Kvikksølv og yrkessykdom hos tannhelsepersonell? - Hva vet vi og hva tror vi

Kvikksølv og yrkessykdom hos tannhelsepersonell? - Hva vet vi og hva tror vi Seminar i Fagforbundet Oslo 6.11. 2007 Bjørn Hilt Arbeidsmedisinsk avdeling St. Olavs Hospital / NTNU Trondheim bjorn.hilt@stolav.no

Helge Sletvold, Kristin Svendsen, Tore Syversen, Torgunn Qvenild, Oddfrid Aas, Pål Romundstad, Inger Melø, AnneMarie Eggerud

Kan yrkesmessig eksponering for kvikksølv hos tannhelsepersonell føre til kognitive senskader? Yrkessykdom? Hva er det?

Yrkesskader og yrkessykdommer i Norge i 2006 Dødsfall 31 Yrkessykdommer 3.392 Yrkesskader 18.212

Yrkessykdom En sykdom som på gitte betingelser i trygdemessig forstand kan likestilles med yrkesskade

Yrkessykdom Lov om folketrygd kap. 13 1. Sykdomsbildet er forenlig med det som kan framkalles av de aktuelle skadelige påvirkninger (karakteristisk sykdomsbilde). 2. Tilstrekkelig tid og konsentrasjon av påvirkning. 3. Symptomer oppstått etter påvirkning. 4. Ingen annen tilstand eller påvirkning mer sannsynlig som årsak.

Yrkessykdom Lov om yrkesskadeforsikring (1.1.1990) 1. Sykdomsbildet er forenlig med det som kan framkalles av de aktuelle skadelige påvirkninger (karakteristisk sykdomsbilde). 2. Tilstrekkelig tid og konsentrasjon av påvirkning. 3. Symptomer oppstått etter påvirkning. 4. Ingen annen tilstand eller påvirkning mer sannsynlig som årsak.

Sykdomsgrupper som kan godkjennes som yrkessykdom a) Sykdommer som skyldes forgiftning eller annen kjemisk påvirkning b) Allergiske og idiosynkratiske hud og lungesykdommer c) Sykdommer som skyldes strålingsenergi d) Nedstatt hørsel som skyldes støy e) Lungesykdommer fra finfordelte stoffer f) Sykdommer i hender og armer som følge av vibrasjonspåvirkning g) Sykdommer som følge av endring i barometertrykk h) Sykdommer som skyldes smitte i) Sykdommer etter vaksinasjon som har samband med yrket

Melding om arbeidsrelatert sykdom Melding om yrkessykdom til Direktoratet for arbeidstilsynet på skjema 154 Legers meldeplikt etter AML 5.3

Arbeidsmiljøloven 5-3 om legers meldeplikt Enhver lege som gjennom sitt arbeid får kunnskap om at en arbeidstaker lider av en yrkessykdom som er likestilt med yrkesskade etter folketrygdloven 13-4, eller annen sykdom som legen antar skyldes arbeidstakers arbeidssituasjon skal gi skriftlig melding om det til Arbeidstilsynet

Det var pr. 31.12.2004 totalt 9.738 personer i Norge som fikk trygdeytelser for yrkessykdom etter kap. 13 i Lov om folketrygd

Ytelser ved yrkessykdom Lov om folketrygd Lov om yrkesskadeforsikring Yrkesskadetrygd ved Uførhet Ca 60 % Yrkesskadeerstatning for varig mén Tapt arbeidsfortjeneste og andre utgifter

Hvordan oppstår arbeids- og miljørelaterte sykdommer?

Påvirkninger Mottaker Effekter Fysikalske Kjemiske Biologiske Psykososiale Vann Luft Avfall Arbeidsmiljø Mat Temperatur Sosialt nettverk Virkninger Opptak Dose Biotransformasjon Utskillelse Reparasjon Modifikasjon Arbeid Anstrengelse Trening Alder Ernæring Genetikk Kreft Belastningslidelser Lungesykdommer Gastroenterologi Nevrologi Hudsykdommer Psykiske ledelser Forplantning Hjerte-karsykdommer Aldring

Eksponering Tid Type Grad Blanding Ventilasjon Ute/inne Individ Egenskaper Arbeidsmåte Alder Kjønn Genetikk Andre sykd. Livsstil Kinetiikk Biotransformasjon Reaksjon Akutteffekter Langtidsreaksjoner Retensjon i aktive og passive depot PVU Ev celleskade Langtidseffekter +/- Tid

Påvirkning Individ Symptomer - Symptomer + Senskader + Senskader

Del 1 av vår underssøkelse: Bestilt og finansiert av Arbeids- og inkluderingsdepartementet

Kan yrkesmessig eksponering for kvikksølv hos tannhelsepersonell føre til kognitive senskader?

Antall som fikk tilsendt spørreskjema og som svarte i del 1 av undersøkelsen Tannhelsesekretærer Tannleger Andre tannhelse Kontroll gruppe Fikk 831 878 538 1500 spørreskjemaet Svarte 471 429 292 662 Korrigert svart i % 62,7 57,2 62,5 50,7

Kognitive helseplager registrert med Euroquest nevrologiske symptomer (spørsmål 14-24 i skjema A), psykosomatiske symptomer (25-39), stemning (40-50), hukommelse (51-53, 57 og 59-60), konsentrasjonsevne (54-56 og 58), abnorm tretthet (fatigue) (61-67) og søvnforstyrrelser (68-72). For hvert spørsmål var svaralternativene: sjelden eller aldri, (Verdi 1) i blant, ( 2) ofte, ( 3) svært ofte, ( 4)

Andre spørsmål på spørreskjema Spørsmål om andre sykdommer Spørsmål om graviditetsutfall Spørsmål om arbeid Hvilke metoder har du brukt I hvilket tidsrom Hvor mange pasienter pr uke med denne metode Detaljer om søl og håndtering av amalgam Opplysninger om klinikklokalene

Symptomer Symptomverdier blant deltagerne Tannhelsesekretærer Tannleger Kontroller Stemning 1,7 1,4 1,6 Hukommelse 2 1,6 1,8 Konsentrasjons 1,8 1,4 1,6 Søvnforstyrrelser 1,8 1,5 1,7 Nevrologiske 1,5 1,2 1,3 Psykosomatiske 1,6 1,3 1,5 Utmattelse 2,1 1,6 1,8 Alle forskjeller var statistisk signifikante (p<0,01) i forhold til kontrollgruppen

Andel med angitte symptomverdier >3 for hvert enkelt spørsmål Symptomer Tannhelse sekretærer Tannleger Kontroller 3 3 3 Stemning 3,7 2,2 3,3 Hukommelse 12,5** 5,4 4,4 Konsentrasjonsevne 7,0** 2,2 2,6 Søvnforstyrrelser 7,2** 2,2 4,4 Nevrologiske 1,7 0,5 0,9 Psykosomatiske 0,6 1,1 0,5 Utmattelse 13,5** 5,5 9,6 * p< 0,05, ** p < 0,01

Andel (i %) deltagere som rapporterte symptomer ofte (verdi 3) eller oftere Andel av de syv symptomgruppene > 3 Tre eller flere symptomer Fire eller flere symptomer Fem eller flere symptomer Tannhelsesekretærer Tannleger Kontroller 5,0 1,1 2,6 2,9 0,7 0,7 1,1 0,7 0,4

Forekomst angitt som prevalens i prosent og relativ risiko av andre sykdommer og symptomer hos tannehelsepersonellet i forhold til kontrollene. Angitt Odds Ratio (OR) er ved logistisk regresjonsanalyse justert for alder og kjønn og for lungesymptomer også for røykevaner. Sykdommer / symptomer Nyresykdom Migrene Muskel-skjelett Muskel-skjelett > 3 mndr. Muskel-skjelett hindret Hoste morgen Kronisk bronkitt * p < 0,05 ** p < 0,01 Tannhelsesekretær Tannlege Andre tannhelse Kontroller Prevalens 6,2 5,3 1,2 5,5 OR 1,27 0,92 0,63 1 Prevalens 12,3 9,0 10,8 11,0 OR 0,86 1,05 0,91 1 Prevalens 70,1 39,2 66,3 62,4 OR 1,16 0,68** 1,03 1 Prevalens 34,0 59,1 38,7 40,6 OR 0,87 1,38** 0,98 1 Prevalens 41,6 15,8 32,3 34,5 OR 1,21 0,64** 0,95 1 Prevalens 7,7 2,0 7,2 6,6 OR 1,23 0,56** 1,1 1 Prevalens 8,2 3,6 9,6 6,7 OR 1,28 0,67* 1,2 1

Slutninger fra del 1 Undersøkelsesdesignet har metodologiske svakheter som gjør resultatene usikre og tolkningsmulighetene vide. Spørreskjemasvarene og urinverdiene for deltagerne taler for at tannhelsesekretærene var mer eksponert for kvikksølv enn tannlegene og de andre tannhelsearbeiderne som var med i undersøkelsen. Sammenlignet med kontrollgruppa rapporterte tannhelsesekretærene mer kognitive symptomer mens tannlegene rapporterte mindre. Forts..

.forts. Slutninger fra del 1 Det var ikke holdepunkter for at tannhelsepersonalet har økt forekomst av nyresykdom, migrene, muskelskjelettsykdommer eller luftveissymptomer. Tannlegene rapporterte litt mer langvarige muskel-skjelettplager når de først hadde slike, og de rapporterte mindre luftveissymptomer. Både tannhelsesekretærene og tannlegene rapporterte i større grad å ha født barn med misdannelser enn i kontrollgruppa. Forekomsten i tannhelsegruppene var imidlertid ikke høyere enn tilsvarende tall fra Medisinsk fødselsregister. Resultatene er ennå usikre og må analyseres mer grundig før vi kan si mer om hva de betyr.

Del 2 av vår undersøkelse:

Fordeling av eksponeringsskår i utvalget Median 730 Lavt eksponerte Høyt eksponerte

Innkalling og deltagelse i undersøkelsen Grupper Innkalt Ikke møtt Ekskludert i etterkant* Tannhelsepersonell Antall deltakere 96 17 3 76 Tannleger 18 2 1 15 Totalt 114 19 4 91 * Tre p.g.a. alvorlig sykdom og en p.g.a. alder

Nevropsykologisk undersøkelse ca 2 timer Intelligens / evnenivå Motorisk funksjon Arbeidshukommelse Selektiv oppmerksomhet Mental fleksibilitet Visuell hukommelse Verbal hukommelse Tremor Symptomindeks

Nevropsykologiske resultater etter gruppehøyt og lavt eksponerte, GLM av Z-skår Funksjon Retning * Lavt eksponert (antall) Høyt eksponert (antall) p-verdi Motorisk funksjon HB -0,0830 (43) -0,0095 (45) 0,658 Arbeidshukommelse HB 0,3887 (41) -0,1134 (39) 0,440 Selektiv oppmerksomhet LB 0,3475 (42) -0,2153 (44) 0,256 Mental fleksibilitet LB -0,0442 (44) -0,0209 (45) 0,662 Visuell hukommelse HB -0,202 (44) 0,325 (45) 0,214 Verbal hukommelse HB 0,6880 (39) -1,2272 (42) 0,381 Tremor HB 0,189 (44) -0,151 (45) 0,772 Symptomindex LB 0,4200 (44) 0,4689 (45) 0,462 * HB = Høy verdi best, LB = Lav verdi best

Nevropsykologiske resultater i forhold til tidligere målt urinmaks, LR korr. for alder Funksjon Retn ing* B-verdi (antall) p-verdi Motorisk funksjon HB -0,001 (26) 0,919 Arbeidshukommelse HB -0,010 (22) 0,082 Selektiv oppmerksomhet LB 0,014 (25) 0,390 Mental fleksibilitet LB 0,006 (26) 0,202 Visuell hukommelse HB -0,011(26) 0,002 Verbal hukommelse HB -0,007 (25) 0,677 Tremor HB -0,005 (25) 0,680 Symptomindex LB 0,001 (26) 0,264 * HB = Høy verdi best, LB = Lav verdi best

Slutninger fra del 2 Undersøkelsen viser ikke statistisk signifikante forskjeller i kognitiv funksjon i forhold til egne opplysninger om eksponering for kvikksølv Det kan være sammenheng mellom tidligere målte verdier for kvikksølv i urin og enkelte nevropsykologiske utfall.

Tolkning: Vår undersøkelse understøtter antagelsen om at tidligere kvikksølveksponering hos tannhelsepersonell kan ha utløst kognitive funksjonsforstyrrelser hos enkelte. Sammen med øvrig litteratur gir resultatene etter vårt syn grunnlag for at tilstander med kognitive funksjonsforstyrrelser hos tidligere eksponert tannhelsepersonell, når tilstanden for øvrig fyller kriteriene, bør kunne godkjennes som yrkessykdom etter Kap. 13 i Lov om folketrygd og etter Lov om yrkesskadeforsikring.