Utviklingen på rehabiliteringsfeltet etter samhandlingen og videre framover, med fokus på ansvarsfordeling og samhandling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten Bjørnar Alexander Andreassen, seniorrådgiver i Helsedirektoratet 6. juni 2013
Samhandlingsreformen trådte i kraft 1/1 2012 2
Om rehabilitering i s dokumenter Samhandlingsreformen og Stortingets behandling av denne innebærer at kommunene skal få en sterkere ansvars- og oppgavemessig rolle. Rehabiliteringsområdet er et område der det vil være naturlig å gi kommunene større ansvar. Spesielt er det viktig at pasienter som bør få et rehabiliteringstilbud i nær tilknytning til hjemmet, eller som har stort behov for tverrfaglig oppfølging over tid, får tilbud i kommunen. HOD 2011 3
Om rehabilitering i s dokumenter Klarere pasientrolle Fokus på pasientenes helhetlige behov og ikke delbehov slik de fremstår for faggrupper enkeltvis. Ny fremtidig kommunerolle den forventede veksten i behov i en samlet helsetjeneste må i størst mulig grad finne sin løsning i kommunene. Etablere økonomiske insentiver Rehabilitering er bl.a. med i ordningen med kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten Utvikle spesialisthelsetjenesten slik at den i større grad kan bruke sin spesialiserte kompetanse Spesialisthelsetjenesten skal utvikles i en enda tydeligere spesialisert retning i kombinasjon med vekt på standardiserte pasientforløp og ivaretakelse av pasientens behov for koordinerte tjenester. Tilrettelegge for tydeligere prioriteringer. Det skal utvikles mer systematikk i prioriteringene som gjøres i helsevesenet. 4
To nye lover i forbindelse med Folkehelseloven Helse- og omsorgstjenesteloven I tillegg endringer i en rekke andre lover, deriblant spesialisthelsetjenesteloven. Spesielt viktig i rehabiliteringssammenheng: Ny forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 5
Definisjonen av habilitering og rehabilitering står ved lag: Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til pasientens og brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator, Kap. 2, 3 6
Samarbeidsavtaler Nasjonal veileder for lovpålagte samarbeidsavtaler som ble utgitt i 2011, konkretiserer blant annet samarbeid mellom koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i henholdsvis kommune og helseforetak, ambulant virksomhet, arbeid med individuell plan og hjelpemidler. 7
Momenter i statsbudsjettet som kan påvirke utviklingen på rehabiliteringsområdet 2.1 Økt pasientbehandling Etterspørselen etter spesialisthelsetjenester øker, og regjeringen møter det økte behovet gjennom å styrke sykehusenes økonomi, slik at flere pasienter kan få behandling. Krav om reduksjon i ventetider videreføres og arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet styrkes. Ut over generell pris- og lønnsjustering av bevilgningene med 3,3 pst., foreslås det 1 950 mill. kroner mer til drift sammenliknet med saldert budsjett 2012. Veksten omfatter behandling innen somatikk, psykisk helsevern, rus og rehabilitering. 8
Momenter i statsbudsjettet som kan påvirke utviklingen på rehabiliteringsområdet I 2013 omdisponeres 30 mill. kroner til forebyggende helsetjenester i kommunene, herunder utviklingstiltak rettet mot hjemmerehabilitering (s. 139) : Regjeringen følger opp stortingsmeldingen "Morgendagens omsorg" med å foreslå å bruke 100 millioner i 2013 til blant annet velferdsteknologi, pårørende, frivillige og økt aktivitet på eldresentre, hverdagsrehabilitering, miljøbehandling og menn i omsorgssektoren. 9
10
Modell for fordeling av ansvar og oppgaver mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten 11
Ansvarsfordeling Styrket kompetanse og økt faglig bredde i kommunen. Tilgang til profesjonsspesifikk fagkompetanse på høgskole-/ universitetsnivå relatert til behov på minimum følgende områder: kognitive vansker kommunikasjonsvansker fysisk, psykisk og sosial funksjon funksjon knyttet til aktivitet og deltagelse (ADL) sansetap livsstilsproblematikk hjelpemidler og bolig universell utforming sosioøkonomiske forhold tverrsektoriell samhandling (NAV, arbeid, skole, spesialpedagogikk, fritid etc) 12
Ansvarsfordeling Spesielt innen områdene artrose og overvekt / livstilsproblematikk må pasienter overføres fra spesialisthelsetjenesten til kommunale tilbud. Tidlig rehabilitering av for eksempel hjerte, lunge, slag- og kreftpasienter skal fortsatt ligge i spesialisthelsetjenesten, men mye av den senere rehabiliteringen skal økes/ styrkes i helse- og omsorgstjenesten i kommunen. Rehabilitering, spesielt i tidlig fase, av pasienter med spinalskade, traumatisk hodeskade, amputasjoner, multitraumer og sjeldne diagnoser er noe som spesialisthelsetjenesten fortsatt må ha hovedansvaret for. 13
Modellen ble brukt også for å vurdere ansvarsavklaringen mellom kommune og spesialisthelsetjeneste knyttet til tilbudet som gis i de private rehabiliteringsinstitusjonene 14
Anbefalinger knyttet til private rehabiliteringsinstitusjoner
Anbefalinger knyttet til private rehabiliteringsinstitusjoner Progredierende nevrologiske tilstander, samt andre nevrologiske tilstander som for eksempel CP (Cerebral Parese), bør komme høyere opp på statistikken over pasienter som får tilbud i de private rehabiliteringsinstitusjonene. Her bør det også være lettere å få gjentatte opphold. Hjerneslag med store komplekse funksjonsutfall over tid, for eksempel av kognitiv art, bør i større grad prioriteres plass i private rehabiliteringsinstitusjoner. Se ellers Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag Barn og unge med funksjonsnedsettelser, særlig av sjelden art, bør vurderes innvilget tilbud i private rehabiliteringsinstitusjoner med stor erfaring på området i kombinasjon med andre tiltak. Personer med store og sammensatte funksjonstap, som har et rehabiliteringspotensial, bør vurderes gitt et tilbud i de private rehabiliteringsinstitusjonene.
Rehabilitering i dag Både samhandlingsreform og den Nasjonale helse- og omsorgsplanen er i utgangspunktet godt nytt for rehabiliteringsfaget. Viktigheten av rehabilitering er tungt understreket i disse. I tillegg er altså rehabilitering omtalt flere steder i lovverket. 17
Riksrevisjonens rapport Riksrevisjonen publiserte i mars 2012 sin rapport: Riksrevisjonens undersøkelse om rehabilitering innen helsetjenesten. 18
Noen av hovedfunnene i rapporten: Samlet sett er det ikke mulig å måle en styrking av rehabiliteringsfeltet i spesialisthelsetjenesten i perioden 2005 til 2010. Aktivitet målt i DRG-poeng viser en reduksjon både innen vanlig og spesialisert rehabilitering i spesialisthelsetjenesten. Manglende informasjon om rehabilitering i kommunene. Helsedirektoratet får noe informasjon gjennom KOSTRA og IPLOS, men informasjonen er oppstykket. Mangelen på gode måleindikatorer gjør det vanskelig å vurdere om kravet til styrking av kapasiteten er innfridd når det gjelder spesialist- og kommunehelsetjenesten sett under ett. 19
Tilsyn med kommunens rehabiliteringstilbud i sykehjem Helsetilsynet 2011 Mangelfullt tverrfaglig samarbeid Mangelfulle rutiner for tv.f. samarbeid For små ressurser innen fysio- og ergoterapi Mangelfull dokumentasjon Igangsatte rehabiliteringstiltak manglet evaluering Kompetanse og opplæring ikke tilstrekkelig prioritert
Hva sier statistikken om utviklingen på rehabiliteringsfeltet? 21
Rehabilitering i spesialisthelsetjenesten 2009-2011 22
Rehabilitering i kommune, utenfor institusjon, 2009-2011 23
Institusjonsbasert rehabilitering i kommune, 2009-2011 24
Tendenser for 2012 Utviklingen på rehabiliteringsområdet ser i spesialisthelsetjenesten ut til å følge noenlunde samme spor*: Kompleks rehabilitering på samme nivå som foregående år Vanlig rehabilitering på vei ned Poliklinisk rehabilitering på vei opp *Kun foreløpige tall 25
Tendenser for 2012 Det er en svak oppgang fra 2011 til 2012 hva gjelder både rehabilitering i og utenfor institusjon i kommunene, målt per 31/12 hvert år. Målt per årene totalt er det imidlertid en svak nedgang hva gjelder rehabilitering utenfor institusjon fra 2011 til 2012. Fremdeles svak oppgang hva gjelder rehabilitering i institusjon. 26
Så har vi en nedbygging av rehabiliteringen i spesialisthelsetjenesten uten at kommunene bygger opp? Vanskelig å gi et entydig svar. Nedgang på enkelte parametre i spesialisthelsetjenesten, forsiktig oppgang på andre tilbakegang, stillstand eller forsiktig oppgang på enkelte parametre i kommunen. Hvorfor er det så vanskelig å gi et entydig svar? 27
Pasientforløp rehabilitering 28
Det er utfordrende å måle utviklingen på rehabiliteringsområdet helt sikkert Pasientforløpet er komplekst mange aktører, mange systemer, mange overganger, allerede mye press på rapportering som kan gå på bekostning av tiden som brukes på brukerne/pasientene Vanskelig å skille habilitering fra rehabilitering i spesialisthelsetjenesten. Tall for habilitering blir fraværende, tall for rehabilitering blir unøyaktige. Hva defineres som rehabilitering i kommunen? Rehabilitering på forskjellige nivåer synliggjøres ikke per i dag 29
Mulig løsning En trenger gode indikatorer som gir svar på følgende spørsmål: Er den samlede tiltakspakken som pasienten mottar nok til å kalle helsehjelpen for rehabilitering? Hva slags rehabilitering er blitt gitt?
Rehabiliteringsindikatorer i spesialisthelsetjenesten I spesialisthelsetjenesten er det rehabiliteringskodene innen diagnosekodeverket ICD-10 som besvarer spørsmålet om pasienten har mottatt rehabilitering.
Dagens kodeverk i spesialisthelsetjenesten:
Eksempel på hvordan rehabiliteringskodene i ICD-10 er utformet: Z50.80 Kompleks rehabilitering: Rehabilitering som omfatter målrettet arbeid med bruk av individuell behandlingsplan, samarbeid med relevante etater utenfor institusjonen og minimum 6 spesialiserte helsefaggrupper i tverrfaglige team. I tillegg gjelder følgende ekstrakrav: Arbeidet foregår store deler av dagen/døgnet fram til utskrivning eller minimum fem virkedager Pasienten har minimum en overnatting Pasienten har i tillegg funksjonstrening, trening i kompenserende teknikker og tilpasning av hjelpemidler/miljø Det foretas en vurdering av tiltak i forhold til personlig mestring i hjem, skole, arbeid og fritid Arbeidet ledes av legespesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering. Innen fagområdene reumatologi, geriatri, nevrologi eller pediatri kan habilitering/rehabilitering ledes av spesialist innen nevnte områder
Utkast til modell for differensiering av rehabiliteringsbegrepet 34
Rehabilitering i kommunen skjer på flere nivåer. Rehabilitering Nivå 3 (komplekse rehabiliteringstiltak) Nivå 2 (mer komplekse, tverrfaglige rehabiliteringstiltak) Nivå 1 (mobilisering/opptrening/enklere rehabiliteringstiltak)
Mulig design på rehabilitering nivå 3 i kommunen: Rehabiliteringstiltakene skal være individuelt tilpasset den enkelte bruker, og tilrettelagt plan (fortrinnsvis Individuell plan) skal utarbeides. Hovedinnholdet i tiltakene skal være individrettet, men deler av innholdet kan gjennomføres gruppebasert Det må være samsvar mellom tiltak som er beskrevet i planen og det som gjennomføres i praksis Pasienten har fått tilbud om koordinator Tiltakene skal i hovedsak bestå av tverrfaglige rehabiliteringstiltak som kan bidra til å bedre brukers funksjonsevne og evne til deltagelse sosialt og i samfunnet Tiltakene må foregå med tilstrekkelig intensitet og varighet Tiltakene må igangsettes uten forsinkelser som kan medføre at rehabiliteringspotensialet reduseres vesentlig. For alle pasienter med kronisk progredierende sykdommer er det også viktig at tiltak igangsettes så raskt at ytterligere tap av funksjon, muskelmasse og styrke unngås Det må være mer enn to yrkesgrupper involvert for å tilfredsstille kravet om tverrfaglighet på dette nivået. Tiltakene fra de forskjellige yrkesgruppene skal også være koordinerte med hverandre. Fysio- og ergoterapeut må være en del av teamet Samarbeid med spesialisthelsetjenesten og andre sektorer enn helsesektoren dersom dette er ansett som nødvendig i brukers rehabiliteringsprosess
Hverdagsrehabilitering (nivå 1) Hverdagsrehabilitering er en type rehabilitering som kan drives i større omfang gjennom å involvere hjemmetjenestene i arbeidet. Hverdagsrehabilitering medfører en dreining fra kompenserende tiltak til aktivisering og egenmestring i hverdagen. En faglig omlegging til mer aktiv hjelp gir omsorgstjenestene flere verktøy å arbeide med. 37
Aktivitetsindikatorer kan altså etableres. Hva med resultatindikatorer? Mange signaliserer ønsker om å få indikatorer som sier noe om rehabiliteringstiltakenes effekt, heller enn indikatorer som sier noe om hva som er blitt gjort. Fordeler: Muligens mer reelle kvalitetsindikatorer Viktigere å få oversikt over hva effekten ved tiltakene er enn hva tiltakene går ut på Setter bruker i fokus heller enn tjenestene Ulemper: Vanskeligere, og potensielt mer ressurskrevende, å måle Progredierende eller kroniske tilstander vil være utfordrende ved slike indikatorer 38
Spesielt for området private rehabiliteringsinstitusjoner akkurat nå: Det utredes om de private rehabiliteringsinstitusjonene skal inkluderes i ordningen med fritt sykehusvalg 39
Fire grep fra Jonas Gahr Støre på rehabiliteringsfeltet Stortinget 23/4 2013 Ett av disse fire grepene er fritt rehabiliteringsvalg : I tråd med ordningen med fritt sykehusvalg er det vanskelig ikke å legge samme tilnærming til grunn for opptrenings- og rehabiliteringsinstitusjonene. Jeg vil arbeide for dette og har startet arbeidet med å utrede hvilke organisatoriske, juridiske og økonomiske konsekvenser en slik utvidelse vil innebære. Fritt rehabiliteringsvalg 40
Følg med på Helsedirektoratets rehabiliteringssider for oppdateringer 41