Litt om stråling og strålevern for tannhelsesekretærer og tannleger på barneavdelingen Strålebiologi Stråledoser Optimalisering innen dental radiologi Med vekt på kommunikasjon med Foreldre Barn Gravide mennesker Gerald Torgersen gerald.torgersen@odont.uio.no Avdeling for kjeve- og ansiktsradiologi, IT-seksjonen
Hvorfor har vi strålevern som tema? (Ioniserende) stråling kan føre til: Kreft Genetiske skader Organskader, blindhet, sterilitet, død.. Spesielt for barn Barn er mer følsom for stråling Påført risiko varer livet ut Utsnitt av Skriket av E. Munch kilde: http://www.ibiblio.org/wm/paint/auth/munch/
Er dental røntgen farlig? Nei! Men vi kan ikke utelukke en veldig liten risiko for senskader Vi jobber med ekstremt små doser (strålebelastning) En veldig forenklet risikomodell for en intraoral fullstatus og andre «risikoaktiviteter»
Del I - Litt fysikk og biologi
Fysikk og kjemi på 5 minutter Materien består av atomer Atomkjerne Elektroner Elektronene går i baner Elektromagnetisk stråling består av energipartikler fotoner Fotoner kan Eksitere atomet Ionisere atomet
Fysikk og kjemi på 5 minutter Elektromagnetisk stråling rundt oss: Ikke-ioniserende stråling Ioniserende stråling
Fysikk og kjemi på 5 minutter De fleste stoffer består av molekyler som er satt sammen av atomer Bindingene i molekylene er avhengig av elektronene Ioniseres et atom kan bindingene brytes Tenk hvis dette skjer i et DNA-molekyl! Vannmolekyl H 2 O
Stråling - gjennomtrengelighet Stråler stoppes av materie Alfastråler stoppes lett Betastråler når noe lengre Gammastråler er veldig gjennomtrengende, avhengig av energien Dette skal bi bruke når vi Skal definere LET (kommer) Bilder: Statens strålevern
Strålingsdose Et mål på mengden stråling en pasient har blitt utsatt for Flere typer, mest brukt: Effektiv dose Strålingsmengde absorbert Type stråling Hvilke organer har blitt truffet Måles i sievert (Sv) Som regel (innen dental røntgen): msv eller µsv (1/1 000 del Sv eller 1/1 000 000 del Sv)
Spesielt strålefølsomt vev i hoderegionen Når et av disse organene treffes vil den effektive dosen øke vesentlig. Samme eksponering gir lavere dose om man unngår noen av dem. Benmarg Hjerne Benoverflate Spesielt thyroidea er mulig å unngå å bestråle Spyttkjertlene Hud Thyroidea Spiserøret
Strålingsskader ioniserende stråling Vi har to typer effekter: Deterministiske (sikre) effekter ved stor strålingsdose: Hudskader, blindhet, sterilitet, organskader, død, Terskeldose Forekommer ikke for vanlig diagnostisk røntgen Stokkastiske (tilfeldige) effekter Strålingen fører til en liten økt risiko for Kreft Genetiske forandringer Av en stor gruppe vil noen få kunne utvikle dette Usikker på effekten for lave doser
Deterministiske effekter Stråleskader Terskeldose Skaden øker med dosen og doseraten Stort antall celler skades eller ødelegges Oppstår (ved korrekt prosedyre) ikke i diagnostisk røntgen Hånda til en tannlege som i 35 år har holdt røntgenfilmer i pasienters munn Bilde Dr. Victor Bond, Brookhaven National Laboratory
Økt kreftrisiko Risikomodell for stokkastiske effekter Data fra blant annet atombombeoverlevende i Japan Usikre data for doser mindre enn 100 msv Velger modell: Lineær Ingen terskel (LNT-modellen) 100 msv tilsvarer ca. 50 000 tannbilder 100 msv Dose (Sv)
Stokkastiske effekter: Skader på DNA mutert celle dør Kreft 5 år eller mer
Genetiske effekter Risikoen for mennesker er svært lav Ikke aktuelt for dental røntgen (gonader bestråles ikke) Forskjell mellom somatiske og genetiske skader: genetisk mutasjon somatisk mutasjon Individ Kommende generasjon
Del II Strålevern
Regelverk Følgende lover og forskrifter er de mest relevante for strålebruk Strålevernloven (2000) Strålevernforskriften (2010) Forskrift om vern mot kunstig optisk stråling på arbeidsplassen (2010) Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten (2002)
Regelverk Viktigst: Strålevernforskriften Formålet med forskriften er å sikre forsvarlig strålebruk, forebygge skadelige virkninger av stråling på menneskers helse og bidra til vern av miljøet. ( 1) Regulerer (blant annet) Krav til strålekilder og virksomheter som bruker de Kompetansekrav til folk som jobber med kildene Dosegrenser for publikum og yrkesutøvere Medisinsk strålebruk
Regelverk Viktigst: Strålevernforskriften Kompetansekrav Henvisning ( 39) og medisinsk kompetanse ( 42): I tannhelsetjenesten: tannlege eller tannpleier Tannlegen/tannpleier er faglig ansvarlig for bruk av strålekilder (røntgen, UV osv) Betjening av strålekilder Tannlege, tannleger med spesialistkompetanse, lege eller radiograf ( 45) Hva med tannhelsesekretærer og tannpleier?
Regelverk Viktigst: Strålevernforskriften Kompetansekrav Det skjedde en inkurie ;-) Dispensasjon fra statens strålevern: Virksomheter som har tannhelsesekretærer og tannpleiere gis dispensasjon fra kompetansekravet i strålevernforskriften 45, jf. strålevernforskriften 55, for å la autoriserte tannhelsesekretærer og tannpleiere betjene enkel dental røntgenapparatur. Dispensasjonen gjelder frem til feilen i strålevernforskriften er rettet.
Regelverk Regelverket forvaltes av Statens strålevern Fagmyndighet for strålevern og atomsikkerhet Sorterer under Helse- og omsorgsdepartementet Registrerer utstyr som avgir ioniserende stråling Publikasjoner Veiledere Stråleverninfo Strålevernrapporter Nettsider www.nrpa.no
Berettigelse og optimalisering * Undersøkelsen skal være berettiget Nytten større enn skaden/risikoen Undersøkelsen skal være optimalisert best mulig diagnostisk bildekvaltet med lavest mulig stråledose Kvalitetssikringsprogram av utstyret Røntgenapparat Detektor Bildelagring og betraktningsforhold Beskyttelsesutstyr Ofte brukes de engelske uttrykkene: justification and optimization * Strålevernforskriften 5, 37 og 38 ALARA-Prinsippet As Low As Reasonable Achievable
Kvadratloven (inverse square law) Stråledosen avtar med kvadratet av avstanden fra strålekilden Det betyr: dobler en avstanden blir dosen en fjerdedel Viktig prinsipp for beskyttelse av Personell Pasienter Publikum
Optimalisering - dentalapparat Rektangulær tubus Lengst mulig fokus-til-hud-avstand (lang tubus) Begrunnelse: Kilden er (tilnærmet) en punktkilde Strålene mer parallell ved økt avstand Gir mindre stråling til følsomme organer Gir mindre spredt stråling (bedre bildekvalitet og dosebesparelse) Bilde www.kabdental.com
Optimalisering - dentalapparat Bruke film/detektorholder Bilde Schick Likespenningsapparat (DC) Vekselspenning AC 50/60 Hz Likespenning (DC) Korrekt eksponering Rørspenning (kvp) Eksponeringstid (s) Rørstrøm (ma) - stilles vanligvis ikke på dentalapp. Referanseverdier (standard pasient, barn) Bilde Planmeca OY DC Direct current AC - Alternating current
Optimalisering - bildemottakere Alle bildemottakere (film, fosforplater, digitalsensorer) må testes jevnlig Skader må repareres eller utstyret må byttes ut Ha regelmessige rutiner for dette Skal dokumenteres Fosforplater Sjekk for riper og andre fysiske skader Ikke la platene ligge der de kan være utsatt for røntgenstråling
Fosforplater Bruk bitebeskyttelse (papp) Vær forsiktig med sprit skal ikke komme inn i hygieneposen Fotos: Soredex
Fosforplater er lyssensitive (når de er eksponert) Vær forsiktig med å fjerne pappbeskyttelsen Papp-beskyttelsen har blitt dratt bort før skanningen
Optimalisering OPG og Ceph Optimaliser mhp kv og ma God opplæring av personalet som bruker apparatene Cephalometri (Ceph): Skjerm av områder som ikke skal brukes diagnostisk Panoramarøntgen (OPG) Bruk protokoller som begrenser opptak til deler av kjeven ved behov Ikke bruk blykrave Bilder fra brosjyren til Soredex Cranex D
Ikke-ioniserende stråling UV Herdelamper bruker ultrafiolett stråling Maksimal anbefalt daglig eksponering nås etter få minutters bruk Bruk vernebriller!! NB: Vanlige briller og linser gir ikke nok beskyttelse (selv om de har UV-filter) Les mer: Ellen Bruzell Roll, Jon E. Dahl, Bjørn Johnsen og Terje Christensen Se opp for lys fra herdelamper, Den norske tannlegeforenings Tidende, 2002
Praktisk strålevern - skjerming Strålevernforskriften gir maksimaldoser som publikum (1 msv/år) og yrkeseksponerte (20 msv/år) kan utsettes for For å oppnå dette må strålekilder skjermes I praksis ofte bly i veggene (eller andre materialer som er tykke nok til å ha tilsvarende virkning) I mange tilfeller vil avstand (mer enn 2 m) være nok For mer detaljer se Veileder 5 fra Statens strålevern
Dentalrøntgen plassering av operatør Personale: Skal ikke være i båsen under eksponeringen La ledsager hjelpe vis pasienten trenger assistanse under eksponeringen: Ved manglende skjerming bruk disse posisjoner grønn sone trygg grå sone: mindre stråling unngå de gule sonene 135 135 90 90 Husk kvadratloven: dobbelt avstand en fjerdedel av dosen
Personlig verneutstyr Verneutstyr Thyroideabeskyttelse (blykrave) til pasient Blyfrakk til pårørende eller personale som må oppholde seg i eksponeringsområdet Noen bruker det på gravide pasienter effekten er minimal kan forsvares om pasienten føler seg tryggere
Større risiko for barn og unge Kilde: European Commission, 2004 Wall et al. Radiation Risks from Medical X-ray Examinations as a Function of the Age and Sex of the Patient, HPA; 2011.
Risiko for gravide mennesker og fostere Jeg er gravid og skal til tannrøntgen. Er dette farlig? Svar: Ved fotografering av tennene brukes små strålefelt. Strålingen er rettet mot kjeven og mesteparten absorberes i kjevepartiet. Stråledosen til pasientens hud og kjeve er lave, og spredt stråling ned til mageområdet er neglisjerbar. Noen tannleger tilbyr en blyholdig skjerm for beskyttelse av skjoldbruskkjertelen, eller et blygummiforkle over magen. Dette kan en ta i mot for å føle seg helt trygg. Strålevernet anser i alle tilfelle ikke stråledose til foster fra tannrøntgen som noe problem. Jeg ammer mitt barn. Er det farlig å ta røntgenbilder? Svar: En kan trygt amme sitt barn etter en røntgenundersøkelse. Det er heller ikke slik at melken blir påvirket eller forringet av stråledosen fra undersøkelsen. Strålingen fra røntgenrøret rettes gjennom kroppsdelen man ønsker bilde av, noe blir tatt opp i kroppens organer og vev, mens resten fanges opp av detektor (filmkassett, bildeforsterker, etc.). Et vanlig røntgenbilde kan illustreres som et skyggebilde. Skjelettet tar opp mer stråling enn bløtvev, og vil derfor bli avbildet som lysere partier. For å ta et røntgenbilde bruker man gjerne eksponeringstider på noen millisekunder. Røntgenstråling beveger seg med lysets hastighet, og vekselvirkningen i vev skjer i det øyeblikket strålingen er på. Energien tas opp i form av stråledose til pasienten (mor), og for vanlige røntgenbilder er dosene lave. Når strålingen skrus av blir ikke vevet på noen måte radioaktivt. Kilde: Statens strålevern
Datakilde: Statens strålvern Naturlig bakgrunsstråling Naturen bestråler oss! Gjennomsnittsinnbygger: ca 4 msv/år Radon (2,2 msv) Diagnostisk strålebruk (1,1 msv) Radioaktiv forurensning (0,05 msv) Naturlig radioaktivitet i kroppen (0,3 msv) Stråling fra verdensrommet (0,3 msv) Naturlig ekstern stråling (0,6 msv)
Strålende miljø Noen eksempler på bakgrunndoser i Norge: Størst: Hol (maks): 0,15 usv/h 0,5 4 IO-bilder/døgn Minst: Svanhovd (min): 0,06 usv/h 0,2 1 IO-bilder/døgn Nærmest: Hamar: 0,11 usv/h 0,4 2 IO-bilder/døgn Drevsjø 0,09 usv/h 0,3-2 IO-bilder/døgn Husk at lokale forhold (berggrunn, ventilasjon i bygninger osv.) kan gi mye større utslag Kilde: Statens strålevern radnett (data juni 2012 juni 2013)
Kosmisk stråling og høyder Atmosfæren beskytter Økt stråling med høyden Flyturer gir ekstra dose Sammenliknet med dentale doser (ca): 1-3 inraorale bilder per flytime 1 OPG per 2-3 flytimer Bilde Statens strålevern
Dose (μsv) Noen doseeksempler fra dental røntgen Husk: Doser varierer med utstyr og eksponeringsforhold! Undersøkelsestype Dose (μsv) Intraoralt bilde 1 (rekt. koll.) 2 Intraoralt bilde 1 (sirk. koll.) 9 Tilsv. baktgrunnstråling (ca. dager) < 1 Fullstatus 1 (rekt. koll.) 33 3 1 150 100 Fullstatus 1 (sirk. koll.) 158 14 OPG 13 4 CBCT 2 (eks) 105 4 MDCT kjeve 3 (eks) 140 1 10 13 50 0 1 Amerikansk fullstatus med 18 eksponeringer på fosforplater: Davies-Ludlow LE, Ludlow JB. Increased Risk of Common Dental Radiographic Examinations; ICRP Recommendations 1990-2007. Oral Surg., Oral Med., Oral Pat., Oral Rad., and End. 2008;105(4):e51-e52. 2 Cone Beam CT dental CT (icat, 9 FOV) 3 Multi Dedector CT medisinsk CT (simulert GE Lightspeed, 120 kvp, 20 ma, begge kjever) 4 Doseeksempler fra Ludlow JB et al.. Dosimetry of 3 CBCT devices for oral and maxillofacial radiology: CB Mercuray, NewTom 3G and i-cat. Dentomaxillofac Radiol 2006;35(4):219-26.
Sammenlikning med annen røntgendiagnostikk Undersøkelse Effektiv dose (msv) Tilsvarende intraoralbilder Thorax 0,1 35 Mammografi 0,2 75 Abdomen 1,2 600 Tykktarm 7,3 3650 Tynntarm 4,8 2400 CT hode 1,5 750 CT thorax 4,7 2350 CT abdomen 10,0 5000 Dosedata fra StrålevernRapport 2010:12 Radiologiske undersøkelser i Norge per 2008 Antall IO-bilder estimert fra en gjennomsnittlig dose på 0,002 msv/bilde Dette viser at dentalrøntgendosene er ekstremt lave, selv i forhold til andre undersøkelser med lave doser (eks thorax)
Her kan du laste ned notatene fra denne forelesningen: Takk for oppmerksomheten http://folk.uio.no/gerald/pedodonti/ Eller med smartmobil: Ha en strålende dag! E. Munch: The Sun, Kilde wikipaintings.org NB: Lenka vil virke i noen dager, last ned og lagre hvis du vil ha notatene
Referanser og nyttige lenker Regelverk og offentlig informasjon Forskrift om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften) Lov om strålevern og bruk av stråling (strålevernloven) Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten Veileder om medisinsk bruk av røntgen- og MR-apparatur underlagt godkjenning. Veileder til forskrift om strålevern og bruk av stråling. Statens strålevern; 2005 StrålevernInfo 4:2009 - Bruk av røntgendiagnostikk blant norske tannleger StrålevernInfo 15:2005: "Graviditet og røntgenstråling" Nettsidene til Statens strålevern Fordypningsstoff og relevante lenker Ann Wenzel, Mie Wiese, and Ib Sewerin, Stråledoser, stråleskader, strålebeskyttelse : en orientering for tandlægestuderende og personale i tandlægepraksis. (Munksgaard, København, 2011). Radioaktivitet, Røntgen og Helse, (Temahefte 2) E.K. Henriksen og T. Henriksen, Fysisk institutt, UiO Radiation and Health (nettbok ca 277 s) av Thormod Henriksen European guidelines on radiation protection in dental radiology: European Commission; 2004