WWW.HARALDSPLASS.NO WWW.HARALDSPLASS.NO «Grunnleggende smertefysiologi og medikamentell smertebehandling (med opioder), herunder algoritmer for smerte» Sebastian von Hofacker Sunniva senter for lindrende behandling, HDS Kompetansesenter i lindrende behandling, Helseregion Vest, HUS
Kreftsmerte - Prevalens 30-50% i den kurative fasen 70-90% i den palliative fasen ca. 50% av kreftpasienter får inadekvat smertebehandling
Utfordringer ved smertebehandling av kreftpasienter: Smerten skal behandles kausalt om mulig Opioidbehandling startes for sent For stor redsel for overdosering, derfor doseres opioider for lavt Gjennombruddsmerter behandles for dårlig Opioider skal alltid doseres regelmessig Kreftpasienter blir ikke avhengige
Behandlingsprinsippper Sykdomsanamnese Smerteanamnese når? utløsende/forverrende faktorer kvalitet/intensitet frekvens utstråling/allodyni/ hyperalgesi ESAS
Behandlingsprinsippper klinisk undersøkelse Inspeksjon Palpasjon Auskultasjon inkl. nevrologisk us. obs: referert smerte nevropatisk komponent kolikk etc.
Bio-psyko-sosial tilnærming Total pain Nociceptive mekanismer Smerte Neuropatiske mekanismer Personlighet / psyke Tap av rolle / arbeid Det lidende individ Utrygghet Angst Sosiale forhold Funksjon i familien Økonomiske bekymringer Fysisk hjelpeløshet Frykt for døden Source: Portanoy R., Practical aspects of pain control in the patient with cancer. CA-A Journal for Clinicians. 38:332, 1998
Smertetype Nociseptiv somatisk Nociseptiv visceral Nevropatisk Mixed som oftest ved kreft Idiopatisk (uforklarlig) smerte Psykogen smerte
Smertefysiologi cerebral cortex thalamus hjernestammen ryggmarg nociceptorer
Nociceptiv smerte - inndelingsmåter Akutt eller kronisk Somatisk eller visceral Smerte karakteristika lokalisert, diffus eller referert epikritisk - protopatisk
Nociceptiv smerte Smerte: to-puklet: 1. Fase: skarp, lokalisert, myeliniserte hurtige a- fibre 10 m/s (epikritisk) 2. Fase: diffus, brennende, umyeliniserte langsomme C-fibre (protopatisk)
Nociceptiv smerte Den naturlige smerte varsler Beskytter mot vevsskade Koplet til motoriske reflekser Starter med aktivering av perifere smertereceptorer (nociceptorer) Aktiverer veldefinerte nervefiber og baner
Smertefysiologi
Nociceptiv smerte Perifere mekanismer: Vevsskade aktiverer nociceptorer Inflammasjon forsterker aktiveringen (primær hyperalgesi) Inflammatory soup prostaglandin E2, bradykinin, SP, histamin, serotonin og kalium gir en forbigående intens smerteopplevelse som roer seg ned når inflammasjonen går tilbake
Smertefysiologi Smerteopplevelsen kan oppreguleres eller nedreguleres. Aktivering av descenderende 5-HT og NA systemer og endogene opioides systemer nedregulerer smerte. Aktivering av NMDA receptor, og inflammasjon i vevet oppregulerer smerten. Medikamenter som påvirker disse systemene vil virke modulerende på smerteopplevelsen.
Neuropatisk smerte Alltid forbundet med skade/sykdom i nervesystemet perifer sentral den perifere skaden kan være relativt ubetydelig
Neuropatisk smerte
Neuropatisk smerte Alltid forbundet med endret sansekvalitet i eller nær det smertefulle område eller andre tegn på skader i nervesystemet (anestesi/hypestesi/ dysestesi/allodyni/hyperalgesi) Kan ha karakter som nociceptiv smerte ofte brennende lynsmerter er vanlig
Mekanismer for nevropatisk smerte Spontan aktivitet i nervefibre nevrinomer som irriteres endret sentral regulering endringer i det sympatiske nervesystem smerte er den mest primitive sansekvalitet
Idiopatisk smerte Når ingen annen forklaring finnes forklaringen kan komme senere og plassere smertetilstanden i en av de andre kategoriene kan derfor brukes som en foreløpig klassifisering i påvente av nærmere diagnostikk eller utredning
Psykogen smerte Psykogen smerte er ikke en utelukkelsesdiagnose forutsetter erkjent psykiatrisk sykdom smerten er en del av symptombildet i sykdommen og finner ikke sin forklaring i samtidig somatisk sykdom Depresjon hos en kronisk smertepasient er oftest en følge av smertetilstanden, og den opplevde smerte er ikke psykogen
Nye smerter hos en kreftpasient representerer progress/residiv av sykdommen inntil det motsatte er bevist
NÅ KAN VI BEGYNNE Å BEHANDLE
Hvordan var nå den der WHO smertetrappen igjen?
Basic stuff! NSAID Tramadol
Hva er forskjellen mellom de ulike opioide analgetika? I studier er det ikke vist noe sikre forskjeller Ikke med hensyn til virkninger Uvesentlige når det gjelder bivirkninger
Noen kreftpasienter trenger å skifte til et annet opioid: ved manglende effekt eller for store bivirkninger
Oppstartsprosedyre - eksempel Bruk først vanlige morfintabletter Kombiner med Paracet 1 g x 3-4 Morfin 10 mg x 6 (femte og sjette dosen slås sammen ved leggetid) REVURDER! Ved utilfredsstillende effekt trapper man opp med 33-50% daglig f.eks døgndoser med 60-90-120-180- 360mg morfin.
Oppstartsprosedyre - eksempel Langtidsvirkende x 2 / d Morfin (Dolcontin) 30 mg x 2 Oksykodon 15-20 mg x 2 Tilgang til behovmediskasjon Laksantia!
Den rette døgndosen balanse mellom smertelindring og bivirkninger som tretthet og kvalme. Akseptabel lindring nås gjennomsnittlig etter 2-3 døgn ved en døgndose på oftest 60-180mg Det skiftes så til morfin depottabletter 2 x daglig pluss hurtigvirkende morfin (tbl/mixt) for gjennombruddssmerter (1/6 av døgndose inntil 1 x /time, maks 6-8 ggr)
Optimal behandling av gjennombruddssmerter hos kreftpatienter En ideell behandling av BTcP gir raskt effekt, har kort varighet og er lett å bruke* *Simmonds MA. Management of breakthrough pain due to cancer. Oncology. (Williston Park) 1999;13(8):1103-8.
Oral morfin Farmakologisk profil samsvarer ikke med den typiske gjennombruddssmerte-episode: Innsettende smertelindring: 30-40 min Lang varighet (4 timer) øker risikoen for bivirkninger Pasienter med kreftrelaterte problemer i munn og svelg kan ha vanskeligheter med å svelge tabletter
Intranasal fentanyl spray, Instanyl Intranasal fentanyl spray gir en god kontroll av gjennombruddssmerter hos kreftpasienter: Rask innsettende effekt ~ 7 minutter 1 Kort varighet ~ 56 minutter 1 Høy biotilgjengelighet (~89%) 3 Refusjon: 2-90 (palliativ fase) Indikasjon: Gjennombruddssmerter hos kreftpasienter som behandles med opioider for deres bakgrunnssmerte 1. Christrup et al. Clin Ther 2008; 30 (3): 469 481 2. Dale et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 759-770 3. Foster, D et al. Ann Pharmacother. 2008;42(10):1380-7
Sublingval fentanyl tab., Abstral Indisert ved BTcP (som Instanyl ) Ikke mer enn 2 doser kan brukes under én episode med BTcP Dosetitrering - oppstart med 100 µg Effekt vurderes etter 15 30 min Ved mangelfull effekt gis ytterligere 100 µg
Abstral Dosetitrering fortsetter med 100 200 µg (fra 400 µg oppover) maks. 800 µg per enkelt episode maks. 4 episoder / døgn
Hydromorfon - Palladon Ligner på Morfin Depotkapsel, kapsel, og inj. 5 x så potent som morfin Fordel: tar mindre plass smertepumpe
Opioider - tid til maksimum effekt Morfin / Oksykodon iv: 8 min Instanyl : 10 min Morfin sc : 30 min Abstral : 30 min Morfin po, Oksykodon og Hydromorfon po : 1 time
Subkutan behandling Når pasienten ikke kan innta peroral medikasjon Når peroral opioid ikke gir tilstrekkelig effekt og/ eller ubehagelige bivirkninger Lett anvendelig, jevn tilførsel Andre medikamenter (f. eks. haloperidol, midazolam, ketamin) kan blandes i samme sprøyte
Morfin/ opiod bivirkninger Initial/forbigående: kvalme, oppkast, døsighet, ustøhet, delirium vanlig/vedvarende obstipasjon, tørr munn sjelden svetting, kløe, hallusinasjoner, muskelrykninger
Hva må vi observere? Bevissthetstap kommer ofte forut respirasjonsdepresjon våkenhet? Vigilans? Somnolens? Respirasjonsfrekvens Pupiller Myoklonus, hyperalgesi, delirium?
KLB medikamentskrin http://www.helsebergen.no/no/omoss/avdelinger/klb/pr aktisk-palliasjon/sider/medikamentskrinvoksne.aspx
Takk for oppmerksomheten Sebastian.vonhofacker@haraldsplass.no