Plastikkirurgi Prioriteringsveileder: Veiledertabell, mars 2009 1 Lovmessig grunnlag og ansvar for rettighetstildeling i 2 Fagspesifikk innledning plastikkirurgi 3 Auris alata (utstående ører) 4 Leppe-kjeve-ganespalte 5 Hypospadi 6 Decubitus 7 Kroniske sår 8 Sekvele skade / kirurgi 9 Nervekompresjoner overekstremitet 10 Artrose i hånd og håndledd 11 Funksjonelle tilstander (Dupytrens kontraktur og triggerfinger) 13 Blepharochalase 14 Malignt melanom 15 Plateepitalcarcinom 16 Basalcellekarcinom 17 Hudtumores med usikkert malignitetspotensial 18 Benigne tumores 19 Hyperplasia mamma 20 Hypoplasia mamma 21 Seqvele cancer mamma 22 Medfødt misdannelse i bryst 23 Gynecomasti 12 Hudoverskudd etter vektreduksjon IS-nummer: IS-1648 ISBN-nummer: 978-82-8081-143-1
1 Lovmessig grunnlag og ansvar for rettighetstildeling i Alle henvisninger som mottas i 1 skal vurderes i forhold til for å kunne avgjøre om: pasienten har rett til prioritert («nødvendig») helsehjelp i pasienten har behov for helsehjelp fra, men ikke rett pasienten ikke har behov for helsehjelp fra Pasienten har rett til prioritert («nødvendig») helsehjelp fra når hvert av følgende vilkår er oppfylt: pasienten har et visst prognosetap med hensyn til levetid eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen de forventede kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt Pasienter som får rett skal få en medisinsk forsvarlig frist for når helsehjelpen senest skal starte. Det er denne fristen som er angitt i veiledertabellen. Veiledertabellen er ment å dekke 75 80% av henvisningene innenfor fagområdet. Andre tilstander skal også vurderes i forhold til, men de er ikke innbefattet i veiledertabellen. Det betyr ikke at pasienter med disse tilstandene er lavere prioritert. Helsehjelpen som er angitt i veiledertabellen er den som ligger til grunn for anbefalingen av rett og frist. Når helsehjelpen skal ytes, kan naturligvis også andre effektive tiltak benyttes. Veiledertabellen er ikke en faglig retningslinje, men en prioriteringsveileder. Bak anbefalingene om rettighet og frist som er angitt for hver tilstand ligger det en vurdering og gradering av hvert av vilkårene i. Graderingen er gjengitt i veiledertabellen. Det er fire graderingsalternativer som angir styrken av oppfyllelsen av vilkårene: Tilstanden/helsehjelpen anses å være alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv anses alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv anses under tvil å være alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv anses ikke å være alvorlig/nyttig/kostnadseffektiv For hver tilstandsgruppe gir veiledertabellen en oversikt over mulige individuelle forhold som kan tillegges vekt utover dem som generelt beskriver. Eventuelle andre relevante forhold skal også tas i betraktning. Individuelle forhold kan tilsi at rettighetsstatus og/eller frist blir annerledes for den aktuelle pasienten enn for. Veiledertabellen er ment som beslutningsstøtte. Spesialisten er ansvarlig for vurderingene og avgjørelsene om rettighetsstatus og frist for start helsehjelp. Slik bruker du veiledertabellen 1. Vurder henvisningen. 2. Vurder om henvisende instans eller pasienten skal kontaktes for ytterligere opplysninger eller om pasienten skal innkalles til undersøkelser før beslutning om rettighetsstatus fattes. Dette må i så fall skje innen vurderingstidens utløp. 3. Finn den som passer best for henvisningen. 4. Gjør en selvstendig vurdering av pasientens tilstand i forhold til alle tre vilkårene i og sammenlikne med veiledertabellen. 5. Foreta en helhetlig, individuell vurdering av pasienten og konkluder med ett av følgende utfall for hver pasient: pasienten har rett til prioritert («nødvendig») helsehjelp i pasienten har behov for helsehjelp fra, men ikke rett pasienten har ikke behov for helsehjelp fra 6. Dersom det gis rett, avgjør hva som er medisinsk forsvarlig frist for når helsehjelp senest skal starte. 7. Gi en dato for når pasienten skal møte opp. For rettighetspasienter må denne datoen være tidligere enn fristdatoen. 1 Gjelder som hovedregel ikke pasienter som allerede er i et forløp som forutsettes å være medisinsk forsvarlig, se utfyllende tekst i Prioriteringsveileder, generell del, kap 4 1
Illustrasjon av bruk av prioriteringsveileder ved fastsetting av rettighet og frist for start helsehjelp Evt. innhente ytterligere informasjon fra henvisende instans eller fastlege fra pasienten via telefon ved å innkalle pasienten til ytterligere undersøkelser Ikke behov for helsehjelp i Tilbakemelding til pasienten og henvisende instans Henvisning mottas Vurdere henvisning Behov for helsehjelp i, men ikke rett til prioritert helsehjelp Utredning/ diagnostikk Behandling Søke råd i prioriteringsveileder Rett til prioritert helsehjelp i Sette frist for igangsetting av helsehjelp Utredning/ diagnostikk Behandling Konkludere VURDERINGSPERIODE Vurderingsfrist Fristdato for start av helsehjelp 1
2 Fagspesifikk innledning - Plastikkirurgi Faget plastikkirurgi består grovt sett av to hovedretninger: Rekonstruktiv plastikkirurgi og estetisk plastikkirurgi. De griper dels inn i hverandre ved at det innenfor den rekonstruktive kirurgien ofte er et delmål å sikre et godt estetisk resultat. Tilsvarende benytter estetisk kirurgi teknikker og metoder som er utviklet for rekonstruktiv kirurgi. De to hovedretningene skiller seg fra hverandre når det gjelder hensikten og målet med den kirurgiske behandlingen. Det er som regel indikasjonsstillingen som er avgjørende for når prosedyrene som utføres oppfattes som estetisk kirurgi. Innenfor rekonstruktiv kirurgi er hensikten å gjenopprette eller forbedre en tapt eller redusert funksjon og å bedre livskvalitet. Ofte gjelder dette følgetilstander som er oppstått etter annen behandling. Typiske eksempler er kirurgisk behandling av leppe-kjeve-ganespalter og rekonstruktive prosedyrer ved alvorlige skader. Denne type kirurgi utøves i hovedsak ved offentlig finansierte sykehus / klinikker. Enkelte høyspesialiserte funksjoner som pr. i dag kun ivaretas av nasjonale sentra er ikke omtalt i veiledertabellen. Dette gjelder blant annet vaskulære malformasjoner, transseks-kirurgi og innenfor en del kraniofaciale misdannlser. Innenfor enkelte av tilstandene i veiledertabellen, der anbefalingen på gruppenivå er å ikke gi rett, kan det være individuelle forhold ved enkeltpasienter som kan tilsi at hovedvilkårene i likevel er innfridd. Ett eksempel er kvinner som tidligere har fjernet hele brystet på grunn av kreft og som har en betydelig redusert livskvalitet som følge av det. Et annet eksempel er enkelte pasienter som har store og uttalte deformiteter i hud og underhud som følgetilstand etter operasjon for sykelig overvekt med en hurtig og massiv vektreduksjon. I estetisk plastikkirurgi er hensikten å endre utseende hos friske normale individer der de forandringer som presenteres anses å ligge innenfor et normalområde. Målet med kirurgien er å endre utseende slik at resultatet oppleves som mer ønskelig for den enkelte. Typiske eksempler er brystimplantater hos kvinner og ulike fettsugingsinngrep. Denne delen av faget utøves ved private klinikker og finansieres av det enkelte individ. Denne type problemstillinger er ikke inkludert i veiledertabellen. 2
3 Auris alata (utstående ører) Auris alata (utstående ører) Operasjon Tilstanden anses ikke å være alvorlig Ikke rett barn utsatt for mobbing pga. utstående ører funksjonelle plager nyttig å være kostnadseffektiv 3
4 Leppe-kjeve-ganespalte Leppe-kjeve-ganespalte Operasjon Tilstanden anses alvorlig å være nyttig Rett Maksimumsfrist: 26 uker grad av misdannelser følgetilstand ved manglende / forsinket behandling graden av spalte å være kostnadseffektiv 4
5 Hypospadi Hypospadi Operasjon Tilstanden anses alvorlig nyttig Rett Maksimumsfrist: innenfor gjeldende behandlingsprotokoll skaft og scrotale hypospadier grad av funksjonsforstyrrelser komplikasjonsgrad følgetilstand ved manglende / forsinket behandling kostnadseffektiv 5
6 Decubitus Decubitus Operasjon Tilstanden anses alvorlig å være nyttig å være kostnadseffektiv Rett Maksimumsfrist: 26 uker Argument for raskere behandling ryggmargsskade affeksjon av ben aktiv osteomyelitt tidligere episoder med osteomyelitt komorbiditet alder allmenntilstand grunnlidelse Argument for konservativ behandling generell ernæringstilstand små og moderate sår potensial for spontan tilheling alder allmenntilstand grunnlidelse 6
7 Kroniske sår Kroniske sår Operasjon Tilstanden anses alvorlig å være nyttig å være kostnadseffektiv Rett Maksimumsfrist: 12 uker Argument for raskere behandling manglende tilhelingstegn mistanke om malignitet sårets karakteristika pasientens allmenntilstand multiple sår komorbiditet Argument for konservativ behandling bakenforliggende årsak / lidelse grad av plager forbundet med såret lav compliance kan gi kortere frist allmenntilstand komorbiditet 7
8 Sekvele skade / kirurgi Sekvele skade / kirurgi Operasjon Tilstanden anses under tvil å være alvorlig nyttig kostnadseffektiv Ikke rett Argumenter som kan endre rettighetsstatus betydelige, vansirende sekveler betydelige, funksjonelle sekveler tilstander der vitale organstrukturer er eksponert eller er i fare for å bli eksponert potensial for funksjonsforbedring tap av funksjon som kan påvirke livskvalitet i betydelig grad alder komorbiditet rehabiliteringspotensial 8
9 Nervekompresjoner overekstremitet Nervekompresjoner overekstremitet Operasjon Tilstanden anses ikke å være alvorlig å være nyttig Ikke rett Argument for endret rettighetsstatus muskelatrofi diabetes uttalte kompresjoner kompresjon av nervus ulnaris å være kostnadseffektiv 9
10 Artrose i hånd og håndledd Artrose i hånd og håndledd Operasjon Tilstanden anses ikke å være alvorlig å være nyttig å være kostnadseffektiv Ikke rett Argument for endret rettighetsstatus uttalt artrose revmatisme instabilitet i ledd uttalte smerter nattsmerter komorbiditet sterkt redusert ADL forandringer i isolerte ledd 10
11 Funksjonelle tilstander (Dupytrens kontraktur og triggerfinger) Funksjonelle tilstander (Dupytrens kontraktur og triggerfinger) Operasjon Tilstanden anses under tvil å være alvorlig å være nyttig Ikke rett Argument for endret rettighetsstatus fiksert triggerfinger triggerfinger med uttalt smerte eller ubehag dupytrens kontraktur med mer enn 30 graders kontratur i MCP/PIP/DIP ledd kontrakturer som i uttalt grad hemmer ADL å være kostnadseffektiv 11
12 Hudoverskudd etter vektreduksjon Hudoverskudd etter vektreduksjon Operasjon Tilstanden anses ikke å være alvorlig under tvil å være nyttig kostnadseffektiv Ikke rett Argument for endret rettighetsstatus: uttalte sekveler etter betydelig vektreduksjon betydelig redusert ADL sårdannelser / intertrigo / eksem multiple hudfolder på truncus hindrer annen medisinsk behandling betydelig hudoverskudd sosial isolasjon stabil vekt >1 år etter bariatrisk kirurgi / ekstremslanking komorbiditet allmenntilstand 12
13 Blepharochalase Blepharochalase Operasjon Tilstanden anses ikke å være alvorlig under tvil å være nyttig Ikke rett betydelig overheng reduksjon av synsfeltet under tvil å være kostnadseffektiv 13
14 Malignt melanom Malignt melanom Operasjon Tilstanden anses å være alvorlig å være nyttig å være kostnadseffektiv Rett Maksimumsfrist: 2 uker stadium ved primærdiagnose tumortykkelse lokalisering av primærtumor allmenntilstand tumorstadium, evt. metastatisk sykdom komorbiditet grad av invasiv vekst alder 14
15 Plateepitalcarcinom Plateepitalcarcinom Operasjon Tilstanden anses alvorlig å være nyttig Rett Maksimumsfrist: 4 uker tumores lokalisert til hode- / halsområdet tumores over 2 cm i diameter stadium vekstmønster lokalisering differensieringsgrad å være kostnadseffektiv 15
16 Basalcellekarcinom Basalcellekarcinom Operasjon Tilstanden anses alvorlig å være nyttig å være kostnadseffektiv Rett Maksimumsfrist: 12 uker tumores lokalisert omkring øyne, nese og øre alder aggressivitet Argument for konservativ behandling høy alder små overfladiske BCC allmenntilstand Annen behandling enn kirurgi kan også være aktuelt 16
17 Hudtumores med usikkert malignitetspotensial Hudtumores med usikkert malignitetspotensial Operasjon Tilstanden anses under tvil å være alvorlig nyttig Ikke rett Forhold som kan gi rett til behandling endring av tumorkarakteristika som: pigmentering størrelse > 6 mm uregelmessige kanter blødning ulcerasjon kløe funn ved dermatoskopisk undersøkelse kostnadseffektiv 17
18 Benigne hudtumores Benigne hudtumores Operasjon eventuelt kun vurdering Tilstanden anses ikke å være alvorlig Ikke rett store tumores i ansiktet tumores på spesielle lokalisasjoner symptomatiske tumores under tvil å være nyttig kostnadseffektiv 18
19 Hyperplasia mamma Hyperplasia mamma Operasjon Tilstanden anses ikke å være alvorlig nyttig Ikke rett uttalte nakke og skuldersmerter komorbiditet preoperativt volum av mammakjertlene kostnadseffektiv 19
20 Hypoplasia mamma Hypoplasia mamma Operasjon Tilstanden anses ikke å være alvorlig nyttig Ikke rett betydelig asymmetri manglende kjertelutvikling preoperativt volum av mammakjertlene mindre enn en normalpopulasjon under tvil å være kostnadseffektiv 20
21 Seqvele cancer mamma Seqvele cancer mamma Operasjon Tilstanden anses under tvil å være alvorlig å være nyttig Ikke rett forandringer på brystveggen uttalt arrdannelse stråleskadet hud symptomatisk arr grad av redusert livskvalitet total livssituasjon alder kostnadseffektiv 21
22 Medfødt misdannelse i bryst Medfødt misdannelse i bryst Operasjon Tilstanden anses alvorlig nyttig Rett Maksimumsfrist: 52 uker alder sosial isolasjon stort avvik fra normalvariasjonen poland syndrom uttalt misdannelse kostnadseffektiv 22
23 Gynecomasti Gynecomasti Operasjon Tilstanden anses under tvil å være alvorlig under tvil å være nyttig Ikke rett alder grad av sosial isolasjon uttalte forandringer kostnadseffektiv 23