Eksamen PSYC4305 - Klinisk nevropsykologi, våren 2016 Skriftlig skoleeksamen, tirsdag 19. april, kl. 09.00 (3 timer) Du jobber med nevropsykologiske utredninger som psykolog i spesialisthelsetjenesten og får henvisning fra fastlege med ønske om nevropsykologisk undersøkelse og differensialdiagnostisk avklaring i forhold til depresjon. Bakgrunn: Pasienten er en 57 år gammel mann, gift, voksne barn. Er for tiden sykemeldt på grunn av aktuelle sykdom. Arbeider som personalsjef i en mellomstor bedrift med ansvar for rekruttering og daglig oppfølging av ansatte. Har utdannelse fra høyskole innen økonomi, administrasjon og ledelse. Ingen tidligere lærevansker, fått karakterer over gjennomsnitt. Aktuell sykehistorie: Ble for 5 måneder siden innlagt sykehus pga. akutt innsettende hodepine, motoriske forstyrrelser og kraftsvikt i venstre arm og bein. CT viste ferske infarktforandringer i deler av forsyningsområdet til arteria cerebri media på høyre side med særlig affeksjon i temporale og parietale områder. Initialt var det nevrologiske utfall i form av lette lammelser og sensoriske utfall i venstre kroppshalvdel og halvsidig synsfeltutfall (hemianopsi) venstre side. Nevrologisk undersøkelse avdekket ingen åpenbare kognitive utfall. De nevrologiske utfallende viste god bedring, fikk gradvis tilbake tilnærmet normal funksjon i venstre arm og bein og synsfeltutfallet forsvant. Fortsatte opptrening hos fysioterapeut. Tre måneder etter sykdomsdebut prøvde han seg tilbake i jobb. Pasienten syntes det fungerte relativt godt, men ledelsen mente han ikke fungerte tilfredsstillende. I følge kolleger var han glemsom, hadde lite initiativ og utholdenhet, klarte ikke å følge opp saker og i møte med arbeidsgiver og fastlege ble det besluttet videre sykemelding. I henvisningen fra fastlegen framkommer at det største problemet nå synes å være endringer knyttet til atferdsmessig, personlighetsmessig og emosjonell fungering. Pasienten selv mener at han ikke har endret seg vesentlig, mens ektefellen oppfatter han som apatisk, passiv, initiativløs og emosjonelt avflatet («kanskje han er deprimert?»). Fastlegen vurderte også at han kunne være deprimert og satte pasienten på anti-depressiv behandling (SSRI-preparat). I den orienterende samtalen forteller han at han fortsatt går til fysioterapeut to ganger i uken. Ingen egentrening utover dette. Går noen turer sammen med kona. Angir at han kjeder seg, sitter mye hjemme i sofaen, er mindre sosial enn tidligere. Vil gjerne tilbake i jobb og uttrykker frustrasjon over dette. Opplever seg egentlig ikke deprimert, erkjenner at han er blitt mer passiv og initiativløs, men mener dette vil bedre hvis han kommer tilbake i jobben. Opplever selv ingen spesielle kognitive vansker, kanskje noe mer glemsom og dårligere konsentrasjonsevne («men det er vel normalt når man blir eldre?»). Er fortsatt litt plaget av nedsatt funksjon i venstre side av kroppen. Opplever også at han er noe uoppmerksom, kan dunke borti ting, velte ting. Tidligere sykdom/skader: Behandlet for høyt blodtrykk i flere år, for øvrig frisk. Ingen tidligere alvorlige psykiske plager, men hadde en depressiv periode for ca. 20 år siden etter vanskelig samlivsbrudd. Bruker blodtrykkssenkende medisin og har brukt antidepressiva (SSRI) i 3 måneder uten at han merker noe effekt. Testsituasjon: Pasienten samarbeider greit, men er litt indifferent og uforstående til hvorfor han er henvist og hva som er hensikten med en slik undersøkelse.
Besvar følgende spørsmål: Oppgave 1: Beskriv kort hvordan du vil introdusere/informere om undersøkelsen før du starter. Oppgave 2: - Beskriv testresultatene/testprofilen, inkl. selvrapportert symptombelastning (SCL-90). - Relater den nevropsykologiske testprofilen til sykehistorien, og den øvrige informasjonen som framkommer i kasuistikken. - Drøft differensialdiagnostiske aspekter i forhold til depresjon med utgangspunkt i testresultater og opplysningene som foreligger. Oppgave 3: Hva vil du vektlegge i tilbakemeldingssamtale med pasienten? Hvilke råd vil du gi? Oppgave 4: Hva vil du særlig vektlegge i rapport til fastlegen? OBS: Profilarket skal ikke leveres sammen med besvarelsen.
Testresultater: Estimerte IQ-indekser (på grunnlag av WAIS IV): Verbal forståelse: 120 Perseptuell organisering: 93 Arbeidsminne: 97 Prosesseringshastighet: 81 WAIS IV deltester (skalerte skårer). Informasjon: 14 Ordforståelse: 15 Likheter: 13 Terningmønster: 5 Matriser: 12 Puslespill: 7 Tallhukommelse: 9 Koding: 6 Grooved pegboard: Dominant hånd (høyre): T = 55 Ikke-dominant hånd (venstre): T = 25 Trail Making Test (TMT): Tallrekkefølger: T = 45 Bokstavrekkefølge: T = 43 Tall- Bokstav Veksling: T = 45 Color Word Interference Test (Stroop-test): Fargebenevning: T = 50 Lesehastighet: T = 50 Farge-Ord Interferens: T = 40 Farge-Ord Veksling: T = 40 California Verbal Learning Test (CVLT-II). Innlæring (6, 9, 11, 14, 14): T = 56 Utsatt minne (14 av 16 ord): T = 60. Gjenkjenning (15 korrekt gjenkjente, 1 falske positive): T = 55. Tvungen gjenkjenning = 16 av 16 Rey Complex Figure Figure Test. Kopiering: < 1. prosentil. Svak kopiering, fragmentert, mangler flere detaljer på figurens venstre side. Utsatt minne: T = 20 Wisconsin Card Sorting Test. Antall kategorier: 6 av 6 (> 16. prosentil) Perseverative responser: T= 55 Failure to maintain set (FMS): >16. prosentil). Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT): T= 43 Test of Memory Malingering (TOMM): 1. forsøk: 40 av 50, 2. forsøk 47 av 50. Symptom Check List 90 (SCL-90): Han skårer over klinisk grenseverdi kun på delskala for somatiske plager. Skårer nært klinisk grensenivå på tvangssymptomer (OCD-skalaen) og depresjon.
Sensorveiledning Besvarelsen på spørsmål 2 gis større vekt enn besvarelsene på 1, 3 og 4 i den totale vurderingen. Oppgave 1: Beskriv kort hvordan du vil introdusere/informere om undersøkelsen før du starter. Siden det framkommer informasjon om at pas. er indifferent og har liten forståelse av hvorfor undersøkelsen gjennomføres bør en introduksjon til undersøkelsen inkludere: - Informasjon om hva en nevropsykologisk undersøkelse er. - Hva som er hensikten kartlegge bevarte og affiserte kognitive funksjoner - Ha betydning for videre behandling - Understreke betydningen av å gjøre sitt beste - Motivere pasienten til å prestere optimalt Oppgave 2: Beskriv testresultatene/testprofilen, inkl. selvrapportert symptombelastning (SCL-90). Symptomvaliditet: Tilfredsstillende. (Svakt resultat på TOMM 1. gang, senere OK. CVLT tvungen gjenkjenning OK.) Antatt premorbid fungering: Utfra anamnese (utdanning/yrke) høy kognitiv premorbid funksjon. Resultat på WAIS-tester: Stor diskrepans verbal utføring. Resultater på Terningmønster og Puslespill bør i denne kasuistikken ikke brukes i estimat av premorbid fungering. Lateralisering: Flere indikasjoner på spesifikk hø. hemisfæreproblematikk. Besvarelsen bør nevne motorisk funksjon, diskrepans språklig og ikke-språklig hukommelse, diskrepans verbal-utføring IQ. Definere cuf-off for hva som defineres som klart avvikende (lavområdet). 1 ½ SD, 2 SD? Begrunne hvorfor man velger det man velger. Spesifikke kognitive utfall: visuo-konstruktive og visuo-spatiale vansker (visuell neglekt?), visuell hukommelse, Lette reduksjoner: enkelte aspekter ved eksekutiv funksjon (Color-Word), enkelte aspekter ved psykomotorisk tempo (Koding), visuell problemløsning (Puslespill). Intakte funksjoner: Språklig kognisjon, språklig innlæring/hukommelse. SCL-90: Somatiske plager er rimelig å relatere til aktuelle sykdom. Skårer nær, ikke over grenseverdi på tvang (som reflekterer kognitive plager) og depresjon. Underrapportering/redusert sykdomsinnsikt? Relater den nevropsykologiske testprofilen til sykehistorien, og den øvrige informasjonen som framkommer i kasuistikken. - Begrunne hvilke resultater i testprofilen som er forenlig med cerebralt infarkt hø. hemisfære, spesielt parietalt og temporalt.
- Initiativløshet/apati kan være relatert til hø. hemisfære - Problemer ift. Innsikt - Foreligger det visuell neglekt (det er flere indikasjoner: Rey kopi med svak venstre side, anamnestiske opplysninger, skadelokalisasjon, initialt synsfeltutfall)? Drøft differensialdiagnostiske aspekter i forhold til depresjon med utgangspunkt i testresultater og opplysningene som foreligger. Opplysninger i sykehistorien om inititativløshet, passivitet, indifferens. Pas. opplever seg ikke deprimert. SSRI synes ikke å hjelpe. Problematisere at dette ikke primært handler om depressive symptomer i tradisjonell forstand, men alternativt at dette handler om en organisk betinget motivasjonsforstyrrelse/apati kombinert med redusert sykdomsinnsikt (anosognosi). En slik alternativ forståelse vil ha behandlingsmessige konsekvenser. Oppgave 3: Hva vil du vektlegge i tilbakemeldingssamtale med pasienten? Hvilke råd vil du gi? - Presentere både gode resultater (vektlegge ressursene) og hvilke funksjoner som er redusert. - Samsvar med egen opplevelse/subjektive plager? - Relatere resultatene til hans sykehistorie. - Problematisere problemene knyttet til initiativløshet/passivitet/apati - Hvordan tilrettelegge hverdagen for optimal fungering? - Motivere for videre behandling/rehabilitering knyttet til innsikt, passivitet, initiativløshet Oppgave 4: Hva vil du særlig vektlegge i rapport til fastlegen? - Konkludere mht. resultatene fra undersøkelsen - Presentere alternativ til depresjonsdiagnose, revurdere antidepressiv behandling. - Behov for videre diagnostikk/behandling/rehabilitering. - Sykehistorie og testresultater kan gi mistanke om visuelt neglekt med konsekvenser for bilkjøring/førerkort. Henvise til førerkortvurdering. - Dialog med arbeidsgiver/nav - Følge utviklingen (kun 5 mnd. siden sykdomsdebut), henvise til oppfølgende nevropsykologisk us. om f.eks. 1 år.