Nasjonal innrapportering av representative doser

Nasjonal innrapportering av representative doser Reviderte/nye referanseverdier Årsaker til dosevariasjon Eva G. Friberg og Anders Widmark Seksjon Dosimetri og medisinsk strålebruk Statens strålevern

Innhold Radiologi i Norge per 2002 Verktøy for optimalisering Nasjonal referanseverdi Lokal representativ dose Resultater fra nasjonal innrapportering av rep.doser Røntgen CT Reviderte/nye nasjonale referanseverdier Årsaker til dosevariasjon Oppsummering

Frekvens Radiologi i Norge per 2002 Årlig dose per innbygger (msv) - 2002 0,3 0,3 0,05 0,6 2,2 1,1 Radon Radioaktiv forurensning Stråling fra verdensrommet Medisin: 25% Medisinsk stråling Naturlig radioaktivitet i kroppen Naturlig ekstern stråling fra miljøet Største menneskeskapte strålekilden 1993-2002: 40% økning i befolkningsdose CT utgjør 59% av dosen Stor variasjon mellom sykehus/labber 40 30 20 10 0 Foto: Norsk radiograf forbund RGTH 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 Mer DAP [Gycm 2 ]

Dose versus bildekvalitet: the key Flerfaglig team til optimalisering: Hva er tilstrekkelig bildekvalitet for å stille diagnosen? Radiolog Eksponeringsparametrenes påvirkning på dose og bildekvalitet? Radiograf Medisinsk fysiker Maria Lewis, ImPACT, UKRC June 07 Behov for: Et verktøy til å identifisere undersøkelser med høye/lave doser

Verktøy for optimalisering Etablering av nasjonale referanseverdier og lokale representative doser er internasjonalt anerkjent som et effektivt verktøy for optimalisering av røntgenundersøkelser EU-land ble pålagt å implementere konseptet i nasjonal lovgivning i 2000 (jf. EU direktiv 97/43/Euratom) Reduserte pasientdoser rapporteres fra en rekke EU-land Norge som et ikke-eu land implementerte konseptet i nasjonal lovgivning i 2004 Pilotprosjekt Helse Øst i 2006 Nasjonal innsamling i 2008-2009

Nasjonal referanseverdi (NRV) - definisjon Veiledende nasjonal doseverdi for en gitt røntgenundersøkelse Reflekterer 75 persentilen til nasjonal dosefordeling Under periodisk revisjon Dagens verdier er basert på gamle doseverdier (film, SSCT) Grenseoppgang mellom optimal/ikkeoptimal praksis Ikke dosegrense for den enkelte pasient

Lokal representativ dose (LRD) - definisjon En typisk dose for en gitt røntgenundersøkelse på et gitt laboratorium, gitt sykehus/røntgeninstitutt generell klinisk indikasjon Basert på gjennomsnittet av dosen til 20 pasienter med normal vekt EU: 70 ± 5 kg Norge: 55-95 kg (resultat av pilotprosjekt) Enkel test for å identifisere lave/høye pasientdoser

Hvorfor representative doser? Lokalt hos virksomheten Oversikt og kunnskap om typiske pasientdoser Sammenligning mellom lab er, andre virksomheter og nasjonale referanseverdier Hvilken dose? Verktøy for optimalisering av røntgenundersøkelser Hvorfor rapportering til Strålevernet? Basis for nasjonal dosefordeling Revisjon og etablering av nye nasjonale referanseverdier Beregning av kollektivdose Internasjonal rapportering og sammenligning (UNSCEAR)

Resultater fra nasjonal innsamling 2006-2009 Totalt 825 representative doser (US>10 labber) Røntgen: 442 CT: 383

Konvensjonell røntgen - DAP [Gycm 2 ] Undersøkelse # labber Vekt [kg] Gj.snitt LRD (max/min-ratio) Effektiv dose [msv]* (min-max) Thorax 115 73 0,46 (21) 0,08 (0,01-0,30) Cervicalcolumna 26 72 0,64 (18) 0,11 (0,02-0,42) Thoracalcolumna 20 72 2,64 (17) 0,5 (0,1-1,9) Lumbo-sacralcolumna 82 72 6,5 (36) 1,4 (0,2-6,5) Bekken 87 72 1,9 (21) 0,5 (0,1-3,0) Hofte (en) 22 74 1,1 (7,5) 0,3 (0,1-0,9) Abdomen (akutt) 21 71 4,9 (8,1) 1,3 (0,4-3,5) Urografi (IV) 15 72 13 (14) 3,4 (0,5-7,4) Colon (dobbelkontrast) 33 72 27 (13) 7,5 (1,5-19) Coronar angiografi 21 76 38 (5,4) 7,6 (2,9-16) Stort optimaliseringspotensial!!! * ICRP60

Analyse av dosedata - Røntgen Monitorering av DAP-verdi 20 % Kalibrert DAP-verdi 15 % Innebygget Beregnet Portabel Ikke oppgitt 51 % Offentlig Privat Totalt 41% 75% 47% 14 % Bilderegistrerende system konvensjonell røntgen # LRD Digital BP Film Offentlig 158 109 48 1 Privat 34 25 7 1 Totalt 192 134 55 2

Antall labber Antall labber Antall labber Antall labber Typiske dosefordelinger - Røntgen Dose versus bilderegistrerende system Røntgen thorax Røntgen lumbo-sacralcolumna 20 16 12 5 4 3 2 1 0 8 4 0 0-0,1 0-1 >1-2 >0,2-0,3 >0,4-0,5 >0,6-0,7 >0,8-0,9 >1,0-1,1 DAP [Gycm2] >1,2-1,3 Røntgen abdomen DAP [Gycm 2 ] Digital detektor Bildeplater Film-folie >1,4-1,5 >1,6-1,7 Digital detektor Bildeplater >2-3 >3-4 >4-5 >5-6 >6-7 >7-8 >8-9 >9-10 >10-11 >11-12 >12-13 >13-14 16 12 8 4 0 0-1 >2-3 75 persentil NRV 12 10 8 6 4 2 0 0-0,25 >0,5-0,75 Bildeplater > digitalt >4-5 >6-7 >8-9 >10-11 >12-13 >14-15 Røntgen bekken >1-1,25 >1,5-1,75 >2-2,25 >2,5-2,75 >3-3,25 DAP [Gycm2] DAP [Gycm 2 ] Digital detektor Bildeplater P<0,001 >16-17 >18-19 >20-21 >22-23 >24-25 >26-27 >28-29 >30-31 Digital detektor Bildeplater Film-folie P<0,001 >3,5-3,75 >4-4,25 >4,5-4,75 >5-6 >7-8 >9-10 Samme lab

Analyse røntgen Årsak til dosevariasjon Utstyr eller mangel på optimalisering av teknikk? Representativ dose RGTH RGCLS RGPE Virksomhet A Lab 1 0,26 6,6 0,86 Virksomhet A Lab 2 1,52 7,56 4,5 Forhold 5,8 1,2 5,2 Utstyrsrelatert? Ikke optimalisert!

Nasjonale referanseverdier RTG DAP [Gycm 2 ] Undersøkelse 75 persentil LRD NRV Revidert/ny NRV Trend Thorax 0,52 0,6 0,5 Lumbo-sacralcolumna 7,5 10 8 Bekken 2,4 4 2,5 Urografi (utredning) 15 20 15 Colon (dobbelkontrast) 38 50 40 Coronar angiografi 42 80 45 Thoracalcolumna 3,1-3 - Cervicalcolumna 0,8-0,8 - Hofte (en) 1,3-1,5 - Abdomen (akutt) 5,3-5,5 - Reduksjon av alle eksisterende NRV, etablering av 4 nye NRV

CT undersøkelser DLP [mgycm] Undersøkelse # labber Vekt [kg] Gj.snitt LRD (max/min-ratio) Effektiv dose [msv] * (min-max) Caput (axial) 78 72 868 (3,9) 1,8 (1,0-3,7) Thorax 70 72 335 (7,8) 4,7 (1,8-14) Lumbalcolumna 36 73 375 (6,9) 5,6 (2,2-15) Abdomen (inkl. bekken) 75 72 635 (6,8) 9,6 (3,6-25) Bihuler 33 73 127 (61) 0,3 (0,02-1,3) Hals 18 73 500 (5,6) 3,1 (1,3-7,4) Cervicalcolumna 13 70 331 (4,7) 2,0 (0,9-4,1) Urografi (utredning) 11 74 1043 (4,0) 16 (7,5-30) Urografi (stein) 25 74 230 (5,3) 3,5 (1,5-8,1) Colon 24 72 570 (3,6) 8,7 (3,6-13) Stort optimaliseringspotensial!!! * ICRP60

CT undersøkelser max CTDI vol [mgy] Undersøkelse # labber Vekt [kg] Gj.snitt LRD (max/min-ratio) Caput (axial) 70 72 61 (4,3) Thorax 67 72 10 (10) Lumbalcolumna 36 73 23 (7,0) Abdomen (inkl. bekken) 71 72 13 (4,9) Bihuler 30 73 11 (42) Hals 14 73 17 (2,6) Cervicalcolumna 11 70 17 (5,6) Urografi (utredning) 9 74 15 (3,2) Urografi (stein) 25 74 5,6 (7,0) Colon 23 72 9 (4,1) Stort optimaliseringspotensial!!!

Typiske dosefordelinger CT 75 persentil NRV

Nasjonale referanseverdier CT DLP [mgycm] Undersøkelse 75 persentil NRV Revidert/ny NRV Trend Caput (axial) 1009 1200 1000 Thorax 406 600 400 Lumbalcolumna 470 600 500 Abdomen (inkl. bekken) 720 800 800 Lik Bihuler 142-140 - Hals 591-600 - Cervicalcolumna 390-400 - Urografi (utredning) 1474-1500 - Urografi (stein) 275-300 - Colon 684-700 - Reduksjon av de fleste eksisterende NRV, etablering av 6 nye NRV

Nasjonale referanseverdier CT CTDI vol [mgy] Undersøkelse 75 persentil NRV Revidert/ny NRV Trend Caput (axial) 69 75 70 Thorax 13 20 15 Lumbalcolumna 27 55 30 Abdomen (inkl. bekken) 15 25 18 Bihuler 13-15 - Hals 20-20 - Cervicalcolumna 21-20 - Urografi (utredning) 16-16 - Urografi (stein) 6,6-7 - Colon 12-12 - Reduksjon av alle eksisterende NRV, etablering av 6 nye NRV

Dosevariasjon CT Har analysert dosen versus Rørspenning: 120 kv mest vanlig, ingen klar trend Bruk av AEC: mye brukt, ingen trend Type skanner (SSCT, MSCT) Leverandør Kunne ikke analysere dosen versus rørstrøm mas, mas eff, mas tot

Antall labber Antall labber Dosevariasjon CT Type skanner (#snitt) CT thorax 10 8 Multi-16, n=25 Multi-64, n=21 6 4 2 0 <100 >100-200 >200-300 >300-400 >400-500 >500-600 >600-700 DLP [mgycm] Indikasjon: Multi-64>Multi-16 CT lumbalcolumna 8 6 Multi-16, n=14 Multi-64, n=5 4 2 0 >150-200 >250-300 >350-400 >450-500 >550-600 >700-800 >900-1000 DLP [mgycm]

DLP [mgycm] DLP [mgycm] DLP [mgycm] DLP [mgycm] Dosevariasjon CT Leverandør CT caput CT thorax 1200 600 1000 800 600 400 n=17 n=15 n=38 n=7 500 400 300 200 n=15 n=13 n=33 n=7 200 100 0 GE Philips Siemens Toshiba 0 GE Philips Siemens Toshiba Leverandør Leverandør 600 500 400 300 200 100 0 CT lumbalcolumna n=4 n=6 n=6 n=20 GE Philips Siemens Toshiba Leverandør CT abdomen (inkl. bekken) 1000 800 n=15 600 n=13 n=9 400 n=37 200 0 GE Philips Siemens Toshiba Leverandør

Effektiv dose [msv] Røntgen versus CT Effektiv dose 16 12 RTG CT 8 4 0 Thorax Cervicalcolumna Lumbalcolumna Abdomen Undersøkelse Urografi Colon

Utfordringer forbedringer Fremdeles noen epler og pærer, og noen appelsiner Fremdeles pasienter utenfor 55-90 kg Fremdeles ikke kalibrert doseenhet Oppgir feil enhet ingen enhet Viktig med kvalitetssikring av data lokalt før de sendes inn (SVA/MF)

Konklusjon Implementering av lokale representative doser godt i gang men langt fra ferdig (noen flinkere enn andre) Stort optimaliseringspotensial lokalt på sykehusene Bildeplater gir generelt høyere dose enn digitalt system Indikasjon for at 64 snitts CT gir høyere dose enn 16 snitts CT Revidert de nasjonale referanseverdiene: redusert med 10-60% Digitalisering har redusert pasientdosene Etablert 10 nye nasjonale referanseverdier Viktig med kvalitetssikring av data lokalt før innsending Fokus på representative doser og optimalisering ved tilsyn

StrålevernInfoer på vår hjemmeside