Omfavn dine demoner og følg ditt hjerte

100714 GRTID TPH Ti#58BDBC.book Page 247 Wednesday, August 25, 2010 1:00 PM Universitetsforlaget 247 Omfavn dine demoner og følg ditt hjerte en introduksjon til aksept og forpliktelsesterapi FAGARTIKKEL Russel Harris og Trym N. Jacobsen 1 trym_n_jacobsen@yahoo.no russharris@optusnet.com.au Acceptance and Commitment Therapy er en av flere nyere mindfulness-baserte atferdsterapier som har vist seg effektive i forhold til et stort spekter av kliniske tilstander. I kontrast til den vanligste antagelsen i vestlig psykoterapi om lidelse som unormalt, antar man i ACT at de psykologiske prosessene som utspiller seg hos et normalt menneske ofte er destruktive og skaper lidelse. Symptom-reduksjon er ikke et mål i ACT, basert på synet om at gjentagende forsøk på å bli kvitt symptomer faktisk kan skape kliniske lidelser. Denne artikkelen gir en innføring i ACT sett i lys av de negative konsekvensene som skapes gjennom emosjonell kontroll og unngåelse av egne indre opplevelser. De 6 grunnleggende ACT prosessene illustreres gjennom et case-eksempel. Acceptance and Commitment Therapy, (ACT uttales i ett ord «ækt»), er en mindfulnessbasert atferdsterapi som utfordrer mange av de vanligste antagelsene i vestlig psykologi. Den benytter seg av en eklektisk miks av metaforer, paradokser og mindfulness-ferdigheter, sammen med en lang rekke opplevelsesbaserte øvelser og verdibaserte intervensjoner for atferdsendring. ACT er en empirisk basert terapi, med en klar og eksplisitt kontekstualistisk vitenskapsfilosofi, og en teori basert på et grunnforskningsprogram omkring språk og kognisjon. Samtidig er det i ACT stort fokus på ting som; personlige verdier, medfølelse, aksept, tilgivelse, eksistensielle spørsmål, å leve i nået, og å skape kontakt med en transendent opplevelse av selvet. ACT har så langt vist seg effektiv på et veldig bredt spekter av problemområder og populasjoner (Pull, 2008). Dette gjelder både innen psykisk helse og rusmissbruk, men også i forhold til ikke-kliniske og atferdsmedisinske populasjoner. ACT har blant annet vist seg effektiv i forhold til: depresjon, angst, OCD, arbeidsrelatert stress, kronisk smerte, å takle terminal kreft, røykestopp, livskvalitet og helse hos foreldre med autistiske barn, heroinmisbruk, behandleres stigmatisering av klienter, epilepsi, utbrenthet blant behandlere, behandleres bruk av empirisk støttede behandlingsformer, og schizofreni (Blackledge & Hayes, 2006; Forman, Herbert, Moitra, Yeomans & Geller, 2007; Hayes, 2008; Hayes, Luoma, Bond, Masuda & Lillis, 2006; Lundgren, Dahl, Mehlin & Kies, 2006; Varra, Hayes, Roget & Fisher, 2008; Wicksell, Melin, Lekander & Olsson, 2009; Zettle, Raines & Hayes, in press). En studie utført av Bach og Hayes (2002) viste at antall re-innleggelser for mennesker med en schizofrenidiagnose ble redusert med 50 % de følgende 4

100714 GRTID TPH Ti#58BDBC.book Page 248 Wednesday, August 25, 2010 1:00 PM 248 Harris og Jacobsen månedene etter kun 4 timer med ACT. Studiet har senere blitt replisert med tilsvarende funn (Gaudiano & Herbert, 2006). Forskning viser også at ACT synes å virke gjennom andre mekanismer enn for eksempel tradisjonell kognitiv atferdsterapi, og at ACT synes å ha sin effekt gjennom de prosessene som beskrives i teorien bak ACT (Hayes, 2008). ACT som gruppebehandling er benyttet i flere av de lovende studiene referert til ovenfor, hvilket indikerer at det er en egnet tilnærming både på gruppe og individuelt nivå. At ACT har vist seg å gi god effekt på pårørendes helse og livskvalitet, og på å øke sjansen for at helsepersonell tar i bruk behandlingsmetoder med sterkest empirisk støtte, samt at ACT er en eksplisitt kontekstuell tilnærming, tilsier at ACT sitt teoretiske rasjonale og kliniske anvendelse kan være en gunstig plattform for psykisk helsearbeid på tvers av tjenestetilbud og tjenestelinjer. Som en kontekstuell tilnærming vil ACT særlig kunne integreres i systemiske og kontekstuelt orienterte tilnærminger, som for eksempel familie og nettverkstilnærminger. Utfordringen vil ligge i å kombinere de ulike kontekstuelle nivåene. Målsettingen i ACT Målet i ACT er å skape et rikt og meningsfullt liv, og samtidig akseptere smerten og ubehaget som ubønnhørlig følger et slikt liv. «ACT» er en god forkortelse på engelsk, fordi det betyr blant annet «å handle» eller «en handling». ACT dreier seg om å utføre handlinger som fungerer i forhold til våre personlige verdier, og å være fullstendig tilstede og engasjert i disse handlingene. Et meningsfullt liv kan bare skapes når vi handler med oppmerksomhet og tilstedeværelse. Mens vi forsøker å skape et slikt liv, vil vi selvsagt møte på et utall av hindringer, i form av ubehagelige og uønskede «indre opplevelser» (tanker, bilder, følelser, minner, kroppslige sensasjoner, og impulser). I ACT lærer man ferdigheter som bidrar til å minske effekten av slike uønskede opplevelser. Mindfulness er sentralt i dette. En enkel måte å fortelle om mindfulness på, er å si at det handler om å bevisst bringe oppmerksomheten til det du opplever her-og-nå, med åpenhet, nysgjerrighet, mottakelighet og en ikke-dømmende holdning. Det engelske ordet mindfulness er oversatt til «oppmerksomt nærvær» på norsk. Det er mange sider ved mindfulness, inkludert det å leve i øyeblikket, å engasjere deg fullt i det du gjør istedenfor å «forsvinne» i egne tanker, å tillate at følelsene dine er slik de er og å la de komme og gå istedenfor å forsøke å kontrollere de. Når vi observerer våre egne indre opplevelser med åpenhet og mottakelighet, kan selv de mest smertefulle tanker, følelser, sensasjoner og minner virke mindre truende og uutholdelige, og de får mindre innflytelse på vårt liv. Den tredje bølgen atferdsterapier ACT tilhører den såkalte «tredje bølgen» av atferdsterapier (Hayes, 2004) sammen med dialektisk atferdsterapi, mindfulness basert kognitiv terapi, metakognitiv terapi og mindfulness-basert stress reduksjon. ACT kan plasseres under det vide paraplybegrepet kognitiv atferdsterapi, og er utviklet innenfor den atferdsterapeutiske tradisjon, og med atferdsanalytisk vitenskapelig modell. Således er tilnærmingen både basert på, og inkorporerer mange av de etablerte atferdsprinsippene. Kjennetegnet for den tredje bølgen av atferdsterapier generelt, og kanskje ACT spesielt, er at man ikke går inn for å endre innholdet i tanker, men isteden vektlegger å endre vårt

100714 GRTID TPH Ti#58BDBC.book Page 249 Wednesday, August 25, 2010 1:00 PM Omfavn dine demoner og følg ditt hjerte 249 forhold til tanker, følelser og kroppslige sensasjoner (Zegal, Teasdale & Williams, 2004) Hva er unikt med ACT? I psykoterapiforskning er det blitt argumentert for enkelte felles faktorer av stor betydning, som alle effektive terapier har til felles. Særlig forholdet mellom behandler og klient er antatt å være sentralt (Lambert & Barley, 2001). Gjennom teorien som ligger til grunn for ACT, fremkommer det både hvorfor disse faktorene er viktige også i ACT, samtidig som teorien forteller konkret hvordan man kan fremme en terapeutisk allianse med klienten. ACT anvender flere teknikker/øvelser som man vil finne i andre terapier. De samme øvelsene vil allikevel ofte bli brukt for andre formål i ACT enn i andre terapier. Slik sett er ikke teknikkene og øvelsene det som skiller ACT fra andre terapier, men formålet de brukes til. Det som trolig gjør ACT unikt er en teori og et forskningsprogram som i detalj sier noe om hvordan man kan oppnå formålet i ACT. 2 I sterk kontrast til det meste av vestlig psykoterapi har ikke ACT symptom-reduksjon som målsetting. Dette er basert på synet om at gjentagende forsøk på å bli kvitt «symptomer» faktisk kan skape kliniske lidelser. Så snart en av ens egne indre opplevelser blir gitt navnelappen «et symptom», legges det umiddelbart opp til en kamp mot den ettersom «et symptom» pr. definisjon er noe som er patologisk; noe som ikke bør være der og noe vi bør bli kvitt. I ACT sikter man mot å omforme forholdet vi har til våre tanker og følelser, slik at vi ikke lenger oppfatter de som «symptomer». Man lærer seg å oppfatte de som harmløse, om enn ukomfortable, flyktige psykologiske hendelser. Ironisk nok er det gjennom denne prosessen at ACT ofte viser seg å føre til «symptom reduksjon» men som et biprodukt og ikke som et mål. I et systemperspektiv, der en klient har kontakt med mange personer innen psykisk helsearbeid, vil det trolig kunne ha en stor effekt dersom hele systemet fremmet tanker, følelser og kroppslige sensasjoner som noe som er til for å oppleves, istedenfor at disse opplevelsene er noe som skal fikses, fjernes eller kontrolleres. Ettersom forekomst av «symptomer» er så sentralt både i de mest brukte diagnosesystemene (for eksempel ICD-10), og i mange av de vanligste behandlingstilnærmingene, er en av de store utfordringene til ACT det å få gehør for, og å utvikle verktøy til, behandlingsvurdering uavhengig av dagens diagnosesystemer og symptomforekomst. Unngåelse av opplevelse ACT er bygd på en teori (RFT) om hvordan menneskelig språk helt naturlig skaper psykologisk lidelse for oss alle. En måte språket gjør dette på, er ved å stille oss opp til en kamp mot våre egne tanker og følelser, gjennom en prosess kalt «unngåelse av opplevelse». Den største evolusjonære fordelen med det menneskelige språk var sannsynligvis evnen til å forutse og løse problemer i vår omverden. Denne evnen har gjort at vi ikke har noen naturlige fiender blant de andre dyrene på jorda, den har gitt oss varme hus, månelanding og internett. Essensen ved problemløsning er dette: Problem = noe vi ikke vil ha. Løsning = finne ut hvordan bli kvitt det eller unngå det.

100714 GRTID TPH Ti#58BDBC.book Page 250 Wednesday, August 25, 2010 1:00 PM 250 Harris og Jacobsen Ettersom problemløsningsstrategien fungerer så bra i den delen av verden som er utenfor huden vår, er det bare naturlig at vi vil prøve å bruke den på den delen av verden som er innenfor; vår psykologiske verden av tanker, følelser, minner, sensasjoner og impulser. Saken er den at denne delen av vår verden fungerer annerledes, og dessverre er det altfor ofte slik at når vi prøver å unngå eller bli kvitt uønskede indre opplevelser, så skaper vi bare mer lidelse for oss selv. For eksempel så starter så godt som alle avhengigheter som et forsøk på å unngå eller bli kvitt uønskede tanker og følelser, slik som kjedsomhet, ensomhet, angst, depresjon osv. Avhengighetsatferden blir deretter selvopprettholdene fordi den er en rask og enkel måte å bli kvitt diverse avhengighetssug og abstinens symptom på. Kjernen ved de fleste psykiske lidelser er ikke tilstedeværelsen av gitte emosjoner og tanker, men en overdreven opptatthet med å unngå eller bli kvitt de. Selv om unngåelse av opplevelse ikke nødvendigvis er problematisk, viser et stort antall studier at unngåelse av opplevelse er assosiert med svært mange psykiske lidelser og personlige og sosiale belastninger, blant annet: angstlidelser, depresjon, dårligere arbeidsutførelse, utbrenthet, høyere forekomst av narkotikamisbruk og større sjanse for tilbakefall, lavere livskvalitet, høyrisiko seksualatferd, borderline personlighetsforstyrrelse, større lidelsestrykk av PTSD, langsiktig uførhet, tinnitusplager og alexithymi (Chawla, 2007; Cribb, Moulds & Carter, 2006; Hayes et al., 2006; Hesser, Pereswetoff-Morath & Andersson, 2009; Stewart, Zvolensky & Eifert, 2002). ACT sikter seg inn mot strategier for unngåelse av opplevelse når klienter bruker disse i et slikt omfang at de går utover klientens livskvalitet, eller er skadelige. Unngåelse av opplevelse er ofte strategier for emosjonell kontroll, det vil si forsøk på direkte å kontrollere hvordan vi føler oss. Mange av strategiene for emosjonell kontroll som klientene bruker for å føle seg bedre (eller for å føle seg «mindre dårlig»), kan fungere på kort sikt, men ofte er dette på bekostning av klientens livskvalitet og helse på lang sikt. ACT tilbyr klienter et alternativ til unngåelse av opplevelse, gjennom mange ulike terapeutiske intervensjoner. Terapeutiske intervensjoner I ACT gjøres det ingen forsøk på å redusere, endre, unngå, undertrykke, eller kontrollere indre opplevelser som for eksempel depresjon, angst, impulser om å drikke, traumatiske minner, lav selvfølelse, frykt for avvisning, sinne, sorg osv. Isteden lærer klienter å redusere innflytelsen og funksjonen til uønskede tanker og følelser. Klienter lærer å slutte å kjempe imot deres indre opplevelser å åpne opp for de, lage rom til de, og la de komme og gå uten å stritte imot. Tiden, energien og pengene de tidligere kastet bort på forsøk på å kontrollere hvordan de føler seg, investeres isteden i å handle effektivt for å endre livet til det bedre. Følgende er en kort oppsummering av noen grunnleggende ACT intervensjoner. Disse er illustrert av artikkelens første forfatter, gjennom kliniske vignetter med en klient kalt «Robert». Konfrontere agendaen I denne fasen, som vanligvis vil være tidlig i terapiprosessen, blir klientens agenda om emosjonell kontroll varsomt og respektfullt undergravd. Dette skjer gjennom en prosess hvor klienten bes om å identifisere alle de ulike måtene hun/han har forsøkt å bli kvitt eller unngå uønskede indre opplevelser. Der-

100714 GRTID TPH Ti#58BDBC.book Page 251 Wednesday, August 25, 2010 1:00 PM Omfavn dine demoner og følg ditt hjerte 251 etter blir klienten bedt om å undersøke: «Gjorde dette at symptomene dine ble redusert på lang sikt? Hva har denne strategien kostet deg, i form av tid, energi, helse, vitalitet, forhold til andre? Har det brakt deg nærmere det livet du ønsker deg?» «Robert» var en 35 år gammel regnskapsfører som strevde med betydelig sosial angst, og som hadde vært hos flere terapeuter, uten fremgang. I den første timen gikk vi gjennom de mange strategiene han hadde brukt for å bli kvitt eller unngå sin sosiale angst. De inkluderte; drikke alkohol, ta Vival, være en «god lytter» (stille mange spørsmål, men ikke fortelle noe særlig om seg selv), ankomme seint, dra tidlig, unngå alle sosiale hendelser, fokusert pusting, avslapningsteknikker, bruke bekreftende og positiv selv-prat, utfordre negative tanker, analysere barndommen, skylde på sine foreldre (som begge var sosialt tilbaketrukne), si til seg selv at han bare «må komme seg over det», selv-hypnose, og så videre. Robert innså at ingen av disse strategiene hadde redusert angsten hans i det lange løp. Selv om strategier som det å ta Vival, drikke alkohol og å unngå sosiale hendelser hadde redusert angsten på kort sikt, så hadde de skapt betydelige vansker for hans livskvalitet. «Hjemmeoppgaven» hans var å legge merke til, og å skrive ned, andre strategier for emosjonell kontroll, og å vurdere hvor effektive de hadde vært på lang sikt, og hva de hadde kostet i forhold til livskvaliteten hans. Kontroll er problemet, ikke løsningen I denne fasen øker man klientens bevissthet i forhold til at strategier for emosjonell kontroll i stor grad er ansvarlig for deres problem; at så lenge de sitter fast i det å prøve å kontrollere hvordan de føler seg, så forblir de fanget i en ond sirkel med økende lidelse. En metafor som kan virke her er «kvikksandmetaforen» og konseptet med «rent ubehag» og «skittent ubehag». Kvikksand-metaforen kan presenteres på denne måten: Du har sikkert sett noen på film eller tegnefilm som falt uti kvikksand, og til tross for at de prøvde for harde livet å komme seg ut, så sank de bare lenger nedi. I kvikksand er det å kjempe imot det verste du kan gjøre. Måten å overleve på er å lene deg bakover, spre armene og komme mest mulig i kontakt med kvikksanden på den måten vil du flyte oppå den. Det er veldig merkelig, fordi alle instinktene dine forteller deg at du må kjempe; men om du gjør det vil du drukne. Det samme prinsippet gjelder vanskelige og uønskede følelser: jo mer vi prøver å kjempe imot de, desto mer vil de overvelde oss. Når vi lar være å streve, vil vi få naturlige nivå av fysisk og emosjonelt ubehag. Disse naturlige nivåene er avhengige av hvem vi er og situasjonen vi befinner oss i. I ACT kaller man dette «rent ubehag». Vi kan ikke unngå «rent ubehag». Livet gir det til oss alle, på en eller annen måte. Om vi begynner å streve med det derimot, vil vårt nivå av ubehag stige fort. Dette ekstra laget av lidelse kaller vi «urent ubehag». Når vi forsøker å kontrollere hva vi føler, er det som å skru på en følelsesforsterker skru den på, så kan vi bli sint på vår egen angst, bli engstelig ovenfor vårt eget sinne, bli deprimert over vår egen depresjon, eller føle skyld over vår egen skyldfølelse. Metaforer som i ACT blir brukt for å beskrive oss mennesker og vårt forhold til våre tanker og følelser, tilpasses de spesifikke følelsene klienter måtte streve med. Klientens oppmerksomhet blir rettet mot de mange

100714 GRTID TPH Ti#58BDBC.book Page 252 Wednesday, August 25, 2010 1:00 PM 252 Harris og Jacobsen ulike måtene han/hun har forsøkt å kjempe imot sine tanker og opplevelser på gjennom mer åpenbare strategier som rusmidler, mat, TV, pengespill, røyking, sex, internett-surfing, sosial tilbaketrekking til de mindre åpenbare strategiene for emosjonell kontroll, slik som ruminering (grubling), straffe seg selv, skylde på andre osv. Robert kunne lett relatere seg til disse metaforene, særlig det paradoksale ved å kjempe i kvikksand. Hver gang han i senere terapitimer opplevde angst, kunne vi referere tilbake til dette. «Ok, akkurat nå føler du angst. Prøver du å kjempe deg ut av kvikksanden?» Når agendaen med emosjonell kontroll er blitt svekket, introduserer vi de seks grunnprosessene/komponentene i ACT. Seks grunnprosesser i ACT ACT anvender seks grunnprosesser for å hjelpe klienter med å utvikle psykologisk fleksibilitet: defusjonering/frikobling, akseptering, kontakt med her og nå, det observerende selvet, verdier, engasjere seg i handlinger som er i tråd med egne verdier. Hver prosess har sine egne metoder, øvelser, hjemmearbeid og metaforer. Følgende er en kort beskrivelse av de 6 grunnprosessene, med referanser til klienten Robert. 1. Kognitiv defusjonering: betyr at vi er i stand til å ta et steg til siden og observere språket, uten å bli viklet inn i det. Vi kan anerkjenne at tankene våre ikke er mer eller mindre enn forbigående indre hendelser en strøm av ord, lyder og bilder, i stadig endring. Når vi defusjonerer fra tankene våre, har de mye mindre virkning og innflytelse på oss. I motsetning til tradisjonell kognitiv atferdsterapi involverer ikke teknikker for defusjonering det å evaluere/vurdere eller argumentere imot tanker. I den andre timen fortalte Robert at han opplevde mye ubehag og stress i forhold til tanker som «Jeg er kjedelig», «Jeg har ingenting å si», «Ingen liker meg» og «Jeg er en taper». Ettersom timen gikk, fikk jeg Robert til å forholde seg til disse tankene på flere ulike måter, til tankene begynte å miste kraften sin. For eksempel fikk jeg han til å bli bevisst på tanken «Jeg er en taper» og å lukke øynene å se for seg hvor tanken så ut til å befinne seg. Han opplevde at den var foran ham. Jeg ba han observere tanken, som om han var en nysgjerrig vitenskapsmann, og å legge merke til hvilken form den hadde; om den var mer som noe han kunne se, eller noe han kunne høre. Han sa at det var som ord som han kunne se, og han la merke til at mens han «så» på dem, ble de mindre stressende og ubehagelige. Jeg ba han forestille seg tanken som ord på en karaokeskjerm; for så å endre skrifttypen; for så å endre fargen; og så se for seg en liten ball som spratt fra ord til ord. På dette tidspunktet lo Robert av den samme tanken som minutter tidligere hadde fått han til å gråte. «Hjemmearbeid» inkluderte å øve på flere ulike defusjonerings-teknikker med vanskelige tanker ikke for å bli kvitt de, men bare for å lære seg hvordan å ta et steg til siden og se de for det de i henhold til ACT teori er bare biter av språket som passerer forbi. 2. Akseptering: å gjøre rom for ubehagelige følelser, kroppslige sensasjoner, impulser og andre indre opplevelser; å la de få komme og gå uten å streve med dem, uten å unngå de, og uten å gi de unødvendig mye av din tid og energi. I den tredje timen inviterte jeg Robert til å

100714 GRTID TPH Ti#58BDBC.book Page 253 Wednesday, August 25, 2010 1:00 PM Omfavn dine demoner og følg ditt hjerte 253 gjøre seg selv engstelig, ved å se for seg at han skulle delta på et nært forestående kaffe-selskap. Når jeg ba ham «skanne» kroppen sin og legge merke til hvor han kjente angsten mest intenst, fortalte han om en «stor knute» i magen. Jeg ba han observere denne sensasjonen som om han var en nysgjerrig vitenskapsmann som aldri før hadde sett noe lignende; å notere seg ytterpunktene på den, formen på den, hvordan den rørte på seg eller vibrerte, vekt, temperatur, pulsering, og alle de andre sensasjonene inne i denne sensasjonen. Jeg fikk han til å puste inn mot sensasjonen, og «gjøre rom for den»; å tillate den å være der selv om han ikke likte den. «Hjemmearbeid» inkluderte å øve seg på denne teknikken i forhold til sine tilbakevendende angst-følelser ikke for å bli kvitt de, men bare for å lære å la de komme og gå uten å streve med dem. 3. Kontakt med her og nå: å bringe din fulle oppmerksomhet til din her-og-nå opplevelse, med åpenhet, interesse og mottakelighet og å fokusere på, og fullt og helt engasjere deg i det du måtte foreta deg. I den fjerde timen ledet jeg Robert gjennom en kort mindfulness-øvelse som fokuserte på opplevelsen av å spise. Jeg gav ham en grapefrukt og ba han spise den i «sakte film», med maksimalt fokus på smaken og konsistensen av frukten, og lydene, sensasjonene og bevegelsene inne i munnen. Jeg gav følgende instruksjoner: «mens du gjør dette vil alle mulige distraherende tanker og følelser kunne dukke opp. Målet er simpelthen å la tankene dine komme og gå, og å tillate at følelsene dine er der, og hold oppmerksomheten din på å spise grapefrukten». Etterpå fortalte Robert at han var veldig overrasket over at det var så mye smak i en enkelt grapefrukt. Jeg kunne da bruke den opplevelsen og trekke en parallell til sosiale situasjoner, hvor Robert var så oppslukt i sine egne tanker og følelser at han ikke var i stand til å fullt ut engasjere seg i samtaler, og dermed gikk glipp av det meste som situasjonen hadde å tilby. «Hjemmearbeid» inkluderte å øve på å fullt ut engasjere seg i de fem sansene gjennom en rekke daglige rutiner (for eksempel ta en dusj, pusse tennene, ta oppvasken), og i tillegg fortsette å praktisere defusjonerings- og aksepterings teknikker. Han sa seg også villig til å øve på oppmerksomt nærværende deltakelse i samtaler; for eksempel å holde oppmerksomheten sin på den andre personen, istedenfor på sine egne tanker og følelser. 4. Det observerende selvet: få kontakt med en transendent opplevelse av selvet; en kontinuitet ved bevisstheten som er uforanderlig, alltid til stede, og uangripelig for smerte og skade. Fra dette perspektivet er det mulig å oppleve direkte at du ikke er dine tanker, følelser, minner, impulser, kroppslige sensasjoner, bilder, roller eller din fysiske kropp. Disse tingene forandres hele tiden, og er perifere deler av deg, men de er ikke essensen av hvem du er. I den femte timen førte jeg Robert gjennom en mindfulnessøvelse som var ment å få han i kontakt med dette transendente selvet. Først ba jeg han om å lukke øynene og observere tankene sine; hvordan de så ut, hvilken form de hadde, hvor de befant seg hen, farten de beveget seg i. Så ba jeg han om å: «legg merke til det du observerer. Der er tankene dine, og der er du og legger merke til de. Så, det er to prosesser som foregår en

100714 GRTID TPH Ti#58BDBC.book Page 254 Wednesday, August 25, 2010 1:00 PM 254 Harris og Jacobsen tankeprosess, og en prosess med å observere den tenkingen». Igjen og igjen brakte jeg oppmerksomheten hans mot forskjellen mellom tanker som dukker opp, og det selvet som observerer disse tankene. Fra perspektivet til dette observatørselvet er ingen tanker farlige, truende eller kontrollerende. 5. Verdier: Å klargjøre hva som er mest viktig, innerst i hjertet ditt; hvilken type person du ønsker å være; hva som er signifikant, vitalt og meningsfullt for deg; og hva du ønsker å stå for i dette livet. I den sjette timen vår identifiserte Robert viktige verdier rundt det å være i kontakt med andre, bygge meningsfulle vennskap, utvikle intimitet, og å være autentisk og genuin. Vi diskuterte konseptet «villighet». Å være villig til å føle angst betyr ikke at du liker det eller ønsker det. Det betyr isteden at du tillater at det får være der for at du skal få gjort noe som er verdifullt for deg. Jeg spurte Robert: «Dersom det å bringe livet ditt i retning disse verdiene innebærer at du trenger å gjøre rom for angstfølelser, er du villig til å gjøre det?» Hans svar var «Ja». 6. Forpliktende handlinger: å sette seg mål som er guidet av våre verdier, og å utføre handlinger som er effektive i forhold til å oppnå målene. I fortsettelsen av den sjette timen gikk vi inn på det å sette opp målsettinger i tråd med Roberts verdier. Til å begynne med satt han som målsetting å gå til lunsj sammen med en kollega hver dag, og å dele litt personlig informasjon hver gang. I påfølgende timer hos meg satte han seg stadig mer utfordrende sosiale målsettinger, og fortsatte å gjøre mindfulnessøvelser for å håndtere de engstelige tankene og følelsene som uunngåelig dukket opp. Etter ti timer fortalte Robert at han var mye mer sosialt aktiv, og enda viktigere, han satte pris på det. Tanker om å være «en taper» eller «kjedelig» eller «umulig å like» forekom fremdeles, men vanligvis tok han dem ikke seriøst eller gav de noe særlig oppmerksomhet. Likeledes forekom fremdeles angstfølelser i mange sosiale settinger, men de verken plaget ham eller distraherte ham noe særlig lenger. Totalt sett hadde angstnivået hans sunket betraktelig. Denne reduksjonen av angst var ikke målsettingen med terapien, men var et behagelig biprodukt. Dette illustrerer hvordan ACT kan resultere i betraktelig symptomreduksjon uten noen gang å ha gått inn for det. For det første forekom en god del eksponering, ettersom Robert engasjerte seg i sosiale situasjoner. Det er velkjent at eksponering ofte kan føre til redusert angst. For det andre: jo mer aksepterende Robert ble ovenfor sine uønskede tanker og følelser, jo mindre angst hadde han for disse tankene og følelsene. Faktisk er det å praktisere mindfulness/oppmerksomt nærvær omkring uønskede tanker og følelser, en form for eksponering i seg selv. Det terapeutiske forholdet i ACT ACT trening, det vil si det å engasjere seg i ACT prosessene, hjelper terapeuter med å utvikle essensielle kvaliteter; medlidenhet, aksept, empati, respekt, og evnen til å fortsatt være psykologisk tilstede selv midt oppi sterke følelser. Videre lærer terapeuter at de, takket være menneskelig språk, er i samme båt som deres klienter slik at de ikke trenger å være spesielt opplyste vesener eller «ha alt på stell». Faktisk kan de si til klientene

100714 GRTID TPH Ti#58BDBC.book Page 255 Wednesday, August 25, 2010 1:00 PM Omfavn dine demoner og følg ditt hjerte 255 sine noe slikt som: «Jeg ønsker ikke at du skal tro at jeg har mitt liv fullstendig under kontroll. Det er mer som at du klatrer ditt fjell der borte og jeg klatrer mitt fjell her. Det er ikke slik at jeg har nådd toppen og slapper av. Det er bare det at fra her jeg er på mitt fjell, kan jeg se hindringer på ditt fjell som du ikke kan se. Så jeg kan vise deg de, og kanskje peke på noen alternative ruter rundt dem». Konklusjon Terapi-opplevelsen blir ofte veldig annerledes i ACT, også for terapeuten. Det handler ikke lenger om å bli kvitt vonde følelser eller å komme seg over gamle traumer. Isteden handler det om å skape et rikt, fullt og meningsfullt liv. God nytte også for terapeuter støttes av forskningen til Strosahl, Hayes, Bergan og Romano (1998), som viste at ACT øker terapeut-effektivitet, og Hayes og kolleger (2004) som viste at ACT reduserer terapeut-utbrenthet. ACT er en relativt ung modell, særlig når det gjelder empiriske studier med stort omfang. Mer, og utvidet forskning trengs for å trekke mer definitive konklusjoner i forhold til hvor effektiv ACT er ovenfor ulike vansker og ulike populasjoner. Så langt synes imidlertid ACT som et lovende alternativ innen empirisk vitenskapelig baserte terapier. Dersom vi skulle oppsummere ACT på en t- skjorte, ville det stått: «Omfavn dine demoner, og følg ditt hjerte». Noter 1 Denne artikkelen er basert på en tidligere artikkel av Russel Harris, publisert i Psychotherapy in Australia, Vol 12 No 4, August 2006. Korrespondanse vedrørende denne artikkelen rettes til Trym N. Jacobsen, Molde DPS Døgnenheten, Nøisomhedsvegen 12, 6416 Molde. 2 ACT er den eneste vestlige psykoterapi som er utviklet basert på sitt eget grunnforskningsprogram på menneskelig språk og kognisjon Relational Frame Theory (RFT). Det er bortenfor formålet med denne artikkelen å gå i detalj om RFT, men se Hayes, Barnes-Holmes og Roche, 2001 for en boklengdes innføring. Litteratur Bach, P., & Hayes, S. C. (2002). The use of Acceptance and Commitment Therapy to prevent the rehospitalization of psychotic patients: A randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70 (5), 1129 1139. Blackledge, J. T., & Hayes, S. C. (2006). Using acceptance and commitment training in the support of parents of children diagnosed with autism. Child & Family Behavior Therapy, 28(1), 1 18. Cribb, G., Moulds, M. L., & Carter, S. (2006). Rumination and experiential avoidance in dpression. Behaviour Change, 23(3), 165 176. Forman, E. M., Herbert, J. D., Moitra, E., Yeomans, P. D., & Geller, P. A. (2007). A randomized controlled effectiveness trial of Acceptance and Commitment Therapy and cognitive therapy for anxiety and depression. Behavior Modification. 31(6), 1 28. Gaudiano, B. A., & Herbert, J. D. (2006). Acute treatment of inpatients with psychotic symptoms using Acceptance and Commitment Therapy: Pilot results. Behaviour Research & Therapy, 44(3), 415 437. Hayes, S. C. (2008). Climbing our hills: A beginning conversation on the comparison of Acceptance and Commitment Therapy and traditional cognitive behavioral therapy. Clinical Psychology: Science & Practice, 5, 286-295. Hayes, S. C., Luoma, J., Bond, F., Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and Commitment Therapy: Model, processes, and outcomes. Behaviour Research and Therapy, 44, 1 25. Hayes, S. C. (2004). Acceptance and Commitment Therapy, Relational Frame Theory, and the third wave of behavior therapy. Behavior Therapy, 35, 639 665. Hayes, S. C., Barnes-Holmes, D., & Roche, B. (Eds.). (2001). Relational Frame Theory: A Post-Skinnerian account of human language and cognition. New York: Plenum Press. Hesser, H., Pereswetoff-Morath, C. E., & Andersson, G. (2009). Consequences of controlling background sounds: The effect of experiential avoidance on tinnitus interference. Rehabilitation Psychology. 54(4), 381 389. Lambert, M. J., & Barley, D. E. (2001). Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. Psychotherapy, 38(4), 357 361. Lundgren, T., Dahl, J., Melin, L., & Kies, B. (2006). Evaluation of acceptance and commitment therapy for drug refractory epilepsy: a randomized controlled trial in South Africa a pilot study. Epilepsia, 47(12), 2173 2179.