Hverdagsrehabilitering Slik gjør vi det i Trysil
Henvendelse fra hjemmetj Henvendelse fra andre Henvendelse fra sykehuset via tjenstekontoret Tjenestekontor / Koordinerende Ergoterapeut Vurderingsbesøk Ergo / fysio Avslag Ordinære hjemmetjenes ter Tjenestekontor Det skal under hele perioden telles ukentlige timer på alle tjenester brukeren mottar i hjemmet. Tidsbegrenset vedtak 10 uker Kartlegging Ergo / fysio/ sykepl. COPM / SPPB / Iplos Husk egne signeringsskjema for registrering av hverdagsrehabilitering. Utarbeide rehabiliteringsplan Ukentlige møter, kval.sikring, justering Ergo, Fysio, Hjemmetjenesten Daglig trening i følge rehabiliteringsplanen Veiledning av ergo/fysio/sykepleier Evaluere etter 10 uker. Om behov for nytt vedtak, Avslutter/ selvstendig Vanlig hjemmetjeneste Kartlegging etter 6 mnd Sosialt/ frivillighet
HVEM JOBBER MED HR I PROSJEKTPERIODEN Ordinær hjemmetjenesten 50% ergoterapeut 20% fysioterapeut fra 2014
HVEM HENVISER? Avdelingene hjemmetjenesten Fysio- og ergoterapeutene Tjenestekontor - sykehuset Rehabiliteringsavdelingen
VURDERINGSBESØK Utføres som oftest av ergoterapeut Opplyser om prosjektet - folder Fysioterapeut trekkes til MI Inkluderings- ekskluderingskriterier
INKLUDERINGSKRITERIER o Brukere i alle aldre som risikerer eller har funksjonsnedsettelse i minst en aktivitet i hverdagen o Brukere som er motivert og forstår instrukser o Brukere som har samtykkekompetanse o Brukere som bor hjemme o Utskrivningsklare pasienter fra sykehus eller døgnrehabilitering med behov for oppfølging hjemme
EKSKLUDERINGSKRITERIER Brukere som har behov for langtidsopphold på sykehjem Brukere uten rehabiliteringspotensiale, f.eks terminalt syke, personer med demens og langtkomne degenerative sykdommer Brukere som har behov for døgnrehabilitering på institusjon
VEDTAK
KARTLEGGING o COPM o SPPB o IPLOS o Praktisk observasjon
Rehabiliteringsplan for XX Personalia Navn XX Fødselsdato Ansvarlig for utarbeidelse av rehabiliteringsplan Navn Funksjon Barbara Koller Ergoterapeut Målsetting - Kle på seg og stelle seg selv - Komme seg rundt inne på egen hånd - Lage mat - Vaske klær med maskin - Fyre i ovnen Ressurser XX har pågangsmot og vil helst klare seg selv. Hun er motivert for å trene. Bor sammen med en sønn som hjelper med diverse daglige gjøremål.
Rehabiliteringsplan Trening påkledning: (trenes i aktuell situasjon) XX sitter på sengekanten og kler på seg. Hun spør om hjelp hvis hun står fast med noe. Trening med å komme seg inn og ut av seng/badekar: (etter at hun har kledt på seg) XX sitter på seng på sengekanten, løfter bena i senga og legger seg helt ned. Hun skyver bena utenfor sengekanten og kommer seg opp i sittende igjen. Gjør dette 5x Trening i stell: (trenes i aktuell situasjon) XX sitter på doforhøyer, vasker seg selv, spør om hjelp hvis hun trenger hjelp. Gåtrening: (ved formiddagsbesøket) XX går tur ute med rollator og personfølge ca 500m. Hun får hjelp til å løfte rollator ned trinnene på veranda. Ved dårlig vær trener hun selv inne med å gå runder på kjøkkenet og stuen med rollator. 5 runder 2x daglig Når XX bruker stokk inne f.eks fra soverommet til kjøkkenet går hjelpepersonen rett ved siden av henne, uten å ta i hånda hennes. Øvelser for styrke og balanse: (ved formiddagsbesøket) Se øvelser i permen. Gjøres 1x daglig. Dato for utarbeidelse av plan: 28.10.14
SAMARBEIDSARENA Hjemmetjenesten Fysioterapeuter Tjenestekontoret
DOKUMENTASJON PROFIL Willy Wonka Fysio/Ergoterapi Hverdagsrehabilitering Kartlegging-/oppfølgingsbesøk Rehabiliteringsplan COPM Bevege seg innen- og utendørs Forflytning Legejournal Pasientadministrasjon Tverrfaglig dokumentasjon Annet Annen rapport Bevege seg innen- og utendørs Forflytning
MÅLSETTING FOR TRYSIL KOMMUNE HR bidrar til at Trysil kommunens innbyggere får god helse- og omsorgstjenester i tråd med individuelle mål, slik at de lengts mulig kan være selvhjulpen i dagligdagse gjøremål. Delmål: 40% avsluttet 30% redusert behov 30% likt eller mer
Antall deltagere så langt i prosjektet o 26 bruker 21 kvinner 5 menn o Gjennomsnittsalder 83 år > 70 70+ 80+ 90+ 100+ 1 7 13 4 1
ÅRSAK FOR BEHOV FOR HR Lårhals- og ankelbrudd Svekket allmenntilstand fallering Andre operasjoner Kompresjonsbrudd rygg Hjerneslag
OPPSUMMERT RESULTAT Måloppnåelse COPM Utførelse / tilfredshet start 10/12 u 6 mnd SPPB start 10/12 u 6 mnd 3,4 /3,8 7,2 / 7,3 7,1 / 7,2 4,2 5,7 6,8 Bistandsbehov IPLOS Innsatstimer: start 10/12 u 6 mnd Før start 10/12 u 6 mnd 2,4 2,0 2,1 10,7 t 5,8 t 5,7t
MÅL OG RESULTAT SÅ LANGT ETTER 10 UKER 40% avsluttet 30% redusert behov Prosjektmål 30% likt eller mer 9,5% avsluttet 80,9% redusert behov Etter 10 uker 9,6% likt eller mer 15,8% avsluttet 68,4% redusert behov 15,8% likt eller mer Etter 6 mnd
FORBEDRINGSPOTENSIALE o Finne egnede brukere o Komme fort i gang o Informasjonsutveksling med hjemmetjenesten o Involvere primærkontakter mer o Involvering pårørende o Vri fokus enda mer på aktivitet vs trening o Evaluere/ avslutte tjenester
ERFARINGER Funker bra hos personer med lettere kognitiv svikt HR på arbeidslisten til hjemmetjenesten Informasjon om tidsbegrensning Valgte brukere med mye hjelpebehov i starten Fordel å være samlokalisert COPM skaper motivasjon Generelt krever vi lite fysisk av eldre En som koordinerer, pådriver
POSIVTIVE BIVIRKNINGER o Unngå institusjonsopphold rehab/korttid o Tilbaketrukket søknad om rehab.opphold o Tilbaketrukket søknad om trygghetsalarm o Holdningsendring og utvikling av mestringskultur hos ansatte i hjemmetjenesten
Takk for oppmerksomheten
COPM -mål Ved oppstart Etter 10 uker Forflytte deg 4-4 10-10 Vaske deg 5-4 8-10 Kle på deg 5-4 8-8 Komme på hytta 5-6 10-10 SPPB Ved oppstart Etter 10 uker 0-1 0 2-1 - 0