HVERDAGSREHABILITERING SONGDALENMODELLEN
Songdalenmodellen Ressursgruppa Omsorgsarbeider Bente Brovig Uldal Sykepleier Stine Sandnes Henriksen Ergoterapeut Marit Kvamsø Fysioterapeut Monica Hægeland-Nilsen
Hverdagsrehabilitering i Songdalen Planlegging 4 måneder. Frikjøp av personer i ressursgruppa med midler fra utviklingssenteret. Offisiell start 10. september 2013 med obligatorisk halvdagsseminar for hjemmetjenesten. Gjennomføring frikjøp av sykepleier og omsorgsarbeider, terapeutene prioriterer tjenesten i sin drift. Evaluering før sommeren 2014. Ny tjeneste ikke prosjekt. Vossamodellen. Langsiktig mål: Hverdagsrehabiliteringstankegangen skal gjennomsyre hjemmetjenesten
Noen sannheter fra en bruker «Helsepersonell er oftest mest opptatt av sykdommen». «For meg er det viktig å fokusere på det jeg kan klare». «Det er det positive som gir meg motivasjon». «Fokuser på MEG og ikke på sykdommen».
Brosjyre
Songdalenmodellen Hvem vurderes: Alle nye søkere til hjemmetjenesten Alle som søker mer tjeneste Utskrivelsesklare fra sykehus Fastlege kan henvise
Songdalenmodellen Ekskluderes: Uttalt demens /kognitiv svikt Rus og psykiatri Terminale Kronisk syke med lite mulighet for forbedring
Gangen i tjenesten Hjemmebesøk og kartlegging Testing og observasjon Rehabiliteringsplan Trening og oppfølging Evaluering Plan for eventuell videre oppfølging Hverdagsrehabilitering maks 3 måneder.
Hjemmebesøk og kartlegging Vurderingsbesøk: 1 person fra ressursgruppa Info/brosjyre + vurderingsskjema (fra Klepp). Kartleggingsbesøk: 2 personer fra ressursgruppa (1 terapeut + 1 fra hjemmetjenesten) kartlegger brukerens ressurser, ønsker og mål - COPM + IPLOS + COOP/WONCA. Kartlegger nettverk og ressurspersoner. Hvem kan vi spille på lag med? Vi bruker MI aktivt i samtalene, og får fram livshistorien til personen. Vi fokuserer på samarbeid med frivillige.
Det er lov å takke nei
Erfaringer med COPM GODE erfaringer fra oss og fra brukere. Vi setter av 2 timer, men bruker som regel 1-1,5 timer. Bruker blir informert om avsatt tid. Som innledning til COPM oppsummere hva personen mestrer av ADL, for så å komme inn på utfordringene Viktig av bruker får velge sine «prioriterte aktiviteter» COPM-KURS anbefales!! Mange nyttige tips!
Testing og observasjon Fysisk test SPPB Ressursgruppa går inn og observerer i ADL ut i fra brukerens målsetting (eks. morgenstell, lage mat, vaske klær, gå i trapp osv)
TVERRFAGLIG REHABILITERINGSPLAN For: Bruker gir samtykke til at rehabiliteringsplan opprettes og informasjon benyttes i tverrfaglige møter blant de involverte Underskrift: Planen er opprettet dato: Evaluering dato: Primærkontakt: Ressursgruppa i hverdagsrehabilitering Stine Sandnes Henriksen (Sykepleier) Bente Brovig Uldal (Omsorgsarbeider) Monica Hægeland-Nilsen (Fysioterapeut) tlf 38 18 34 89 Marit Kvamsø (Ergoterapeut) tlf 91 55 48 78 Hovedkontakt i Ressursgruppa: Andre:
Hovedmål: Ressurser: Delmål: Tiltak: Ansvar: Evaluering:
UKEPLAN NAVN: Uke: Tidspunkt Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag Formiddag (dagvakt) Ettermiddag (dagvakt) Kveld (kveldsvakt)
Trening og oppfølging Ressursgruppa er mye inne hos bruker den første tiden. Veiledning av hjemmetrenere i hjemmetjenesten... Vi er så smått i gang. Ressursgruppa informerer pårørende. Ressursgruppa samtaler jevnlig med primærkontakt. Ressursgruppa deltar i rapporten hos hjemmetjenesten kl 12.
Hvordan vi har organisert oss Ressursgruppa deltar i rapporten hos hjemmetjenesten kl 12. Tverrfaglig HVR-møte hver onsdag, ca. 2 timer. Ressursgruppas base på ergoterapeutkontoret. Fysisk nærhet til fysioterapeutene. «Vaktdager»
Huskeliste for hverdagsrehabilitering Bruker: Hovedansvarlig: Oppstartsdato: Oppstart: Hjemmebesøk innen 48 t. etter henvisning Kartlegge ressurspersoner rundt bruker COPM IPLOS COOP/WONKA SPPB Vedtak Rehabiliteringsplan Ukeplan Vurdere antatt antall timer hjemmesyk.pl, registreres i «oversikt bruker- tidsbruk» Møte/samtale med pårørende Oversikt over diagnoser, sykdommer, hensyn
Gjennomføring: Oppfølging tlf familie/frivillige Ukeplaner Primær i hjemmetjenesten informeres om bruker, mål og program Hjemmetjenesten kobles på hverdagsrehab. Oppgaver/veiledning registreres på arbeidsliste til hjemmetrenere + i permen + i grønn perm? Evaluering underveis med bruker Dokumentere i profil Dokumentere i rehab.plan i postjournal Avslutning: Timeregistrering SPPB Evalueringssamtale med bruker Rehabiliteringsplan COPM IPLOS COOP/WONKA Sluttrapport sendes fastlege Sluttrapport (og evaluert rehabiliteringsplan) sendes bruker Veien videre: hjemmetjeneste? fysioterapi? ergoterapi? andre?
Evaluering etter 6 mnd.: Dato: COPM IPLOS COOP/WONKA SPPB Antall timer hjemmetjeneste nå Evaluering etter 12 mnd.: Dato: COPM IPLOS COOP/WONKA SPPB Antall timer hjemmetjeneste nå
Evaluering Tett samarbeid med primærkontakt evaluering underveis. Vi tar fram rehabiliteringsplan underveis. Ved avslutning evaluerer ressursgruppa sammen med brukeren. SPPB, COPM, IPLOS, COOP/WONCA, timer hjemmetjeneste. Evaluering etter 6 måneder og etter 1 år
Dato xx.xx.xx Sluttrapport hverdagsrehabilitering Vedrørende Status ved oppstart: (dato) (IPLOS) Mål: Tiltak: Status ved avslutning: (dato) (IPLOS) (inkludert videre oppfølging) Signatur: Kopi til fastlege
Dokumentering i profil Eget område for hverdagsrehabilitering Status Tiltak/observasjon Tidsbruk Ved avlysning husk årsak + hvem som avlyser.
Erfaringer så langt 4 deltakere så langt Forståelse hos bruker for hva hverdagsrehabilitering er.. Det er lov å takke nei (4 «nye» brukere har blitt vurdert og takket nei/vært uaktuelle). Vi prøve å tilpasse oss «hjemmetjenestens system» 1 hovedansvarlig per bruker. Hverdagsrehabilitering utfordrer våre roller som terapeuter, fagpersoner (eksempel).
Hva må til for å lykkes? Suksesskriterier: ALLE MÅ VÆRE MED! Endringsvilje Holde seg til planen Respekt