Sår, bensår ufullstendig som diagnose Sår Patofysiologi, diagnostikk og behandling Bakenforliggende årsak må avdekkes Einar Stranden Sirkulasjonsfysiologisk seksjon Oslo vaskulære senter Oslo universitetssykehus Aker Mange årsaker til sår Hovedårsaker til bensår - lokalisering feilfunksjon (åreknuter) Selvpåført 25% 75% Redusert arteriell blodsirkulasjon Diabetes Sår Vaskulitt (betennelse i blodårer) Hudkreft (maligne sår) Skade, slag Overvekt, immobilitet 3 % 7 % Arteriell 48 % 1 % Diabetes 24 % 1 % Multifaktoriell 7 % 11 % Annet 18 % 8 % feilfunksjon (åreknuter) Mange årsaker til sår Sår e sår Leggsår 5-8 % pga. venøs feilfunksjon (Europa) Stort problem for pasient og samfunn (1 mrd. kr./år) 1
insuffisiens - Forekomst insuffisiens: 3 47 % Uttalte venøse symptomer: 15 % e leggsår er ikke en sykdom men et symptom på en underliggende feilfunksjon e leggsår:.3-4. % 1 % 1 mrd. NOK per år Disposisjon Normal fysiologi hypertensjon Forandring i klaffefunksjon Forandring i venevegg Forandring i veneblodstrøm Vi fikk venøse sår fordi vi valgte å gå på to Retur av blod mot hjertet Normal venefunksjon 2
Anatomi Anatomi Anatomi Gravitatasjon Gravitasjon Tilleggstrykk pga. gravitasjonen 136 cm vann = 1 mmhg Arterie Kapillær 1 2 h Arterie Kapillær 1 2 Vene 5 Vene 5 3
Gravitasjon Tilleggstrykk pga. gravitasjonen 136 cm vann = 1 mmhg Ødem h Arterie Kapillær Vene 2 15 12 Venetrykk Recovery tid 2s AVP 3 Time Pumpefase Muskelpumpe Pumpefase Stempelpumpe Venetrykk Venetrykk Tid Tid Pumpefase Fotpumpe Veneklaffer Forutsetning for venepumper Venetrykk Tid Tibbs et al. 1997 4
Veneklaff funksjon v.c.i. = Veneklaffer V. iliaca communis: <1% Kompresjon Strandness 1999 v.c.i. = Veneklaffer v.c.i. = Veneklaffer V. iliaca communis: <1% V. iliaca communis: <1% V. iliaca externa: 25% V. iliaca externa: 25% V. femoral communis: 67% Strandness 1999 Strandness 1999 v.c.i. = Veneklaffer v.c.i. = Veneklaffer V. iliaca communis: <1% V. iliaca communis: <1% V. iliaca externa: 25% V. iliaca externa: 25% V. femoral communis: 67% V. femoral communis: 67% V. femoralis superf.: n < 5 V. femoralis superf.: n < 5 Under kneet: n = X! Strandness 1999 Strandness 1999 5
Hvor effektiv er venepumpene? Stimulert av gyngebevegelse? Låst / bevegelig festemekanisme Påvirker væskebalanse? Stranden 2 Setevinkel registrering Forandring i leggvolum C1L 1 Volum (%) -1 PSU Låst stolsete Fritt bevegelig stolsete PC Tilt opp Tilt ned Stranden 2 1 min. Forandring i leggvolum 4 Volumforandring (%/h) 3 2 1-1 -2 Volum Volum p =,8 insuffisiens -3 Låst Bevegelig Stranden 2 Stolbevegelse 6
insuffisiens insuffisiens Ankel flare Ankel flare Telangiectasier insuffisiens insuffisiens Ankel flare Telangiectasier Kapillær naevus Ankel flare Telangiectasier Kapillær naevus Ankelødemer Klippel-Trenaunay syndrom insuffisiens insuffisiens Ankel flare Telangiectasier Kapillær naevus Ankelødemer Lipodermatosklerose Ankel flare Telangiectasier Kapillær naevus Ankelødemer Lipodermatosklerose Eksem 7
insuffisiens insuffisiens Ankel flare Telangiectasier Kapillær naevus Ankelødemer Lipodermatosklerose Eksem Overfladiske varicer Ankel flare Telangiectasier Kapillær naevus Ankelødemer Lipodermatosklerose Eksem Overfladiske varicer e sår Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon patofysiologi Årsaker Primær utvidelse av venen Etter blodpropp Refluks! Utvikling av en varix insuffisiens T = P r dv ov p ov Distensjon (EDRF) Stranden 24 8
insuffisiens insuffisiens dv ov Overfladiske vener (Varicer) dv ov Overfladiske vener (Varicer) p p ov ov insuffisiens insuffisiens dv ov Overfladiske vener (Varicer) dv ov Overfladiske vener (Varicer) p Dype vener (Kan også ha feilfunksjon) p Dype vener (Kan også ha feilfunksjon) ov ov Perforant-vener (Kan også ha feilfunksjon) NB. Viktig å avdekke hvor svikten er dv insuffisiens NB! reflux avløpshindring Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon ov 5 % av venøse bensår p skyldes isolert overfladisk insuffisiens ov som kan behandles 9
reflux avløpshindring Høyt venetrykk under gange Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon Trykkprofil i overfladisk vene Overfladisk insuffisiens Trykkprofil i overfladisk vene Dyp venøs insuffisiens Tidlig dokumentasjon av åreknuter Perifer nevropati ved venøs insuffisiens Hippokrates: (25 år siden) «det er en fordel ikke å stå oppreist hvis man har sår på leggen» Redusert antall, og lengde på nervefibre ved venøs insuffisiens Fremmer dannelse av venøse sår? Hindrer tilheling? Guest et al. 24 1
Perifer nevropati ved venøs insuffisiens Påvirker mikrosirkulasjonen reflux avløpshindring Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon Laser doppler Høyt venetrykk under gange Mikrosirkulasjon CVI Karfrisk Forstyrrelser i mikrosirkulasjon og omliggende vev Venyle Lymfekar Arteriole Lokal oppvarming Kjøling reflux avløpshindring Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon reflux avløpshindring Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon Høyt venetrykk under gange Utvidet og forlenget kapillær Høyt venetrykk under gange Utvidet og forlenget kapillær Forstyrrelser i mikrosirkulasjon og omliggende vev Forstyrrelser i mikrosirkulasjon og omliggende vev Venyle Lymfekar Arteriole Vekstfaktorer (VEGF) Venyle Lymfekar Arteriole Vekstfaktorer (VEGF) reflux avløpshindring Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon reflux avløpshindring Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon Høyt venetrykk under gange Endotelskade Høyt venetrykk under gange Øket permeabilitet Forstyrrelser i mikrosirkulasjon og omliggende vev Forstyrrelser i mikrosirkulasjon og omliggende vev Venyle Lymfekar Arteriole Venyle Lymfekar Arteriole 11
reflux avløpshindring Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon reflux avløpshindring Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon Høyt venetrykk under gange Perikapillært ødem Høyt venetrykk under gange Proteinlekkasje Forstyrrelser i mikrosirkulasjon og omliggende vev Forstyrrelser i mikrosirkulasjon og omliggende vev Venyle Lymfekar Arteriole Venyle Lymfekar Arteriole reflux Høyt venetrykk under gange Forstyrrelser i mikrosirkulasjon og omliggende vev Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon Betennelse! Arterie Kapillær Vene 1 8 7 Forstyrrelser i mikrosirkulasjon og omliggende vev Hypoksi Betennelse O 2 fri radikaler, proteolytiske enz. cytokiner Hypoksi Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon avløpshindring Adhesjonsproteiner Kronisk høyt venetrykk Klebrig karvegg Leukocytt aktivering Erytrocytt- kork Hypoksi Toksisk materiale Makrofager reflux avløpshindring Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon Høyt venetrykk under gange Forstyrrelser i mikrosirkulasjon og omliggende vev e sår 12
Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon Undersøkelser Årsaker Primær utvidelse av venen Etter blodpropp Refluks! Ultralyd Doppler reflux undersøkelse Fastslår reflux i: Refluks V. poplitea V. saphena magna V. saphena parva Pumpefunksjon (venetrykk) Blodstrøm Dist. Prox. Normal Reflux 1s Kompresjon Dekompresjon Ultralyd doppler reflux undersøkelse Kontinuerlig doppler (CW) +/- Reflux 13
Ultralyd doppler reflux undersøkelse Ultralyd doppler reflux undersøkelse Ingen reflux: OK Reflux: Videre us. med fargedupleks pga. varierende anatomi Ingen reflux: OK Reflux: Videre us. med fargedupleks pga. varierende anatomi Farge-dupleks undersøkelse Fastslår reflux i venesegmenter Registrering av venøs refluks Prox. Dist. R R 2s Venetrykksmåling Ov Dv Refluks Pumpefunksjon (venetrykk) 14
Venetrykksmåling Venetrykksmåling Ov Dv Ov Dv Venetrykk Venetrykk Overfl. feilfunksjon, dype vener patente Avklemming av overfl. vener Venetrykksmåling Diagnostikk Ov Dv Venetrykk Overfl. + dyp feilfunksjon t sår Avklemming av overfl. vener Behandling Kirurgi Behandling Behandler årsaken venøs refluks 15
Behandling Kirurgi Stripping av overfladisk vene Behandling Kirurgi Stripping av overfladisk vene Evt. termisk behandling Laserlys Radiobølger Vanndamp Behandling Kirurgi Stripping av overfladisk vene Lokal overbinding Behandling Kirurgi Stripping av overfladisk vene Lokal overbinding Klaffekirurgi Klaffekirurgi Strømpe Behandling External venous valve plasty in patients with primary chronic venous insufficiency Rosales et al. 6 Klasse I Klasse II Klasse III Klasse IV ca. 2 mmhg ca. 3 mmhg ca. 4 mmhg > 5 mmhg Venous valve reconstruction in patients with secondary chronic venous insufficiency Rosales et al. 8 16
Trykket under strømpe følger Laplace lov Tensjon = 1 Trykk = Tensjon Radius Elastisk- vs. uelastisk kompresjon r = 1 1 1 = 1 Elastisk kompresjon: primær effekt på overfl. vener r = 2 1 2 = 5 r = oo 1 oo = Spence RK, Cahall E. J Vasc Surg 1996 Elastisk- vs. uelastisk kompresjon Elastisk- vs. uelastisk kompresjon Uelastisk kompresjon: signifikant effekt på dype vener 5 75 Reduseres under gange Horisontalt leie: ca. 5 mmhg Spence RK, Cahall E. J Vasc Surg 1996 1 Elastisk- vs. uelastisk kompresjon Elastisk- vs. uelastisk kompresjon H. Partsch H. Partsch 5 5 3 75 75 H. Partsch 1 Hugo Partsch 1 Hugo Partsch 17
Elastisk- vs. uelastisk kompresjon Elastisk- vs. uelastisk kompresjon Trykk 1 H. Partsch 75 Ideell 5 3 5 5 IV 75 H. Partsch 75 25 I 1 Hugo Partsch 5 Stående: 8 H. Partsch 1 Elastisk- vs. uelastisk kompresjon Elastisk- vs. uelastisk kompresjon Sinkbandasje Sinkbandasje 5 5 75 75 Liggende Dorsi-fleksjon Stående 1 1 Hugo Partsch Elastisk- vs. uelastisk kompresjon 5 75 1 Richard Wisemans lær-strømpe Heister L.: A General System of Surgery, 1768 18
Gravide: Overfladisk venøs insuffisiens: Klasse I (ca. 2 mmhg) Klasse II (ca. 3 mmhg) evt. Klasse I (ca. 2 mmhg) Dyp venøs og kombinert svikt: Lymfødem: Klasse III (ca. 4 mmhg) Klasse IV (> 5 mmhg) evt. Klasse II (ca. 3 mmhg) evt. Klasse III (ca. 4 mmhg) Lymfødem Kompresjon + lymfemassasje Fire-lags bandasjering optimaliserer resultat Guest M et al. Br J Surg 1999 19
Bind Behandling Behandling NB! Sjekk arteriell sirkulasjon! pulser, ankeltrykk Behandling Behandling Hvorfor fungerer egentlig kompresjonsterapi? Lang diffusjonsvei Elastiske strømper Behandling Behandling Kort diffusjonsvei Bedret venøs pumpefunksjon Elastiske strømper Ibegbuna et al. 1997 2
Behandling Behandling Mindre ødem Bedre lymfetransport Økt kapillær tetthet Bedret mikrosirkulasjon Klyscz T et al. 1997 Malanin K et al. 1999 Lentner A 1996 Behandling Elevasjon Behandling Kurativt +++ Mirakler Kurativt ++ Kurativt + Mange årsaker til sår Skandinavisk Venforum (Societas Phlebologica Scandinavica) http://venforum.org/ Redusert arteriell blodsirkulasjon Sår Studentlitteratur 24 21
Aterosklerose i underekstremiteter Diabetes: 1x øket risiko Aterosklerose i underekstremiteter Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS) Forekomst Mediasklerose Ateromdannelse 1 av 5 over 65 år har PAS (AAI <,9) Aterom Kun 1 av 1 av disse har symptomer på interm. klaudikasjon Stivt rør Red. blodsirkulasjon Diehm et al. 24 Forekomst (%) 8 7 6 5 4 3 2 1 TASC II 27 Symptomgivende PAS Intermitterende klaudikasjon 3-34 35-39 4-44 45-49 5-54 55-59 6-64 65-69 7-74 Alders-gruppe Overlevelse (%) 1 8 6 4 2 TASC II 27 PAS - Overlevelse Kritisk iskemi 5 1 Oppfølgningstid (år) Kontroll Interm. klaud. 15 22
PAS Overlappende sykdom Aterosklerose i underekstremiteter Spontan bedring Interm. klaudikasjon 5 % Kollateraldannelse Bhatt et al. 6. REACH-studien (68. sympt. pasienter, 2 år) Aterosklerose i underekstremiteter Spontan bedring Interm. klaudikasjon Aterosklerose i underekstremiteter Spontan bedring Interm. klaudikasjon Diabetes: Redusert kollateraldannelse! Kritisk ischemi (KI) 5 % Kollateraldannelse Diabetes, >65 år: Betydelig økt risiko for amputasjon Risiko for å utvikle kritisk iskemi Redusert arteriell blodsirkulasjon >65 år 2x 2x 4x Vondt i leggen under gange ( Røykebein ) 2,5x 3x TASC II 27 Intermitterende klaudikasjon 23
Redusert arteriell blodsirkulasjon Redusert arteriell blodsirkulasjon Gangren Arterielt sår Kritisk dårlig blodsirkulasjon ( Kritisk iskemi ) Redusert arteriell blodsirkulasjon Redusert arteriell blodsirkulasjon Arterielt sår Arterielt sår, mistolket som venøst - kompresjonsbehandlet Foto: Guro Vaagbø Diagnostikk av sår tommelregel Økt smerte Arterielt sår Utredning Sykehistorie Gangavstand og funksjon Symptom lokalisasjon Symptom varighet Kardiovaskulære sykdommer Lungesykdommer Diabetes Røykeuvaner Smertelindring Intermitterende klaudikasjon 24
Klinisk undersøkelse Abdominal palpasjon Puls palpasjon Hudtemperatur Kapillær fylling Behåring Trofiske forandringer Varicer Nedsatt arteriell blodsirkulasjon Klinisk undersøkelse 13,6 cm = 1 mmhg Ratschows test Manglende pulser dvs. arterietrykk <8-9 mmhg Sykehistorie Klinisk undersøkelse Ultralyd undersøkelse objektiv bekreftelse Ultralyd doppler, ankel arm indeks (AAI) Puls volum registrering (PVR) Farge dupleks skanning Mikrosirkulasjonsmetoder Undersøkelsesmetoder Doppler-effekt Ultralyd Ultralyd doppler f = 2f e v cos C 25
Doppler-effekt Ultralyd doppler blodstrømsmåling f = 2f e v cos C Ultralyd doppler blodstrømsmåling Trifasisk Normal Sys. Dia. Normal Arteriell obstruksjon Bifasisk Arteriell obstr. Monofasisk Fall i systolisk BT etter en forsnevring Redusert arteriell blodsirkulasjon Ankeltrykk registrering Redusert arteriell blodsirkulasjon Ankeltrykk registrering Ankel arm indeks 1, Ankel arm indeks 1, Normal AAI =,5 CW doppler AAI =,5 Redusert (Intermitterende klaudikasjon) Kritisk redusert,, Systolisk BT Systolisk BT 26
Måling av ankeltrykk a. dorsalis pedis a. tibialis posterior BT! www.karkirurgi.org a. brachialis (a. radialis) www.karkirurgi.org BT! www.karkirurgi.org www.karkirurgi.org www.karkirurgi.org www.karkirurgi.org 27
www.karkirurgi.org Måling av ankeltrykk Arbeidsbelastningstest Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS) Viktig ved moderat / proksimal arteriell obstruksjon AAI 1,,8,6,4,2 Signifikant: Reduksjon >2 mmhg Postop. Preoperativt 2 4 6 8 1 Tid etter arbeidsbelastning (min) Odds for hjerteinfarkt, hjerneslag eller kardiovaskulær død 5 4 3 2 1,25,5,75 1, 1,25 1,5 1,75 TASC II 27 AAI Strong Heart Study 24 Ankeltrykk - Diabetes mellitus Mediasklerose: Inkompressible arterier Ankeltrykk - Diabetes mellitus Mediasklerose: Inkompressible arterier AAI > 1,4 Upålitelig! >sbt sbt sbt sbt sbt Normal Mediasklerose Mediasklerose Normal 28
Pletysmograf Pulsvolum registrering (PVR) Pletysmograf Normal Registrering av tåtrykk Registrering av tåtrykk Laser doppler Mansjetttrykk Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS) Nedsatt arteriell blodsirkulasjon 5-6 år og røker eller diabetes >7 år Symptomer fra uex. ved belastning Patologisk klinisk undersøkelse Bestemme AAI >1,4,9-1,4 <,9 Klinisk undersøkelse + ankeltrykk / AAI er normalt tilstrekkelig for å påvise redusert blodsirkulasjon Norm.: Ikke PAS Sirk.fys. lab: -Tåtrykk -PVR Patologisk Tredemølle - Arb.bel. test Normal post-ex. AAI: Ikke PAS Red. post-ex. AAI >,2 PAS 29
PAS Farge dupleks undersøkelse PAS Farge dupleks undersøkelse Prox. for stenose I stenose Hast. 2x = 5% stenose Distalt for stenose Ultralydteknikk Kontroll av bypass Mikrosirkulasjon Mikrosirkulasjon i hud Mikrosirkulasjon Raynaud s syndrom - likfingre Fom. 1. ordens arterioler (ca. 1 µm) til venyler 3
Mikrosirkulasjon i hud Negl Kapillær mikroskopi TCpO 2 Mikrosirkulasjon i hud Nutritive blodkar Negl Laser doppler A-V shunt Termoreg. blodkar A V n. sympaticus Laser doppler teknikk Laser diode Fotodetektor Forsterkning Signalbehandling Periflux PF 4 Mikrosirkulasjon i hud Kapillær morfolologi er prognostisk ved kritisk dårlig blodsirkulasjon... B. Fagrell A B C Perfusjon <5% >1% >9% Sannsynlighet for hudnekrose Mikrosirkulasjon i hud Fotsår - tilhelingspotensiale Diabetes mellitus Laser doppler probe O 2 probe Kombinasjon av Laser doppler registrering og Sannsynlighet for tilheling (%) 1 TCpO 2 8 Tåtrykk 6 TCpO 2 øker forståelsen av patofysiologien 4 2 Ankeltrykk 2 4 6 8 1 12 14 Trykk (mmhg) International Working Group on the Diabetic Foot 1999 31
Behandling Behandle pasientens evt. diabetes Beste medisinske behandling PTA (ballongdilatasjon) Rekonstruktiv karkirurgi Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS) Beste medisinske behandling Gangtrening Røykestopp Kostholdsveiledning Platehemmere Statiner Hematologisk utredning Behandling: Ballong-dilatasjon (PTA) Ballongdilatasjon stenose Konvensjonell vs. subintimal PTA Behandling - karkirurgi Grunnlidelsen behandles Bypass Aker universitetssykehus har nest største materiale på subintimal PTA Stranden, Slagsvold 5 32
Behandling - karkirurgi Grunnlidelsen behandles Behandling - karkirurgi Grunnlidelsen behandles Bypass Bypass Mange årsaker til sår Mange årsaker til sår insuffisiens (åreknuter) Redusert arteriell blodsirkulasjon Sår Sår Kombinasjon Diabetes Vaskulære komplikasjoner til diabetes Vaskulære komplikasjoner til diabetes Mikrosirkulasjon Retinopati Nefropati Nevropati Makrosirkulasjon Iskemisk hjertesykdom Hjerneslag Perifer karsykdom Diabetiske sår Mikroangiopati Ischemi Nevropati ± Infeksjon G. Eriksson 33
Diabetes nevropati (nervebetennelse) Diabetes nevropati (nervebetennelse) Nevropatiske sår trykksår Typisk lokalisering av nevropatiske sår Diabetes nevropati Føler ikke smerte Føler ikke utvikling av sår Utvikling av trykksår Utvikling av trykksår Utvikling av trykksår Utvikling av trykksår International Working Group on the Diabetic Foot 1999 34
Utvikling av trykksår Utvikling av trykksår International Working Group on the Diabetic Foot 1999 International Working Group on the Diabetic Foot 1999 Utvikling av trykksår Normal sårtilheling Vanligvis ikke smertefullt Epitelceller Innvekst av kar Fiberceller Fiber kollagen Leu Ma C + Vekstfaktorer + Inflammasjon International Working Group on the Diabetic Foot 1999 Vevsskade Tr Diabetisk sår Epitelceller Innvekst av kar Fiberceller Fiber kollagen Behandling av diabetisk sår IKK, 81 år, D2 insulin, progr. sår på hel, PTA 13.3.7 Hel sår tib. ant. Leu C + Vekstfaktorer + Inflammasjon Hypoksi Frie radikaler Glukose stenotisk medial fotarkade Vevsskade Tr Før PTA D. Bay, Rtg.avd., Aker universitetssykehus 35
Behandling av diabetisk sår Behandling av diabetisk sår IKK, 81 år, D2 insulin, progr. sår på hel, PTA 13.3.7 IKK, 81 år, D2 insulin, progr. sår på hel, PTA 13.3.7 Ballongkateter før oppblås PTA 2,5 mm 8 cm ballong Ballongkateter før oppblås PTA God 2,5 fylning mm 8 cm etter ballong PTA D. Bay, Rtg.avd., Aker universitetssykehus D. Bay, Rtg.avd., Aker universitetssykehus Mange årsaker til sår Vaskulitt betennelse i blodårer Normal Blødninger fra kapillærer Sår Kapillær lekkasje Vaskulitt (betennelse i blodårer) Vaskulitt betennelse i blodårer Sår, tidlig stadium Sår, senere stadium Vaskulitt betennelse i blodårer Multiple småsår stort sår Vaskulittsår, feilaktig tolket som venøse sår Smertefulle sår! Tibbs DJ et al. 1997 Eriksson G 1994 36
Vaskulitt betennelse i blodårer Vaskulitt betennelse i blodårer Kort tid etter uten adekvat behandling Behandling: Corticosteroider Cytostatika Platehemmere Eriksson G 1994 Eriksson G 1994 Diagnostikk Mange årsaker til sår Liggesår Vaskulittsår Sår Overvekt, immobilitet Mange årsaker til sår Maligne sår Vær OBS ved høy sårkant og hvis såret buler ut Sår Hudkreft (maligne sår) Malignt melanom 37
Maligne sår Maligne sår Spinocellulært karsinom Basalcelle karsinom Mange årsaker til sår feilfunksjon (åreknuter) Selvpåført Redusert arteriell blodsirkulasjon Diabetes Sår Hudkreft (maligne sår) Skade, slag Vaskulitt (betennelse i blodårer) Overvekt, immobilitet 38