Sykehuset Innlandet HF Styremøte 27.02.15 SAK NR 014-2015 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2015 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar plan for interne revisjoner 2015 til etterretning. 2. Revisjoner på foretaksnivå forelegges styret til orientering. Styret ber om at det rapporteres regelmessig i tertialrapporten over status i forbindelse med interne revisjoner. Brumunddal, 20. februar 2015 Morten Lang-Ree administrerende direktør Saksbehandlere: fagdirektør Toril Kolås avd. sjef Borghild Hammer
SAKSFREMSTILLING SAK NR. 014 2015 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2015 Bakgrunn Sykehusets internrevisjon er basert på internkontrollforskriftene og kriterier for god virksomhetsstyring. Sentralt i arbeidet med interne revisjoner er kvalitetsforbedring. Metodikken som det arbeides etter vektlegger å gi revidert enhet konstruktive tilbakemeldinger slik at dette blir sett på som et naturlig utviklingsarbeid for å styrke kvalitetsarbeidet og forebygge uønskede hendelser. SI har anslagsvis 100 personer som har fått 3-dagers opplæring i metodikken som benyttes ved gjennomføring av interne revisjoner. I tillegg ble det gjennomført egen revisjonslederutdanning i 2013 for 16 interne revisorer i regi av Det Norske Veritas (DNV). Saksframstilling Det har i 2014 vært stor aktivitet rundt interne revisjoner og det er gjennomført revisjoner innenfor ca. 40 revisjonsområder. Da flere revisjoner ble gjennomført på flere seksjoner/enheter var det reelle antallet revisjoner høyere. Det er planlagt at nivå på interne revisjoner i 2015 skal være på omtrent samme nivå som i fjor. Divisjonsdirektørene er ansvarlig for at det årlig gjennomføres interne revisjoner innen egen divisjon. Videre er divisjonsdirektørene, sammen med avdelingssjefene, ansvarlig for å følge opp resultatet fra interne revisjoner og sørge for lukking av evt. avvik slik at interne revisjoner fungerer som aktive tiltak i et forbedringsarbeid. Sykehuset Innlandet deler interne revisjoner i revisjoner på foretaksnivå og revisjoner på divisjonsnivå. Interne revisjoner på foretaksnivå gjennomgås av administrerende direktørs ledergruppe, og ansvaret for gjennomføring av de interne revisjonene er tillagt Stabsområde Helse. Divisjonsdirektør vedtar interne revisjoner innenfor egen divisjon. Valg av revisjonstema gjøres bl.a. med grunnlag i risikokart i tilknytning til Ledelsens gjennomgåelse der risikoområder er identifisert. For 2015 er det planlagt interne revisjoner på foretaksnivå innenfor disse områdene: Tema Kommentar Oppstart Kapittel 4 A i Utsatt fra 2014, prioriteres i 2015 Mars/April pasientrettighetsloven Miljørevisjon ytre miljø Som ledd i ISO-sertifisering Februar/Mars Strålevern Oppfølging av godkjenning fra April/Mai Statens strålevern Tilsyn med blodbankvirksomheten Oppfølgingsrevisjon etter Statens April/Mai Helsetilsyn Pasientadministrativt system Oppfølgingsrevisjon etter Høsten 2015 Konsernrevisjonen Uønskede hendelser/meldekultur Oppfølging av styresak 100/2014 Høsten 2015 Side 2 av 6
Forebygging, avdekking og håndtering av mislighetsrisiko Medisinsk koding Antibiotikaprofylakse ved kirurgiske inngrep Oppfølging av styresak 067/2014 og HSØ sitt antikorrupsjonsprogram Gjennomføres årlig av Analysesenteret Fellesrevisjonen fra Sykehusapotekene Høsten 2015 Oktober/November April/Mai Resultater fra revisjoner på foretaksnivå forelegges styret som orienteringssak og fremlegges for det sentrale kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget (SIKPU). De interne revisjonene som gjennomføres på foretaksnivå omtales kort under. Oppfølging av Kap. 4 A i pasientrettighetsloven I noen tilfeller er det nødvendig å yte spesialisthelsetjenester til personer som ikke har samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen. Med samtykkekompetanse menes pasientens evne til å forstå og ta avgjørelser vedrørende den aktuelle helsehjelpen. Det skal da fattes et vedtak om somatisk helsehjelp av det helsepersonellet som er ansvarlig for helsehjelpen, som regel behandlingsansvarlig lege. Vedtaket skal sendes til Fylkesmannen. Sykehuset Innlandet har utarbeidet prosedyre for hvordan dette skal håndteres, det er utarbeidet nasjonalt e-læringsprogram fra Helsedirektoratet (samtykke til helsehjelp) og det er gjennomført opplæring i alle divisjoner. Det har imidlertid kommet tilbakemelding fra Fylkesmannen i Oppland og Fylkesmannen i Hedmark om at det sendes inn for få vedtak i henhold til pasientrettighetslovens kapittel 4A og at ansatte i foretaket ikke kjenner til prosedyrene på området. Revisjonen vil omfatte etterlevelse av prosedyrene på området og evaluere effekten av iverksatte tiltak. Revisjonen var planlagt gjennomført høsten 2014, men er utsatt til våren 2015 og gis første prioritet. Intern miljørevisjon ytre miljø 2015-2017 Alle helseforetakene i Norge skal innføre miljøledelse med miljøsertifisering etter ISO 14001- standarden innen utgangen av 2014. Det var Helse- og omsorgsdepartementet som i sin bestilling til helseregionene i 2011 la inn miljøsertifisering som krav. ISO 14001 er en internasjonal standard for oppbygging av miljøstyringssystemer. Den inneholder detaljerte krav til hvordan et miljøstyringssystem skal bygges opp, blant annet krav om interne revisjoner. Sykehuset Innlandet har vedtatt en treårig plan for interne revisjoner av ytre miljø. I treårsperioden gjennomføres interne revisjoner for å verifisere at: gjeldende lover og forskrifter etterleves miljøpolitikken etterleves miljømålene følges opp i organisasjonen miljøstyringssystemet er implementert på en riktig måte organisasjonen følger de prosedyrer og rutiner som er satt i miljøstyringssystemet miljøstyringssystemet fungerer hensiktsmessig Side 3 av 6
Tema intern miljørevisjon 2015 I henhold til sine forpliktelser til samsvar systematisk kontrollere at gjeldende lover og selvpålagte krav når det gjelder ytre miljø blir overholdt og at de identifiserte krav som fremkommer i lov/forskrift med tilhørende utarbeidet prosedyre praktisk etterleves. Driftskontroll Miljørevisjon ytre miljø gjennomføres etter gjeldende revisjonsprosedyrer for Sykehuset Innlandet og omfatter alle divisjoner og sentral stab. Strålevern Strålevernkomiteen radiologi planlegger intern revisjon i strålevern ved bruk av C-buer på operasjonsavdelinger ved alle enheter i april-mai. Den planlagte interne revisjonen har stor betydning for å oppfylle Statens stråleverns krav for gitt godkjenning for bruk av røntgendiagnostikk i Sykehuset Innlandet. Tilsyn med blodbankvirksomheten - oppfølgingsrevisjon Statens Helsetilsyn gjennomførte tilsyn med blodbankvirksomheten i Sykehuset Innlandet i 2011. Avvik ble gitt med følgende begrunnelse: Blodbankene har ikke styringsrett over de kliniske avdelingene. Den enkelte kliniske avdeling har ansvar for å kvalitetssikre håndtering av blod og blodkomponenter etter utlevering fra blodbanken. Helseforetaket må sørge for at de kliniske avdelingene vet hvilke krav som gjelder for å sikre rett blod til rett pasient. Nødvendig kommunikasjon og samhandling mellom blodbankene og de kliniske avdelingene må styres og følges opp fra et fellesoverordnet nivå i helseforetaket. Saken har vært behandlet i ledermøte, og det ble besluttet regelmessige oppfølgingsrevisjoner på foretaksnivå. Ledergruppa bestemte at revisjonen organiseres slik at den kliniske divisjonen som styrer revisjonen oppnevner revisjonsleder. Videre at revisjonsteamet består av revisjonsleder, en internrevisor fra den aktuelle divisjonen og en fagperson fra lokal blodbank. Disse tre gjennomfører revisjonen på sitt sykehus, det gjennomføres revisjon på to - tre sengeposter hvert år. Oppfølgingsrevisjon ble gjennomført i 2012 og 2013 og det ble bestemt at neste oppfølgingsrevisjon gjennomføres i 2015. Pasientadministrativt system - oppfølgingsrevisjon Konsernrevisjonens PAS-revisjoner i 2011 og 2013 er blitt fulgt opp med handlingsplaner og stikkprøvekontroller for ulike deler av det pasientadministrative arbeidet og dokumentasjonen av dette. Det vil bli gjennomført en intern revisjon i 2015 for å følge opp at avvikene fra Konsernrevisjonen er blitt lukket på en tilfredsstillende måte. Revisjonen var opprinnelig ønsket gjennomført i løpet av våren 2015. På grunn av nye tiltak for å unngå fristbrudd og redusere ventetider og satsningen på implementering av de første fire pakkeforløpene for kreft, er revisjonen utsatt til høsten 2015. Planleggingen startes imidlertid i februar. Uønskede hendelser/meldekultur Spesialisthelsetjenesten har etter 3-3 i spesialisthelsetjenesteloven plikt til å melde om betydelig personskade på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en Side 4 av 6
annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ført til betydelig personskade. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten overtok ansvaret for ordningen fra Helsetilsynet 1. juli 2012. Hensikten med å flytte meldeordningen til Kunnskapssenteret var å skape et system for læring og forbedring som ikke er koblet til sanksjonsmyndighet. Det kan ut ifra tall fra Kunnskapssenteret virke som om Sykehuset Innlandet har et noe lavt antall meldinger om alvorlige uønskede hendelser. Å øke antall meldinger handler om tilgjengelighet og kjennskap til systemet for melding, og om at alle ansatte kjenner sine plikter og rettigheter når det gjelder melding av uønskede hendelser. Prosedyren for Melding av uønskede hendelse registrering og behandling og Veileder for avvikshåndtering ble revidert i 2014, og vil være utgangspunkt for en intern revisjon høsten 2015. Forebygging, avdekking og håndtering av mislighetsrisiko Som et ledd i det løpende arbeidet med å styrke internkontrollen i Sykehuset Innlandet, har PricewaterhouseCoopers AS (PwC) på oppdrag fra foretaket gjennomført en kartlegging av rammeverk og mulige områder der misligheter og tillitsbrudd kan oppstå. Rapporten ble overlevert i juni 2014 og styresak med tilhørende handlingsplan ble behandlet i september-møtet. I analysen som ble gjennomført for å evaluere Sykehuset Innlandets rammeverk for å forebygge, avdekke og håndtere eventuelle misligheter, vises det til at det er gjennomført flere tiltak som gir grunnlag for å etablere gode prosesser. Det er imidlertid et forbedringsbehov med hensyn til blant annet formelle skriftlige rutiner og en systematisering av oppfølgingstiltak av foretakets mislighetsrisiko, herunder jevnlige risikovurderinger, kontrollaktiviteter, overvåkning samt kommunikasjon. Det ble utarbeidet en handlingsplan for å hindre misligheter i foretaket. To av punktene i handlingsplanen er økt bruk av elektronisk handel og e-fakturaer. Foretaket planlegger høsten 2015 å gjennomføre en intern revisjon for å se om de beskrevne tiltakene på disse to utvalgte områdene i handlingsplanen har gitt effekt. Medisinsk koding Etter at Analysesenteret AS ble leid inn i 2010 for å sjekke kodepraksis ved multi-traume i Sykehuset Innlandet ble det bestemt at helseforetaket inntil videre ønsker å gjennomføre årlige revisjoner innenfor medisinsk koding. Det er inngått avtale med Analysesenteret AS om å bistå med gjennomføring av revisjoner innenfor medisinsk koding. År Tema 2011 Palliativ behandling 2012 Sepsis (blodforgiftning) 2013 Medisinsk koding innen gyn/føde 2014 Medisinsk koding innen rehabilitering Revisjonen angående medisinsk koding innen rehabilitering ble gjennomført desember 2014 og resultatene gjennomgås pt. med divisjonsdirektør, avd. ledere og kodeansvarlige leger. Endelig rapport foreligger ikke enda. Side 5 av 6
Fagdirektør vil sammen med sine fagsjefer og de kliniske fagmiljøene avklare hva som blir temaet for årets revisjon innen medisinsk koding. Denne revisjonen er planlagt gjennomført oktober/november 2015. Legemiddelrevisjoner Revisjoner på legemiddelområdet ivaretas i Sykehuset Innlandets samarbeidsavtale med Sykehusapotekene. Sykehusapotekene gjennomfører revisjonene som del av Sykehuset Innlandets internkontroll. På foretaksnivå gjennomføres fellesrevisjoner med anbefalt tema fra Regionalt legemiddelforum i Helse Sør-Øst RHF. For 2015 er revisjonstemaet Antibiotikaprofylakse ved kirurgiske inngrep. I tillegg gjennomføres interne revisjoner på divisjonsnivå, som inngår i divisjonenes årlige bestilling av farmasøytiske tjenester fra Sykehusapotekene. Temaer og omfang for lokale revisjoner avtales ut fra behov og risikovurdering i den enkelte divisjon. Adm. direktørs vurdering Interne revisjoner er et viktig virkemiddel for å sikre god intern styring og kontroll og et viktig verktøy i det kontinuerlige forbedringsarbeidet i foretaket. I forbindelse med utarbeidelse av Plan for interne revisjoner 2015 er divisjonene bedt om å kvittere ut på hvilke områder det ble gjennomført interne revisjoner i 2014, om planen for interne revisjoner ble fulgt, samt å skrive en egenvurdering. Gjennomgangen viser at revisjonsplanene for 2014 stort sett ble fulgt, og at det har vært stor aktivitet i forbindelse med interne revisjoner. Det planlegges en aktivitet på interne revisjoner i 2015 på omtrent samme nivå som i 2014. Alle planlagte revisjoner i 2015 er satt opp i eget skjema som følger som vedlegg. Vedlegg: Plan for interne revisjoner 2015 (samleskjema). Side 6 av 6