversikt for å vurdere tjenestemottakers behov for koordinering av tjenester / rett til utarbeidelse av individuell plan. Tjenestekoordinator utarbeider vedtak om individuell plan (mal for dette finnes på Gerica), i samarbeid med enhetsleder helse og familie. Tjenestekoordinator og personlig koordinator informerer bruker om kommunens system for tverrfaglig samarbeid, om brukers rettigheter, individuell plan, taushetsplikten og om nødvendigheten av samtykke fra bruker for å sette i gang arbeidet Aktuelle skjema er: - Henvendelse om individuell plan - samtykkeskjema - vedtak om individuell plan (mal på Gerica) Starten på planprosessen Først når tjenestemottaker har samtykket i at individuell plan kan utarbeides, evt. med presiseringer om deltakere, kan selve utarbeidelsen av planen starte. Planprosessen starter med at tjenestemottaker får tildelt en personlig koordinator. Den personlige koordinatoren bør representere en enhet som yter tjenester for brukeren av et visst omfang. I tillegg skal brukeren godta personen som sin kontaktperson. Personlig koordinator/bruker sender utfylt søknadsskjemaer til aktuelle tjenesteledere Utfylt og underskrevet samtykkeerklæring registreres i fagsystem av tjenestekoordinator og arkiveres i brukers journal. Tjenestekoordinator registrer tjenestemottaker og oppnevnte koordinator i SamPro, og sørger for at koordinator får nødvendig opplæring i programmet til å lede planarbeidet i SamPro videre. Den personlige koordinator tar nå over planarbeidet. Han eller hun skal sørge for å registrere alle deltakere i planarbeidet i SamPro, samt gi tilganger til programmet. Krav til personlig koordinator Det er ingen formelle kompetansekrav knyttet til koordinatorrollen. Rollen kan i utgangspunktet ivaretas av ulike yrkesutøvere og er dermed profesjonsnøytral. Det bør derimot stilles krav til personlige egenskaper når en skal være kontaktperson for en bruker med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Krav til egenskaper vil kunne variere fra bruker til bruker. Her nevnes de viktigste egenskapene: 3

Personlig koordinator bør representere den tjenesten som er tyngst inne hos brukeren Det er nødvendig at personlig koordinator har kjennskap til individuelle planer, utarbeidelse av disse og hva ordningen innebærer for den enkelte tjenestemottaker. Koordinator må ha kjennskap til tjenesteapparatet og hvem han eller hun kan henvise til, dvs. kjennskap til hvordan tjenesteytere i de ulike instansene, både kommunale og ikke-kommunale, jobber og hvilke regler og myndighet de har. Koordinator må ha en viss oversikt over hva en person kan ha rett til av bistand. Underveis i planarbeidet samarbeid i en individuell prosess De individuelle planprosessene utvikler seg gjerne på forskjellige måter, alt etter tjenestemottakers behov og ønsker, og lar seg ikke så lett styre i en rettlinjet arbeidsprosess. Metoder for samarbeid kan variere alt etter hva som er mest hensiktsmessig i forhold til de målsetningene brukeren har satt seg. Personlig koordinator har her en oppgave med å foreslå ulike alternative arbeidsformer. Dette kan være - Samarbeidsformer mellom tjenesteytere for å diskutere rent faglige spørsmål og ansvarsfordeling - Bruk av telefon, brev, henvisninger, e-post, fagsystemer og SamPro - Ansvarsgruppemøter med bruker og pårørende til stede Personlig koordinator må finne fram til de samarbeidsformer som virker mest hensiktsmessig i hvert enkelt tilfelle Sentralt for valg av samarbeidsform er brukerens målsetninger. Hvilken samarbeidsform gir best uttelling for brukerens personlige utviklingsprosess? Viktigst er at samarbeidet mellom bruker / pårørende og den personlige koordinatoren oppleves godt av begge parter Samarbeidet bør legges opp slik at de ulike fagpersonene / tjenesteyterne ser hvordan de best kan bidra med sin spisskompetanse, og gjøre hverandre gode i samhandlingen om utarbeidelsen av planen Status i dag, kartlegging av brukers ønsker, målsetninger og ressurser Det er personlig koordinator som skal sørge for at den individuelle planen blir utviklet i SamPro. Ikke alle er i stand til å sette opp målsetninger i starten av prosessen. Det er derimot vanlig at målene vokser fram eller endres underveis i prosessen. Viktigst å huske for tjenesteytere som deltar i planarbeidet: Det er brukeren sine målsetninger som skal defineres, bruk gjerne jeg -form for å understreke at det er tjenestemottakers, og ikke tjenesteyters, målsetninger som skrives ned. Når målsetningene settes i tråd med det personene selv opplever som hensiktsmessig, kan det skape motivasjon, og brukeren kan oppnå bedre resultat enn fagekspertisen trodde var mulig! Samtidig er det viktig å prøve å finne balanse mellom langsiktige visjoner og kortsiktige oppnåelige mål. Mål som aldri blir nådd kan skape eller forsterke en negativ følelse av nederlag og mislykkethet Brukerens ressurser handler ikke bare om individuelle ferdigheter hos brukeren, men også ressurser som kan mobiliseres i familie og nærmiljø. Brukerens ressurser påvirker hvilke mål en våger å sette seg, samtidig som dette har stor betydning for behovet for tjenester. 4

Koordinert kartlegging av behov for tjenester Normalt vil tjenestelederne gjennomføre en kartlegging, og ut fra dette fatte vedtak om innhold og omfang på tjenesten. For brukere med behov for koordinering av tjenester, skal ikke tjenester tildeles uten at dette er avklart med koordinator, for å få den nødvendige helheten i tjenestetilbudet. Grundig behovskartlegging foretas innen alle aktuelle tjenester i samråd med bruker og brukerens personlige koordinator (se utdypingsskjema, vedlegg 2 7). Personlig koordinator deltar alltid i kartleggingssituasjonen. Dersom en instans allerede har foretatt en kartlegging, eller om det til og med er utarbeidet en plan for personen, skal denne samordnes med den overordnede individuelle planen. Etter at kartlegging er foretatt, er det nødvendig med samarbeid og god dialog mellom tjenestemottaker, koordinator og det øvrige tjenesteapparatet for å finne fram til de beste løsningene for den enkelte. De ulike fagetatene vil for eksempel kunne ha kunnskap og tjenester som ikke brukeren eller koordinatoren har. Samtidig må ønskene og behovene til brukeren presenteres. Samtalene, møtene og samarbeidet kan organiseres på forskjellig vis. SamPro er en viktig arena for utveksling av informasjon. Andre alternative metoder er samarbeidsmøter eller ansvarsgruppemøter. Et fellesmøte der alle deltar, kan være en hensiktsmessig arena for den første skriftliggjøringen av plandokumentet. Man sikrer da at alle har en felles forståelse av dokumentets innhold. Ansvarlige tjenesteledere fatter vedtak på de respektive tjenestene på vanlig måte, etter at det er blitt en felles forståelse av det helhetlige tilbudet til brukeren. Personlig koordinator er ansvarlig for at den individuelle planen på SamPro til enhver tid er oppdatert Evaluering, justering og avslutning Det skal foretas en kontinuerlig evaluering av tjenestetilbudet underveis i planarbeidet. Planen skal justeres og evalueres i forhold til mål og tiltak Rapporteringsskjema sendes koordinator innen 15 mars og 15 september hvert år, fra alle tjenesteytere. Tjenestekoordinator har en viktig oppgave i å følge opp og sørge for at det er kontinuitet i planarbeidet rundt brukere som har koordinerte tjenester. Aktuelt er å gi råd og veiledning til koordinatorer og andre Vær oppmerksom på at brukers samtykkeerklæring med tiden må fornyes, evt. endres. SamPro gir en grei oversikt over gyldigheten av samtykket. Personlig koordinator er ansvarlig for nødvendig oppdatering og fornying. 5