EVALUERINGSRAPPORT LRS- Øvelse Levanger 2011 LRS - Øvingsforum
LRS-ØVELSE I LEVANGER 2. NOVEMBER 2011 EVALUERINGSRAPPORT 1. Innledning Denne rapporten er ment å sammenstille de inntrykk alle involverte sitter igjen med etter øvelsen hva angår hva som gikk bra og hvilke forbedringsmuligheter som finnes. Videre peke på mulige tiltak der det er forbedringsmuligheter. Først og fremst vil den ta for seg det som angår samvirke etater og organisasjoner mellom. I tillegg til rapporten vil det være nødvendig å ha øvrige offisielle dokumenter som er utarbeidet ifm øvelsen, (øvingsdirektiv, gjennomføringsdirektiv og HMS-direktiv), for hånden da detaljer omkring for eksempel antall deltagere, markørvirksomhet osv ikke er tatt inn i her. For å gå i dybden på forløpet hos den enkelte deltagende etat / organisasjon vil det være nødvendig å se på disses egne rapporter. Rapporten er utarbeidet med støtte i: Øvingsledelsens observasjoner øvingsdagen. Førsteinntrykkssamling øvingsdagen. Rapporter fra deltagerne etter deres interne evalueringsmøter / samlinger. Rapporter og tilbakemeldinger fra kontrollere og medlemmer av planleggingsgruppen. Evalueringsmøter i øvingsledelsen / planleggingsgruppen. Fylkesmannen lager en egen rapport som omhandler kommunens håndtering av hendelsen. Dette er derfor ikke berørt i stor grad her stort sett bare i de tilfeller det er naturlig for å klargjøre helheten i ting. 2. Samordning og kommunikasjon/informasjonsutveksling 2.1 Erfaringer fra samordning og informasjonsutveksling etater imellom og i egen linjeorganisasjon. 2.1.1 Varsling Politiet fikk første melding om hendelsen kl.0922 og sendte ut trippelvarsling. Samtalen ble etter hvert satt i konferanse med AMK-sentralen men ikke med 110- sentralen. I følge rapporten fra operasjonssentralen blir dette sjelden gjort, og årsaken kan være at melder / innringer høres dårlig hos de andre to tilkoblede sentralene. Operasjonssentralen velger da som regel heller å varsle manuelt med en ekstra oppringing. I dette tilfellet måtte 110 ringe opp AMK for å få flere opplysninger.
Forbedringspunkter: Det kan være uheldig at 110 ikke tas med i konferanse og/eller at ingen av sentralene tas med. Verdifull tid og informasjon kan gå tapt på denne måten. (Alle sentralene har i sine rapporter vært innom dette på et eller annet vis). Mulige tiltak Sentralene ettergår sine rutiner på området og blir enige om praksis. Sentralene ettergår sine tekniske systemer for å se på muligheter for å forbedre gjengiving av innringers / melders samtale ved oppretting av konferanse. Viderevarsling fra sentralene etter trippelvarslingen Det har ikke fremkommet opplysninger som skulle tyde på at dette ikke fungerte godt. Det må bety at alle etater / organisasjoner som skulle delta med innsatspersonell ble varslet, og uten unødig opphold eller forsinkelse. 2.1.2 Informasjonsutveksling vertikalt og horisontalt Ut over innledende varsling var det lite kommunikasjon mellom fagsentralene. Årsaken ligger sannsynligvis i at behovet for det ikke var så stort eller at en oppfattet det slik. Forbedringspunkter: Sentralene bør sammen se på om det kan være behov for å systematisere informasjonsutveksling, for eksempel ved tidsintervaller. Kommunikasjon mellom sentralene og underliggende ledd og egen ledelse / lignende Politiets operasjonssentral 112: Samarbeidet med politimesterens stab ble prøvd med litt forskjellig erfaring. Utfordringen er å ha gode metoder for overføring av informasjon fra sentralen til staben. Forbedringspunkt: Stab og sentral må øve mer på loggføring og metodikk for å kunne utnytte verktøyet godt nok. Mulig tiltak: Interne øvelser med jevne mellomrom for stab og sentral. Kommunikasjon mellom sentral og sentralbord: Det var ikke direkte kommunikasjon mellom sentral og sentralbord noe som medførte at operasjonsleder ikke var klar over for liten bemanning av sentralbordet (kun en person). Forbedringspunkt: Operasjonsleder må rutinemessig skaffe seg oversikt over bemanningen i oppstartfase slik at tiltak kan treffes på tidlig tidspunkt. Kommunikasjon med innsatsleder foregikk primært med radiosamband og fungerte godt. Man innførte situasjonsrapportering i forkant av stabsmøter slik at medlemmene fikk fersk informasjon.
AMK 113: Kommuniserte med skadestedet via operativ leder helse (OLH). Litt lite tilbakemelding fra skadestedet om skadeomfang. Blant annet viktig at prehospital ID og hvilken ambulanse vedkommende blir fraktet med blir meldt til AMK. Dette er forbedringspunkt. Mulige tiltak: Interne øvelser, for eksempel tabletop, der dette øves eventuelt endring av rutiner. Kommunikasjon med sykehuset Levanger (SHL) fungerte bra. En erfaring er at det krever mye ressurs dersom pasientmeldinger må kommuniseres via telefon og skriv. SHL sin kommunikasjonssentral kvitterte ikke alltid for at meldinger var mottatt. Forbedringspunkter: SHL må bli mer aktiv på samband. Mulige tiltak: Interne øvelser og rutinegjennomgang. 110 : 110-sentralen opplevde generelt lite kommunikasjon under øvelsen. Mulig forbedringspunkt: Bedre kommunikasjon mellom sentralen og utestyrke fra brannvesen.. Mulig tiltak: Det innføres rutiner for situasjonsrapportering fra skadestedet til sentralen. 2.1.3 Samordning Hvis en ser på hvilke nivåer som ble øvd så kan en grovt si at det var operasjonelt og taktisk nivå. Unntak er Helse som også øvde strategisk ledelse. Redningsledelsen ble ikke øvd, kun politiets operasjonssentral og politimesterens stab. I den grad det ble behov for samordning ble dette derfor tatt vare på av operasjonelt og taktisk nivå. Håndtering på selve skadestedet er omhandlet i hovedpunkt 3 nedenfor. 2.1.4 Ressursoversikt og koordinering av ressurser Sentralene hadde oversikt over alle ressurser som ble sendt til skadestedet, SHL hadde oversikt over egne ressurser ved sykehuset. Levanger kommune over egne ressurser ved pårørende og evakuertsenter. Koordinering av ressurser etater / organisasjoner imellom foregikk stort sett på skadestedet og under ledelse av innsatsleder. Unntak er utplassering av politi ved SHL og pårørendesenter. Se hovedpunkt 3 nedenfor om skadestedet. Forbedringspunkter: Politifolkene som utplasseres ved sykehus og senter bør være uniformerte og de bør være opplært slik at de kjenner oppgavene sine. Politiet må være konstant til stede ved evakuertsenter og ikke bare deler av tiden. Også sivilt ansatte i politiet som tildeles en oppgave i slike sammenhenger må merkes på et eller annet vis. Mulige tiltak: Politiet har allerede tatt dette til etterretning og vil drive opplæring med sine folk. 2.2 Ledelse og organisering Håndteringen av hendelsen ble ledet av politimesterens stab med hjelp av operasjonssentralen. Organisering av arbeidet på skadestedet, ved SHL og hos kommunalt pårørende og evakuertsenter samt kommunal kriseledelse med underliggende ledd, må sies å være etter normal-modellen med blant annet opprettelse av tverrfaglig innsatsledelse på skadestedet.
3. Kapasitet, samvirke og håndtering av skadesituasjon (I hovedsak arbeidet på skadestedet) 3.1 Erfaringer fra samvirke under håndtering av skadesituasjon og kapasitet til å håndtere et slikt skadebilde. 3.1.1 Ledelse, innsats og samvirke håndtering av skadesituasjon Kommandoplass(KO): Ble etter manges oppfatning opprettet for utydelig, og for nært skadestedet noe som medførte at innsatsleder (IL) og hans hjelpere ble litt usynlige i vrimmelen av vester. FAGL Helse var for det meste fraværende fra KO noe som gjorde koordinering av tiltak utfordrende. Arbeidet på skadestedet bar preg av litt uklar ledelse og mangel på koordinering mellom de ulike innsatsstyrker. Eksempel på det er at pasientuttak fra buss ble iverksatt av brannvesenet uten hjelp av helse, at sivilforsvarets telt ble satt opp midt i veien, at det ikke ble opprettet venteplass for hjelpestyrker, ingen trafikkdirigering osv. Forbedringspunkter: Bedre strategisk plassering av KOPL, samle fagledere og andre ledere i KOPL, opprette alle nødvendige funksjoner som for eksempel venteplass for hjelpestyrker, innfør en tydeligere ledelse og koordinering av arbeidet. Mulige tiltak: Øve samvirke i form av TØUS(taktisk øvelse uten styrker) eller i form av tabletop eller spilløvelse.
Øvingstekniske forbedringspunkter: Markørene kunne med fordel ha vært kjørt ut slik at de var på plass på skadestedet et kvarters tid tidligere. Det er mye arbeid med klargjøring av et så omfattende skadested. 3.1.2 Kapasitet Øvelsen avdekket ikke mangel på innsatsstyrker, alle rapporter og observasjoner tyder på stor nok kapasitet på skadestedet og ved SHL. Litt uklart om det var nok folk ved de sentrene som kommunen opprettet men det vil komme frem i egen rapport fra fylkesmannen om kommunens håndtering. Øvingstekniske forbedringspunkter: For å få sikret at det var en realistisk ambulansekapasitet under øvelsen var en nødt til å overdimensjonere kapasiteten noe. Dette var riktig og helt nødvendig, men det førte til at målene som var satt for ambulansetjenesten ikke lot seg innfri. Mulige tiltak: Målene burde vært justert slik at de stod i forhold til antall ambulanser som deltok. 3.1.3 Samband Det er ikke avdekket problemer med radiosambandene mellom de respektive nødsentraler og deres innsatsstyrker. Politiet sier for eksempel at dette fungerte svært bra. Telefonsamband ble benyttet i liten grad. Det er marginale dekningsforhold på skadestedet. IL opprettet ikke radiosamband på REDNING 1 slik det skal gjøres. Dette forsterket ledelsesutfordringene på skadestedet. Dette er et klart forbedringspunkt se under punkt 3.1.1 om mulige tiltak. 3.1.4 Kvalitet Redde flest mulig liv Helse organiserte seg slik på skadestedet: Initialt gjennomførte operativ leder helse(olh) sammen med ambulansepersonell samt tre leger triage. FAGL Helse fungerte etter hvert som leder for SAPL skadde med bistand fra annen lege og var altså ikke hos IL. OLH hadde sambandet med AMK mens FAGL Helse hadde medhør. Mellom de to var det muntlig kontakt.
Noe er nevnt i tidligere punkter men følgende refleksjoner / observasjoner har fremkommet i tillegg: Pasientuttak av bussen foretatt av brannvesenet uten bistand av helse førte til at dette ble utført litt for hardhendt, og uten at de enkelte pasienters tilstand var godt nok vurdert. Individuell behandling ifm uttakket ble derfor kanskje ikke godt nok ivaretatt. Det var uklart for helse om bussen var sikret eller ikke på dette tidspunktet. Etter uttaket ble pasientene liggende for lenge og vente på videre transport og behandling. Fare for hypotermi var aktuelt men ble ikke forsøkt forebygget i stor nok grad. Pasienter ble liggende en stund også etter at sivilforsvarets varmetelt var på plass. Sivilforsvarets to varmetelt kom unødig seint på plass. Dette må tilskrives manglende koordinering fra IL sin side og manglende samband på REDNING 1. Triagering tok unødig lang tid og ble uoversiktlig. Man antar at årsaken til dette var at flere leger deltok uten at dette ble organisert i gode triageringsteam. Triageringsteamet må bestå av en ambulansearbeider og en lege. Det er viktig at dette teamet har det riktige hjelpeverktøyet som består av tusj, liste og refleksbånd. Bruken av refleksbånd ga en blandet erfaring og må nærmere utredes. Kombinasjonen av litt brokete triagering og feilplasseringer av refleksbånd gjorde at prehospital ID delvis manglet. Arbeidet på samleplass kan med fordel organiseres bedre. Kapasiteten til hjelperne ble ikke utnyttet godt nok. Det var fravær av skriftlig medisinsk dokumentasjon i hele evakueringskjeden. Hos skadepasienter er det viktig med revurdering av situasjonen underveis. Dette vanskeliggjøres ift tidligere da vi hadde skadelapper. Tungbergingsbil ble satt inn for tidlig ift pasientuttak. Mangel på kommunikasjon førte til at man ikke var klar over at bussen allerede var sikret og at en således kunne ha ventet til etter pasientuttak.
Alle punkter ovenfor er forbedringspunkter. Mulige tiltak: Lokale samvirkeøvelser der pasientbehandling og samvirke står i fokus, muligens først som spilløvelse, tabletop el.l. Øvingstekniske forbedringspunkter: Transporten av personer som var på skadestedet på vegne av øvingsledelsen burde vært koordinert bedre. Trangt som det var fra før skapte bilene til disse ytterligere utfordringer. Mulige tiltak: Øvingsledelsen må planlegge egne transportbehov bedre og gi forhåndsordrer om parkering osv til egne folk. 4. Strategi og mediehåndtering for ekstern informasjon 4.1 Erfaringer fra ekstern informasjonsstrategi og mediehåndtering Det har ikke fremkommet forbedringspunkter på dette området. Levanger kommune har fått mye ros blant annet for at pressekonferansene ble lagt ut på internett og live. Lensmann Anne Birgit Ulvin og ordfører Robert Svara gjennomførte pressekonferansen 5. Støtte, hjelp og informasjon til ofre og pårørende 5.1 Erfaringer fra samvirke og koordinering av støtteapparatet for ofre og pårørende. Det henvises i det alt vesentlige til rapport fra Fylkesmannen i NT for dette området. Øvingstekniske forbedringspunkter: Pårørendestatistene startet i følge SHL sitt arbeid for tidlig, nærmest før ulykken inntraff. Dette var selvsagt svært uheldig. Videre var det uheldig at det i hvert fall i et tilfelle var slik at statistmor var yngre enn markørdatter. Dette hadde vært uproblematisk hvis kontakten hadde vært pr. telefon, men skapte problemer da mora møtte opp ved SHL. Mulige tiltak: Området må planlegges bedre på detaljnivå.
Pårørende kontaktet Servicekontoret på Rådhuset Levanger 6. Helse, miljø og sikkerhet 6.1 Erfaringer fra ivaretakelse av eget personell under en krevende håndtering som går over tid 6.1.1 Ivaretakelse av personell Øvingsteknisk var det laget eget HMS-direktiv for øvelsen. Øvingstekniske forbedringspunkter: Markører ble liggende for lenge ved bussen pga at spillerne ikke agerte som de burde i en startfase. Det var en viss fare for reell hypotermi. Ved uttak fra bussen skal en markør ha blitt så redd at vedkommende skrek, noe som feilaktig ble oppfattet som spill fra brannfolkenes side. Mulige tiltak: Selv om opptreden ved virkelig skade er omtalt i HMS-direktivet bør øvingsledelsen vurdere å innføre en eller annen form for tegngivning som markører kan bruke ved uønskede hendelser. 7. Informasjonssikkerhet Det er viktig å være presis i forbindelse med informasjon. Det er to hovedregler som gjelder: Kvalitetssikre og Kan dette legges ut? Ved et tilfelle ble feilinformasjon om antall personer i bussen / antall skadde / uskadde sendt ut etter forveksling på skadestedet av pårørendestatister verses markørskadde. Dette førte til mye unødig ressursbruk og kunne vært unngått hvis en hadde brukt noe mer tid på kvalitetssikring. 8. Annet Øvingstekninsk forbedringspunkt: Øvelsen ble avsluttet litt kaotisk. Årsaken var at den delen av øvelsen som omfattet skadestedet og SHL var ferdig tidligere enn den delen som omfattet kommunal kriseledelse, pårørende- og evakuertsenter. Da det ble bestemt at skadestedsdelen skulle avsluttes ble dette oppfattet dit hen at hele øvelsen skulle avsluttes. Dette førte igjen til at den kommunale delen ble avsluttet før en hadde øvd ferdig.
Mulig tiltak: Øvingsledelsen må ha større fokus på dette i planleggingsfasen og bedre styring på det i gjennomføringsfasen. 9. Oppsummering / Konklusjoner / Avsluttende bemerkninger Hovedinntrykket etter øvelsen er at det var laget en god arena fra planleggingsgruppens side for at de enkelte deltagende etater / organisasjoner / institusjoner skulle kunne nå sine øvingsmål. Det har nesten ikke fremkommet kritiske bemerkninger til øvingsopplegget. Det som har kommet må sies å være av en slik art at de ikke berører kjernen i øvelsen. Flere har spesielt påpekt at prosessen i forkant var viktig. Ja kanskje like viktig som selve øvelsen. For øvingsforum har det vært spesielt gledelig å se det store engasjementet som er vist fra helse sin side på denne øvelsen, på alle nivå. At øvelsen oppleves så bra av de fleste skyldes sannsynligvis for en stor del akkurat det. Når det gjelder de spillendes håndtering av utfordringene så er det selvsagt mange forbedringspunkt, men ingen synes å være avgjørende for om pasienter overlevde eller ikke. Dette er det selvsagt vanskelig å vurdere eksakt i en øvingssituasjon. Allikevel ble det gjort en del feil som kan være fatale hvis de kommer i tillegg til andre uheldige omstendigheter. Hovedtrekkene er at det er mye å hente på ledelse og koordinering av jobben som gjøres på skadestedet, på prioritering av skadde, og på oppfølging av disse i evakueringskjeden. Dette er ikke uventet fordi spillerne her blir stilt overfor helt andre utfordringer enn de møter i det daglige, blant annet fordi de må forholde seg på tvers av etater / organisasjoner. Å håndtere en slik ulykke ville vært en stor utfordring selv om den ble håndtert innenfor rammene av en etat / organisasjon. Samvirke på tvers av etater / organisasjoner er krevende og øvelsen var nok et bevis på dette. Samvirke må være kvalitetssikret gjennom mye trening over lang tid. Oppfølging av rapporten / videre arbeid LRS øvingsforum sin oppgave er på vegne av LRS å skape en årlig arena der en øver samvirke innenfor rammen av en stor uønsket hendelse som er så kompleks at alle aktører innenfor redningstjenesten blir prøvd. Øvingsforum kan ikke pålegge noen å treffe noen tiltak etter øvelsen, bare oppfordre til det. Forum vil imidlertid ta med seg erfaringene fra øvelsen inn i planleggingsprosesser for senere øvelser. LRS-øvelsen rullerer i LRS sitt store geografiske område og kommer ikke tilbake til samme område før etter 6 år. Det er derfor av avgjørende betydning at deltagende etater / organisasjoner selv tar fatt i forbedringspunktene. Det kan gjøres både internt og / eller i samarbeid med andre. Øvingsforum oppfordrer sterkt til at man i tillegg til interne oppfølginger tar initiativ til forskjellige samvirketiltak lokalt som seminarer, tabletops, spilløvelser eller lignende. Det er først da øvelsen blir vellykket.
Markøransvarlig for øvelsen har laget en egen rapport for sitt område. Denne vil bli brukt internt i øvingsforum ved planlegging av senere øvelser. Deltagelse i øvelsen I etterkant er det lett å se at HINT som stilte med markører, og Trønderbilene som riktignok ikke stilte med buss, men uansett ble oppfattet som aktør i hendelsen, tidlig burde vært invitert med. Særlig uheldig var det kanskje at ikke HINT var med. Det hadde for eksempel vært naturlig å legge pårørendesenteret dit. LRS øvingsforum takker alle som har bidratt til å gjøre dette til en god og viktig øvelse for Nord- Trøndelag. Stig Fredriksen Politioverbetjent/leder LRS-øvingsforum Torkild Bruun Svilforsvarsinspektør sekretær Vedlegg: Fylkesmannens øvelsesrapport nr. 2/2011.
RAPPORT ETTER ØVELSE FOR LEVANGER KOMMUNES KRISELEDELSE, NØDVENDIG STØTTEAPPARAT, AKTUELLE TJENESTEENHETER OG SÆRSKILT ETABLERTE FUNKSJONER SOM DEL AV ÅRETS LRS-ØVELSE (LRS=LOKAL REDNINGSSENTRAL) Fylkesmannens øvelsesrapport nr. 2/2011. Øvelsesdato: 2. november 2011 Fra kommunen: Fra Levanger: lensmannskontor Den kommunale kriseledelse med nærmeste støtteapparat, kommunens servicekontor/informasjonstjeneste, berørte tjenesteenheter og personell for bemanning av pårørendesenter/mottakssenter for evakuerte. Lensmannen i kriseledelsen og politirepresentant både ved pårørendesenter og ved mottakssenter for evakuerte. Fra øvelsesledelsen: Fylkesberedskapssjef Tore Wist Rådgiver Camilla Støre Rådmann Karl Audun Fagerli Avdelingsleder Merete Gjertsås Sosionom Aud Randi Gjertsås Rådgiver Finn Christiansen Fylkesmannen Fylkesmannen Lierne kommune Lierne kommune NAV Lierne Levanger kommune Mediastatister: Pårørendestatister: Studenter og lærerkrefter fra HiNT under ledelse av seniorrådgiver Robert Morberg fra Fylkesmannen. Elever og lærerkrefter fra Aglo videregående skole og studenter fra HiNT under ledelse av seniorrådgiver Per Arne Stavnås fra Fylkesmannen. Hensikt/hovedmål, delmål og øvingsmål: Hensikten/hovedmålet er å øve samvirke mellom de forskjellige etater og organisasjoner i ekstraordinære situasjoner med utgangspunkt i LRS plan. Å sørge for at de forskjellige etater og organisasjoner blir bedre kjent med hverandres muligheter og begrensninger samt bedre kjent med organiseringen av redningsarbeidet i ekstraordinære situasjoner. For Levanger kommune gjelder følgende delmål: Kommunikasjon mellom (først og fremst) politiets operasjonssentral og den kommunale kriseledelse.
Levanger kommunes øvingsmål: Øve så stor del av den kommunale organisasjon som anses nødvendig og med vekt på kommunal kriseledelse med servicekontor og infotjeneste. Videre øve etablering og drift av pårørendesenter og mottakssenter for evakuerte i samspill med politiet (etter oppdrag fra politiet). I tillegg kommer naturligvis øvingsmå også for kommunal helsetjeneste, interkommunal legevakt og interkommunalt brannvesen, men disse tas med i rapporten som omhandler håndteringen på skadested/ulykkessted og som utarbeides av LRS sitt øvelsesutvalg. Konklusjon: Levanger kommune ga et solid inntrykk både i forhold til krisehåndteringsevne og vilje. Øvelsen viste at kommunen har en stor grad av kunnskap både i krisehåndtering innenfor egen oppgaveportefølje, når det gjelder intern rollefordeling og hva angår rollefordelingen i forhold til eksterne samarbeidspartnere. Kommunens innsats ble beklageligvis noe hemmet av at Gjennomføringsdirektivet, på grunn av en misforståelse, ikke var bekjentgjort tilstrekkelig på forhånd. Dette medførte at kommunen ikke var godt nok kjent med de gjeldende forutsetninger og begrensninger. Blant annet var man ukjent med spillmedias nettsider slik at man ikke fikk øvd medieovervåking og derved mistet noe informasjon. Til tross for kommunens dyktighet og enkelte øvelsestekniske feil og mangler, avdekket øvelsen forbedringspotensiale, se eget avsnitt om forbedringspunkter. Gjennomføring: Øvelsen ble gjennomført som en del av en større samvirkeøvelse i regi av LRS sitt øvelsesforum med deltakelse fra bl.a.: Helse HF o AMK/ ved Sykehuset Namsos o Ambulansetjenesten o Sykehuset Levanger politidistrikt o Felles Operativ Enhet, LRS/OPStab/112 o Levanger politistasjon/region Midt 110-sentral Innherred Brann- og Redningskorps IKS Innherred Interkommunale Legevakt IKS Levanger kommune o Kriseledelsen o Servicekontor/Informasjonstjenesten
o Kommunehelsetjenesten o Pårørendesenter o Mottakssenter for evakuerte sivilforsvarsdistrikt o Distriktsledelsen o FIG-P Levanger Røde Kors Hjelpekorps Norske Kvinners Sanitetsforening Trønderbilene HiNT Steinkjer (mediastatister) HiNT Levanger (markører og pårørendestatister) Aglo VGS (pårørendestatister) bilhjelp, Steinkjer Det var tilstrebet å gjøre øvelsen mest mulig lik en reell hendelse. Dette betyr at øvings-tekniske tilpasninger var lagt på et minimum. Ordinære, gjeldende varslingsveier ble benyttet, og det var vesentlig å få satt fokus på den nødvendige dialogen som må finne sted mellom kommunens kriseledelse og operasjonssentralen/lrs. Denne rapporten omhandler kun det arbeidet som fant sted i Levanger kommune, dvs. kriseledelsen m/nærmeste støtteapparat, servicekontor/informasjonstjeneste og pårørendesenter/ mottakssenter for evakuerte. Kommunehelsetjenestens arbeid og likeså arbeidet ved interkommunal legevakt og interkommunalt brann- og redningskorps er beskrevet i egen rapport om ulykkes-/skadestedsbehandlingen utarbeidet av LRS sitt øvelsesforum. Det samme er tilfelle for Levanger lensmannskontors deltakelse i arbeidet på ulykkes-/skadestedet og tjenesten ved Sykehuset Levanger. De to rapportene må naturlig nok ses i sammenheng. Scenario: Scenariet er i utgangspunktet en pågående søksaksjon i området Torsbustaden. Her deltar blant annet hjelpestyrker fra Sivilforsvaret og frivillige som først og fremst dreier seg om Røde Kors Hjelpekorps. Man søker etter savnede som ikke kom frem til avtalt sted til avtalt tid om kvelden den 1. november. Ca. kl. 0900 den 2. november kommer det inn en melding til nødsentralene om en alvorlig trafikkulykke hvor en buss har kjørt av veien. Passasjerene i bussen er visstnok letemannskaper som skal delta i den pågående søksaksjonen. Det er et førtitalls personer i bussen, og bussen var på vei inn mot søksområdet.
Rapportdetaljer: Selve rapporten baserer seg på skriftlige tilbakemeldinger fra Levanger kommune selv og fra utpekte fagobservatører. Disse tilbakemeldingene vil det bli referert utdrag fra nedenfor. For øvrig vil de bli oppbevart hos Fylkesmannen. Avslutningsvis vil rapporten ende opp i et eget avsnitt om forbedringspunkter samt et avsnitt om oppfølging av disse. Fra rådmannen: Rådmannen melder at øvelsen ble litt preget av at Gjennomføringsdirektivet ble bekjentgjort så sent at man ikke fikk nyttiggjort seg den informasjonen som stod der. Dette resulterte i uklarheter i forhold til forutsetninger og begrensninger og likeså at man kom sent i gang med overvåking av spillmedia. Det oppsto også en del frustrasjon på servicekontoret som sannsynligvis skyldtes at kriseledelsen ikke var kjent med at det skulle øves spesielt på samhandling mellom kriseledelse og servicekontor. Opplegget med fagobservatører fungerte godt, men dette var heller ikke kjent på forhånd. Det var dessuten en utfordring at leteaksjonen ikke fikk noen naturlig avslutning, og det ble opplevd en litt kunstig og tidlig slutt på øvelsen. For øvrig ble øvelsen opplevd realistisk. Samhandling med politi og sykehus ble gjennomført på en god måte. Pressekonferansene var også gode øvelsesmoment. Etablering av pårørendesenter på LBAS gikk i h. t. til beredskapsplanen. Bruk av krisestøtteverktøyet DSB-CIM var en stor del av øvelsen. Kommunens beslutning om bruk av Internett og sosiale medier som hovedkilde for informasjon, var tydeligvis ikke kommunisert godt nok internt. Servicekontoret var imidlertid av den oppfatning at frigivelse av informasjon for spredning til publikum og media skulle skje via DSB-CIM, så dette skapte nok en del frustrasjon. Dette skal det tas tak i. Fra fagobservatør i kriseledelsen: Helhetsinntrykket var at kriseledelsen jobbet godt og med en god forståelse for arbeidsoppgavene og kommunens ansvar i en slik krisesituasjon. Kriseledelsen var proaktiv i forhold til å ta de nødvendige kontakter med relevante støttespillere, ressurser og berørte. Scenariet i øvelsen var av en slik art at kriseledelsen fikk muligheter for å skape seg litt ro og se fremover på hva som kunne skje. Det ble raskt opprettet kontakt med Lensmannen som tiltrådte kriseledelsen, og dette var en stor styrke for kommunikasjonsflyten mellom kommune og politiets operasjonssentral. Kommunen
fikk da raskt siste oppdaterte informasjon fra skadestedet, og kunne rådføre seg med politiet i forhold til hva som kunne frigis og ikke av informasjon. Kommunen benyttet krisestøtteverktøyet DSB-CIM til intern kommunikasjon mellom kriseledelse og servicekontoret samt til å fordele oppgaver internt i kriseledelsen. Kriseledelsen satt samlet hele tiden under øvelsen. Dette er kanskje ikke helt naturlig da det ofte kan være mer formålstjenlig med korte og relativt hyppige statusmøter og for øvrig bedrive krisehåndtering fra de enkelte kontorer. Det var tydelig at kommunen hadde en bevisst mediestrategi. Man ønsket å styre informasjonen pressen fikk også i forhold til tidspunkt, noe som var positivt og ryddig. Det ble tidlig sperret fysisk for pressen slik at de ikke fikk tilgang til kriseledelsens kontorer. Likeså var kommunen opptatt av å fremstå samlet sammen med politi og sykehus slik at pressen ikke skulle kunne sette aktørene opp mot hverandre. Felles pressekonferanser ble løsningen på dette. Fagobservatør i kriseledelsen melder også om noen øvelsestekniske feil og mangler slik: Gjennomføringsdirektivet ble bekjentgjort for sent slik at man ikke var klar over gjeldende forutsetninger/begrensninger. Dermed ble man også sent klar over spillmedias nettsider. Det oppsto misforståelser i forhold til etablering av mottakssenter for evakuerte. Gymsalen på sykehuset som var tenkt til dette formålet, var i utgangspunktet opptatt som samlingsrom for markørene. Avblåsningen av øvelsen kom noe skjevt ut i og med at ryktet om at øvelsen var slutt begynte å bre seg. Dette gikk spesielt ut over kriseledelsen som kunne ha tenkt seg å jobbe mer med neste fase av håndteringen (normaliseringen). Forholdet mellom søksaksjonen og bussulykken var ikke godt nok avklart og skapte misforståelser ganske lenge. Fra fagobservatør servicekontor: Servicekontoret ble varslet gjennom DSB-CIM om hendelsene. Dette fungerte greit, men denne informasjonen kunne ikke brukes av servicekontoret da den ikke var frigitt. Servicevertene var flinke til å holde tilbake informasjon som de satt på, men som ikke var frigitt. De var meget konsekvente, og dette medførte at det etter hvert ble mindre telefoner da både publikum og media skjønte at man ikke fikk noe informasjon. Det ble også smått med personlig oppmøte i servicekontoret.
Hovedinntrykket er at servicekontoret gir presis og god informasjon når det er noe å gi. Lederen har god oversikt over situasjonen, men manglet den direkte kontakten til kriseledelsen. Servicekontoret fikk ikke utnyttet potensialet med verktøyet DSB-CIM på den måten dette ble brukt under øvelsen. Fra fagobservatør pårørendesenter: Pårørendesenteret ble opprettet meget raskt etter at ordre om etablering var gitt. Leder for LBAS hadde gjort en god jobb på forhånd med å tilrettelegge registreringsoppstart. Politiet overtok registreringen da de kom. Det hadde vært en fordel med egne registreringsskjema. Politiet overtok ledelsen på pårørendesenteret og deretter var det ingen synlig kommunal leder på fagnivå. Pårørendesenteret ble etablert i et stort, oversiktlig rom og godt skiltet når man først fant hovedinngangen. De som er ukjente i forhold til LBAS vil ha problemer med å finne frem uten bedre skilting. Hjemmesiden til Levanger kommune ble vist på storskjerm og likeså begge pressekonferansene. Kjempefine tiltak. Fem ansatte fra kommunens psykososiale tjeneste ankom, men ingen av disse var utpekt som fagansvarlig leder. De hadde heller ingen merking. Det ankom også seks personer fra Norske Kvinners Sanitetsforening. Disse var godt merket, men det var uklart hvilke oppgaver de hadde. Det ble meget godt mottatt av de pårørende at det var synlig politi til stede hele tiden. Likeså god servering. Det er viktig å se nærmere på en rolleavklaring for den kommunale delen av pårørende-senteret, inkludert de frivillige. Fra fagobservatør mottakssenter for evakuerte: I planverket står det ikke noe om hvor mottakssenter for evakuerte skal etableres. Selv om det kanskje kan være nødvendig å endre dette fra hendelse til hendelse, kan det være fornuftig å ha ett sted planlagt som et utgangspunkt. Kriseledelsen besluttet i samråd med politiet å gå for et mottakssenter for evakuerte på sykehuset. Man fikk også bekreftet at gymsalen ved Psykologisk avdeling kunne benyttes, men dette viste seg å være feil da gymsalen allerede var i bruk som samlingsrom for markører. Etter en litt uklar periode ble kantina stengt og mottakssenter for evakuerte etablert der. I og med at rommet for markører og mottakssenter for evakuerte ble liggende så tett opp til hverandre, ble det en del uklarheter hvor de enkelte skulle.
Politiet var til stede ved mottakssenter for evakuerte kun i en kort periode. Spillmedia som prøvde å få adgang ble kontant men høflig avvist. Fra leder for pårørendestatistene: De pårørende ble gjennomgående tatt godt imot både ved pårørendesenteret på sykehuset og ved LBAS. Til å begynne med tok sykehuset imot alle som mente de var pårørende, men etter hvert valgte de å ta i mot bare de nærmeste. Det oppstod derfor noen små misforståelser rundt hvilket pårørendesenter man skulle til, noe som sikkert også ville oppstått i en reell situasjon. Fremmedspråklige ble godt mottatt. Det ble raskt opprettet pårørendetelefoner hvor man fikk god informasjon. De pårørende ringte til kommunens servicekontor en god del i den første fasen, men siden de ikke hadde noen informasjon å gi, ble det fort uinteressant. Det tok også ganske lang tid før det sto noe om bussulykken på kommunens hjemmeside, og informasjonen som lå der tidlig, omhandlet kun de savnede som det ble søkt etter. Dette bidro til å skape forvirring når de som hadde ringt kommunen om ulykken fikk beskjed av servicekontoret om å følge med på hjemmesidene. For de pårørende lå det mye mer relevant info på medieportalene og kommunens hjemmeside ble derfor ikke så interessant. Et paradoks her er at det lå svært mye informasjon tidlig i kommunens logg på DSB-CIM som kunne vært presentert på hjemmesiden og/eller frigitt som informasjon til servicekontoret. Forslag til forbedringspunkter: Med bakgrunn i det som er sagt foran under rapportdetaljer lister Fylkesmannen følgende forslag til forbedringspunkter: 1. Gjennomgå dialogen og samhandlingen mellom kriseledelsen og servicekontoret. Vurder på hvilken måte dialogen/samhandlingen skal foregå for eksempel bruk av funksjonene i DSB-CIM, Internett, sosiale medier, direkte kontakt og en evt. kombinasjon av disse. 2. Revider planene for henholdsvis mottakssenter for evakuerte og pårørendesenter. Dette gjelder både drift, oppgaver, bemanning og i nødvendig grad lokalisering. Vurder merking av de forskjellige funksjoner og bruk av skjemamateriell for registrering. Dette revisjons-arbeidet bør gjennomføres i samråd og samarbeid med Levanger lensmannskontor. 3. Vurder sammensetningen av kriseledelsen i h. t. egne observasjoner. 4. Vurder bruk av fellesressursene som finnes i Innherred samkommune i samråd med Verdal kommune. Vurder om det er formålstjenlig å samarbeide med Verdal kommune om mest mulig identiske beredskapsplaner.
I tillegg til disse forbedringspunktene inneholder rapportdetaljene foran en rekke tips som det kan være nyttig å vurdere. Oppfølging av forbedringspunktene: Fylkesmannen foreslår at overnevnte forslag til forbedringspunkter behandles så snart som mulig og at nødvendige tiltak iverksettes. Frist for tilbakemelding på rapporten med plan for oppfølging av tiltak settes til 31. januar 2012. Det anmodes også om tilbakemelding etter hvert som tiltakene gjennomføres. I den grad tiltakene medfører endringer i plan for kriseledelse, er det ønskelig at denne sendes inn elektronisk til h.h.v. Fylkesmannen og Politimesteren på følgende adresser postmottak@fmnt.no og vakt-nordtrondelag@politiet.no Steinkjer 5. desember 2011 Tore Wist (e.f.) Fylkesberedskapssjef / øvelsesleder