Norsk sykehus- og helsetjenesteforenings Nasjonale konferanse om organisering av ambulansetjenesten, prehospitale tjenester og akuttmottak. Oslo, 18. og 19. november 2008 Legevakt: Status og utfordringar Forskingsleiar Steinar Hunskår Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (Nklm) www.legevaktmedisin.no
Senteret i 2008 Institutt for samfunnsmedisinske fag Universitetet i Bergen Etablert i 2004, full drift frå 2008. Styrt av Hdir Samlokalisert med ISF Budsjett ca 10 mill kr 17 personar, tilsv. ca 9 årsverk, med sterk tverrfagleg profil Aukande tal prosjekt og publikasjonar Ansvar for legevakt og overgrepsmottak
Senteret sine hovudoppgåver Bidra til nasjonal og internasjonal fagutvikling innan fagfeltet kommunal legevaktmedisin, inkl. overgrepsmottak Etablere nødvendige nasjonale faglege standarder Bidra til, og delta i, forsking Etablere og kvalitetssikre register Sikre nasjonal kompetansebygging og spreiing av kompetanse Gje råd og fagleg støtte til andre Delta i undervisning, både i grunn-, etter- og vidareutdanning
Utredningar om legevakt 2008 Helhetlig gjennomgang av prehospitale tjenester, med vekt på AMK/ambulanse (HOD) Legetjenestene i kommunene (Hdir) Drifts- og styringsdata for den akuttmedisinske kjeden, inkl legevakt Drifts- og styringsdata for allmennlegetjenesten, inkl legevakt Legeforeningen: God legevakt (Sentralstyret) Allmennmedisin 2020 (Af og Nfa)
Oppdrag september 2008: Nasjonal handlingsplan for legevakt
Bakgrunn Helsedirektoratet viser til følgjande oppdrag gitt frå HOD: Utarbeide nasjonale faglige retningslinjer for legevakt Utarbeide forslag til hvordan kommunenes ansvar for kompetanse- og opplæringskrav kan styrkes Utarbeide forslag til rutiner som sikrer en forsvarlig legevakttjeneste, enten i forskriftform eller annen måte Det skal i 2008 gjennomføres en undersøkelse av brukertilfredshet i legevakttjenesten Helsedirektoratet viser også til brev fra HOD: Etikk i utdanning og opplæring av helsepersonell i kommunene. Mål: unngå diskriminering
Kva vil Direktoratet ha? En handlingsplan for utvikling av legevakttjenesten må inneholde følgende elementer: Myndighetskrav til og målsettinger for legevakttjenesten Situasjonen i dag - utfordringsbildet Forslag til tiltak (handlingsplan) for å bringe samsvar mellom 1 og 2 Økonomiske og administrative konsekvenser
Politiske føringar I tildelingsbrevet for 2008 frå HOD til Hdir står følgjande mål og oppdrag om feltet legevakt: Auka kvalitet og kompetanse i legevakttenesta God tilgjengelighet til legevakt Oppkobling til nytt nasjonalt naudnett Undersøke brukertilfredshet i legevakttenesta
Status for legevakt 2008 Organisering Pasientvolum Hastegradar og akuttmedisinen Bruk av helseradioen Raud respons kva er det? Akuttmedisin i Austevoll
Antall og innbyggarar i kommunale og interkommunale legevaktdistrikt (2008) Antall legevaktdistrikt Kommunal legevakt 130 (53%) Gj.snitt innb. i hvert legevaktdistrikt Store (>100 000, Oslo, Bergen, Trondheim) 3 318 000 Middels (10 000-99 000) 32 22 000 Små (< 10 000) 95 4000 Interkommunal legevakt 114 (47%) (70% av kommunane) 2 kommuner 64 17 000 3 20 31 000 4 10 40 000 5 6 38 000 6 3 97 000 7-9 2 38 000 10+ 1 87 000
Nasjonalt legevaktregister (Nklm 2008) Fleirtallet hadde eitt fast legekontor. Dei fleste hadde samme tilbud, nær alle hadde laboratorium og fleirtallet eit eige kirurgirom Stor variasjon i opplæring, utsending av epikrise til fastlegar, bruk av avviksmeldingar, brukerundersøkingar og dokumentasjon Halvparten brukte helseradionettet fast Forskrift om internkontroll og forskrift om akuttmedisin vart ikkje oppfyllt hos ein del
Fastlegedeltaking Vi fikk svar frå 2 913 fastlegar (78 %). 50 % deltok fullt, 15 % delvis og 35 % ikkje. 28 % hadde fritak og 13 % vikar Kvinnelege legar deltok sjeldnare. Deltaking avtok med alder Vaktdeltakelsen lavere i store og sentrale kommunar IKL reduserte vaktbelastning, men økte ikkje vaktdeltaking Berre 16 % ønska ekstravakter, og 60 % ga frå seg mange vakter Berre 16 % av vaktlegar under 55 år ville fortsette etter fylte 55 år
Fastlegane mottok 51,8 % av den samla legevaktrefusjonen på 265 mill NOK 35,6 % av dei var heilt utan slike inntekter Yngre menn dominerte blant andre vaktleger Fastlegane sine vaktinntekter avtok med dårlegare legedekning, større listelengde og fulle/overfylte lister, samt aukande kommunestørrelse og sentralitet
Pasientvolum (NAV-data 2006) 15% av befolkninga hadde kons/sb Totalt 1,8 mill kontaktar 1,3 mill konsultasjonar 100 000 sjukebesøk 400 000 andre kontaktar 121 NOK per innbyggar i eigendel + refusjon
Pasientvolum (NAV-data 2006)
Vakttårnprosjektet: Estimering av legevaktaktiviteten i 2006 0,45 kontaktar per innbyggar per år 2 088 000 kontaktar totalt Raud respons: 50 000-2,4% Gul respons: 370 000-17,7% Grøn respons: 1 670 000-79,9%
Bruk av helseradionettet; 14 av 20 AMK (2008) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Lege Ambulanse Luftambulansen rykker ut Varslet Kvittering Luftambulanse
LV distriktets radiobruk (%) 100 80 60 40 Alltid aldri 20 0 Små Store
Varsling av legevaktlege frå AMK ved raud respons: 2/3 av kommunane via helseradio, 1/5 via mobiltelefon, 1/10 av kommunane aldri 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Varsling lege fra ulike AMK
RØD RESPONS! Erik Zakariassen 1,2, Steinar Hunskår 1. Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin 1 og Stiftelsen norsk luftambulanse 2 3 AMK distrikt: Innlandet, Haugesund og Stavanger Populasjon: Ca. 840 000 Alle typar legevaktdistrikt (kommunal / interkommunale, byar og bygder Alle raude responsar frå 1.10-31.12. 2007 (N=5100) AMIS skjema, ambulanse-, legevakt- og luftambulansejournal
Kven ringer 113? 40 35 pårørende 30 25 20 Publikum Helsepers 15 10 5 LV sentral lege Pasient Politi 0
Kriterie kode (8 vanlegaste står for 80%) 25 20 15 10 5 0 A 10 Brystsmerter! A 05 A 06 Bestilt oppdrag! Uavklart problem! A 34 Trafikkulukke!
Hentested 70 60 hjem 50 40 30 off.sted 20 10 0 LV legekontor sykehus sykehjem
LV legens respons på alarm Varsla i 39 % initialt (42% totalt) Rykker ut i 41 % av tilfellene Avventer i 35 % av tilfellene Konfererer i 16 % av tilfellene Ikke svar i 4 % Ambulansebestilling ekskludert: Legen varsla i 53% av tilfella
Pasienten blir frakta til.. Innlagt sjukehus med lege; 35 % Direkte sjukehus utan lege; 24 % Til legevakt; 15 % Sjukehus via LV; 11 % Blir på staden; 11 % Døde; 3%
NACA skår 50 45 NACA 3 40 35 30 25 20 NACA 2 NACA 4 15 10 5 0 NACA 0 NACA 1 NACA 5 NACA 6 NACA 7
Hendelse per lege/år Brystsmerter; 5,5 Astma/kols; 4,3 Psykiatri; 3,9 Hjertestans; 0,8 Multitraumer; 0,6
Brystsmerter Psykiatri Astma Forgiftning Hodeskader Kramper Koma Anafylaksi Hjerte stans Hypoglykemi Multi traume Hypotermi Fødsel Utrykning 12 11 30 47 42 42 52 60 59 69 68 94 92 88 Prosent av legene med minst en erfaring i situasjonen 0 20 40 60 80 100
Legevaktdistrikt med 20000 innbyggere Færre akuttmedisinske situasjoner Færre akuttmedisinske prosedyrer Lavere selvsikkerhet i prosedyreutførelse OR (95 % KI) for å delta på utrykning; 0,18 (0,14-0,23) (0,65 for IKL)
Akuttmedisin i Austevoll 2005-2007 (24 mnd) (Sverre Rørtveit) Øykommune utan fastlandssamband Sør for Bergen Ca 4400 menneske (1/1000 av Norge) 4 legar Ambulansebil og båt LV-sentral: Hjelp24
Akuttmedisinske hendingar; definisjon Legen måtte legge all annan pågåande aktivitet til side og rykka ut til pasienten straks Hendingar der situasjonen ved klinisk undersøking viste seg så alvorleg at legen ville ha rykka ut umiddelbart dersom ho eller han hadde fått tilsvarande informasjonar ved meldingsmottaket
Akuttmedisin i Austevoll: Resultat 236 hendingar med 240 pasientar 27 akuttmedisinske hendingar per 1.000 innb per år Tilsvarar 125.000 i Norge per år (11 per 1000 raud respons i Vakttårn, NOU 1997: 10) Stad for hending 71% bustadhus 11% på veg eller i terreng 8% på offentleg stad 1% på legekontor 8% anna (båt, sjø, arbeidsplass) Luftambulanse i 26 aksjonar (11%)
Akuttmedisin i Austevoll: Diagnosar Andre Skader Allmenn Mage-tarm Nervessystem Lunge Hjerte Enkeltdiagnosar: 23 hjerteinfarkt 6 hjertestans (3000 per år i N) 13 epilepsi 15 intox 10 hovudskadar 0 10 20 30
Akuttmedisin i Austevoll: Hastegrad Hastegrad Legen: 33% raud 60% gul Ambulanse: 61% raud 30% gul Legen vurderte 62% av AMK-alarmar som raud NACA-skåring 58% skåre 3 (sjukehusinnlegging-krevande tilstand, men ikkje livstruande) 25% mindre alvorleg 13% i mogeleg eller manifest livstruande situasjon 3% døde
Akuttmedisin i Austevoll: Diskusjon 27 hendingar per 1.000 innb per år, Ca 1/3 meldt frå AMK Mange færre skader enn sjukdomstilstandar (15% vs 85%) Mange tilfelle treng avansert diagnostisk vurdering av lege, eit fåtal spesifikke instrumentelle tiltak Kompetanse i diagnostikk og i å syntetisere tilgjengelege medisinske opplysningar er ein like vesentleg funksjon på ein akuttmedisinsk hendingsstad, som kompetanse i utføring av prosedyrer Norsk indeks-basert gradering frå AMK ga stor overvurdering av mogeleg livstruande tilstandar
Legevakt: Naudetat i bakleksa?
Utfordringar framover Kva er legevakt? Naudetat i bakleksa? Interkommunale legevakter Samhandling med ambulanse/foretak Nytt digitalt naudnett Fastlegedeltaking Personleg kompetanse Styring og økonomi
Kommunal legevakt Quo Vadis? Rekruttering Kvalitet Omdømme Samhandling Organisering Kompetanse Finansiering Heilt naudsynt med kvalitetsauke, som truleg må vere basert på nasjonale minstenormer eller basert på forskrift
Grensesnittet til befolkninga og spesialisthelsetenesta: Legevakt mellom barken og veden? Legevakt er inngangsporten til helsevesenet når befolkninga meiner det hastar Forventningar om akuttvurdering av lege, men også aukande forventning til forlenga opningstid for å få utført vanlege legetenester Befolkninga ønskjer trygghet ved det raude, men ber mest om det grøne Legevakta druknar i det grøne, blir ein fare for beredskapen AMK og foretaka fokuserer på det raude, gir utfordringar i ulikt samhandlingsperspektiv
Visjonen om legevakt i framtida Legevakt er primærhelseteneste Den allmennmedisinske beredskapen skal vere døgnkontinuerleg. Meir fokus på det som hastar, enn i dag Legevakt skal vere eit trygt, bærekraftig og oversiktleg medisinsk tilbod utanfor sjukehus. Legevakt skal vere ei allmennlegevakt som gjeld heile befolkninga alle kommunane alle fastlegane
Visjonen (II) Legevakt skal ha ein minstestandard i form av Eit robust, stort legevaktdistrikt Eit fast, godt utstyrt legevaktlokale med lege, legebil med sjåfør og kvalifisert hjelpepersonell heile døgnet Fastlegane i fast tenesteplan, innanfor normal arbeidstid, fast løn og praksiskompensasjon for avspasering, og med tilstrekkeleg kompetanse Bakvaktordningar for RR, supervisjon, utdanning. Legen skal aldri vere aleine
Kva er pasientperspektivet for den medisinske beredskapen? Heile befolkninga skal vere sikra forsvarleg responstid for livreddande undersøking og behandling Befolkninga har krav på tilgang til forsvarleg medisinsk vurdering av lege heile døgnet Ut over plikta til akuttmedisinsk beredskap, har befolkninga ei trong for tilgong til medisinske tenester utanom ordinær arbeidstid: Tilstandar som gjev pasientane stort ubehag Tilstandar som kan forverrast ved lang ventetid på medisinsk vurdering eller behandling
Handlingsplan januar 2009 Ambisiøse mål for kvalitetsheving av legevakttenesta Grunnlagsdokument for forvaltninga sitt vidare arbeid Signaleffekt til kommunane om kor standarden bør ligge allereie no