Årsmøte 27. 28. mars 2009.
Årsmøtet i auditoriet A Patologisk anatomisk avdeling i lyse hjørnelokaler i 4.etasje Adkomst fra sykehuset til Thon Hotell Triaden: Buss 361 (retning Grorud) eller 411 (retning Oslo), holdeplass rett over gaten for sykehuset. Reisetid 10 minutter. 2
Program Fredag 27. mars 09.00 09.45 Registrering, Auditoret, Ahus 09.45-10.00 Velkommen 10.00 11.00 Faglige foredrag 10.00 10.15 Transformation of B-cell lymphoma to histiocytic sarcoma a novel model of trans-differentiation of B-cell lymphoma Assia Bassarova, Gunhild Trøen, Alexander Fosså, Ida Munster Ikonomou, Jahn M. Nesland, Jan Delabie 10.15 10.30 Standardized histopathologic reporting improves survival estimates: A population-based nationwide study of pancreatic head resections for adenocarcinoma from the Norwegian Cancer Registry Arne Westgaard, Siri Larønningen, Christine Mellem, Tor J.Eide, Ole Petter F. Clausen, Bjørn Møller, Ivar P. Gladhaug 10.30 10.45 Reduced level of the spindle checkpoint protein BUB1B is associated with aneuploidy in colorectal cancers E Burum-Auensen, P M DeAngelis, A R Schjølberg, Jo Røislien, Odd Mjåland, O P F Clausen 10.45 11.00 Spindle proteins in resected pancreatic head adenocarcinomas: BUB1B is an independent prognostic factor in pancreatobiliary differentiated tumours Ivar P. Gladhaug, Arne Westgaard, Aasa R. Schjølberg, Espen Burum-Auensen, Ewa Pomianowska, Ole Petter F. Clausen 11.00 11.30 Kaffepause, i auditoriet 11.30 13.00 Faglige foredrag 11.30 11.45 Spindle proteins show significant changes in expression during germ cell carcinogenesis and are differently expressed in the subgroups of testicular germ cell cancer Espen Burum-Auensen, Rolf I. Skotheim, Aasa R Schjølberg, Jo Røislien, Ragnhild A. Lothe, Ole Petter F. Clausen 11.45 12.00 Molecular subclassification of breast carcinomas based on acgh reveals two major groups of tumors with common genomic, transcriptomic and clinicopatological characteristics. Hege G. Russnes, Hans Kristian Moen Vollan,Therese Sørlie, Alexander Krasnitz, Anders Zetterberg, Bjørn Naume, Elin Borgen, Jahn M. Nesland, Michael W. Wigler, Anne-Lise Børresen-Dale, James Hicks 12.00 12.15 Prognostic implications of isolated tumor cells and micrometastases in axillary lymph nodes of early breast cancer patients Daehoon Park, Rolf Kåresen, Bjørn Naume, Marit Synnesvedt, Elsa Beraki, Torill Sauer 3
12.15 12.30 Proliferation of immature tumor vessels is a novel marker of clinical progress in prostate cancer. Karsten Gravdal, Ole J. Halvorsen, Svein A. Haukaas, Lars A. Akslen 12.30 12.45 Mantle cell lymphomas with marginal zone differentiation Ulla Randen, Klaus Beiske, Olav Erich Yri, Anne Tierens, Sverre Heim, Jan Delabie 13.00 14.00 Lunsj, avdeling for patologi, B1, 4.etasje 14.00 17.00 DNPs årsmøte (med kaffepause). Eget program side 6. 18.30 - Festmiddag Thon Hotell Triaden Lørdag 28. mars 09.00 10.00 Faglige foredrag 09.00 09.15 The use of an RNA-based HPV-test in cervix cytological screening - Experience from the University Hospital of Northern Norway Sørbye SW, Fismen S, Gutteberg T and Mortensen ES 09.15 09.30 A possible role of antigen/autoantigen in splenic marginal zone lymphoma Abdirashid Warsame, Hans-Christian Åsheim, Gunhild Trøen, Anne Tierens and Jan Delabie 09.30 09.45 High frequency of monoclonal B cell lymphocytosis with a non-cll immunophenotype in patients with diffuse large cell lymphoma of activated B cll type but not of germinal center B cell type Anne M Tierens, Harald Holte, Ida Munster Ikonomou, Abdirashid Warsame, Junbai Wang, and Jan Delabie 09.45 10.00 IL-10(-3575T>A) and TNF-α(-308G/A) polymorphisms association with the increased risk of non-hodgkin lymphoma and modulation of gene expression profile in DLBCL subtypes Abdirashid Warsame, Junbai Wang, Gunhild Trøen, Anne Tierens and Jan Delabie 10.00 10.30 Kaffepause, i auditoriet 10.30 12.00 Påskeegg, snittseminar 10.30 10.40 Egg nr 1, Alice Lund, RH 10.40 10.50 Egg nr 2, Arkadi Karpov, Ahus 10.50 11.00 Egg nr 3, Katrine Lyssand, Rikshospitalet 11.10 11.20 Egg nr 4, Hedda Soløy-Nilsen og Khalid Al-Shibli, NLSH Bodø 11.20 11.30 Egg nr 5, Hanna Maria Eng Hansen, SIV Tønsberg 4
11.30 11.40 Egg nr 6, Vivian Orszagh, Ahus Kort pause 12.00 12.30 Andre faglige foredrag 12.00 12.15 Resultater fra EBUS-diagnostikken ved Rikshospitalet. Peter Jebsen, Arve Sundset. 12.15 12.30 Mors-prosjektet på Ahus. G. Cecilie Alfsen, Lars Gustav Lyckander, Anne Wenche Lindboe, Helge Svaar 12.30-13.00 Kåring av DNPs forskningspris 2009 og beste påskeegg 5
Fagpolitisk årsmøtedel. For vedlegg: se http://www.legeforeningen.no/asset/42098/1/42098_1.pdf For årsrapport: se http://www.legeforeningen.no/id/152294.0 Saksliste: 1. Godkjenning av innkalling og dagsorden. 2. Valg av møteleder og referent. 3. Godkjenning av referat fra Årsmøtet 2007. 4. Gjennomgang av Årsrapport 2008. 5. Rapport fra Fagutvalget. 6. Rapport fra Forskningsutvalget. 7. Rapport fra Kvalitetsutvalget. 8. Rapport fra IAP. 9. Rapport fra UEMS. 10. Rapport fra Spesialitetskomitéen. 11. Rapport fra Akkrediteringsutvalget. 12. Arbeidsbelastningsnormer i patologi (vedlegg). 13. Kursprogram i patologi (vedlegg). 14. Forskning i patologi (vedlegg). 15. Faggrupper i patologi (vedlegg). 16. Mandater for utvalg og grupper i DNP (vedlegg). 17. Nye statutter for APMIS (vedlegg). 18. Økonomi (vedlegg). Regnskap for 2007 og 2008. Budsjett for 2009. 19. Valg av revisor for DNP (vedlegg). 20. Årsmøtet 2010. 21. Eventuelt. 6
Faglige foredrag Sammendrag er publisert i Acta Pathologica, Microbiologica et Immunologica Scandinavia APMIS. Annual Meeting of the Norwegian Society of Pathology Abstracts (p 231-240) Volume 117, Issue 3 (March), 2009 Published Online: Feb 25 2009 4:38AM Se http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext/122217755/pdfstart 7
Påskeegg 1 Alice Lund, Patologiklinikken, Radiumhospitalet Sykehistorie: 71 år gammel mann med hematuri. Cystoskopi viste mørk papillær 2 x 2 cm tumor i blæretaket. TUR-B viste malign tumor oppfattet som høygradig urotelialt carcinom med infiltrasjon i lamina propria. Oppfølging: Det ble utført cystoprostatektomi, resektat fra tynntarm med 11 mm brunlig knute i krøs og resektat fra oment med 6 mm gråhvit knute. I den ekstirperte blære ble det ikke påvist makroskopisk resttumor. Mikroskopisk undersøkelse av operasjonspreparatet viste blæreslimhinne med reaktive forandringer etter tidligere inngrep. Ingen dysplasi påvist og ingen rest av tumor. Det var lymfeknutemetastaser i fettvevet utenfor tynntarmsveggen og i omentet. Tumorcellene hadde til dels uttalt atypi, spredte mitoser og brunlig pigment. Immunhistokjemisk undersøkelse av metastasene i tynntarmskrøset og omentet viste positivitet for melanommarkørene HMB-45, Melan A og S-100. CK 34 BE-12, som ellers er uttrykt i uroteliale carcinomer, var negativ. TUR-B preparatet ble derfor revurdert. Det ble påvist brunt pigment i enkelte tumorceller i HE snitt. Immunhistokjemisk undersøkelse bekreftet mistanken om at det dreide seg om et melanom og ikke et urotelialt karsinom som var den opprinnelige diagnosen. Revidert diagnose: Blærebiopsier med malignt melanom. primærtumor? metastase? Kommentar: Sekundære maligne melanomer sees relativt hyppig i blæreslimhinnen. Om lag 18% av de som dør med primært cutant malignt melanom har metastaser til urinblæren. Melanocytter migrerer fra crista neuralis i tredje uke av svangerskapet til alle somitene. Normalt ender de opp i epidermis, men kan stanse i andre lokalisasjoner og gi opphav til ekstracutane primære maligne melanomer. Ainsworth postulerer følgende kriterier som må være oppfylt for å regne et blæremelanom som primærlesjon: (i) ingen tidligere kutan lesjon, (ii) ingen tegn til regrediert cutant malignt melanom, (iii) ingen tegn til andre viscerale primære melanomer, (iv) residiver må passe med initiale lokalisasjon og (v) blærelesjonens marginer må inneholde atypiske melanocytter som likner på de som sees i periferien av primære slimhinnelesjoner. I litteraturen er det beskrevet < 10 kasus som oppfyller alle disse kriterier. Ytterligere undersøkelse av pasienten påviste ingen andre melanomfoci som kunne representere primært utgangspunkt. I løpet av de neste åtte måneder tilkom imidlertid metastaser i lever og axille. Det som taler imot primærtumor er mangelen på atypiske melanocytter i slimhinnen nær initialt vevsuttak. Lokaliseringen av metastasene utelukker imidlertid ikke primærtumor, da maligne melanomer ofte ikke følger forventede metastaseringsmønstre. Vi oppfatter dette som metastase med ukjent primærfocus, sannsynlig et fullstendig regrediert cutant melanom. Referanser: Pacella et al. Primary malignant melanom of the bladder. Int.J.Urol.(2006)13,635-637 Ainswoth et al. Primary malignant melanoma of the urinary bladder. Cancer1976,37:1928-36 8
Illustrasjon til påskeegg 1 9
Påskeegg 2 Arkadi Karpov, Patologisk anatomisk avdeling, Ahus Sykehistorie: 49 år gammel kvinne med menometroragi. Hysterektomert. Perioperativt påvist tumor, lokalisert til høyre side av cervix. Makroskopiske funn: En løstliggende, eggformet, gråhvit og kapselkledd tumor med største diameter på 8 cm og en hvitlig, homogen snittflate med enkle cystisk degenererte områder. Mikroskopisk undersøkelse: I samtlige snitt sees solid klarcellet tumor, som vokser mellom cellefattige, hyaliniserte bindevevstrabekler. Tumor er oppbygget av monoton populasjon av celler med tydelige cellegrenser, rikelig klart cytoplasma og rundovale, sentralt plasserte kjerner med minimal størrelsesvariasjon. I noen av kjernene sees små nukleoler. Det er ingen tegn til cytologisk atypi og ingen vesentlig mitoseaktivitet. Videre sees tallrike og jevnfordelte kar omgitt av celler med mindre cytoplasma, noe som gjør at svulstvev her ser mer celletett ut. Det virker som at cellene modnes radiært fra karlumina og utover. Ved immunhistokjemisk undersøkelse viser cellene tydelig positivitet for mesenkymale markører (Desmin, Aktin og Vimentin), samtidig som cellene er negative for pancytokeratin (AE1/AE3). Videre er det påvist noe ujevn, men utvilsom positivitet for HMB-45, men ingen reaksjon med antistoff mot Melan A. Undersøkelse med Ki-67 avdekker meget beskjeden proliferasjonsrate (1-2%). Diagnose: Klarcellet mesenkymal tumor (fra cervix) forenlig med perivaskulær, epiteloidcelletumor (PECom). Differensialdiagnose: Klarcellet variant av epiteloid leiomyom. Ved cytologisk atypi, vurder leiomyosarkom. Husk at mange leiomyosarkomer er immunhistokjemisk positive for HMB-45 Kommentar: WHO-definisjon: Mesenkymale svulster oppbygget av histologisk og immunhistokjemisk distinkte perivaskulære epiteloide celler (PEC). PEC- konseptet ble foreslått av Bonetti et al i 1994. Konseptet var basert på likhet mellom 3 type svulster; angiomyolipom (AML), klarcellet sugar lungetumor (CCST) og lymfangioleiomyomatose (LAM), som alle var derivert fra samme type celler som var immunoreaktive with melanocytic markers, and exhibit an epitheloid appearence, a clearacidofilic cytoplasm, and a perivaskular distribution. Selve begrepet PECom ble introdusert av Zamboni et al i 1996, som et synonym for hele svulstgruppen. Senere ble PECom spekteret utvidet med clear cell myomelanocytic tumor of the falciform ligament/ligamentum teres (CCMMT) og etter hvert med såkalte 10
unusual clear cell tumores i forskjellige organlokalisasjoner, som alle sammen nå utgjør en egen gruppe av svulster, definert som PEComas not otherwise specified (PEComas- NOS). PECom i uterus er den hyppigste av PEComas-NOS (ca 40%). Antagelig er PECom i denne lokalisasjon assosiert med tuberøs sklerose (tuberous sclerosis complex TSC), autosomal dominant syndrom, som karakteriseres med ulike neoplastiske manifestasjoner, bl.a. renalt angiomyolipom, subependymalt kjempecelleastrocytom, lymfangioleiomyomatose og noen andre. Immunhistokjemisk karakteriseres PEComer med positivitet for HMB-45 og i mindre grad for andre melanocyttære markører (Melan A, tyrosinase), samt markører for muskelvev (Aktin, Desmin). Det er for øvrig rapportert om høy spesifisitet av anti-cd1a. Det foreligger flere rapporter om maligne PEComer, inkludert med fjernmetastaser. Svulstenes biologiske oppførsel er imidlertid ikke kartlagt og noen klare malignitetskriterier er ikke ennå utarbeidet. For å vurdere evt. malignitetspotensiale av PEComer er det foreløpig foreslått å bruke følgende, ellers uspesifikke kriterier: lokal invasivitet, cytologisk atypi, mitoseaktivitet og tilstedeværelse av nekroser. Litteratur: 1. Pathology & genetics. Tumours of Soft Tissue and Bone. 2002 2. Pathology & genetics. Tumours of the Breast and Female Genital Organs. 2003 3. Uterine PEComa: appraisal of a controversial and increasingly reported mesenchymal neoplasm. Oluwole Fadare. International seminars in surgical oncology, v.5; 2008 4. Malignant perivascular epitheloid cell tumor (PECom) of the uterus with late renal and pulmonary metastases: case report with review of the literature. Henry B. Armah. Diagnostic pathology 2007 11
Påskeegg 3 Katrine Lyssand, patologiklinikken, Radiumhospitalet-Rikshospitalet HF Sykehistorie: 76 år gammel kvinne med kjent diabetes mellitus type II, osteoporose og hypertensjon. Operert for cancer vesicae for 9 år siden. Tilfeldig oppdaget 8 cm stor tumor på venstre binyres plass under UL utredning for langvarige diffuse høyresidige magesmerter. CT abdomen viser liposarkomsuspekt lesjon. Etter diagnostisk nålebiopsi ble tumor i sin helhet fjernet med binyren. Ved uttak sprakk tumor ved berøring. Makroskopisk undersøkelse: Mottatt en tumor og en binyre med omliggende fettvev. Tumoren er fragmentert og består av en større del og flere mindre biter, vekt 175g og mål: 8 x 8 x 7 cm. Overflaten er dels kapselkledd og dels oppfliset. Kapselen er hinnetynn med gulaktige til hvitlige flekker. Snittflaten er dels gul, som ved fettvev, og dels mørk brun. Binyren måler 2,5 x 2 x 0,8 cm og er omgitt av fettvev. Ved gjennomskjæring ses binyren å gå over i en åpen cystisk struktur med mørk brun uregelmessig innside. Det antas at denne cystiske strukturen er del av tumorkapsel som ble revet bort ved uttak. Mikroskopisk undersøkelse: Det ses snitt fra binyre med tumor som synes å ligge i selve binyren, da det i flere snitt ses en tynn brem av binyrebark rundt tumor. Tumor består av modent utseende fettvev og flere områder med rikelig med hematopoietisk vev som inneholder erytroblaster, myeloblaster og megakaryocytter. Det ses også områder med sklerotisk bindevev, men uten atypiske celler. Da tumor ble fjernet i flere biter, er det vanskelig å si noe om radikaliteten. Immunohistokjemisk undersøkelse (tatt på biopsi): Glycoforin (1C10) - positiv (farger erythroblaster) MPO Myeloperoxidase - positiv (farger myeloblaster) Diagnose: Ekstirpert binyre med myelolipom. 12
Kommentar: Definisjon: Benign tumor bygget opp av modent fettvev og benmargselementer. Histogenese: Ikke kjent. Hormondrevet metaplasi av udifferensierte adrenale stromale celler? Assosiasjoner med adrenokortikale adenom / karsinom, pheochromocytom, adrenocortical hyperplasi, 17-eller 21-hydroxylase mangel og Conn syndrom. Forekomst: Prevalens ved autopsi, USA: 0,08-0,4%. De fleste er over 40, og gjennomsnittsalderen er ca 50 år ved diagnosetidspunkt. Lokalisasjon: Vanligst i binyre, kan finnes i thorax, retroperitoneum, presacralt, mediastinum, lever, milt, testis og lunge Størrelse: Mikroskopisk til monstrøs, som regel 3-7cm. Klinikk: Som regel asymptomatisk. Palpabel oppfylning, magesmerter, forstoppelse eller kvalme. Sjeldent spontan ruptur med massiv blødning. Makro: Tilsvarende lipom, men varierende innslag av brunlige / grårødlige områder på grunn av det myeolpoietiske vevet. Mikro: Benmargselementer og lipocytter i varierende forhold. Noen viser uttalt myxoide forandringer. Differensialdiagnose: Ekstramedullær hematopoiese. Referanser: Enzinger & Weiss s Soft Tissue Tumors, S. W. Weiss, J. R. Goldblum. Fifth edition, Mosby Elsevier (2008). Diagnostic Surgical Pathology, S.S. Sternberg. Third edition, Lippincott Williams & Wilkins (1999). 13
Påskeegg 4 Hedda Soløy-Nilsen og Khalid Al-Shibli, Nordlandssykehuset, Bodø. Sykehistorie: 68 år gammel kvinne som i 1982 ble operert for malignt lymfom (ukjent type), med påfølgende kjemoterapi og strålebendling. Kjent depresjon. Pasienten ble innlagt nevrologisk avdeling i 2008 med spørsmål om cerebralt innsult, hvor det ved undersøkelsen ble påvist en eksofyttisk delvis nekrotisk tumor i venstre bryst som i største diameter målte 12cm. Pasienten har neglisjert tumor, slik at hun har ikke vært til undersøkelse eller behandling for denne tidligere. Snitt fra tumor. Makroskopisk beskrivelse: Mottatt mammaablasat som måler 26x 22x 13cm, med en ulcererende tumor sentralt, som involverer alle kvadranter. Tumor måler 12x 10x 8 cm. Snitting viser nekrotiserende tumor med blødning og fragmentering (fig 1). I tillegg aksilletoilett med 18 lymfeknuter. Fig 1: Makroskopisk bilde. Mikroskopisk beskrivelse: Tumor med uttalt nekrose og hovedsaklig maligne ovale og spolformede tumorceller (i ca 90 % av tumor), med uttalt pleomorfi i et diffust vekstmønster. Myxoide forandringer og tumor kjempeceller påvist. Multiple mitoser, også abnorme. I ett fokus ses en grovt atypisk epitelial komponent med flak av maligne celler med store nukleoler og mange mitoser. I tillegg ses i ett område forandringer forenlig med DCIS grad III (Van Nuys) med nekrose. Ben eller brusk ikke påvist. Fritt eksidert. Lymfeknutemetastase i 3 av 18 lymfeknuter, med perinodal vekst i en. Immunhistokjemi: - Tumorceller, epitelial komponent, positive for CK AE1/3, CK7, CK19 og EMA. - Vimentin positiv i spolformede/ovale tumorceller. Denne komponenten viser enkelte celler som er positive for CKAE1/3. - Alle tumorceller negative for actin, desmin, C-Kit, S-100, CD34 og CD31. - CK 5/6 og smm (smooth muscle myosin) viser positivitet i myoepitelcellelag i DCIS og er negative i den infiltrerende komponenten. - Her-2, østrogen og progesteronreceptorer negative. Diagnose: Venstre mamma med høygradig carcinosarcom bestående av ductalt carcinom grad III og udifferensiert sarcom grad III. 14
Kommentarer: Tumor viser infiltrerende carcinom blandet med en mesenchymal komponent. Når den mesenchymale komponenten er malign (som i dette kasus) brukes betegnelsen carcinosarcom (WHO klassifikasjon; metaplastic carcinoma, mixed epithelial/mesenchymal, tabell 1) 1, 2. Tabell 1: WHO klassifikasjon av metaplastisk carcinom Metaplastisk karsinom i mamma kan ha 3 morfologiske subtyper 3, 4 : 1. Kun epitelial komponent (adenoskvamøs eller rent plateepitel carcinom). 2. Bifasisk epitelial og sarcomatøs tumor (homolog og heterolog) 3. Kun spolcellet carcinom. Den epiteliale komponenten i carcinosarcom er positiv for epiteliale markører, mens den mesenchymale komponent ikke viser positivitet/ eller meget fokal positivitet for epitelmarkørene. Det er nødvendig å bruke ulike typer cytokeratiner for å demonstrere positivitet. P63 er, vanligvis, positiv i spolcellene av carcinosarcom, og er en spesifikk og sensitiv markør for metaplastisk karsinom 5. Slik positivitet støtter opprinnelse fra myoepitel celle. 5,7 De fleste tumores er negative for østrogen og progesteronreseptor samt Her-2, både i adenocarcinom og i sarcom delen. HER1 (EGFR) kan være positiv i metaplastisk mamma karsinom, i en studie var 14/20 positive 6. Alle subtyper metaplastisk carcinom er vanligvis høygradige tumores, i en studie basert på 34 kasus, var 33 grad II eller III 3. Stråleterapi kan predisponere for carcinosarcomutvikling. Klinisk har carcinosarcom en dårligere prognose enn infiltrerende ductalt og lobulært mamma carcinom 2. Carcinosarcom kan metastasere som blandede epiteliale og mesenchymale tumores, mens bare den epiteliale eller mesenchymale komponent metastaserer hos andre 1. Det finnes ikke noe eget behandlingsregime, og disse tumores ansees per i dag for å være behandlingsrefraktære 2. Differensial diagnose av carcinosarcom: - Primær mamma sarcom kan være vanskelig (spesielt i nålbiopsi). Godt materiale for å oppdage infiltrerende ductalt karsinom, DCIS eller plateepitel differensiering er viktig. Immunhistokjemi for å påvise keratin eller/og P63 kan hjelpe 7. - Malign phylloides tumor har typisk morfologi, mangler carcinomatøs komponent og er negativ for P63 5. - Andre spolcelle lesjoner, som fibromatose og myofibroblastisk tumores mangler malignitetstegn og er vanligvis P63 negative 7. 15
Referanser: 1-Tavassoli F., Devilee P. Pathology and Genetics of Tmours of the Breast and female Genital Organs. Lyon: WHO, 2003; 37-41. 2- Riker et al Carcinosarcoma of the breast: two case reports and literature. Cases J. 2009; 2: 15. 3- Tse GM et al. Metaplastic carcinoma of the breast: a clinicopathological review. J Clin Pathol. 2006;59:1079-83. 4- V.Valero et al. Biphasic metaplastic sarcomatoid carcinoma of the breast. Ann Oncol. 2006 Apr; 17(4):605-13 5- Koker MM, Kleer CG. P63 expression in breast cancer. A highly sensitive and specific marker of metaplastic carcinoma. Am J Surg Pathol 2004;28:1506-1512. 6- Leibl S; Moinfar F. Metaplastic breast carcinomas are negative for Her-2 but frequently express EGFR (Her-1): potential relevance to adjuvant treatment with EGFR tyrosine kinase inhibitors? J Clin Pathol. 2005;58:700 704. 7- Rosen P, Hoda S. Breast pathology, diagnosis by needle core biopsy. Lippincott Williams and Wilkins. 2 nd edition. Side 161-170. 16
Påskeegg 5 Hanna Maria Eng Hansen, SIV Tønsberg Klinisk problemstilling: 36 år gammel dame med residiverende pneumothoraks. Ved thorakoskopi ble det sett multiple små bullae som minte om emfysem og det ble stilt spørsmål om alpha1-antitrypsin mangel. Det ble tatt lungebiopsi. Makroskopisk undersøkelse: Kileformet lungeresektat som målte 5x1,7x1 cm med blærestrukturer i et område med diameter 0,3 cm. Ellers ingen sikre forandringer. Mikroskopisk undersøkelse: Lungevev med cyster og flere fokale små områder med uryddig vekst av muskulatur. Disse områdene ligger delvis inne i alveolsepta, samt flekkvis også inn i karvegger. Få steder er det slik muskulatur ut i fibrøs pleuraoverflate. Immunhistokjemisk undersøkelse viste blant annet HMB45 positivitet. Diagnose: Lungevev med funn forenlig med lymfangioleiomyomatose (først lungevev med emfysem og subpleural fibrose, deretter revidert) Kommentar: Lymfangioleiomyomatose (LAM) er definert som en sjelden sykdom med diffus proliferasjon av modifiserte glatte muskelceller i interstitielt lungevev, inklusive luftveier, blod- og lymfekar. Sykdommen ble først beskrevet i medisinsk litteratur i 1937 av von Stossel. Eksakt insidens og prevalens er ukjent. Det er ingen rasepredileksjon. Hovedsakelig rammet er kvinner i fertil alder, men noen er eldre. Få tilfeller er beskrevet hos menn. Flere har angiomyolipom i nyre. Etiologien er ukjent, men det antas at sykdommen er østrogenavhengig. I noen få tilfeller er det beskrevet mulig assosiasjon med tuberøs sclerose. Pasientens kliniske symptomer kan være dyspnoe, brystsmerter, pneumothoraks, chylothoraks og / eller hemoptyse. Diagnosen stilles best ved hjelp av en kombinasjon av Hr-CT ( High- resolution computer tomographie) og lungebiopsi. Makroskopisk sees bilateralt varierende store (diameter fra mm- cm) cystiske strukturer. Histologisk sees cyster med infiltrater av glatte muskelceller. Muskelcellene prolifererer og kan etterhvert vokse inn i veggene i luftveier, blod- og lymfekar og obstruere disse. De glatte muskelcellene er plumpe eller spolformede og har eosinofilt cytoplasma. 17
Immunhistokjemisk er det positivitet for SMA og i 17-67 % for HMB45. Positivitet for østrogen- og progesteronreseptorer kan være tilstede. Hr-CT viser lungeparenchymforandringer med små tynnveggede cystiske hulrom ( varierende diameter ca 0,2-2 cm) diffust i alle lungeavsnitt. Sykdommen er progredierende og vanskelig å behandle. Terapeutiske forsøk på å forhindre progresjon kan gjøres med hormonell manipulasjon i form av ooforektomi, eller hormonmedikamenter (progesteron, tamoxifen, gonadotropin-releasing hormon agonister). Lungetransplantasjon kan være aktuelt i langtkomne tilfeller. Differensialdiagnostiske vurderinger utifra det histologiske bildet, kan være honeycomb fibrose (f.eks ved idiopatisk pulmonal fibrose/ interstitiell pneumoni), pulmonal hypertensjon og emfysem, samt benign metastaserende leiomyom og leiomyosarcom. Kliniske differensialdiagnoser er andre obstruktive lungesykdommer. Forskning og etablerte grupper for LAM eksisterer ved: The National Institute of Health i Bethesda (Maryland i USA), LAM Foundation i USA, LAM Trust i U.K og registre i Frankrike. Vedr. pasientens sykdomsforløp: problemer med residiverende pneumothoraks, behov for oksygen og bronchodilatatorer, venter for tiden på lungetransplantasjon Litteratur og referanser: Bl.a Travis, Colby, Koss, Rosado-de-Christenson, Mueller, and King: Non-Neoplastic Disorders of the Lower respiratory Tract, 2002. Zanders DS and Farver CF: Pulmonary Pathology, 2008. E.von Stoessel: Ueber muskulaere Cirrhose der Lunge, 1937. 18
Påskeegg 6 Vivian Orszagh, Patologisk anatomisk avdeling, Ahus Klinisk problemstilling: 65 år gammel kvinne med kjent psoriasis artritt og reumatoid artritt. Flere innleggelser grunnet subileus. Tynntarmsreseksjon av segmentale stenotiske partier. Mb. Crohn? Makroskopisk undersøkelse: Tynntarmsresektat med lengde 19 cm og normal omkrets. Det er ingen tydelige fibrinpåleiringer. Med jevne mellomrom sees overfladiske, fureliknende søkk i serosa, dels med litt adherent fettvev. Ved forsøk på å brette opp tarmen sees innsnevringer av veggen i de samme områdene. Mikroskopisk undersøkelse: Det sees snitt fra tynntarm med ulcerasjon i slimhinnen og underliggende fibrose med inndragning av tarmvegg. I ulcerasjonen sees granulasjonsvev med et blandet betennelsesinfiltrat med relativt rikelig eosinofile granulocytter. Ulcerasjonen går dypt, og i submukosa sees perpendikulære drag av fibrose som strekker seg ned i, og til dels splitter opp muscularis propria. I serosa sees fibrose med karproliferasjon og lett kronisk betennelse. Slimhinnen til hver av sidene er bevart, men inneholder rikelig eosinofile (opptil 50 eosinofile granulocytter per store synsfelt (hpf)). Diagnose: Tynntarmsresektat med segmentale ulcerasjoner med fibrose og stenosering, forenlig med medikamentindusert enteropati som følge av NSAID-bruk. NSAID-enteropati: De skadelige effektene av ikke-steroid anti-inflammatoriske medikamenter (NSAID) i ventrikkel og duodenoum ble oppdaget for over 100 år siden og er velkjent. Effekten på de mer distale deler av gastrointestinaltrakten har derimot vært mindre vektlagt, både i forskning og i den kliniske hverdag. NSAID-enteropati har ikke blitt ansett som en viktig klinisk entitet, og det var NSAID-gastropati som i sin tid var drivkraften for utviklingen av selektive COX-2 hemmere. Årsaken til at NSAID-enteropati har vært neglisjert skyldes dels at den kan være asymptomatisk, dels gi uspesifikke og subkliniske symptomer. Samtidig er ikke-invasiv diagnostiseringen avhengig av analysemetoder som er lite tilgjengelige. I tillegg har nok den farmasøytiske industrien aktivt støttet opp om myten om at bivirkningene velger ventrikkelen. Det ser nå ut til at de magebesparende anti- 19
inflammatoriske medikamentene forflytter de skadelige virkningene til tynntarmen. Ileum ser ut til å være mer utsatt enn jejunum, sannsynligvis pga forskjeller i bakterieflora og immunsystemet. Patogenese: NSAIDs toksiske effekt på slimhinnen er sammensatt, og virker på mange nivå og i flere trinn. Det skjer bl.a. en frakobling av oksydativ fosforylering i mitokondria, påvirkning av fosfolipider i cellemembraner og prostaglandinnivåer endres. Dette fører til redusert blodsirkulasjon i slimhinnen, økt permeabilitet i epitelet, og de neutrofile granulocyttene får nedsatt funksjon. Videre tillater dette at lipopolysakkarider fra gram-negative bakterier slipper gjennom epitelet, hvilket fører til betennelse, erosjon og ulcerasjon. (Det er nå kjent at NSAID ikke fører til skade i bakteriefrie dyr.) Disse skadene er et samspill mellom systemisk virkning etter absorpsjon og direkte kontakt, som ytterligere kan forverres ved enterohepatisk resirkulasjon av enkelte typer NSAID. Det endelige resultatet blir fibrose med dannelse av særegne diafragmatiske septae, som anses patognomonisk for NSAID-enteropati. Ytterligere komplikasjoner som øker morbiditet og mortalitet er blodtap og proteintap, samt mulighet for perforasjon. Morfologi: Tidlige lesjoner er ulcera, spesielt sirkulære som følger plicae. Typisk dannes det tynne (2-4 mm) forhøyninger av plicae, med tette kollagenbunter i muscularis mucosa og submucosa. NSAID-enteropati har av denne grunn også blitt kalt diaphragm disease. Til tross for at denne typen multiple stenoser anses patognomonisk for NSAID-enteropati beskrives også to andre typer strikturer. Den ene er bredbasede strikturer med en kuppelformet opphopning av hyalinisert kollagen i submukosa og med oppsplitting av muscularis mucosa. Den andre er konvensjonelle flate strikturer. Fellesnevneren er imidlertid segmentale, konsentriske strikturer adskilt av tilnærmet normal tarmvegg. Ytterligere mikroskopiske funn er gjerne en uspesifikk betennelse. Det kan finnes økt antall intraepiteliale lymfocytter, evt. eosinofile granulocytter, og økt antall apoptoser, spesielt i bunnen av kryptene. Diagnostisering: Diagnosen er basert på makroskopiske funn og må naturligvis bekreftes gjennom kliniske opplysninger om NSAID bruk. I litteraturen sies det lite eller ingen ting om differensialdiagnoser, spesielt i tynntarmen. Det synes likevel fornuftig å anse diagnosen som en utelukkelsesdiagnose, og det er som ledd i dette at den mikroskopiske undersøkelsen gjør seg særlig gjeldende. Aktuelle differensialdiagnoser er først og fremst iskemi som følge av sirkulasjonsforstyrrelser og inflammatoriske tarmsykdommer (Crohn) som gjerne gjenfremkalles ved bruk av NSAID. Mulighet for infeksjoner bør ikke glemmes, deriblant intestinal tuberkulose som kan gi ulcera. Referanser: Yoshikazu Hayashi et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced small-bowel lesions identified by double-balloon endoscopy: endoscopic features of the lesions and endoscopic treatment for diaphragm disease. J Gastroenterology 2009; 44[Suppl XIX]:57-63. 20
D. Adebayo, I. Bjarnason. Review. Is non-steroidal anti.inflammatory drug (NSAID) enteropathy clinically more important than NSAID gastropathy? Postgrad Med J 2006; 82:186-191. N. M. Davies, J. Y. Saleh, N. M. Skjodt. Detection and Prevention of NSAID-Induced Enteropathy. J Pharm Pharmaceut Sci 3(1):137-155, 2000. Gastrointestinal Pathology: An Atlas and Text. 3.rd. edition. Lippincott. s. 354-55. Morson and Dawson s Gastrointestinal Pathology. 4.th. edition. Blackwell Publishing. s. 298-99. Biopsy Pathology in Colorectal Disease. 2.nd. edition. Hodder Arnold. s. 187-189. 21
Sammendrag andre frie foredrag: Resultater fra EBUS-diagnostikken ved Rikshospitalet. Peter Jebsen 1, Arve Sundset 2 1 Patologiklinikken Gaustad, 2 Lungemedisinsk avdeling, Rikshospitalet. Innledning: EndoBronkial Ultra Sound (EBUS) ledet fin nåls cytologi med punksjon via bronkoskop har de senere år vist seg å være en nyttig mini-invasiv prosedyre for prøvetaking av mediastinale lymfeknuter. Lymfeknutestatus hos lungekreftpasienter er viktig å fastsette før kirurgi. Hos pasienter med intrapleurale metastaser fra ikke-småcellet lungekarsinom (N1 lymfeknuter) er 5 års overlevelse 25-35% mens pasienter med N2 og N3 metastaser anses inoperable. Radiologisk vurdering alene er ikke tilstrekkelig for adekvat operabilitetsvurdering. Også andre årsaker til mediastinal lymfeknuteforstørrelse kan avklares med denne prøvemetode. Resultater fra våre 2 første år med EBUS veiledet FNAC presenteres. Materiale og metode: EBUS-FNAC ble utført i generell anestesi på 113 pasienter, i alt 116 prosedyrer. Det ble utført fortløpende vurdering av prøvemateriale av cytopatolog. 1: Primær carcinoma Pulm stadievurdering: a: med kjent histologi 44 stk b: uten kjent histologi 28 stk 2: Mediastinal lymfeknutesvulst med kjent ekstrathorakal malignitet 10 stk 3: Mediastinal lymfeknutesvulst uten kjent malignitet 32 4. Annet 2 Resultater: 20 første prosedyrer: 4 undersøkelser gav ikke-diagnostisk materiale 96 påfølgende prosedyrer: 4 undersøkelser gav ikke-diagnostisk materiale Totalt 8/116 ikke representativ, dvs representativ prøve ved 93.2% av undersøkelsene. 17/72 pas med ca Pulm ble operert; (96 ca Pulm operasjoner ved RH i 2008) 1 pas uten lymfeknuter i op.prep. 9 uten metastaser EBUS/ op. prep. 4 normal lymfeknute EBUS N1 met op. prep (1 feilklassifisert N2) 2 N1 metastase EBUS 1 N1 met op prep - 1 N1?2? met op prep (atypisk karsinoid) 2 revisjoner: - ikke representativ prøve- revidert til sparsomt materiale fra lymfeknute (normal). - sannsynlig plateepitelkarsinom- lymfeknutebiopsi 5 dg senere viste Hodgkins lymfom Andre funn er sarkoidose (15 stk), Hodgkins lymfom (4 stk) metastase ekstrathoracal malignitet (4 stk) (colonx2, nyre, melanom), infeksjon (M. malmøense, E.coli) Konklusjon: 1: Endoskopisk stadievurdering (EUS/EBUS) bør være gullstandard for utredning/fremskaffing av biologisk materiale til mikroskopi fra mediastinum (ikke mediastinoskopi). 2: EUS/EBUS har høy sensitivitet (>95% i øvede hender) for lymfeknutemetastaser ved ca. Pulm vs ca 80% for mediastinoskopi. 3:Falsk negativ preoperativ lymfeknutestatus et universelt problem. PET + endoskopisk UL reduserer andel falske negative lymfeknuter. 4: Falsk positiv cytologidiagnose er generelt et lite problem. 22
Mors-prosjektet på Ahus. G. Cecilie Alfsen 1, Lars Gustav Lyckander 1, Anne Wenche Lindboe 2, Helge Svaar 2 1 Avdeling for patologi, Laboratorieklinikken, 2 Kvalitetsenheten, Akershus Universitetssykehus. Innledning: Ved dødsfall på sykehus er det viktig å gjennomgå sykehistorien med hensyn til diagnostikk og behandling med et kritisk blikk. Tidspress, økende spesialisering og oppsplitting av de kliniske fagmiljøene er blant faktorer som har medvirket til at dette ikke lenger er en selvfølge. Ved mange sykehus var det tidligere rutine at obduksjonsbegjæring ble utfylt automatisk og at papirjournalene derfor ble lest gjennom av patolog. Både innføringen av elektronisk pasientjournal og nye obduksjonsforskrifter har ført til at denne screening-praksis er falt helt bort. Nedgangen i antall obduksjonsbegjæringer gjør at stadig færre sykehusdødsfall kvalitetssikres, og da ofte bare de med en sykehistorie som klinikerne selv anser som problematisk. Materiale og metode: For å undersøke kvaliteten på de avgitte dødsattester og melderutiner ved død, gjennomførte Ahus i 2008 en studie over 8 måneder av alle dødsfall ved sykehuset. Sykehistorier ble gjennomgått daglig av patolog. Dødsattestene ble vurdert ut fra logikk i oppbygging og feil eller avvik når sammenholdt med pasientjournal. Utfyllende kliniker ble kontaktet ved alle feil eller avvik i dødsattest, ved mistanke om unaturlig dødsfall og ved spørsmål om uønsket legemiddeleffekt. Resultat. 496 dødsfall ble gjennomgått. To tredeler av dødsattestene ble vurdert som helt korrekte, både med hensyn til logisk oppbygging og i forhold til sykehistorie. Konklusjon: Det anses sannsynlig at en vesentlig andel av de avgitte dødsattester ved Ahus blir registrert med feil dødsårsak i Dødsårsaksregisteret. Sykehuset har derfor funnet det nødvendig å innføre mors-gjennomgangen som fast praksis, under ansvar av patolog. Alle dødsattester med vesentlige mangler mht type underliggende dødsårsak blir fra 1.1.09 løpende korrigert. Tallene blir nærmere gjennomgått på møtet. 23
24