Smertebehandling på sykehjem Aart Huurnink Overlege Boganes sykehjem Sykehjemslegekurs 18.09.2012
smerte Definisjon: smerte er en ubehagelig sensorisk og følelsesmessig opplevelse forbundet med faktisk skade eller vevsskade eller oppfattet som dette International Association for the Study of Pain Smerte er et subjektivt fenomen med store interindividuelle variasjoner
smertetyper Nociceptive smerte forbundet med vevskade -somatisk og -visceral Nevropatisk smerte: påvirkning av smerteførende nervefibre eller nervebaner Andre typer smerter: idiopatisk smerte psykogene smerter total pain ( Cecily Saunders) livssmerter
Nevropatiske smerter Ved skade av nerveceller kan det oppstå strømninger, ilinger, eller nummenhet/parestesier normale stimuli kan oppleves som truende: dysestesi, allodyni, hyperalgesi, hyperestesi, Terapi: antiepileptika, antidepressiva ved smerter kan det også bli en sympatikusstimulering. ( da kan sympaticusblokkade eller beroligende medikamenter hjelpe)
Klassifisering av smerter Ut fra varighet Akutt Gjennombruddssmerter Kronisk : (mer enn 6 måneder ved ikke maligne smerter ) Utfra årsak Kreft eller ikke kreft (ikke maligne smerter)
Hva er årsaken til smertene? Smerter som skyldes grunnsykdom smerter som skyldes følgetilstand/ sekvele etter behandling: cytostatika, strålebehandling, kirurgi smerter som skyldes andre sykdommer pas tidligere erfaring og mestring av smerter og livskriser immobilitet, sengeleie Total pain : livssmerte
smertediagnostikk Krever: Kunnskap om smertetyper Kunnskap om grunnsykdommen(e) Ferdighet i å kartlegge pas. ressurser, inklusiv sosialt nettverk Anamnese og klinisk undersøkelse Supplerende undersøkelser
Smerte-anamnese Ha tro på hva pasienten sier gå nøye gjennom pas. smertehistorie klargjør smertens lokalisasjon, karakter, styrke, variasjon, utstråling gå nøye gjennom bruk av medikamenter og pasientens vurdering av effekt spør pasienten om misbruk av alkohol, tabletter eller narkotiske stoffer vurder pas. psykiske tilstand lag en prioritering av pasientens smerter og evt. andre plager (kilde: Kaasa, 2007)
Beskrivelse av smertehistorie Lokalisasjon: ( smertekart) velavgrenset, diffus, utstrålende Varighet Konstant, døgnvariasjon, sammenheng med fysisk aktivitet, andre hendelser Intensitet på skala fra 1-10 Kvalitet: murrende/dype, brennende,lynende, krampelignende Faktorer som øker/reduserer smerten Medikamenter: effekt, bivirkning, compliance
Assessment and treatment of pain in people with dementia Smerter er vanlig hos pasienter med demens Manglende kartegging av smerter kan gi underbehandling av smerter Behov for praktiske verktøy for å kartlegge smerter Analgetica, har effekt, spesielt Paracetamol Behov for flere undersøkelser med fokus på ikke medikamentelle tiltak, opptrappingsplaner og NSAIDs Anne Corbett, og flere, Nature reviews nevrology, may-2012, side 264-274
symptomlindring still en diagnose av den bakenforliggende mekanisme eller årsak til symptomet angrip årsaken så sant det er mulig individualiser behandlingen gjør behandlingen så enkel som mulig dokumenter effekt evaluer tiltakene etter på forhånd avtalt tid
Forekomst av symptomer Symptom kreft AIDS Hjerte KOLS nyresvikt Smerter 35-96 63-80 41-77 34-77 47-50 Depresjon 3-77 10-82 9-36 37-71 5-60 Angst 13-79 8-34 49 51-75 39-70 Delir 6-93 30-65 18-32 18-33? Fatigue 32-90 54-85 69-82 68-80 73-87 Dyspnoe 10-70 11-62 60-88 90-95 11-62 Søvnløshet 9-69 74 36-48 55-65 31-71 Kvalme 6-68 43-49 17-48? 30-43 Obstipasjon 23-65 34-35 38-42 27-44 29-70 diare 3-29 30-90 12? 21 anorexi 30-92 51 21-41 35-67 25-64
Susan L.Mitchell, ea., NEJM 361;16, october15, 2009
Systematisk kartlegging av symptomer Edmonton Symptom Assessment Scale : ESAS- skjema
Hvordan har du det i dag? Smerter i ro Smerter - ved bevegelse Slapphet Kvalme Tungpust Munntørrhet Matlyst angst uro trist / deprimert ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig normal -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig ingen -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig alt annet i betraktning, hvordan har du det i dag? bra -0----2---- 4 ----6----8----10-verst tenkelig
ESAS registrering av problem- av personalet Allmenntilstand /ECOG: 0----4(helt sengeliggende) pustebesvær: ubesværet----------------tungpust matinntak: normalt--------------------ikke noe bevissthetsnivå( våkenhet) normalt bevisst ------------------bevisstløs orientering ( kognitiv evne) helt adekvat---forvirret/tapt kognitiv evne motorisk ro/uro: rolig ----------------svært urolig ansiktsuttrykk: fredfylt------------ikke fredfylt
Figur 1 Smerteskalaen MOBID-2 Tidsskrift for Den norske legeforening Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 1996& 8
MOBID- 2 SMERTESKALA Systematisk smertevurderingsverktøy Mobilisation-Observation-Behaviour- Intensity-Dementia (MOBID-2) smerteskala er et instrument for å kartlegge smerte hos pasienter med demens. Instrumentet består av to deler. Del 1 brukes til å kartlegge smerter i muskel og skjelett del 2 brukes til å finne smerter i andre deler i kroppen. Ref: www.isipalliasjon.no sandnes kommune
Registrering av smerteatferd og smerteintensitet i MOBID-2 for å oppfatte smerter i muskel og skjelett skjer ved fem vanlige bevegelser av pasient. Pasienten ledes av et helsepersonell til å åpne begge hender, strekke armene mot hodet, bøye og strekke ankler, knær og hofte, snu seg i sengen å sette seg opp på sengekanten. Ref: www.isipalliasjon.no sandnes kommune
Del 2 som kan hjelpe med å observere smerteatferd som kan være relatert til hode munn og hals bryst lunge og hjerte øvre og nedre del av magen bekken hud infeksjon eller sår. Ref: www.isipalliasjon.no sandnes kommune
Konklusjon Evaluering og behandling av smerte ved kognitiv svikt er helt avhengig av et stabilt og motivert personale og tverrfaglig samarbeid. For å utføre dette på en god måte bør det rettes et skarpt fokus på smerteproblematikken hos demente pasienter med nedsatt kognitiv funksjon og taleevne. For å oppdage smerter så tidlig som mulig er det ikke nok med kun tradisjonell smertevurdering. Smertevurdering hos pasienter med kognitivt svikt er utfordrende fordi pasienten selv ikke kan gi klar beskjed til helsepersonell om sin lidelse. Derfor trengs et systematisk smertevurderingsverktøy for at helsepersonell kan si med sikkerhet det er smerte. Ref: www.isipalliasjon.no sandnes kommune
Fokus på livskvalitet Qualid: vurdering av livskvalitet ved langtkommen demens
Qualid skåre 1-5, lavest poengsum 11 Personen smiler Personen virker trist Personen gråter Personen har et ansiktsuttrykk som uttykker ubehag Personen viser kroppslig ubehag Personen kommer med ytringer som tyder misnøye Personen er irritabel og aggressiv Personen nyter å spise Personen liker berøring/kroppskontakt Personen liker samvær med andre Personen virker følelsesmessig rolig og avslappet
Kommunikasjonsvansker og smerter hos eldre Smertene blir ikke mindre selv om det er vanskelig å formidle dem smertene kan arte seg som: -irritabilitet eller -aggressivitet -uro eller -vandring -apati -spisevegring - problematferd
God symptomlindring Smerter Dyspnoe Kvalme Obstipasjon Delir Diaré Munnproblemer Fatigue Hoste Hikke Angst Depresjon Kramper Ascites Icterus Kløe Lymfødem Den døende pasient
Analgesic efficacy of treatments for NSLBP of any duration. Machado L A C et al. Rheumatology 2009;48:520-527 The Author 2008. Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for Rheumatology. All rights reserved. For Permissions, please email: journals.permissions@oxfordjournals.org
Long-term opioid management for chronic noncancer pain Editorial Group: Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group Published Online: 20 JAN 2010
Cochrane 2010: Opiater for kroniske ikke maligne smerter 27 studier minst 6 mnd observasjon: Effekt, sikkerhet, avhengighet Opiater har effekt, selv om graden varierer. Mange deltagere sluttet pga bivirkninger per os: 22.9% [95% CI: 15.3% to 32.8%] (N= 3040) transdermal: 12.1% [95% CI: 4.9% to 27.0%] N=1628) eller utilstrekkelig smertelindring: per os: 10.3% [95% CI: 7.6% to 13.9%]; transdermal: 5.8% [95% CI: 4.2% to 7.9%]). Tegn på opioid avhengighet var rapportert i 0.27% av deltagere
Plain language summary The findings of this systematic review suggest that proper management of a type of strong painkiller (opioids) in well-selected patients with no history of substance addiction or abuse can lead to long-term pain relief for some patients with a very small (though not zero) risk of developing addiction, abuse, or other serious side effects. However, the evidence supporting these conclusions is weak, and longer-term studies are needed to identify the patients who are most likely to benefit from treatment
Eksisterende forskrivningspraksis Begynner for sent med sterke opioider Øker ikke dosen raskt nok Stopper opptrappingen for tidlig Gir ikke tilstrekkelig ekstramedisin ved gjennombruddssmerter Manglende individuell dosejustering Manglende evaluering Statens legemiddelverk 2001:02
Molekylær genetikk i smertebehandling 7-10% av den vesteuropeiske befolkning har genetisk nedsatt CYP2D6 aktivitet, og er ikke i stand til å danne Morfin fra kodein, og har mindre effekt av tramadol 10-14% av befolkningen har en polymorfisme i mu-opioidreseptorgenet som kan påvirke klinisk respons til Morfin. Sene respondere og raske respondere: stor individuell variasjon på samme dose Morfin.
Smerter hos demente og ved annen kognitiv svikt Har du smerter nå? Ja nei ikke noe svar Hva gjorde pasienten da du spurte? Se på ansiktsuttrykk og se på andre kroppsignaler Er det tegn på smerter under ADL, under stell, ved bevegelse, ved snuing, ved forflytning, i ro (Genesis Elder Care-pain audit)
Effekt av smertebehandling 1 time etter at pas fikk behandling mot smerter: Har du smerter nå? Ja Nei ikke noe svar Har du inntrykk av at pas har det bedre nå, er mindre smertepåvirket? Ja Nei Skriv ned effekten av behandlingen (Genesis Elder Care-pain audit)
Viktige punkter ved bruk av smertestillende hos eldre Kom smertene i forkjøpet - gi smertestillende før aktiviteter som pleier å gi smerter: stell, snuing, sårstell, forflytning tilpass doseringen etter effekten tilpass administreringsform vær obs på bivirkninger evaluer regelmessig/ ofte
Nevropatiske smerter Ved skade av nerveceller kan det oppstå strømninger, ilinger, eller nummenhet/parestesier normale stimuli kan oppleves som truende: dysestesi, allodyni, hyperalgesi, hyperestesi, Terapi: antiepileptika, antidepressiva ved smerter kan det også bli en sympatikusstimulering. ( da kan sympaticusblokkade eller beroligende medikamenter hjelpe)
Kroppens egne smertehemmings mekanismer: Berøring og vibrasjon kan virke smertelindrende: Metoder: massasje, TNS, akupunktur, Impulser fra hjernestammen og fra cortex og limbiske system gir smertelindring via nervebaner til ryggmargen.
smertebehandling Start behandling tidlig nok bruke enkle administrasjonsformer doser medikamentet slik at en stabil serumkonsentrasjon oppnås gi klare retningslinjer for hvordan gjennombruddssmerter skal behandles (Kaasa, 1998)
Trinn 1 Paracet : best dokumentert NSAID: demper smerter ved inflammasjon ( betennelse) rundt tumor eller ved skjelettaffeksjon Bivirkninger mot veies opp mot fordeler Seponer NSAID hvis de ikke har overbevisende effekt etter 1-2 uker
NSAID Godt dokumentert effekt ved smerter pga kreft og postoperativt. Ortopedene bruker Cox 2 hemmere etter hofteoperasjoner Obs: GI blødning, nyresvikt, kardiovaskulære sykdommer, leversvikt
Trinn 2 Svake opioider (tilgjengelig i Norge, april-2008) Kodein (Paralgin forte, Pinex forte) Tramadol (Nobligan) (Dextropropoxyfen (Aporex))
Paralgin Forte Paralgin Forte - inneholder kodein: vis forsiktighet hos eldre (Melzack, 1995) hovedproblem er obstipasjonstendens og misbrukspotensialet hos andre familiemedlemmer ( Laake, 1993) paracetamol i adekvate doser er like god som kombinasjon paracetamol/kodein ( Nygaard, 1999)
Tramadol Svak opioid mindre bivirkninger enn Kodein og Morfin har viss effekt på nevropatiske smerter Forsiktighetsregler-relative kontraindikasjoner: - epilepsi - ikke samtidig med antidepressiva (pga risiko for kramper) bør ikke kombineres med Buprenorfin ( teoretisk nedsatt effekt)
Relis desember 2011 Kombinasjonen tramadol og serotonerge antidepressiva kan medføre den sjeldne, men alvorlige, tilstanden serotonergt syndrom. Kombinasjonen er ikke kontraindisert, men forholdsregler, som oppstart med lav dose og observasjon av pasientens eventuelle symptomer på serotonerge bivirkninger, bør tas. Pasienten bør også være informert om serotonerge symptomer
tramadol There is consensus that tramadol is the most effective oral opioid analgesic for reducing pain in people with chronic pancreatitis, but is associated with gastrointestinal adverse effects. (Ref: best practice )
Sterke opioider Morfin (Morfin, Dolcontin) Oksycodon (Oxycontin, Oxynorm) Fentanyl ( Durogesic, Abstral, Instanyl) Buprenorfin ( Norspan plaster, Temgesic) Hydromorfon (Palladon) Metadon Ketobemidon (Ketodur, Ketorax) Petidin
Pain Pract. 2008 Jul-Aug;8(4):287-313. Epub 2008 May 23. Opioids and the management of chronic severe pain in the elderly: consensus statement of an International Expert Panel with focus on the six clinically most often used World Health Organization Step III opioids (buprenorphine, fentanyl, hydromorphone, methadone, morphine, oxycodone).
Buprenorfin (Norspan) Plaster: 15% biotilgjengelighet Skiftes 1x i uken Tolereres ofte godt hos de eldre Bivirkninger som ved Morfin 5 mcg/t tilsvarer ca 10-20 mg. Morfin p.o/24t. Har muligens effekt på nevropatiske smerter Utskilles hovedsakelig via leveren
Fentanyl plaster Skiftes hvert 3. Døgn 12 mcg/t tilsv ca. (30-) 50 mg Morfin p.o/24 t. 25 mcg/t tilsv ca (60-) 100 mg Morfin p.o. / 24 t. Utskilles for 75% i urin. Obs mulig forlenget effekt ved nedsatt nyre og lever funksjon,
I tillegg til smertetrapp Nevropatiske smerter: antidepressiva, (Sarotex, Tolvon) antiepileptika : (Tegretol, Neurontin, Lyrica, Lamictal, Rivotril ) Decadron Andre medikamenter: ketamin, klonidin skjelettsmerter: NSAID, strålebehandling, Decadron viscerale smerter: Decadron, coeliakusblokkade, Epiduralblokkade ved pancreasca
Antiepileptika Ved nevropatiske smerter Karbamazepin (Tegretol) Gabapentin (Nevrontin) Pregabalin (Lyrica) start med 25 mg om kvelden Lamotrigin ( Lamictal)
Annen behandling Strålebehandling Kirurgi Kjemoterapi Hormonterapi Bifosfonater (Zometa) Fysioterapi massasje, TNS, akupunktur Ivaretakelse av psykososiale, eksistensielle behov
Bivirkninger av opiater Obstipasjon (95%) Kvalme og oppkast (25%, forbigående 1uke) Døsighet og ustøhet Forvirring, mareritt, hallusinasjoner Munntørrhet Muskelrykninger, svetting Respirasjonshemming
Oppstart Morfin preparater Like effektivt å starte med depotpreparat som med hurtigvirkende preparat, og bivirkningene reduseres.
Ekvivalente doser Håndbok Lindrende
gjennombruddsmerter Ved bruk av Morfin Ofte 1/6 1/10 av døgndose. Relativt større evt. doser ved lavere døgndoser. Ved tvil eller ved behov for spesiell forsiktighet: Start med litt lavere dose enn beregnet, men bruk evt litt kortere intervall ( for eksempel etter ½ - 1 time). Trapp opp gjennombruddsdose til forventet effekt. Ofte oppnås god smertelindring i løpet av 1 til 2 døgn.
Bivirkninger av opiater Obstipasjon (95%) Kvalme og oppkast (25%, forbigående 1uke) Døsighet og ustøhet Forvirring, mareritt, hallusinasjoner Munntørrhet Muskelrykninger, svetting Respirasjonshemming
Smerter hos demente og ved annen kognitiv svikt Har du smerter nå? Ja nei ikke noe svar Hva gjorde pasienten da du spurte? Se på ansiktsuttrykk og se på andre kroppsignaler Er det tegn på smerter under ADL, under stell, ved bevegelse, ved snuing, ved forflytning, i ro (Genesis Elder Care-pain audit)
Effekt av smertebehandling 1 time etter at pas fikk behandling mot smerter: Har du smerter nå? Ja Nei ikke noe svar Har du inntrykk av at pas har det bedre nå, er mindre smertepåvirket? Ja Nei Skriv ned effekten av behandlingen (Genesis Elder Care-pain audit)
Tilleggs medikasjon Husk: Laksantia fast og ved behov Kvalmestillende ved behov: Afipran, Haldol ved bruk av Decadron: profylakse mot magesår Ved subkutan bruk av tilleggsmedikasjon: legg inn butterfly eller gul venflon (Neoflon)
På deres sykehjem/hjemmetjeneste Har dere erfaring med smertepumpe? Hvilken erfaring? Kan alle sykepleiere skifte smertepumpe? Er alle hjelpepleiere fortrolig med smertepumpe?
smertepumpe Butterfly eller annen type nål (Silhouette 70 /110 cm Medtronic minimed ) under huden Pumpe oftest døgndose, men det finnes også pumper med en kassett med medisiner for 2 døgn
Hva kan tilsettes smertepumpe? Antiemetika: Haldol, Afipran, Nozinan, Zofran, Decadron Anticholinergica: Scopolamin, Buscopan, Robinul Mot angst, uro, forvirring: Haldol, Nozinan, Dormicum
smerteplaster Egnet for pasienter med stabilt behov av opioider. Tørt normalt ubestrålt hårfritt område, presses på i 30 sek Steady state når plaster nr 2 settes på Usikker effekt ved mye svette Kan gi kløe og utslett
Treatment of chronic pain in older people Hos skrøpelige eldre kan det være behov for opiater. Buprenorfin, Fentanyl, hydromorphon, morfin og oxycodon anbefales. Ingen tydelig forskjell påvist Metadon anbefales ikke. Pga praktiske forhold anbefales langtidsvirkende og plaster administrasjon Van Ojik og andre, Drugs and aging, august 2012
Ekstra poeng De fleste pasienter er godt smertelindret på en morfindose fra 40-200 mg. Smertestillende medikamenter dekkes fullt ut av trygden blåresept for pasienter som bor hjemme Hos 80-90% av kreftpasienter med smerter oppnår god smertelindring. NB! Smertelindring - smertefrihet.
1-2,5 mg Kan gjentas etter ½ time Med.liste Bog. LCP
LCP Audit 2010-2011: Boganes sykehjem (N=27) totalmengde Morfin gitt siste levedøgn (gj. snitt 22,5 mg (0-77,5mg), av det gjennomsnitt 15 mg i døgnet som evt. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 måloppnåelse i % observasjoner hver 4. time smerter dyspnoe uro surkling kvalme 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 subk.pumpe evt. Morfin
Mye, men ikke alt kan ordnes mellom kl. 08-15.30 på hverdager Hvem skal vi kontakte når vi ikke kommer i mål? Hvem skal vi kontakte etter kl. 16?
Takk for oppmerksomheten Aart Huurnink E post: aart@lyse.net aart.huurnink@stavanger.kommune.no Telefon: 95 97 20 87 Arbeid: 51 95 56 01
adresser Håndbok Lindring i Nord http://www.unn.no/getfile.php/unn%20- %20Intranett/Avdelinger/Kreftavdelingen/Doku menter/hndbokpdf2007.pdf Norsk forening for palliativ medisin http://www.palliativmed.org Norsk Palliativ forening http://www.palliativ.org/ www.isipalliasjon.no