Nasjonalt nettverk for samhandlingsreformen

Transkript

1 Nasjonalt nettverk for samhandlingsreformen Bente Moe, avdelingsdirektør minoritetshelse og rehabilitering Oslo

2 Historikk siste 15 år St.meld. Nr. 21 ( ) Ansvar og meistring. Mot ein heilskapleg rehabiliteringspolitikk. Forskrift om habilitering og rehabilitering (2001) Forskrift om individuell plan (2001) Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering Nasjonal helse- og omsorgsplan Samhandlingsreformen nytt lovverk fra

3 Definisjon av habilitering og rehabilitering Habilitering og rehabilitering er i lovverket benevnt som «Sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering» Helse- og omsorgstjenesteloven 3-2, pkt 5 Utdypet i forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator.

4 SOSIAL, PSYKOSOSIAL OG MEDISINSK HABILITERING OG REHABILITERING DEN YTRE PROSESSEN - TJENESTENE DEN INDRE PROSESSEN PASIENT/BRUKER Tjenestenes samordnede, systematiske og målrettede innsats. Pasientens/brukerens forbedrings- og mestringsprosess. «..tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til pasientens og brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet». Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 3 Tema for presentasjonen

5 Forholdet mellom habilitering og rehabilitering Definisjonen er felles Noen sentrale kjennetegn: Rehabilitering Behov oppstått senere i livet Re-læring av funksjon og ferdigheter Habilitering Behov på bakgrunn av medfødt eller tidlig ervervet funksjonsnedsettelse Ny-læring av funksjon og ferdigheter

6 Internasjonalt Den norske definisjonen er i samsvar med WHO sin definisjon: Rehabilitation of people with disabilities is a process aimed at enabling them to reach and maintain their optimal physical, sensory, intellectual, psychological and social functional levels. Rehabilitation provides disabled people with the tools they need to attain independence and self-determination. FN-konvensjonen om rettigheter til personer med nedsatt funksjonsevne artikkel 26 Tema for presentasjonen

7 Kjært barn har mange navn Habilitering Rehabilitering Lungerehabilitering Kreftrehabilitering Primærrehabilitering Sekundærrehabilitering Akuttrehabilitering Hjemmerehabilitering Hverdagsrehabilitering Hverdagshjemme-rehabilitering Spesialistrehabilitering Kompleks rehabilitering Enkel rehabilitering Hjerterehabilitering Aktiv omsorg Hofterehabilitering Medisinsk rehabilitering Sosial rehabilitering Psykososial rehabilitering Rusrehabilitering Ettervern Mestring Opptrening Attføring Arbeidsrettet rehabilitering Rehabilitering med arbeid som mål Voksenhabilitering

8 Endringer i tjenestetilnærming Funksjonsfall Diagnose Behandling Rehabilitering Deltakelse sosialt og i samfunnet NÅ: Rehabilitering starter tidlig i forløpet, ofte samtidig med medisinsk behandling Tema for presentasjonen

9 Samme tiltak i ulik kontekst Behandling Forebygging Habilitering Rehabilitering Tema for presentasjonen

10 Kjennetegn Målrettet brukers mål Intensivt og planlagt Flere «aktører» - avhengig av brukers behov Ulike opptreningstiltak, behandling, opplæring, veiledning Helhetlig tilnærming fysisk, psykisk, psykososialt, kognitivt Tverrfaglig og tverrsektoriell samhandling Bistand til brukers egen innsats tjenestene skal understøtte pasienten i å gjenvinne, opprettholde funksjon og mestring eller forsinke progredierende utvikling Utfallsmål er knyttet til funksjonsevne, selvstendighet og deltakelse Et vidt spekter av brukergrupper uavhengig av alder og diagnose livsløp... Tema for presentasjonen

11 Nasjonale mål Det skal legges økt vekt på habilitering og rehabilitering Riktig kapasitet i samsvar med behov Kommunene skal ta større ansvar Spesialisthelsetjenesten skal videreutvikles og «spisses» Kvalitet på tjenestene skal ivaretas Brukerens medvirkning og mål skal vektlegges Tjenestene skal være koordinerte (Nasjonal helse- og omsorgsplan )

12 Status

13 Tilsyn med rehabilitering i sykehjem Mangelfullt tverrfaglige samarbeide Mangelfulle rutiner for tverrfaglig samarbeid For små ressurser innen fysio- og ergoterapi Mangelfull dokumentasjon Igangsatte rehabiliteringstiltak manglet evaluering Kompetanse og opplæring ikke tilstrekkelig prioritert Statens helsetilsyn 2014 Tema for presentasjonen

14 Riksrevisjonens gjennomgang Vanskelig å måle om feltet er styrket siden 2005 jfr politiske mål manglende styringsdata Korttidsplasser til rehabilitering benyttes til andre formål Mangler tilbud knyttet til språk, tale, kognitive funksjoner og trening av daglige aktiviteter i hjemmet For lang ventetid på tilbud medfører funksjonsforverring og varige funksjonstap Faller ut av arb.livet og sosial isolering

15 Mangelfull kunnskap om behov både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten Uklar ansvars- og oppgavefordeling For få har en individuell plan godt verktøy gir god brukermedvirkning og fremmer samarbeid - stort potensial Èn av fem kommuner har ikke etablert koordinerende enhet gir god oversikt og bedre samhandling stort potensial Vanskelig å finne KE på kommunenes hjemmesider og i organisasjonskartet «Riksrevisjonens undersøkelse om rehabilitering innen helsetjenesten» Rapport 3:11 ( )

16 Habilitering og rehabilitering i samarbeidsavtalene pr jan 2013 Gjennomgangen omfatter avtaler for 19 HF 2 avtaler har ingen omtale av habilitering og rehabilitering (inkl IP, KE og koordinator) Store variasjoner i detaljeringsgrad fra å sitere lov og forskrift til beskrivelser på rutine-/prosedyrenivå Mangler avklaring av ansvar og oppgaver videre arbeid Noe ulik avtalestruktur de fleste følger pkt i loven Vestre Viken HF har krav til rehabiliteringskompetanse i samarbeidsutvalget Noen som utmerker seg?: Sykehuset Østfold HF, Helse Stavanger HF, Helse Nord-Trøndelag HF

17 Kommunens ansvar for helhetlige tjenester «Det skal finnes en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i kommunen, jf helse- og omsorgstjenesteloven bidra til å sikre helhetlig tilbud til pasienter og brukere med behov for rehabilitering - overordnet ansvar for individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator» Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

18 Status KE Antall koordinerende enheter 2009: 77 % av kommunene, alle RHF, 60 % av HF 2010: 76 % av kommunene, alle RHF, 72 % av HF 2011: 78 % av kommunene, alle RHF, 80 % av HF 2012: 85 % av kommunene, alle RHF, 80 % av HF (KOSTRA)

19 Ansvars- og oppgave fordeling

20 ANSVARSAVKLARING Anbefalinger fra arbeidsgruppe - rapport om «Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet»

21 Fra spesialist til kommune Eksempler på diagnoser som i større grad bør få rehabilitering i kommunen fedme artroser, slitasjeskader bruddskader pasienter som tidligere har fått «vanlig» eller poliklinisk rehabilitering i spesialisthelsetjenesten Rapport med anbefalinger oversendt HOD

22 Modell for ansvarsavklaring

23 Hvilke brukergrupper får ikke tilstrekkelige habiliteringsrehabiliteringstjenester? Tema for presentasjonen

24 Kreftpasienter Unge og unge voksne Pasienter med nevrologiske sykdommer Pasienter med hjerneslag Pasienter med kroniske sykdommer (NCD: Kols, diabetes ) Pasienter med psykiske helseproblemer og/eller rusavhengighet Ulike grupper med behov for habilitering Sansetap Alvorlig traumatiserte Utvikling av gode forløp på tvers av kommuner og helseforetak!! Tema for presentasjonen

25 Hverdagsrehabilitering

26 Hva er hverdagsrehabilitering? Definisjonen i forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator (Jfr Meld.St. 29, Morgendagens omsorg ) Intensiv, tverrfaglig og målrettet prosess for å bistå bruker i å gjenvinne evnen til å mestre de daglige aktivitetene selv. Utgangspunkt i brukerens individuelle behov og mål Målgruppen er hjemmetjenestens brukere Tidlig tverrfaglig kartlegging av rehabiliteringspotensial Tverrfaglig team (fysioterapeuter, ergoterapeuter, sosionomer, vernepleiere og sykepleiere) Involvering av og samhandling med personell i den «tradisjonelle» hjemmetjenesten (hjemmesykepleie og hjemmehjelp) i rehabiliteringsprosesser Hjemmet som trenings- og læringsarena NSH konferanse

27 Et historisk tilbakeblikk Sverige (2000) Hemrehabilitering i Østersund - Utgangspunkt i hjemmet som den beste måten å trene opp igjen funksjonsnivå med mål om selvhjulpenhet - Tverrfaglige team fysioterapeut, ergoterapeut og sykepleiere i tett samarbeid med den etablerte hjemmetjenesten - Pasient- og brukergruppe med omfattende behov Norge Prosjekt Hjem-rehabilitering i Bærum (2000) Hjemmerehabilitering gjennom tverrfaglige innsatsteam i Trondheim (ca 2002) Utvider nå med tilbud i tidligere fase/hverdagsrehabilitering

28 Historisk tilbakeblikk Danmark (2008) «Hverdagsrehabilitering» Til pasienter/brukere med mindre omfattende behov enn modellen fra Sverige Modell 1: «Hverdagsrehabilitering» Til nye brukere av pleie- og omsorgstjenestene identifisere potensial Intensiv tverrfaglig rehabilitering i brukers hjem / vante miljø i tidlig fase - team (fysio, ergo, spl, hjemmetrenere) Modell 2: «Trænende hjemmehjælp» Til mottakere av tradisjonelle hjemmetjenester Rehabilitering integrert i pleie- og omsorg hjelp til selvhjelp fremfor kompenserende tiltak - «Hjemmetrænere» veiledet av terapeuter

29 Ulikheter mellom landene Danmark - Rehabilitering er ikke lovfestet - Rehabilitering har i hovedsak vært en sykehusoppgave, enklere opptrening i kommunene - Fredericiamodellen har vist vei for rehabilitering i kommunene Norge - Rehabilitering er lovfestet. - Et ansvar for både spesialisthelsetjenesten og kommunene utdypet i egen forskrift fra Lovfestet individuell plan og koordinator

30 Muligheter og utfordringer Tjenester som omtales som rehabilitering må være i samsvar med lov og forskrift Krav til forsvarlige og gode tjenester NB: bruk av medhjelpere jfr helsepersonelloven 5 Tverrfaglig kompetanse inn i tidlig vurdering Begrensing til ADL?? Skape ny praksis nye arbeidsformer fundert på erfarings- og forskningsbasert kunnskap som igjen gir ny kunnskap NSH konferanse

31 Muligheter og utfordringer Styrking av faglig bredde eller kompensering for manglende terapeutressurser (trenende hjemmehjelp/medhjelpere)? Mye fokus på økonomisk netto gevinst Hjemmetjenestens brukere en gruppe som i liten grad har fått rehabilitering Viktig å plassere hverdagsrehabilitering inn i kommunens helhetlige tilbud i differensiert modell som også inkluderer rehabilitering til andre brukergrupper Ulik forståelse av hverdagsrehabilitering tilbudets plass i den norske konteksten NSH konferanse

32 Tildeling 39 kommuner har fått tilskudd i 2013 hvorav 34 prosjekter har fått 18 mill kroner 9 prosjekter har fått 3 mill kroner til utprøving av modeller for brukergruppen psykisk utviklingshemmede

33 Følgeevalueringen skal gi svar på: «Satsingen skal følgeevalueres for å dokumentere 1. økonomiske gevinster for kommunene og 2. effekter for brukerne. Erfaringene skal deretter spres videre til andre kommuner. Deler av tilskuddet skal omfatte særlige tiltak rettet mot mennesker med utviklingshemming.» (RNB 2013)

34 Utfordringer

35 Aktivitetsdata For å kunne generere god statistikk må vi kunne identifisere hvilke pasienter som får habilitering og rehabilitering Dagens statistikk sier lite om hva som gis av tilbud. Statistikken må fange alle brukergrupper. Bør kunne følge pasientforløpene på tvers av nivåer

36 Kvalitetsindikator Krevende å finne gode resultatindikatorer Starte med prosessindikator? Hvem som får tverrfaglig kartlegging eksempelvis ved utskrivning fra sykehus? Nasjonal statistikk for individuell plan og koordinator rapportert av KE i kommunene favne alle brukergrupper? Brukerundersøkelser? Tema for presentasjonen

37 Kompetanse og metodikk Rekruttere koordinatorer bør også få koordinator fra andre sektorer. Tilstrekkelig faglig bredde Kompetanse relatert til ulike målgrupper Rehabiliteringskompetanse Fagkompetanse Samhandling og koordinering Metodikk og perspektiv Tverrsektoriell samhandling Tema for presentasjonen

38 Kunnskap om behov Kommunene har en plikt til å ha generell oversikt over behov Mangler oversikt over behov hvor det ikke finnes et tilbud Hvordan kan kommunene få slik oversikt? Hvilke pasienter får avslag på søknad til privat rehabiliteringsinstitusjon eller helseforetak og hvilke tilbud får de i stedet? Tema for presentasjonen

39 Hvor bør vi starte? Hovedområder for opptrappingsplan? tverrfaglig kartlegging av utskrivningsklare pasienter økt bruk av individuell plan gode koordinerende enheter for habilitering og rehabilitering kvalitetsmålinger og statistikk kompetanse og kapasitet