Aktivitetsutvikling Somatisk poliklinikk med fokus på sykepleieaktivitet

2014 Aktivitetsutvikling Somatisk poliklinikk 2012-14 - med fokus på sykepleieaktivitet Lovisenberg November 2014 Morten Eimot Tor Øystein Seierstad 0 Side

Innholdsfortegnelse 1. Innledning... 2 1.1 Datagrunnlaget... 2 1.2 Datakvalitet og tallgrunnlag... 3 1.2.1 Datakvalitet generelle utfordringer... 3 1.2.2 Datakvalitet spesifikke utfordringer knyttet til rapportering ved OUS HF... 6 1.2.3 Datakvalitet utfordringer knyttet til prosedyrekoding... 6 2. Utvikling lov- og regelverk ISF-poliklinikk 2013-2014... 7 3. Aktivitetsutvikling innen somatisk poliklinikk 2012-2014... 9 3.1 Aktivitetsutvikling 1. tertial 2012-2014... 10 4. Sykepleieres polikliniske aktivitet fordelt på diagnosegrupper... 26 5. Prosedyrer utført ved ekstern poliklinikk... 34 5.1 Nøkkeltall - utvikling ant. prosedyrer somatisk poliklinikk 1. tert. 2011 1. tert. 2013... 35 5.2 NCMP-prosedyrer fordelt på helsepersonellgrupper... 36 5.2 NCSP-prosedyrer fordelt på helsepersonellgrupper... 42 6. Noen avsluttende betraktninger... 45 6.1 Datakvalitet... 45 6.2 Utvikling lov- og regelverk ISF-poliklinikk... 46 6.3 Aktivitetsutvikling somatisk poliklinikk 2011 2013.... 46 1 S ide

1. Innledning I 2008 innførte staten innsatsstyrt finansiering (ISF) av somatisk poliklinikk. Norsk sykepleierforbund (NSF) har med bistand fra Analysesenteret AS siden 2009 årlig fulgt utviklingen mht. finansiering og aktivitet av sykepleierdrevet somatisk poliklinikk. Fra og med 2013-rapporten er fokuset på finansiering av sykepleiernes polikliniske aktivitet tonet noe ned. Dette fordi Helsedirektoratet (Hdir) siden 2009 gradvis har fjernet de begrensninger som var initialt i 2009 mht. inkludere polikliniske aktivitet utført av sykepleier i ISF-grunnlaget. Dette for øvrig helt i tråd med de forslag som ble presentert i den første rapporten i 2009. Fra og med 2013-rapporten har vi lagt større vekt på å få frem trender over de tre siste år mht. hvilke faggrupper som forestår aktiviteten ved somatisk poliklinikk og evt. forskjeller mellom helseregioner og foretak. Mens de årlige rapportene fra 2009-2012 var en analyse kun på DRG- og HDG-nivå, ble rapporten i 2013 utvidet med en overordnet analyse også på prosedyrenivå (NCMP 1 og NCSP 2 ). Dessverre er det ikke mulig å få data fra Norsk pasientregister (NPR) på enkeltkonsultasjonsnivå som viser både diagnosekoder og prosedyrekoder samlet per konsultasjon. Analysene må derfor gjøres separat med utgangspunkt i enten diagnosekoder (ICD-10), medisinske prosedyrekoder (NCMP) eller kirurgiske prosedyrekoder (NCSP). 1.1 Datagrunnlaget Fra og med 2013-rapporten er analysene kun gjort på «rene» polikliniske konsultasjoner, dvs. dagkirurgi utført på poliklinikk er ekskludert i motsetning til rapportene fra 2009-2012 som også inkluderte dagkirurgi uført på poliklinikk. Dagkirurgi utført på poliklinikk er i all hovedsak en «legeaktivitet» og har derfor i rapportene fra 2009-2012 bidratt til å øke legenes andel av den polikliniske aktivitet i forhold til andre helsepersonellgrupper. Ved å ekskludere dagkirurgi utført på poliklinikk mener vi å ha fått et bedre grunnlag for å kunne følge og evt. påvise funksjonsglidning mellom de ulike helsepersonellgruppene i poliklinikken. Som utgangspunkt for årets studie er det innhentet et særskilt uttrekk fra NPR for årene 2011, 2012, 2013 samt for 1. tertial 2014. For nærmere beskrivelse av uttrekket se vedlegg 1. 1 NCMP Norsk Klassifikasjon av Medisinske Prosedyrer 2 NCSP Nordisk Klassifikasjon av kirurgiske (Surgical) Prosedyrer 2 S ide

1.2 Datakvalitet og tallgrunnlag 1.2.1 Datakvalitet generelle utfordringer Omlegging til ISF-poliklinikk i 2008 skapte som redegjort for i tidligere rapporter betydelige utfordringer både mht. finansiering og aktivitetsregistrering. Kort oppsummert dreide dette seg primært om: 1. Helsepersonellkravet Ved mange av landets poliklinikker forelå frem til 2008 en betydelig underrapportering av sykepleierkonsultasjoner. Dette som følge av en relativt utbredt tradisjon for å rapportere all poliklinisk aktivitet som legeaktivitet i den da gjeldende takstbaserte finansieringsordningen gjennom NAV. Denne praksis ble i stor grad videreført også i 2008. Først i løpet av 2009 er det vår erfaring at det begynte å etablere seg en ny praksis i tråd med de nye retningslinjene med korrekt rapportering av utøvende helsepersonell. Vår erfaring er at rapporteringen av utførende helsepersonell fra 2010-11 begynte å bli ganske komplett, men fortsatt finner vi ved revisjoner poliklinikker hvor rapporteringen fortsatt ikke er helt komplett. Dette er nå unntaksvis og ikke lengre hovedregelen slik det var ved introduksjon av ISF-poliklinikk i 2008 2. Mangelfull registrering av øvrige administrative variabler Ved rapportering til NPR skal en rekke medisinsk og administrative variabler i tilknytning til konsultasjonen rapporteres. Ved manglende eller feil rapportering av en eller flere av disse variablene ekskluderes konsultasjonen fra beregningsgrunnlaget for ISF. På samme måte som for helsepersonellkravet, var ikke fullstendig utfylling av alle administrative variabler i den tidligere takstbaserte finansieringen gjennom NAV avgjørende for refusjonen. Fokus på korrekt og fullstendig administrativ koding kom først med introduksjon av ISF. Også på dette området har det tatt tid å få innarbeidet gode rutiner i forhold til komplett og korrekt rapportering av administrative variabler. Dette medførte at for alle typer helsepersonell ble en rekke konsultasjoner de første årene ekskludert fra beregningsgrunnlaget grunnet mangelfull rapportering av administrative variabler. Konsekvensen av dette var naturlig nok størst for legekonsultasjonene som numerisk langt overgår de andre i omfang. Fortsatt er dette en utfordring men i langt mindre omfang enn i 2008. Konsekvensene av en mer korrekt administrativ registrering er at antall godkjente konsultasjoner (inkludert i ISF-poliklinkk) øker noe uten at det foreligger en reell aktivitetsøkning. 3. Begrensninger i hvilke DRG som er åpne for annet helsepersonell enn lege Det er begrensninger knyttet til hvilke DRGer som er åpne for annet helsepersonell enn lege. Så lenge en lege, korrekt eller feilaktig, er oppført som utøvende helsepersonell inkluderes alle konsultasjoner i beregningsgrunnlaget for ISF. Grupperingen av en konsultasjon til riktig DRG er ikke påvirket av helsepersonellkravet og styres primært av den medisinske kodingen. Derimot avhenger inkluderingen i beregningsgrunnlaget for ISF, for en ellers komplett og riktig kodet konsultasjon, av hvilken kategori helsepersonell som er rapportert ansvarlig for konsultasjonen. Samme konsultasjon rapportert utført av lege teller med, mens konsultasjon utført av f.eks. sykepleier teller ikke med dersom den aktuelle DRG ikke er godkjent for sykepleiere. Dette betyr i praksis at en del av konsultasjonene utført av annet helsepersonell, som tidl. feilaktig ble registrert som legekonsultasjon, ekskluderes fra beregningsgrunnlaget for ISF når korrekt helsepersonell blir rapportert. Konsekvensen blir en nedgang i antall legekonsultasjoner uten at antall konsultasjoner utført av annet helsepersonell øker tilsvarende. I perioden 2008-2014 er stadig flere DRG-er åpnet for sykepleiere og inkludert i beregningsgrunnlaget. Dette gir dermed en tilsynelatende økning i antall 3 S ide

sykepleierkonsultasjoner uten at det foreligger noen reell økning, da konsultasjonene skjedde også tidligere men var da ikke inkludert i beregningsgrunnlaget for ISF-poliklinikk. 4. Mangelfull registrering av prosedyrekoder Registrering av gjennomførte prosedyrer kan være avgjørende for gruppering av konsultasjonen til rett DRG. Alle de såkalte prosedyrestyrte DRG-ene er godkjente for alle helsepersonellgrupper. Rapportering av utførte prosedyrer, særlig for annet helsepersonell enn leger, var særlig de første årene med ISF-poliklinikk mangelfull. Uten registrert prosedyre grupperes konsultasjonene til en ikke prosedyrestyrt DRG. En kan da risikere at dette er en DRG som ikke er åpen for eksempel for sykepleiere og dermed ikke inkluderes i beregningsgrunnlaget. Sykepleiere og annet helsepersonell med selvstendig konsultasjonsaktivitet i poliklinikken har slik vi erfarer det fått liten eller ingen opplæring i medisinsk koding både mht. diagnosekoder (ICD-10) og prosedyrekoder (NCMP/NCSP). Vår erfaring er at dette særlig de første årene, men også fortsatt, er med på å gi en underrapportering av godkjente sykepleierkonsultasjoner i poliklinikken. Det hersker en ikke ubetydelig usikkerhet hos sykepleiere med selvstendig poliklinisk aktivitet både mht. hva de «har lov» til å rapportere mht. diagnoser og prosedyrer. 5. Aggregeringsregler Når flere polikliniske konsultasjoner gjennomføres samme dag gjaldt følgende regler frem til 2010 mht. inkludering i beregningsgrunnlaget: - Alle konsultasjoner utført av lege inkluderes - Dersom en av konsultasjonene er utført av lege og øvrige utføres av annet helsepersonell inkluderes kun legekonsultasjonen - Dersom alle konsultasjonene er utført av annet helsepersonell inkluderes kun den første av konsultasjonene Konsekvensen av disse reglene er igjen den at når tradisjonen for å rapportere all poliklinisk aktivitet som legeaktivitet, endres til korrekt rapportering av det helsepersonell som faktisk har utført konsultasjonen, går antall inkluderte legekonsultasjoner ned uten at en får en tilsvarende økning i inkluderte konsultasjoner av annet helsepersonell. Både i ISF 2011 og ISF 2012 ble det gjort mindre endringer i aggregeringsreglene med konsekvens for hvilke konsultasjoner utført av annet helsepersonell som inkluderes i beregningsgrunnlaget. Fra 2012 har aggregeringsreglene vært uendret som følger: - Alle konsultasjoner utført av lege inkluderes - Dersom minst en poliklinisk kontakt er med annet helsepersonell enn lege/ tannlege, kontrolleres denne mot en eventuelt forutgående lege/tannlegekonsultasjon (subsidiært mot den første etterfølgende legekontakten). Dersom denne konsultasjonen har høyere DRG vekt enn lege/tannlegekonsultasjonen vil denne konsultasjonen velges og inngå i refusjonsgrunnlaget. - Når ingen av kontaktene har lege som utførende helsepersonell, vil den kontakten som har den høyeste vekten inngå i beregningsgrunnlaget 4 S ide

Oppsummert bidrar de 5 forannevnte punktene tolkning av aktivitetsutviklingen, særlig de første årene med ISF-poliklinikk, vanskelig. Fortsatt (2014) er det slik at begrensninger i hvilke DRG-er som er åpne for annet helsepersonell enn lege samt aggregeringsreglene medfører at ikke all poliklinisk aktivitet utført av annet helsepersonell enn lege inkluderes i beregningsgrunnlaget. Korrekt administrativ koding og koding av prosedyrer er med årene betraktelig bedret for alle helsepersonellgrupper, men bidrar fortsatt etter vår erfaring til at et om enn noe mindre antall polikliniske konsultasjoner ekskluderes fra beregningsgrunnlaget for ISF. 5 S ide

1.2.2 Datakvalitet spesifikke utfordringer knyttet til rapportering ved OUS HF Tidligere rapporter avdekket at antall og utvikling mht. polikliniske sykepleierkonsultasjoner ved OUS avvek betydelig fra øvrige universitetssykehus og helseforetak. Vi har i tidligere rapporter antatt at dette har hatt sin begrunnelse i tekniske utfordringer knyttet til PAS-systemene ved OUS som har vanskeliggjort rapportering av sykepleieraktivitet fra OUS til NPR. Dette har medført at vi i tidligere rapporter har måttet ekskludere tallen fra OUS. Basert på de mottatte tallene for 1. tertial 2014 fra NPR kan det synes som dette problemet ikke lengre er tilstede i 2014. Tabell 1 Universitetssykehusene - Polikliniske kontakter med sykepleier som utførende helsepersonell, ALL poliklinikk 1. tertial 2013 og 2014 Konsultasjoner 1. tertial 2012 Konsultasjoner 1. tertial 2013 Konsultasjoner 1. tertial 2014 Totalt Sykepleier Andel Sykepleier Totalt Sykepleier Andel Sykepleier Totalt Sykepleier Andel Sykepleier AHUS HF 94413 6311 6,7 % 94373 7072 7,5 % 97896 7337 7,5 % Helse Bergen HF 159639 12833 8,0 % 166780 13970 8,4 % 176756 14780 8,4 % Helse Stavanger HF 111740 14623 13,1 % 113668 15700 13,8 % 117410 16169 13,8 % OUS HF 284424 3002 1,1 % 285091 3055 1,1 % 298931 24594 8,2 % St. Olavs Hospital HF 141136 16491 11,7 % 146781 16455 11,2 % 152219 20114 13,2 % UNN HF 86571 9082 10,5 % 89895 9478 10,5 % 90441 10671 11,8 % Totalt inkl. OUS 877923 62342 7,1 % 896588 65730 7,3 % 933653 93665 10,0 % Totalt ekskl. OUS 593499 59340 10,0 % 611497 62675 10,2 % 634722 69071 10,9 % Om vi ser på all polikliniske aktivitet rapportert dvs. både intern og ekstern poliklinikk, godkjente og ikke-godkjente, direkte og indirekte konsultasjoner ser vi at OUS har en uendret andel polikliniske konsultasjoner på 1,1 % med sykepleier som utførende helsepersonell fra 1. tertial 2012 til 1. tertial 2013. For de øvrige fem universitetssykehusene sett under ett er tilsvarende tall 10,0 % 1. tertial 2012 (variasjon 6,7 13,1 %) med en ørliten økning til 10,2 % 1. tertial 2013 (variasjon 7,5 13,8 %). 1. tertial 2014 endrer imidlertid bildet seg og OUS rapporterer nå en andel på 8,2 % av alle polikliniske konsultasjoner utført av sykepleier som er på nivå med AHUS og Helse Bergen. Fortsatt er det imidlertid ikke aktuelt å benytte OUS-tall for 1. tertial 2012 og 1. tertial 2013 slik at vi også i årets rapport vil måtte ekskludere OUS når vi analyserer utvikling i antall sykepleierkonsultasjoner fra 2013-2014. 1.2.3 Datakvalitet utfordringer knyttet til prosedyrekoding Ved innføring av ISF-poliklinikk i 2009 gikk en over fra å rapportere polikliniske takster til å rapportere diagnose- og prosedyrekoder på samme vis som for innlagte pasienter. Mens legene var kjent med medisinsk koding av pasientopphold ved hjelp av diagnose- og prosedyrekoder fra innlagte pasienter, var medisinsk koding en helt ny aktivitet for det øvrig helsepersonell ved poliklinikken. Vår erfaring er at foretakene i liten grad har gitt det øvrige helsepersonellet ut over legene noen systematisk opplæring i medisinsk koding ved hjelp av diagnose- og prosedyrekoder. For mange er det fortsatt uklart om og hva de skal rapportere av diagnose- og prosedyrekoder. Dette gjør at det fortsatt er betydelige mangler i rapporteringen fra somatisk poliklinikk spesielt mht. prosedyrekoder. 6 S ide

2. Utvikling lov- og regelverk ISF-poliklinikk 2013-2014 I pkt. 2 i 2012-rapporten vedr. ISF-poliklinikk gjøres det grundig rede for utviklingen av lov- og regelverk knyttet til ISF-poliklinikk for perioden 2009-2012 mht. hvilken aktivitet som for de ulike årene ble inkludert i beregningsgrunnlaget for ISF. Fra 2012 til 2013 skjedde det ikke noen ytterligere endringer av lov- og regelverk mht. hvilken aktivitet som inkluderes i beregningsgrunnlaget for somatisk poliklinikk. I 2014 ble 10 av de 12 gjenstående polikliniske DRG-ene som ikke var åpnet for sykepleiere åpnet. Det betyr at i 2014 er det kun DRG 9150 Behandling av nyfødte og perinatale tilstander uten signifikant prosedyre og DRG 923O Poliklinisk konsultasjon vedr faktorer som har betydning for helsetilstand/kontakt med helsetjenesten som ikke er åpne for sykepleiere, dvs. som ikke inkluderes i beregningsgrunnlaget for ISF-2014. Utviklingen av antall eksterne polikliniske konsultasjoner utført av sykepleier i disse to gruppene har vært som følger: Tabell 2 Antall eksterne polikliniske kontakter, godkjente og ikke-godkjente, med sykepleier/jordmor rapportert som utførende i DRG 915O og 923O, 2011-2013, ekskl. OUS DRG DRG-tekst 2011 2012 2013 915O Behandling av nyfødte og perinatale tilstander uten signifikant prosedyre 7470 8969 10141 923O Poliklinisk konsultasjon vedr faktorer som har betydning for helsetilstand/kontakt m. helsetjenesten 21122 23475 23980 Totalt 28592 32444 34121 Av tabell 2 ser vi at i 2013 var det 34 121 polikliniske konsultasjoner med sykepleier/jordmor som ble ekskludert fra beregningsgrunnlaget pga. at de ble gruppert til DRG 915O eller 923O. Fra 2011 til 2013 har det vært en økning på 5 529 konsultasjoner (19 %) utført av jordmor eller sykepleier i disse to DRG-ene I 2013 ble totalt 465 434 polikliniske konsultasjoner med sykepleier/jordmor godkjent og inkludert i beregningsgrunnlaget for ISF. 34 121 polikliniske konsultasjoner gruppert til de to DRGene som ikke er åpnet for sykepleier/jordmor i 2014 utgjør 7,3 % av alle godkjente polikliniske konsultasjoner med sykepleier/jordmor i 2013. Samlet ville de 34 121 polikliniske konsultasjonene gruppert til de to DRG-er som ikke er åpne for sykepleier/jordmor i 2014 utgjort 627 DRG-poeng i 2013 om de hadde vært inkludert i beregningsgrunnlaget for ISF-poliklinikk. Verdien av 1 DRG-poeng i 2013 var 40 772 NOK. 623 DRGpoeng ville følgelig i 2013 utgjort rundt regnet 26,6 mill. NOK ved 100 % ISF-verdi eller 10,2 mill. NOK ved 40 % ISF-verdi. Når disse konsultasjonen ikke er inkludert i beregningsgrunnlaget for ISFpoliklinikk er svaret fra Hdir at disse pengene i stedet ligger i rammebevilgningen til de fire regionale helseforetakene. En evt. åpning av de to DRGer for sykepleier/jordmor vil følgelig kunne forventes å gi en tilsvarende avkorting i rammebevilgningen til foretakene. En åpning av de siste to DRGer for sykepleier/jordmor vil imidlertid slik vi ser det bidra til et riktigere bilde av den aktivitet som faktisk utføres av sykepleier/jordmor ved somatisk poliklinikk. Slik det er i dag er det et medisinskfaglig kunstig skille mellom den aktivitet som staten finansierer gjennom ISF- 7 S ide

poliklinikk og den polikliniske aktivitet foretakene faktisk forestår med utgangspunkt i en hensiktsmessig funksjonsfordeling mellom ulike helsepersonellgrupper. Uavhengig av om den polikliniske konsultasjonen inkluderes eller ekskluderes fra ISFberegningsgrunnlaget er det berettiget å innkreve egenandel fra pasienten for den aktuelle konsultasjonen når sykepleier eller jordmor står som utførende helsepersonell. I forslaget til ISF-regelverk for 2015 åpnes ytterligere 1 DRG-er for sykepleiere DRG 915O Behandling av nyfødte og perinatale tilstander uten signifikant prosedyre. Gjenstår da kun èn enkelt DRG i ISFpoliklinikk som sykepleier ikke er godkjent for: DRG 923O Poliklinisk konsultasjon vedr. faktorer som har betydning for helsetilstanden/kontakt med helsetjenesten. 8 S ide

3. Aktivitetsutvikling innen somatisk poliklinikk 2012-2014 Når vi nå skal se nærmere på aktivitetsutviklingen innen somatisk poliklinikk gjøres følgende avgrensninger: Intern poliklinikk, dvs. polikliniske konsultasjoner utført på innlagte pasienter, ekskluderes Poliklinisk dagkirurgi ekskluderes Indirekte konsultasjoner ekskluderes OUS HF ekskluderes Kun aktivitetstall for 1. tertial 2012, 2013 og 2014 legges til grunn Det vi står igjen med blir da utlukkende rene polikliniske konsultasjoner knyttet til ekstern poliklinikk ekskl. OUS HF for 1. tertial 2012, 2013 og 2014 Videre skilles det mellom godkjent og ikke-godkjent poliklinisk aktivitet som følger: Godkjent poliklinisk aktivitet: all poliklinisk aktivitet ved ekstern poliklinikk som inkluderes i beregningsgrunnlaget for ISF Ikke-godkjent poliklinisk aktivitet: all poliklinisk aktivitet ved ekstern poliklinikk som er ekskludert fra beregningsgrunnlaget for ISF. Årsaker til at en konsultasjon ekskluderes kan være flere bl.a.: o o o Fyller ikke helsepersonellkravet for aktuell DRG Fyller ikke ett eller flere av de øvrige formalia knyttet til rapportering av polikliniske konsultasjoner til NPR Aggregeringsregler når flere konsultasjoner gjennomføres samme dag Ved å se godkjent og ikke-godkjent aktivitet ved ekstern poliklinikk under ett omgår vi problemstillinger knyttet til helsepersonellkrav og aggregeringsreglene og får frem tall på den samlede polikliniske aktiviteten. 9 S ide

3.1 Aktivitetsutvikling 1. tertial 2012-2014 Tabell 3 ENDRING i polikliniske konsultasjoner, ekstern poliklinikk, godkjente og ikke-godkjente NPR-data 1. tertial 2012, 2013 og 2014 ekskl. OUS HF 1. tertial Endring 1. tertial 2012-2014 2012 2013 2014 Antall Andel Total 1499055 1528355 1577150 78095 5,2 % Lege 1136698 1150138 1178037 41339 3,6 % Sykepleier 145292 153048 168958 23666 16,3 % Annet helsepersonell 74483 78578 76390 1907 2,6 % Fysioterapeut 58917 60355 55314-3603 -6,1 % Audiograf 35050 35022 37528 2478 7,1 % Jordmor 34670 36171 39298 4628 13,3 % Ergoterapeut 8786 9679 10511 1725 19,6 % Klinisk ernæringsfysiolog 4717 4949 5729 1012 21,5 % Ukjent 442 415 5385 4943 1118,3 % Av tabell 3 leser vi at økningen i antall polikliniske konsultasjoner i første tertial, når vi ser godkjente og ikke-godkjente konsultasjoner under ett, er på 78 095 fra 2012 til 2014 når vi holder OUS utenfor. Dette svarer til en aktivitetsøkning på 5,2 % innen somatisk poliklinikk. Dette er noe lavere enn aktivitetsøkningen i første tertial fra 2011-2013 som var på 8 % Ser vi på legegruppen spesielt er økningen i absolutte tall i den samme perioden på 41 339 svarende til en aktivitetsøkning på 3,6 %. Relativt sett har det følgelig vært en større økning i øvrige helsepersonellgruppers aktivitet innen somatisk poliklinikk enn for legegruppen i denne perioden. Særlig merker vi oss en betydelig økning i sykepleiergruppen med en økning på 23 666 konsultasjoner svarende til en aktivitetsøkning på 16,3 % i den aktuelle perioden. Dette er noe lavere enn den tilsvarende aktivitetsøkningen i første tertial fra 2011-2013 som var på 22,0 % Ellers ser vi at det er en betydelig relativ økning fra 1. tertial 2012 til 1. tertial 2014 for øvrige helsepersonellgrupper som jordmor (+13,3 %), ergoterapeut (+19,6 %) og klinisk ernæringsfysiolog (+ 21,5 %). Hvorvidt økningen i andre helsepersonellgrupper enn leger er uttrykk for en reell poliklinisk aktivitetsøkning, eller kun er et uttrykk for at tverrfaglige konsultasjoner, der flere helsepersonellgrupper samarbeider om utredning og behandling, nå i større grad enn tidligere splittes opp og rapporteres som enkeltstående konsultasjoner, er imidlertid et åpent spørsmål. Tilbakemelding fra fagmiljøene gir grunnlag for å tro at en del av aktivitetsøkningen som vi observerer innen somatisk poliklinikk nok skyldes slik oppsplitting. En måte å komme nærmere et svar på dette vil være å se hvorvidt økningen i antall unike pasienter som tas hånd om ved poliklinikkene er like stor som økningen i antall konsultasjoner. Endring over tid mht. antall konsultasjoner per unik pasient per år vil være en annen tilnærming som kan gi en pekepinn på omfanget av evt. oppsplitting. Studier med mulighet for å telle unike pasienter fordrer imidlertid tilgang til personidentifiserbare data. Slik tilgang er det kun foretakene og helsedirektoratet som har. I de påfølgende to figurer gir vi en visuell fremstilling av økningen innen polikliniske konsultasjoner i første tertial 2012 til 2014. 10 S ide

Antall konsultasjoner Figur 1 TOTALT og LEGE - Polikliniske konsultasjoner, ekstern poliklinikk, godkjente og ikke-godkjente NPR-data 1. tertial 2011, 2012 og 2013 ekskl. OUS HF 1600000 1550000 1500000 1450000 1400000 1350000 1300000 1250000 1200000 1150000 1100000 1050000 1000000 1. tertial 2012 1. tertial 2013 1. tertial 2014 Total 1499055 1528355 1577150 Lege 1136698 1150138 1178037 11 S ide

Figur 2 ANDRE ENN LEGE Polikliniske konsultasjoner, ekstern poliklinikk, godkjente og ikke-godkjente NPR-data 1. tertial 2012, 2013 og 2014 ekskl. OUS HF 170000 165000 160000 155000 150000 145000 140000 135000 130000 125000 120000 115000 110000 105000 100000 95000 90000 85000 80000 75000 70000 65000 60000 55000 50000 45000 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 1. tertial 2012 1. tertial 2013 1. tertial 2014 Sykepleier 145292 153048 168958 Annet helsepersonell 74483 78578 76390 Fysioterapeut 58917 60355 55314 Audiograf 35050 35022 37528 Jordmor 34670 36171 39298 Ergoterapeut 8786 9679 10511 Klinisk ernæringsfysiolog 4717 4949 5729 Ukjent 442 415 5385 12 S ide

Tabell 4 Endring i poliklinisk aktivitet per helsepersonellgruppe og totalt, ekstern poliklinikk, godkjente og ikkegodkjente, NPR-data 1. tertial 2011, 2012, 2013 og 2014 ekskl. OUS HF Absolutt økning 1. tertial Relativ økning 1. tertial 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2011-2012 2012-2013 2012-2014 Total 83288 29300 48795 5,9 % 2,0 % 3,2 % Lege 48640 13440 27899 4,5 % 1,2 % 2,4 % Sykepleier 19811 7756 15910 15,8 % 5,3 % 10,4 % Annet helsepersonell 7402 4095-2188 11,0 % 5,5 % -2,8 % Fysioterapeut 2554 1438-5041 4,5 % 2,4 % -8,4 % Audiograf 743-28 2506 2,2 % -0,1 % 7,2 % Jordmor 2199 1501 3127 6,8 % 4,3 % 8,6 % Ergoterapeut 1322 893 832 17,7 % 10,2 % 8,6 % Klinisk ernæringsfysiolog 409 232 780 9,5 % 4,9 % 15,8 % Ukjent 208-27 4970 88,9 % -6,1 % 1197,6 % Figur 3 Relativ økning i poliklinisk aktivitet per helsepersonellgruppe, ekstern poliklinikk, godkjente og ikke-godkjente NPR-data 1. tertial 2011, 2012, 2013 og 2014 ekskl. OUS HF 20,0 % 15,0 % 10,0 % 5,0 % 0,0 % -5,0 % -10,0 % 2011-2012 2012-2013 2013-2014 Sykepleiergruppens betydelige økning i antall konsultasjoner kan forklares ut fra tre ulike forhold: - Reell aktivitetsøkning - Sykepleieraktivitet som tidligere ikke har vært rapportert, eller feilaktig har vært rapportert som legeaktivitet, nå rapporteres korrekt. - Oppsplitting av polikliniske konsultasjoner mellom ulike helsepersonellgrupper der en tidligere rapporterte dette som èn konsultasjon men med flere utøvere involvert. Trolig spiller alle tre forhold inn på den observerte aktivitetsøkningen for sykepleiergruppen. Vektingen mellom de tre ulike forholdene er det imidlertid ikke mulig å si noe sikkert om Om vi skiller mellom godkjente og ikke-godkjente konsultasjoner får vi frem følgende tall mht. endring fra 1. tertial 2011 til 1. tertial 2014 13 S ide

Tabell 5 Antall konsultasjoner fordelt på totalt, godkjent og ikke-godkjent, ekstern poliklinikk NPR-data 1. tertial 2012, 2013 og 2014 ekskl. OUS HF 1. tertial 2012 2013 2014 Endring 2012-14 Absolutt Relativ Total 1499055 1528355 1577128 78073 5,2 % Godkjent 1362826 1379815 1430306 67480 5,0 % Ikke godkjent 136229 148540 146822 10593 7,8 % Andel ikke godkjent 9,1 % 9,7 % 9,3 % Mens totalt antall konsultasjoner øker med 5,2 % i perioden 1. tertial 2012 til 1. tertial 2014 øker antall godkjente konsultasjoner med 5,0 %, mens ikke-godkjente konsultasjoner øker noe mer med 7,8 %. Andelen ikke-godkjente konsultasjoner av totalt antall konsultasjoner øker kun med 0,2 % i samme periode. Merker oss at fra 1. tertial 2013 til 1. tertial 2014 er det en tilbakegang på 0,4 % i andel ikkegodkjente konsultasjoner. Om vi ser på endring i antall ikke-godkjente konsultasjoner per helsepersonellgruppene får vi følgende tabell: Tabell 6 Antall og endring over tid ikke-godkjente konsultasjoner fordelt på helsepersonell, ekstern poliklinikk, NPR-data 1. tertial 2012, 2013 og 2014 ekskl. OUS HF 2012 2013 2014 1. tertial Absolutt Endring 2012-2014 Relativ* Total 136229 148540 146822 10593 0,7 % Annet helsepersonell 23974 23721 23899-75 0,0 % Audiograf 5022 4384 4585-437 0,0 % Ergoterapeut 6490 7417 8264 1774 0,1 % Fysioterapeut 50719 52754 47280-3439 -0,2 % Jordmor 4262 4204 4688 426 0,0 % Klinisk ernæringsfysiolog 4612 4835 5505 893 0,1 % Lege 20972 30019 28302 7330 0,5 % Sykepleier 19744 20821 18916-828 -0,1 % Ukjent 434 385 5383 4949 0,3 % * NB! Endring uttrykt som andel av totalt antall konsultasjoner (godkjente og ikke-godkjente) 2012 Antall ikke-godkjente konsultasjoner øker med 10 593 fra 1. tertial 2012 til 1. tertial 2014, svarende til 0,7 % av alle konsultasjoner i ekstern poliklinikk i 2012 (godkjente og ikke-godkjente). Dette er nær en halvering i økningen sett i forhold til perioden 1. tertial 2011 til 1. tertial 2013. Imidlertid ser vi at nær halvparten av økningen i antall ikke-godkjente konsultasjoner ligger i gruppen «ukjent» - ved nærmere søk viser dette seg i alle hovedsak å skyldes drøyt 5000 konsultasjoner ved UNN HF som ikke er grupperbare uvisst av hvilken årsak. Den relative økningen i antall ikke-godkjente konsultasjoner sett i forhold til totalt antall konsultasjoner i 2012 (godkjente og ikke-godkjente) vil følgelig ikke være mer enn ca 0,4 % om vi ekskluderer «ukjent». Sykepleiere har en tilbakegang for ikke godkjente konsultasjoner fra 1. tertial 2012 til 1. tertial 2014 på -828 konsultasjoner svarende til en endring på -0,1 % av totalt antall konsultasjoner (godkjente og ikke-godkjente) i 2012 Legene har 7330 flere ikke-godkjente konsultasjoner i 1. tertial 2014 enn i 1. tertial 2012, imidlertid har legegruppen en tilbakegang på -1717 ikke-godkjente konsultasjoner fra 1. tertial 2013 til 1. tertial 2014 14 S ide

Den største numeriske tilbakegangen i antall ikke-godkjente konsultasjoner fra 1. tertial 2012 til 1. tertial 2014 finner vi hos fysioterapeutene med 3439 færre ikke-godkjente konsultasjoner. At legegruppen har 7 330 flere ikke-godkjente konsultasjoner i 1. tertial 2013 enn i 1. tertial 2011, skyldes primært endring i aggregeringsreglene fra 2011. Fra 2011 er det slik at dersom flere konsultasjoner med ulikt helsepersonell gjennomføres samme dag er det kun den DRG-messig «tyngste» konsultasjon som inkluderes i beregningsgrunnlaget for ISF. Dersom legekonsultasjonen ikke er den tyngste vil denne fra 2011 bli ekskludert. Tidligere år ble alle legekonsultasjoner inkludert i beregningsgrunnlaget uansett om det var flere eller DRG-messig tyngre konsultasjoner samme dag. Hvor stor andel av de ikke-godkjente legekonsultasjonene som skyldes aggregeringsregler og hva som skyldes mangelfull rapportering er ikke mulig å fastslå men det er lite trolig at kvaliteten på kodingen har forverret seg i noen særlig grad i denne perioden slik at primært vil en anta at det er endringene i aggregeringsreglene som her slår inn. 1. tertial 2013 er det 18 922 sykepleierkonsultasjoner som ikke blir godkjent for inkludering i ISFgrunnlaget. Av disse er 9 842 ekskludert fordi de havner i en av de 2 gjenværende DRG-ene som fortsatt ikke er åpne for sykepleiere i 2014. De resterende 9 080 ekskluderte sykepleierkonsultasjonene i 1. tertial 2013 er da, som for legegruppen, enten ekskludert som en følge av aggregeringsreglene (flere konsultasjoner samme dag) eller pga. innkomplett rapportering. For godkjente polikliniske konsultasjoner i ekstern poliklinikk fremkommer følgende tall fordelt på helsepersonellgrupper: Tabell 7 Antall og endring over tid godkjente konsultasjoner fordelt på helsepersonell, ekstern poliklinikk, NPR-data 1. tertial 2011, 2012 og 2013 ekskl. OUS HF 1. tertial 2012 2013 2014 Absolutt Endring 2012-2014 Relativ* Total 1362826 1379815 1430306 67480 4,5 % Annet helsepersonell 50509 54857 52476 1967 0,1 % Audiograf 30028 30638 32943 2915 0,2 % Ergoterapeut 2296 2262 2247-49 0,0 % Fysioterapeut 8198 7601 8034-164 0,0 % Jordmor 30408 31967 34610 4202 0,3 % Klinisk ernæringsfysiolog 105 114 224 119 0,0 % Lege 1115726 1120119 1149735 34009 2,3 % Sykepleier 125548 132227 150036 24488 1,6 % Ukjent 8 30 1-7 0,0 % * NB! Endring uttrykt som andel av totalt antall konsultasjoner (godkjente og ikke-godkjente) 2012 Når det gjelder godkjente konsultasjoner er økningen fra 1. tertial 2012-1. tertial 2014 på 4,5 % av alle konsultasjoner (godkjente og ikke-godkjente) i 2012. Antall godkjente konsultasjoner har en drøyt 6 ganger så stor økning som økningen i ikke-godkjente om en ser alle helsepersonellgrupper under ett. Legene står for halvparten av den totale økningen i antall godkjente konsultasjoner (51 %) mens sykepleierne står for rundt 2/5 (36 %) fra 1. tertial 2012 til 1. tertial 2014. Tilsvarende andeler for perioden 1. tertial 2011 til 1. tertial 2013 var hhv 55 % for legene og 26 % for sykepleierne. Vi ser 15 S ide

følgelig at det innbyrdes forholdet mellom legenes og sykepleiernes bidrag til økningen i antall godkjente konsultasjoner øker i sykepleiernes favør fra å være knapt ½ (47 %) i perioden 2011-13 til nå knappe ¾ (72 %) for perioden 2012-14. Forklaringen på denne endringen i favør av sykepleierne skyldes som tidligere nevnt flere forhold: - Endringer i aggregeringsreglene (flere sykepleierkonsultasjoner inkluderes) - Endringer i grupperingsreglene (flere sykepleierkonsultasjoner inkluderes på bekostning av legekonsultasjoner?) - Bedret kvalitet på den medisinske og administrative kodingen (flere sykpleierkonsultasjoner inkluderes) - Mulig funksjonsglidning. Hvor stort bidrag hver av de ulike forklaringene står for mht. den observerte «glidningen» i favør av sykepleiernes bidrag til økningen i antall konsultasjoner er imidlertid ikke mulig å si noe konkret om på bakgrunn av de data som danner grunnlaget for denne undersøkelsen. En grafisk fremstilling av endringene i total poliklinisk aktivitet (godkjente og ikke-godkjente konsultasjoner) fordelt på helsepersonellgrupper gis i de påfølgende figurer: 16 S ide

Figur 4 Polikliniske konsultasjoner fordelt på helsepersonellgrupper, ekstern poliklinikk, godkjente og ikke-godkjente NPR-data 1. tertial 2011, 2012 og 2013 ekskl. OUS HF 2 % 4 % 2 % 5 % 10 % 1 % 1. tertial 2012 0 % 76 % Lege Sykepleier Annet helsepersonell Fysioterapeut Audiograf Jordmor Ergoterapeut Klinisk ernæringsfysiolog 2 % 4 % 2 % 5 % 10 % 1 % 1. tertial 2013 0 % 76 % Lege Sykepleier Annet helsepersonell Fysioterapeut Audiograf Jordmor Ergoterapeut Klinisk ernæringsfysiolog 1 % 2 % 2 % 4 % 5 % 11 % 0 % 1. tertial 2014 75 % Lege Sykepleier Annet helsepersonell Fysioterapeut Audiograf Jordmor Ergoterapeut Klinisk ernæringsfysiolog 17 S ide

Som fig. 4 viser er den relative fordelingen mellom de ulike helsefaggruppenes relativt stabil over de tre siste årene om vi ser alle foretakene under ett ekskl. OUS. ¾ av de polikliniske konsultasjonen utøves av lege, mens ¼ fordeler seg på øvrige helsepersonellgrupper der sykepleiergruppen er langt den største. Sykepleiere forestår i 1. tertial 2014 1,1 av 10 polikliniske konsultasjoner innen somatisk poliklinikk om en ser godkjente og ikke-godkjente konsultasjoner under ett. Dette er en økning på 0,1 per 10 konsultasjoner (1 %) fra 1. tertial 2013. På neste side fremstiller vi litt nærmere på hvorledes dette ser ut om vi splitter opp tallene for 1. tertial 2013 på de 4 helseregionene. 18 S ide

Figur 5 Polikliniske konsultasjoner fordelt på helsepersonellgrupper etter helseregion, ekstern poliklinikk, godkjente og ikke-godkjente, NPR-data 1. tertial 2013 ekskl. OUS HF 1 % 2 % 2 % 4 % 4 % 10 % Helse Nord 1. tertial 2013 0 % 0 % 77 % Lege Sykepleier Annet helsepersonell Audiograf Jordmor Fysioterapeut Ergoterapeut Klinisk ernæringsfysiolog Ukjent 7 % 11 % 3 % 3 % 6 % Helse Midt 1. tertial 2013 1 % 0 % 69 % Lege Sykepleier Fysioterapeut Annet helsepersonell Jordmor Audiograf Ergoterapeut Klinisk ernæringsfysiolog 2 % 2 % 2 % Helse Vest 1. tertial 2013 1 % 0 % 0 % Lege Helse Sør-Øst 1. tertial 2013 2 % 2 % 1 % 0 % 0 % 4 % Lege 11 % 6 % Sykepleier Annet helsepersonell Jordmor 5 % 9 % Sykepleier Annet helsepersonell Fysioterapeut Fysioterapeut Jordmor 76 % Audiograf Ergoterapeut 77 % Audiograf Ergoterapeut Klinisk ernæringsfysiolog Klinisk ernæringsfysiolog Ukjent Ukjent 19 S ide

Figur 6 Polikliniske konsultasjoner fordelt på helsepersonellgrupper etter helseregion, ekstern poliklinikk, godkjente og ikke-godkjente, NPR-data 1. tertial 2014 ekskl. OUS HF 2 % 3 % 11 % Helse Nord 1. tertial 2014 2 % 1 % 2 % 1 % Lege Sykepleier Audiograf 7 % 2 % 3 % 7 % Helse Midt 1. tertial 2014 1 % 0 % Lege Sykepleier Annet helsepersonell Jordmor Fysioterapeut 12 % Fysioterapeut Jordmor 78 % Annet helsepersonell 68 % Audiograf Ergoterapeut Ergoterapeut Klinisk ernæringsfysiolog Klinisk ernæringsfysiolog 2 % 2 % 2 % 6 % Helse Vest 1. tertial 2014 1 % 0 % Lege Sykepleier Helse Sør-Øst 1. tertial 2014 3 % 2 % 1 % 4 % 3 % 0 % Lege Sykepleier 11 % Annet helsepersonell Jordmor 10 % Annet helsepersonell Fysioterapeut Audiograf Jordmor 76 % Fysioterapeut Ergoterapeut 77 % Audiograf Ergoterapeut Klinisk ernæringsfysiolog Klinisk ernæringsfysiolog 20 S ide

Av figur 6 ser vi at andelen av de polikliniske konsultasjonene som utføres av lege varierer fra 68 % i Helse Midt til mellom 76-78 % i de øvrige tre RHFene om vi ser godkjente og ikke-godkjente konsultasjoner under ett. Derimot varierer sykepleiernes andel av den totale polikliniske aktivitet adskillig mindre fra 12 % i Helse Midt til 11 % i Helse Nord og midt og 9 % i Helse Sør-Øst eksl. OUS. Av figur 6 (1.tertial 2014) og figur 5 (1. tertial 2013) ser vi at de ulike helsefaggruppenes andel av totalt antall konsultasjoner er tilnærmet uendret. Fra 2013 til 2014 har andelen av totalt antall konsultasjoner utført av lege økt fra 77 % til 78 % i Helse Nord, mens den i Helse Midt er redusert fra 69 % til 68 %. Uendret legeandel i Helse Vest og Helse Sør-Øst. Andelen konsultasjoner utført av sykepleiere har økt fra 10 % til 11 % i Helse Nord, er uendret 11 % i Helse Vest og er gått litt tilbake fra 12 % til 10 % i Helse Midt og fra 10 % til 9 % i Helse Sør-Øst eksl. OUS. 1. tertial 2014 har vi som nevnt innledningsvis nå også tilsynelatende gode data fra OUS mht. sykepleierkonsultasjoner. Med og uten OUS ser fordelingen innad i Helse Sør-Øst slik ut: Figur 7 Polikliniske konsultasjoner fordelt på helsepersonellgrupper, ekstern poliklinikk, godkjente og ikke-godkjente, NPR-data 1. tertial 2014 med og uten OUS HF Helse Sør-Øst inkl OUS 1. tertial 2014 2 % 2 % 0 % 0 % 3 % 7 % 10 % 76 % Lege Sykepleier Annet helsepersonell Jordmor Fysioterapeut Audiograf Ergoterapeut Klinisk ernæringsfysiolog Helse Sør-Øst eksl OUS 1. tertial 2014 2 % 2 % 1 % 0 % 0 % 4 % 5 % 9 % 77 % Lege Sykepleier Annet helsepersonell Fysioterapeut Jordmor Audiograf Ergoterapeut Klinisk ernæringsfysiolog Ukjent 21 S ide

Merker oss i figur 7 at legeandelen av konsultasjonene i Helse Sør-Øst går ned fra 77 til 76 % når vi inkluderer OUS mens Sykepleiernes andel øker fra 9 til 10 % Om vi går ytterligere ned på foretaks-/sykehusnivå fordeler den polikliniske aktiviteten mellom helsefaggruppene seg som følger: 22 S ide

Tabell 8 Polikliniske konsultasjoner fordelt på helsepersonellgrupper og foretak/sykehus, ekstern poliklinikk, godkjente og ikke-godkjente, NPR-data 1. tertial 2014. inkl. OUS HF 1. tertial 2014 Lege Sykepleier Jordmor Øvrige Total Absolutt Relativ Absolutt Relativ Absolutt Relativ Absolutt Relativ Absolutt Relativ Alle 1393486 74,7 % 192493 10,3 % 48465 2,6 % 231289 12,4 % 1865733 100,0 % Akershus universitetssykehus HF 76827 83,5 % 6986 7,6 % 3211 3,5 % 4942 5,4 % 91966 100,0 % Betanien hospital (Telemark) 7464 99,0 % 23 0,3 % 0 0,0 % 49 0,7 % 7536 100,0 % Diakonhjemmet 17145 68,4 % 5054 20,2 % 0 0,0 % 2877 11,5 % 25076 100,0 % Haraldsplass diakonale sykehus 7671 90,6 % 536 6,3 % 0 0,0 % 260 3,1 % 8467 100,0 % Haugesund san.for. Revmatismesykehus 8578 93,1 % 621 6,7 % 0 0,0 % 17 0,2 % 9216 100,0 % Helgelandssykehuset HF 21016 74,9 % 3276 11,7 % 1236 4,4 % 2520 9,0 % 28048 100,0 % Helse Bergen HF 127286 77,1 % 13188 8,0 % 3920 2,4 % 20781 12,6 % 165175 100,0 % Helse Finnmark HF 16019 75,5 % 3180 15,0 % 537 2,5 % 1492 7,0 % 21228 100,0 % Helse Fonna HF 37126 87,6 % 1935 4,6 % 964 2,3 % 2369 5,6 % 42394 100,0 % Helse Førde HF 31033 72,2 % 8557 19,9 % 508 1,2 % 2886 6,7 % 42984 100,0 % Helse Møre og Romsdal HF 75615 70,3 % 13038 12,1 % 1590 1,5 % 17333 16,1 % 107576 100,0 % Helse Nord-Trøndelag HF 33214 80,8 % 3225 7,8 % 1261 3,1 % 3403 8,3 % 41103 100,0 % Helse Stavanger HF 71385 69,1 % 15804 15,3 % 3548 3,4 % 12550 12,2 % 103287 100,0 % Hospitalet Betanien (Hordaland) 704 97,2 % 20 2,8 % 0 0,0 % 0 0,0 % 724 100,0 % Lovisenberg 13299 64,6 % 3449 16,8 % 0 0,0 % 3843 18,7 % 20591 100,0 % Martina Hansens hospital 8638 78,3 % 1197 10,8 % 0 0,0 % 1198 10,9 % 11033 100,0 % Nordlandssykehuset HF 42291 87,6 % 2577 5,3 % 607 1,3 % 2806 5,8 % 48281 100,0 % Oslo universitetssykehus HF 215449 73,3 % 23541 8,0 % 9167 3,1 % 45832 15,6 % 293989 100,0 % Private sykehus 7675 65,0 % 0 0,0 % 0 0,0 % 4136 35,0 % 11811 100,0 % Revmatismesykehuset Lillehammer 3178 66,9 % 480 10,1 % 0 0,0 % 1089 22,9 % 4747 100,0 % St. Olavs Hospital HF 89761 62,1 % 19176 13,3 % 4453 3,1 % 31065 21,5 % 144455 100,0 % Sunnaas sykehus HF 1362 78,1 % 66 3,8 % 0 0,0 % 317 18,2 % 1745 100,0 % Sykehuset i Vestfold HF 56830 73,1 % 10721 13,8 % 1801 2,3 % 8363 10,8 % 77715 100,0 % Sykehuset Innlandet HF 99269 81,4 % 7683 6,3 % 2277 1,9 % 12661 10,4 % 121890 100,0 % Sykehuset Telemark HF 42925 72,7 % 8462 14,3 % 1141 1,9 % 6555 11,1 % 59083 100,0 % Sykehuset Østfold HF 57970 79,0 % 6473 8,8 % 1268 1,7 % 7658 10,4 % 73369 100,0 % Sørlandet sykehus HF 70369 68,6 % 12355 12,0 % 3657 3,6 % 16192 15,8 % 102573 100,0 % Universitetssykehuset i Nord-Norge HF 61020 74,2 % 10522 12,8 % 1834 2,2 % 8865 10,8 % 82241 100,0 % Vestre Viken HF 92367 78,7 % 10348 8,8 % 5485 4,7 % 9230 7,9 % 117430 100,0 % 23 S ide

Tabell 9 Utvikling i poliklinisk aktivitet for sykepleiere per foretak, ekstern poliklinikk, godkjente og ikke-godkjente, NPR-data 1. tertial 2013 (tall fra fjorårets rapport) og 1. tertial 2014 1. tertial 2013* 1. tertial 2014 Endring 1. tertial Sykepleier Sykepleier 2013-2014 Absolutt Relativ Absolutt Relativ Absolutt Relativ Alle 153048 10,0 % 192493 10,30 % 39445 0,3 % Akershus universitetssykehus HF 6171 7,00 % 6986 7,60 % 815 0,6 % Betanien hospital (Telemark) 12 0,20 % 23 0,30 % 11 0,1 % Diakonhjemmet 5149 21,70 % 5054 20,20 % -95-1,5 % Haraldsplass diakonale sykehus 568 7,60 % 536 6,30 % -32-1,3 % Haugesund San.for. Revmatismesykehus 224 2,40 % 621 6,70 % 397 4,3 % Helgelandssykehuset HF 3140 11,10 % 3276 11,70 % 136 0,6 % Helse Bergen HF 12507 8,00 % 13188 8,00 % 681 0,0 % Helse Finnmark HF 2881 14,00 % 3180 15,00 % 299 1,0 % Helse Fonna HF 2045 4,90 % 1935 4,60 % -110-0,3 % Helse Førde HF 9325 22,00 % 8557 19,90 % -768-2,1 % Helse Møre og Romsdal HF 11487 11,10 % 13038 12,10 % 1551 1,0 % Helse Nord Trøndelag HF 2772 7,20 % 3225 7,80 % 453 0,6 % Helse Stavanger HF 15309 15,30 % 15804 15,30 % 495 0,0 % Hospitalet Betanien (Hordaland) 37 4,90 % 20 2,80 % -17-2,1 % Lovisenberg 3030 15,10 % 3449 16,80 % 419 1,7 % Martina Hansens hospital 1181 11,10 % 1197 10,80 % 16-0,3 % Nordlandssykehuset HF 1965 4,30 % 2577 5,30 % 612 1,0 % Oslo Universitetssykehus 23541 8,00 % 23541 8,0 % Private sykehus 0 0,00 % 0 0,00 % 0 0,0 % Revmatismesykehuset Lillehammer 370 6,80 % 480 10,10 % 110 3,3 % St. Olavs Hospital HF 15760 11,30 % 19176 13,30 % 3416 2,0 % Sunnaas sykehus HF 5 0,40 % 66 3,80 % 61 3,4 % Sykehuset i Vestfold HF 8082 10,80 % 10721 13,80 % 2639 3,0 % Sykehuset Innlandet HF 6873 5,80 % 7683 6,30 % 810 0,5 % Sykehuset Telemark HF 7255 12,70 % 8462 14,30 % 1207 1,6 % Sykehuset Østfold HF 6249 8,60 % 6473 8,80 % 224 0,2 % Sørlandet sykehus HF 11568 11,20 % 12355 12,00 % 787 0,8 % Universitetssykehuset i Nord-Norge HF 9383 10,80 % 10522 12,80 % 1139 2,0 % Vestre Viken HF 9700 8,70 % 10348 8,80 % 648 0,1 % 24 S ide

Om vi ser litt på utviklingen for de ulike foretakene er hovedinntrykket at det ikke er de store endringene mht. sykepleiernes innsats. Mønstret fra 2013-studien går igjen både mht. hvem som ligger på «topp» og «bunn» mht. andel polikliniske sykepleierkonsultasjoner. Diakonhjemmet og Helse Førde ligger fortsatt på topp med en sykepleierandel på rundt 20 %, begge litt tilbake fra 2013. Mens i bunn finner vi Betanien Hospital med sine 0,3 %. Tabell 8 og 9 viser også at påfallende forskjeller i andel sykpleierkonsultasjoner mellom ellers rimelig like sykehus påpekt i 2013-rapporten, er mer eller mindre uendret i 1. tertial i 2014. I Helse Vest rapporterer Helse Fonna i 1. tertial 2014 en sykepleierandel som er ¼ av den vi finner i Helse Førde. I Helse Nord rapporterer Nordlandssykehuset en sykepleierandel i 1. tertial i 2014 som er 2/5 av den vi finner ved UNN HF. For Universitetssykehusene varierer andelen sykepleierkonsultasjoner i 1. tertial 2014 fra AHUS med sine 7,6 % til Helse Stavanger sine 15,3 %. Merker oss at Universitetssykehusene deler seg i to hovedgrupper der AHUS, OUS og Helse Bergen ligger rundt 8 % mens en ved UNN, St.Olav og Helse Stavanger ligger på en sykepleierandel ved ekstern poliklinikk mellom 13-15 %. 25 S ide

Gradvis avtagende 4. Sykepleieres polikliniske aktivitet fordelt på diagnosegrupper I dette kapitlet vil vi se litt nærmere på hvorledes sykepleieres polikliniske aktivitet fordeler seg på de ulike diagnosegrupper. Tabell 10 ANTALL konsultasjoner utført av SYKEPLEIER fordelt på HDG, ekstern poliklinikk, godkjente og ikke-godkjente, NPR-data 1. tertial 2012-14 ekskl. OUS HF 1. tertial Hoveddiagnosegruppe Endring 2012 2013 2014 2012-2014 Absolutt Relativ 1 Sykdommer i nervesystemet 5349 5760 7078 1729 32,3 % 2 Øyesykdommer 3403 3640 5532 2129 62,6 % 3 Øre-, nese- og halssykdommer 10329 12000 13802 3473 33,6 % 4 Sykdommer i åndedrettsorganene 3718 3951 4543 825 22,2 % 5 Sykdommer i sirkulasjonsorganene 13848 14004 14018 170 1,2 % 6 Sykdommer i fordøyelsesorganene 4983 5569 7547 2564 51,5 % 7 Sykdommer i lever, galleveier og bukspyttkjertel 1112 1035 1324 212 19,1 % 8 Sykdommer i muskel-, skjelettsystemet og bindevev 8272 9537 10878 2606 31,5 % 9 Sykdommer i hud og underhud 40452 39616 41340 888 2,2 % 10 Indresekretoriske, ernærings- og stoffskiftesykd. 15845 16566 18005 2160 13,6 % 11 Nyre- og urinveissykdommer 8318 9271 10745 2427 29,2 % 12 Sykdommer i mannlige kjønnsorganer 1901 2048 2330 429 22,6 % 13 Sykdommer i kvinnelige kjønnsorganer 370 451 1021 651 175,9 % 14 Sykdommer under svangerskap, fødsel og barsel 2087 2365 2654 567 27,2 % 15 Nyfødte med tilstander som har oppstått i perinatalperioden 971 1006 1160 189 19,5 % 16 Sykdommer i blod, bloddannende organer og immunapparat 845 972 996 151 17,9 % 17 Myeloproliferative sykdommer og lite differensierte svulster 4651 5619 1918-2733 -58,8 % 18 Infeksiøse & parasittære sykdommer 605 897 1479 874 144,5 % 19 Psykiske lidelser og rusproblemer 827 605 635-192 -23,2 % 21 Skade, forgiftning etc. 420 494 412-8 -1,9 % 22 Forbrenninger 143 132 141-2 -1,4 % 23 Faktorer som påvirker helsetilstanden 15916 16237 15336-580 -3,6 % 30 Sykdommer i bryst 886 1077 2659 1773 200,1 % 40 Kategorier på tvers av flere hoveddiagnosegrupper 0 0 3337 3337 Ny 2014 99 Kategorier utenom hoveddiagnose 41 196 62 21 51,2 % I tabell 10 har vi lagt inn en gradert fargekode i hver kolonne som følger: 1 HDG med største antall/andel 2 3 4 5 6 7 HDG med minste antall/andel Også i 2014 er aktiviteten størst i HDG 9 Sykdommer i hud og underhud mht. sykepleieres aktivitet i poliklinikk, fulgt av HDG 10 Indresekretoriske, ernærings- og stoffskiftesykdom, HDG 5 Sykdommer i sirkulasjonsorganene HDG 3 ØNH-sykdommer og HDG 8 Sykdommer i Muskel- skjelettsystemet og 26 S ide

bindevev. Den største relative økningen har vi imidlertid hatt i HDG 30 Sykdommer i bryst, HDG 18 infeksjonssykdommer og HDG 13 Sykdommer i kvinnelige kjønnsorganer Om vi sammenstiller absolutt og relativ endring i 1. tertial for perioden 2011-13 og 2012-14 får vi følgende tabell: Tabell 11 Endring i aktivitet sykepleierpoliklinikk for perioden 1. tertial 2011-13 og 1. tertial 2012-14, ekstern poliklinikk, godkjente og ikke-godkjente, NPR-data 1. tertial 2011-14 ekskl. OUS HF Endring 1. tertial Endring 1. tertial Hoveddiagnosegruppe 2011-2013 2012-2014 Absolutt Relativ Absolutt Relativ 1 Sykdommer i nervesystemet 1999 53,20 % 1729 32,30 % 2 Øyesykdommer 294 8,80 % 2129 62,60 % 3 Øre-, nese- og halssykdommer 4722 64,90 % 3473 33,60 % 4 Sykdommer i åndedrettsorganene 952 31,70 % 825 22,20 % 5 Sykdommer i sirkulasjonsorganene 1287 10,10 % 170 1,20 % 6 Sykdommer i fordøyelsesorganene 539 10,70 % 2564 51,50 % 7 Sykdommer i lever, galleveier og bukspyttkjertel 237 29,70 % 212 19,10 % 8 Sykdommer i muskel-, skjelettsystemet og bindevev 2779 41,10 % 2606 31,50 % 9 Sykdommer i hud og underhud 2657 7,20 % 888 2,20 % 10 Indresekretoriske, ernærings- og stoffskiftesykd. 1907 13,00 % 2160 13,60 % 11 Nyre- og urinveissykdommer 2054 28,50 % 2427 29,20 % 12 Sykdommer i mannlige kjønnsorganer 349 20,50 % 429 22,60 % 13 Sykdommer i kvinnelige kjønnsorganer 61 15,60 % 651 175,90 % 14 Sykdommer under svangerskap, fødsel og barsel 484 25,70 % 567 27,20 % 15 Nyfødte med tilstander som har oppstått i perinatalperioden 181 21,90 % 189 19,50 % 16 Sykdommer i blod, bloddannende organer og immunapparat 285 41,50 % 151 17,90 % 17 Myeloproliferative sykdommer og lite differensierte svulster 2246 66,60 % -2733-58,80 % 18 Infeksiøse & parasittære sykdommer 255 39,70 % 874 144,50 % 19 Psykiske lidelser og rusproblemer -10-1,60 % -192-23,20 % 21 Skade, forgiftning etc. 97 24,40 % -8-1,90 % 22 Forbrenninger 17 14,80 % -2-1,40 % 23 Faktorer som påvirker helsetilstanden 3510 27,60 % -580-3,60 % 30 Sykdommer i bryst 487 82,50 % 1773 200,10 % Det er imidlertid en stor utfordring å tolke de endringene som fremkommer av tabell 10 og 11. Dette fordi grupperingsreglene endrer seg regelmessig gjennom hele perioden. Konsultasjoner som ett år ble gruppert til en HDG, styres etter endringer i grupperingsreglene over i en annen HDG. Dvs forsvinner som aktivitet i en HDG og gir tilsynelatende tilbakegang, mens samme aktivitet dukker opp igjen som tilsynelatende «ny» aktivitet i en annen HDG og gir en økning. Et eksempel på dette er grupperingen av medikamentell kreftbehandling (cellegift) der en tidligere grupperte alle disse til HDG 17 Myeloproliferative sykdommer. I 2014 er grupperingsreglene endret og de samme konsultasjonene grupperes nå til en rekke HDG-er etter som hvor i kroppen kreftsykdommen sitter. Sammenligning kan derfor ikke gjøres uten at materialet regrupperes dvs. at alle årstallene grupperes med samme logikk f.eks. 2014 logikk. Dette er imidlertid ikke et arbeid som NPR har sett behov for å gjøre. Analysesenteret har verktøyet for å gjøre en slik regruppering men er da avhengig av tilgang på data på individnivå hvilket ikke utleveres fra NPR Basert på de data som foreligger kan en per aktivitetsår få frem hvorledes den polikliniske aktiviteten fordeler seg på de ulike DRG-ene innen en HDG. VEDLEGG 1 til denne rapporten gir mulighet for å drille aktivitet ned på DRG-nivå for hvert enkelt år og HDG og vil da gi en mer detaljert beskrivelse av sykepleiernes polikliniske aktivitet. 27 S ide

Tabell 12a Totalt antall sykepleierkonsultasjoner fordelt på FORETAK og HDG, godkjente og ikke-godkjente, ekstern poliklinikk, NPR-data 1. tertial 2014, ekskl. OUS HF HF 1 Sykdommer i nervesystemet 2 Øyesykdommer 3 Øre-, nese- og halssykdommer 4 Sykdommer i åndedrettsorganene 5 Sykdommer i sirkulasjonsorganene 6 Sykdommer i fordøyelsesorganene 7 Sykdommer i lever, galleveier og 8 Sykdommer i muskel-, skjelettsystemet og bindevev 9 Sykdommer i hud og underhud 10 Indresekretoriske, ernærings- og stoffskiftesykd. 11 Nyre- og urinveissykdommer 12 Sykdommer i mannlige kjønnsorganer 13 Sykdommer i kvinnelige 14 Sykdommer under svangerskap, fødsel og 15 Nyfødte med tilstander som har 16 Sykdommer i blod, bloddannende organer 17 Myeloproliferative sykdommer og lite 18 Infeksiøse & parasittære sykdommer 19 Psykiske lidelser og rusproblemer 21 Skade, forgiftning etc. 22 Forbrenninger Akershus universitetssykehus HF 830 21 101 226 279 726 5 151 641 1212 1178 92 18 39 4 7 5 24 44 12 7 1278 34 43 9 6986 Betanien hospital (Telemark) 2 5 - - - - - 14 - - - - - - - - - - - - - 2 - - - 23 Diakonhjemmet 175-126 99 798 258-2686 267 253 2 - - - - 51 126 7 2 33-163 - 8-5054 Haraldsplass diakonale sykehus 1 - - 1 32 35 - - 92 67 83 53 1 - - - - 3-2 - 123-1 42 536 Haugesund san.for. revmatismesh. 2 - - - - 2-466 141 - - - - - - - - - - - - 1-9 - 621 Helgelandssykehuset HF 92-116 90 357 377 6 109 1301 288 180 45 18 7-94 36 1 4 - - 49 68 38-3276 Helse Bergen HF 220-665 197 387 470 1 155 5664 795 694 73 56 37 8 3 110 46 7 97 5 2227 2 1269-13188 Helse Finnmark HF 9 178 127 24 69 43 5 40 2255 218 73 4-38 - 7 6 3 3-1 37 25 10 5 3180 Helse Fonna HF 87 1 286 132 125 111 1 37 245 416 215 13 4 26 - - 45 21 39 2 1 30 17 81-1935 Helse Førde HF 344 305 429 86 450 215 13 754 3357 460 182 58 7 80 1 41 26 25 25 5-1531 100 63-8557 Helse Møre og Romsdal HF 931 710 1171 151 978 530 45 474 4215 1153 613 178 29 260 2 219 192 34 10 4-887 53 199-13038 Helse Nord-Trøndelag HF 640 164 115 53 85 201 71 395 200 671 210 24 6 34 2 2 38 22 41 12-178 8 52 1 3225 Helse Stavanger HF 108 531 1126 791 302 772 240 141 5714 1213 682 63 38 113 511 253 501 156 85 30 112 1673 366 283-15804 Hospitalet Betanien (Hordaland) - - - - - 3 - - 13 - - - - - - - - 3 - - - - 1 - - 20 Lovisenberg 63-945 162 944 285 18 95 175 551 3-1 - - 5 20 5 3 - - 96 2 76-3449 Martina Hansens hospital 11 - - - - - - 1106 - - - - - - - 1 - - - 2-77 - - - 1197 Nordlandssykehuset HF 272 1 421 7 112 50 39 93 475 391 277 65 10 63 - - 1 1 9 3-287 - - - 2577 Revmatismesykehuset Lillehammer 31 3 - - - 1-312 - - - - - - - 3 - - - - - 130 - - - 480 St. Olavs Hospital HF 1014 85 566 337 374 1157 209 2555 4570 1510 962 583 162 749 541 81 164 863 114 28 3 1745 441 363-19176 Sunnaas sykehus HF 46 - - - - - - 3 - - 1 - - - - - - - 1 1-12 - 2-66 Sykehuset i Vestfold HF 158 558 1546 255 922 189 120 92 1249 1474 1344 260 7 249-5 2 18 6 15-2151 2 95 4 10721 Sykehuset Innlandet HF 332 130 1143 422 537 216 40 30 1281 2181 584 107 1 157-14 - 7 21 2-291 113 74-7683 Sykehuset Telemark HF 136 1 739 350 1334 479 140 73 1090 1325 759 33 224 67 31 132 372 11 5 36 2 351 396 376-8462 Sykehuset Østfold HF 545 908 405 139 1444 238 147 159 317 631 481 86 1 103-10 1 68 74 33 5 603 14 60 1 6473 Sørlandet sykehus HF 430 1697 2250 433 1769 361 115 398 1148 1101 888 280 191 145 1 33 213 79 58 23 4 289 391 58-12355 Universitetssykehuset i Nord-Norge HF 235 227 87 12 648 304 68 487 5908 1053 179 217 228 251 15 6 35 49 41 4-309 148 11-10522 Vestre Viken HF 364 7 1438 576 2072 524 41 53 1022 1042 1155 96 19 236 44 29 25 33 43 68 1 816 478 166-10348 Totalt 7078 5532 13802 4543 14018 7547 1324 10878 41340 18005 10745 2330 1021 2654 1160 996 1918 1479 635 412 141 15336 2659 3337 62 168952 23 Faktorer som påvirker helsetilstanden 30 Sykdommer i bryst 40 Kategorier på tvers av flere 99 Kategorier utenom hoveddiagnose Totalt 28 S ide