Til: Kopi: Statens vegvesen Vegdirektoratet Dato: 29.01.2014 Saksnr: Fra: Helsedirektoratet, Avdeling finansiering og DRG Saksbehandler: Kjartan Sælensminde Notat Innspill til ny oppdatering av reduserte helsekostnader for gående og syklende, samt konsistensvurderinger av verdsetting av liv og helse anvendt i ulike sammenhenger i Statens vegvesens Håndbok 140 Sammendrag NOU 2012:16 Samfunnsøkonomiske analyser peker på det uheldige at verdsetting av liv og helse inngår med ulike økonomiske verdier i ulike sektorer. Dette notatet kommer med innspill til hvordan en kan fastsette verdsettinger av helseenheter som er konsistente med en sektorovergripende felles økonomisk enhetsverdi av et statistisk liv. Dersom slike implementeres i Statens vegvesens samfunnsøkonomiske analyser av vegtiltak vil en kunne oppnå både intern og ekstern konsistens og dermed bidra til en harmonisering av samfunnsøkonomiske analyser i ulike sektorer. Konsistensvurderingene tar utgangspunkt i en fastsatt verdi av et statistisk liv (f.eks. 30 mill. 2012-kr foreslått i NOU 2012:16). Deretter vurderes hvilken økonomisk verdi et leveår, et kvalitetsjustert leveår (QALY) og andre helseenheter som f.eks. «lettere skade» kan ha for at disse, ut fra sitt helsemessige innhold, skal kunne sies å være konsistente med verdien av et statistisk liv. Konsistensvurderinger kan alternativt gjøres ut fra relative økonomiske verdier på helseenheter fra betalingsvillighetsstudier. Både vekting av helsemessig innhold (livskvalitetsvurderinger) i QALY-metodikk og relative økonomiske verdier fra betalingsvillighetsstudier er beheftet med metodisk og empirisk usikkerhet. En kommer derfor trolig ikke utenom en pragmatisk tilnærming og rimelighetsvurderinger når en form for kalibrering med utgangspunkt i at verdien av en bestemt helseenhet (her: statistisk liv) benyttes som «anker».
1. Innledning Vegdirektoratet (VD) skal oppdatere sin Håndbok 140 tidlig i 2014 (en enkel revisjon). I den forbindelse ønskes innspill fra Helsedirektoratet om hvordan økonomisk verdsetting av positive helseeffekter relatert til fysisk aktivitet, som Helsedirektoratet kom med i notat datert 16.12.2010 (Helsedirektoratet 2010c), kan oppdateres. I tillegg planlegger VD å gjøre en større revisjon av Håndbok 140 i årene frem mot 2017. I den forbindelse ønskes innspill til hvordan verdsetting av liv og helse kan gjøres på en mer konsistent måte i alle anvendelser der dette inngår i Statens vegvesens nytte-kostnadsanalyser. Helt konkret vises det her til notat fra Helsedirektoratet datert 12.11.2010 (Helsedirektoratet 2010b) som viser at det er inkonsistens mellom verdsetting av en lettere skade og verdsetting av kvalitetsjusterte leveår (QALYs). Denne typen inkonsistens er også nevnt i NOU 2012:16 Samfunnsøkonomiske analyser side 151. I Helsedirektoratet (2010c) ble det pekt på at det er usikkerhet i en rekke av forutsetningene som en beregning av samfunnsøkonomisk helsegevinst per syklet eller gått kilometer baseres på. Alle disse forutsetningene blir ikke revurdert nå. I dette nye notatet ser vi kun på hvordan anbefalingene i grunnlagsdokumentene NOU 2012:16 Samfunnsøkonomiske analyser og Hdir-rapport IS-1985 Økonomisk evaluering av helsetiltak en veileder legger nye føringer for økonomisk verdsetting av helseeffekter. Det er altså den økonomiske verdien av et statistisk kvalitetsjustert leveår (QALY) på 500.000 2005-kr som her tas opp til vurdering. I dette innspillet fra Helsedirektoratet er det skissert to alternativer som i praksis angir mulighetsområdet for en økonomisk verdsetting av et kvalitetsjustert leveår for anvendelse i sektorovergripende samfunnsøkonomiske analyser. 1 Det ene alternativet baserer seg på en oppdatering av en verdi på 500.000 2005-kr per QALY som ble ansett å være konsistent med en verdsetting av et statistisk liv på i størrelsesorden 15 mill. 2005-kr (Helsedirektoratet 2007). Dette er tilnærmingen som brukt i Hdir-rapport IS-1985 når den økonomiske verdien av en QALY der er anslått til 588.000 2012-kr. Det andre alternativet tar utgangspunkt i en verdi på 30 mill. 2012-kr per statistisk liv (fra NOU 2012:16) og beregner en verdi per QALY som en konsistent med denne. Vegdirektoratet har allerede implementert 30 mill. 2012-kr per statistisk liv i ulykkesanalyser i siste Nasjonal transportplan (NTP) og ønsker derfor også å ha med dette alternativet fordi det kan gi innspill til konsistensvurderinger av ulike verdsettinger av liv og helse som anvendes i vegsektorens samfunnsøkonomiske analyser. 1 Det ble både i NOU 2012:16 og i Helsedirektoratet (2012) gjort et skille mellom anvendelse av en verdsetting av et kvalitetsjustert leveår i sektorovergripende folkehelsetiltak og i behandlingstiltak i helsesektoren. I NOU 2012:16, s.157 påpekes det imidlertid at det er uheldig med ulik verdsetting av liv og helse i samfunnsøkonomiske analyser i ulike sektorer. Hvor lenge slike ulikheter i praksis skal fortsette gjenstår derfor å se. 2
2. Gjeldende verdsettinger og verdsetting basert på nye føringer 2.1 Konsistens i verdsetting og presise analyser Gjeldende verdsettinger I Helsedirektoratets rapport «Helseeffekter i samfunnsøkonomiske analyser» fra 2007 ble det foreslått å bruke leveår med full helse eller såkalte kvalitetsjusterte leveår (QALY, Quality Adjusted Life Years) som helseenhet og at en QALY verdsettes til 500.000 2005-kr i samfunnsøkonomiske analyser. Manglende konsistens i hvordan helseeffekter inngikk i samfunnsøkonomiske analyser og en målsetting om mer presise analyser var bakgrunnen for forslaget. En verdsetting av en QALY til 500.000 2005-kr ble vurdert til å være konsistent med Finansdepartementets «Veileder i samfunnsøkonomiske analyser» fra 2005 som hadde verdsatt et statistisk liv til 15 mill. 2005-kr og et statistisk leveår (uten kvalitetsjustering) til 425.000 2005-kr. 500.000 2005-kr per QALY ble også vurdert til å være rimelig konsistente med verdsettingen av et statistisk liv på 18,3 mill. 2005-kr som ble anvendt i Statens vegvesen nytte-kostnadsanalyser. Disse konsistensvurderingene var basert på Finansdepartementets anbefalinger om diskonteringsrente på 4 % i Rundskriv R 109/2005. Direktoratet for økonomistyring (DFØ) anbefaler i sin «Håndbok for samfunnsøkonomiske analyser» fra 2010 som en hovedregel at anslagene på verdien av et statistisk liv og et statistisk leveår på hhv. 15 mill. 2005-kroner og 500.000 2005-kroner brukes til å verdsette endring i risiko for tap av liv og helse innenfor alle sektorer. DFØ åpner også for å bruke QALY-metodikken for å kvalitetsjustere leveårene. Helsedirektoratet har holdt fast ved anbefalingen om 500.000 2005-kr for anvendelse i sektorovergripende folkehelsetiltak i sin veileder fra 2012 «Økonomisk evaluering av helsetiltak en veileder». Der anbefales det også at de økonomiske verdsettingene oppjusteres med realinntektsutviklingen. Inntil Finansdepartementet/DFØ kommer med nytt rundskriv og ny veileder, kan dette anses som gjeldende verdsettinger. 2.2 Fremtidige verdsettinger Er det bare statistiske liv som er etisk akseptabelt å verdsette? Som det fremgår over har det vært anvendt ulike enheter for måling av helseeffekter og til dels ulik økonomisk verdsetting av disse i ulike sektorer. Dette problemet med manglende konsistens og spørsmålet om sektorovergripende standarder var da også et tema for utvalget som i 2012 leverte sin utredning om samfunnsøkonomiske analyser (NOU 2012:16). Utvalget konkluderte imidlertid med at den eneste helseenheten det ville komme med anbefaling om en sektorovergripende økonomisk verdsetting på var statistiske liv. Og statistiske liv ble foreslått verdsatt til 30 mill. 2012-kr. Verken statistiske leveår eller kvalitetsjusterte leveår (QALYs), som begge har vært gitt en anbefalt verdi i tidligere veiledere og som har vært anvendt i samfunnsøkonomiske analyser, ble gitt en økonomisk verdsetting i NOU 2012:16. 3
Begrunnelsen som ble brukt for ikke å anbefale sektorovergripende verdsetting av disse var «ikke tilstrekkelig faglig grunnlag for å anslå betalingsvilligheten for disse». Dette betyr imidlertid ikke at utvalget anbefaler at det i fremtiden kun skal gjøres samfunnsøkonomiske analyser med statistiske liv som helseenhet fordi både statistiske leveår og statistiske kvalitetsjusterte leveår anbefales brukt som helseenhet i kostnadseffektivitetsanalyser. I sektorer der nytte-kostnadsanalyser er den vanlige analysemetoden å bruke (f.eks. transport), kan det anses som problematisk enten å måtte velge en mindre nøyaktig helseenhet i sine nytte-kostnadsanalyser eller å måtte gå over til å bruke kostnadseffektivitetsanalyser. Og i sektorer der en anvender QALYs og kostnadseffektivitetsanalyser (f.eks. helse), kan det anses som problematisk å ikke vite hva som anses som «samfunnets betalingsvillighet» for et vunnet leveår eller for et kvalitetsjustert leveår ved ulike typer intervensjoner. Dette til tross for at effektiv ressursbruk og kostnadseffektivitet fra politisk hold er ansett som ett, blant flere, viktige prioriteringshensyn. Anbefalingene fra utvalget gir altså lite hjelp mht. praktiske anvendelser. Her må det påpekes at vurderingene i dette avsnittet ikke er argumenter i retning av bruk av en terskelverdi for når et helsetiltak er «kostnadseffektivt» og dermed underforstått at det ut fra en slik tommelfingerregel skal iverksettes. Helsedirektoratet har gjentatte ganger advart mot en praksis i retning av denne typen beslutningsautomatikk som i realiteten bare forholder seg til ett prioriteringshensyn (jf. f.eks. Helsedirektoratet 2012). 2.3 Verdsetting av leveår og kvalitetsjusterte leveår - en pragmatisk tilnærming I 2013 ble det av Helse- og omsorgsdepartementet oppnevnt et utvalg som skal se på prioriteringer i helsesektoren. I utvalgets mandat inngår også vurderinger omkring bruk av QALY og økonomisk verdsetting av denne helseenheten. Prinsipper for samfunnsmessige avveininger på tvers av sektorer (jf. NOU 2012:16 Samfunnsøkonomiske analyser) vil være en del av grunnlaget for utvalgets arbeid med prioriteringer i helsevesenet. Utvalget skal levere sin innstilling i løpet av 2014, så hvilke anbefalinger som vil komme herfra gjenstår å se. Hvilke anbefalinger som vil komme fra Finansdepartementet/DFØ mht. sektorovergripende økonomiske verdsettinger av liv og helse gjenstår også å se. I NOU 2012:16 ble det imidlertid gitt åpning for at en i praksis må ha en pragmatisk tilnærming til dette (sitat fra side 157): Utvalget ser imidlertid at verdsetting av liv og helse, både i form av VSL, VOLY og verdsetting av QALY, i praksis inngår i samfunnsøkonomiske analyser på ulik måte i ulike sektorer. Dette er i utgangspunktet uheldig. Dersom en til tross for de praktiske og prinsipielle vanskene med å fastslå betalingsvillighet for statistiske leveår og QALY likevel ønsker å bruke økonomiske verdier for disse, og ønsker at verdiene skal være noenlunde konsistente med anslaget en benytter for VSL, kommer en i praksis kanskje ikke utenom en form for kalibrering der VOLY og verdien av en QALY utledes på grunnlag av VSL (jf. boks 10.1), til tross for at en slik kalibrering hviler på en del kritiske antagelser. I sitatet over betyr VSL «verdien av et statistisk liv», VOLY betyr «verdien av et statistisk leveår» og med kalibrering menes den type konsistensberegning som er 4
gjort for å verdsette statistiske liv og leveår i Helsedirektoratet (2007), jf. over. I praksis betyr dette at en verdsetting av en QALY på 500.000 2005-kr som ble ansett å være konsistent med en verdsetting av et statistisk liv til 15 mill. 2005-kr, tilsi at en verdsetting av et statistisk liv til 30 mill. 2012-kr vil være konsistent med en verdsetting av en QALY til i størrelsesorden 1 mill. 2012-kr. 2 Nå kan en selvsagt legge inn ulike antall tapte leveår i et tapt statistisk liv (avhengig av kontekst og aktuelle aldersgrupper), ulike diskonteringsrenter, ulik oppjustering av verdiene over tid, eksplisitte vurderinger av leveårenes livskvalitet etc. i slike beregninger. Kontekst og aldersgrupper er f.eks. konkretisert i NOU 2012:16 sin anbefaling av en verdi på 60 mill. 2012-kr for statistiske barneliv (tilfeller der mange leveår går tapt), samt at 30 mill. 2012-kr fra NOU 2012:16 også inkluderer produksjonsendringer. Men den enkle vurderingen av størrelsesorden over viser omtrent hvilket resultat en kan forvente av en slik omregning fra verdi på statistiske liv til verdi på statistiske leveår og QALY. En litt mer nøyaktig konsistensberegning mellom anbefalt verdi av et statistisk liv fra NOU 2012:16 på 30 mill. 2012-kr tilsier at et statistisk kvalitetsjustert leveår (QALY) til anvendelse i sektorovergripende samfunnsøkonomiske analyser kan anslås til 1,120 mill. 2012-kr uten produksjonsendringer og 1,292 mill. 2012-kr med produksjonsvirkninger. 3 I disse beregningene er det brukt en kalkulasjonsrente på 4 prosent (som er iht. NOU 2012:16), en årlig realprisjustering på 1,3 % for ventet økning i BNP per capita (som er iht. NOU 2012:16 og Perspektivmeldingen 2013) samt 37 tapte kvalitetsjusterte leveår per statistisk liv tapt i vegtrafikkulykker (jf. vurderingene i Helsedirektoratet 2007 og bakgrunnsmaterialet for dette). Beregningene over er gjennomført både med og uten produksjonsendringer fordi det har vært ulik praksis og ulike ønsker om presisjon mht. hvordan slike håndteres i analyser. Dessuten vil det kunne variere betydelig hvor mye produksjonstap og evt. medisinske kostnader utgjør for ulike skadegrader og diagnoser. Anslaget på 30 mill. 2012-kr fra NOU 2012:16 er gjort ut fra en antagelse om at produksjonsbortfall ved dødsfall er inkludert. Hvor mye produksjonstapet antas å utgjøre angis imidlertid ikke i NOU 2012:16. Et pragmatisk anslag på produksjonstapet kan imidlertid være i størrelsesorden 4 mill. 2012-kr. Dette er f.eks. i rimelig samsvar med TØI-rapport 1053/2010 (også omtalt i NOU 2012:16 side 150) der netto produksjonsbortfall samt medisinske, materielle og administrative kostnader per trafikkdødsfall er anslått til i 2 Mht. anvendelse av økonomisk verdsetting av QALY-gevinster i samfunnsøkonomiske analyser av tiltak må en være klar over at dette dreier seg om velferdsgevinster, Dette er ikke noe problem i nyttekostnadsanalyser av f.eks. vegtiltak som har helseeffekter og der en sammenligner med alternativ ressursbruk, men kan være et problem i helsesektoren der det synes å være en (mis)forståelse som sier at tiltak som har en kostnad per vunnet QALY som er mindre enn en gitt QALY-verdi skal gjennomføres. En slik beslutningsautomatikk, der en ikke vet hvilke av dagens tiltak som fortrenges, advares det mot i NOU 2012:16. En terskelverdi som skal ha enn viss mening må kobles mot kostnadseffektiviteten til det dårligste av dagens helsetiltak slik at nye helsetiltak kan komme som erstatning for de dårligste av dagens tiltak. Bare slik kan en være sikker på å oppnå velferdsgevinster innenfor et begrenset helsebudsjett. Helsetiltak som innføres med utgangspunkt i en terskelverdi koblet mot velferdsverdien av en QALY, og som fortrenger tiltak med lavere kostnad per QALY, vil ikke gi økt samlet velferd. 3 Slike nøyaktige anslag har imidlertid en tendens til å underkommunisere usikkerheten som ligger i anslaget, men kan synes vanskelig å unngå når denne typen kalibreringer og oppjusteringer skal gjøres. Og igjen må det advares mot ukritisk bruk av velferdsverdien av QALY, jf. fotnote 2. 5
størrelsesorden 4 mill. kr når den totale ulykkeskostnaden per dødsfall anslås til ca. 30 mill. kr. Anslagene i TØI-rapporten er riktignok i 2009-kr, men som anslag på størrelsesforhold gir det en pekepinn. 3. Oppdaterte verdier på helsegevinst av fysisk aktivitet ulike alternativ Frem til Finansdepartementet/Direktoratet for økonomistyring har kommet med nytt rundskriv og ny veileder, og prioriteringsutvalget oppnevnt av Helse- og omsorgsdepartementet kommer med nye anbefalinger i 2014, er det trolig rimelig å anse 15 mill. 2005-kr per statistisk liv (FIN 2005) og 500.000 2005-kr per QALY (Helsedirektoratet 2007) som anslag på økonomisk verdsetting av liv- og helseenheter som kan anvendes i samfunnsøkonomiske analyser. En oppjustering av denne verdien på en QALY gir da 588.000 2012-kr (Helsedirektoratet 2012). I en situasjon der Statens vegvesen allerede har implementert verdien på 30 mill. 2012-kr per statistisk liv relatert til trafikkulykker i sin nytte-kostnadsanalysemetodikk, kan det imidlertid argumenteres for at verdsettingen av QALY relatert til vunne leveår som anvendes i samme metodikk, også bør oppdateres. Det er da vist i kapittel 2.3 over at en økonomisk verdi på en QALY som er konsistent med 30 mill. 2012-kr per statistisk liv (eksklusiv produksjonstap) er 1,120 mill. 2012-kr. (I forbindelse med en enkel oppdatering av verdsettingene i notatet fra 2010, som ble omtalt innledningsvis i kapittel 1, er det velferdseffektene relatert til alvorlig sykdom eksklusiv produksjonstap og helsevesenets kostnader som er relevant å vurdere.) Under er tabell 1 fra Helsedirektoratet (2010c) gjengitt. Anslaget der på velferdsgevinst relatert til helsegevinst av fysisk aktivitet på 20 kr/km for gående og 10 kr/km for syklende er basert på en rekke forutsetninger, men er på alle måter forsøkt holdt konservative. Med det menes at det er forsøkt å unngå en overvurdering av verdianslagene. Tabell 1 Forslag til oppdatering av velferdseffektene i Håndbok 140 figur 5.18 basert på en konservativ anvendelse av beregninger av vunne QALYs i rapport IS-1794 (Helsedirektoratet 2010a). Reduserte kostnader Kr/km (Håndbok 140, 2005-kr) Kr/km (Oppdatert, 2009-kr**) Kortvarig sykefravær for gående 2,90 3,2 Kortvarig sykefravær for syklende 1,50 1,7 Alvorlig sykdom for gående 5,20 (2,1 + 3,1) 22,3 (2,3 + 20) * Alvorlig sykdom for syklende 2,60 (1,1 + 1,5) 11,2 (1,2 + 10) * * De realøkonomiske kostnadene (helsevesenets kostnader og produksjonstap) bør også oppdateres til å inkludere alle sykdommer, men dette er ikke gjort i denne omgang. ** Samme sats (10,51%) for oppdatering fra 2005-kr til 2009-kr som i TØI-rapport 1053/2010. Det vises til Helsedirektoratet (2010c) for en nærmere beskrivelse av hvilke forutsetninger som er lagt til grunn for anslagene i tabell 1 over. Kun en av 6
forutsetningene er i det foreliggende notatet vurdert. Det er verdien av et kvalitetsjustert leveår. Dette kan altså oppdateres fra 500.000 2005-kr til 588.000 2012-kr eller 1,120 mill. 2012-kr avhengig av hvilken verdi på et statistisk liv en ønsker at QALY-verdien skal være konsistent med. En oppjustering av de «runde anslagene» på den helsemessige velferdsgevinsten på hhv. 20 kr/km for gående og 10 kr/km for syklende som er konsistent med en verdi på et statistisk liv på 15 mill. 2005-kr blir dermed hhv. 23,52 og 11,76 kr/km. Tilsvarende blir en oppjustering som er konsistent med en verdi på et statistisk liv på 30 mill. 2012-kr hhv. 44,80 og 22,40 kr/km. Disse verdiene er satt inn i tabell 2 under. Tabell 2 med. Reduserte kostnader Oppdatering av tallene i tabell 1 i Helsedirektoratet (2010c) til 2012-kr*. Resultatet av oppdateringen er avhengig av hvilken økonomisk verdi på et statistisk liv en ønsker at verdien av en QALY skal være konsistent Kr/km (2012-kr) (konsistent med VSL på 15 mill. 2005-kr) Kr/km (2012-kr) (konsistent med VSL på 30 mill. 2012-kr) Kortvarig sykefravær for gående 3,31 3,31 Kortvarig sykefravær for syklende 1,71 1,71 Alvorlig sykdom for gående 25,92 (2,40 + 23,52) 47,20 (2,40 + 44,80) Alvorlig sykdom for syklende 13,02 (1,26 + 11,76) 23,66 (1,26 + 22,40) * Velferdseffektene relatert til alvorlig sykdom er oppdatert til 2012-kr basert på hhv. Helsedirektoratet (2012) og NOU 2012:16. De øvrige kostnadstallene er oppjustert med endring i konsumprisindeksen fra 2005 til 2012 som iht. SSB viser en prisstigning på 14,2 prosent. At det er stor usikkerhet i verdianslagene i tabell 2 er påpekt flere ganger. Helsedirektoratet anbefaler derfor at det gjøres en vurdering av grunnlaget for alle verdianslagene i tabell 2 i forbindelse med neste større revisjon av Håndbok 140. 4. Hvordan oppnå konsistente verdsettinger av liv og helse i Håndbok 140? Verdsetting av ulike skadegrader som eksempel Som et innspill til Vegdirektoratets planlagte revisjon av Håndbok 140 i årene frem mot 2017 vises det her hvordan verdsetting av liv og helse kan gjøres på en mer konsistent måte i alle anvendelser der dette inngår i Statens vegvesens nyttekostnadsanalyser. Verdsetting av ulike skadegrader ved trafikkulykker brukes som eksempel. Som nevnt i kapittel 2 over anses det som uheldig at liv og helse verdsettes på ulik måte i ulike sektorers samfunnsøkonomiske analyser. Og at en i praksis kanskje ikke kommer unna en form for kalibrering for å komme frem til konsistente verdsettinger (NOU 2012:16). Da med utgangspunkt i en verdi på et statistisk liv (i NOU 2012:16 foreslått satt til 30 mill. 2012-kr) der dette fungerer som et anslag på en absolutt verdsetting (et «anker») som alle andre helseenheter kalibreres mot. Oppgaven blir dermed å anslå det relative forholdet mellom statistiske liv, leveår, kvalitetsjusterte leveår eller andre helseenheter som er aktuelle å anvende i samfunnsøkonomiske 7
analyser. Og i kapittel 2 ble det vist hvordan en kalibrering basert på gjennomsnittlig antall tapte leveår i et tapt statistisk liv i vegtrafikkulykker kan brukes til å anslå verdien av et statistisk (kvalitetsjustert) leveår. Da har man altså gjort en «pragmatisk rimelighetsvurdering» basert på innholdet (dvs. antall leveår) i helseenheten statistiske liv til å si noe hvilken verdi hvert av leveårene kan ha. På tilsvarende måte kan en gjøre rimelighetsvurderinger mellom innholdet i helseenheten et kvalitetsjustert leveår og en «lettere skade». Eksempel på en slik eksplisitt vurdering av det helsemessige innholdet vises først i kapittel 4.1 under. Deretter vises i kapittel 4.2 et eksempel på en konsistensvurdering basert på relative økonomiske verdier av ulike helseenheter. Dersom slike verdsettinger er fremkommet i samme verdsettingsstudie, dvs. at respondentene faktisk har foretatt en avveining mellom de aktuelle helseenhetene, og respondentene har forstått helseenhetenes innhold (jf. ovenfor nevnte innholdsvurdering), skal i prinsippet de relative økonomiske verdiene gjenspeile helseenhetenes innhold. Teoretisk vil en derfor kunne forvente at disse to ulike metodene for konsistensvurdering kan gi tilsvarende økonomiske verdsettinger. I praksis er verdsettingsstudier imidlertid avhengig av en rekke forhold som tilsier at usikkerheten i de økonomiske verdsettingene kan bli svært stor (jf. TØI-rapport 1053c/2010 side 87). 4.1 Vurdering av det helsemessige innholdet i ulike helseenheter: Hvor stort QALY-tap tilsvarer for eksempel en lettere skade? I (TØI-rapport 1053c/2010) er følgende forklaring brukt for å beskrive hvordan en «lettere skade» skal forstås av respondentene når en «lettere skade» skal verdsettes relativ til endringer i kostnader og andre goder som inngår i verdsettingsstudien: «Ingen sykehusinnleggelse, men mulig poliklinisk behandling. Sår og skrammer som kan gi ubehag. Mindre ubehag og ubesvær i noen dager. Helt bra igjen etter noen dager ikke noe varig ubesvær.» At en lettere skade er å anse som et forholdsvis lite og midlertidig velferdstap er dermed tilnærmingen når det i (Helsedirektoratet 2010b) påpekes at det er inkonsistens mellom den økonomiske verdsettingen av en lettere skade og verdsetting av kvalitetsjusterte leveår (QALYs). Basert på en vurdering av hvor stort helserelatert livskvalitetstap, målt i QALY, en lettere skade tilsvarer, f.eks. at en lettere skade tilsvarer «halvert helserelatert livskvalitet i en måned», vises det at dette utgjør 0,04 QALY. Dersom det er riktigere å si at en lettere skade tilsvarer 25 % redusert helserelatert livskvalitet i 14 dager, vil dette utgjøre bare 0,01 QALY. «Avhengig av hvilken økonomisk verdi en setter på en QALY, vil dette gi en økonomisk verdi på velferdstapet av en lettere skade som er konsistent med det «helsemessige innholdet» i helseenheten QALY. Dersom en anvender en økonomisk verdi på et kvalitetsjustert leveår på 588.000 2012-kr eller 1,120 mill. 2012-kr, avhengig av hvilken verdi på et statistisk liv en ønsker at QALY-verdien skal være konsistent med (jf. kapittel 2), vil den økonomiske verdien av velferdstapet ved en lettere skade hhv. være mellom 6.000 og 24.000 kr, og mellom 11.000 og 46.000 kr. Uavhengig av økonomisk verdi på et statistisk liv og hvor mange QALY en lettere skade tilsvarer (gitt at vurderingene over anses som «rimelige»), er disse anslagene altså betydelig lavere enn anslaget på velferdstapet 8
på 467.000 2009-kr fra TØI-rapport 1053c/2010 som anvendes i Statens vegvesens nyttekostnadsanalyser i dag. 4.2 Konsistensvurdering basert på relative økonomiske verdier av ulike helseenheter: Hva blir da for eksempel verdien av en lettere skade? I TØI-rapport 1053c/2010 er det vist hvordan ulike valgoppgaver og ulike kontekster (f.eks. reiser med ulike transportmidler) gir ulike verdsettinger av statistiske liv, hard skade og lettere skade. I tabell 3 under er disse verdsettingene vist i kolonne (1), (2) og (3). I tillegg er det i tabell 3 vist hvilke relative forhold det er mellom de ulike økonomiske verdiene som er beregnet i samme valgsekvens. For forklaring av de ulike kontekstene i de ulike valgsekvensene, modellspesifikasjoner etc. henvises det til TØI-rapport 1053c/2010. En beregning av forholdet mellom verdien av en hard skade og et statistisk liv og verdien av en hard skade i tabell 3 tilsier altså at en hard skade gjennomsnittlig verdsettes til ca. 20 % av verdien av et statistisk liv. 4 Dette er samme størrelsesforholdet som rapporteres i TØI-rapport 1053c/2010 på side 103 som anslår at verdien på en statistisk hard skade utgjør ca. 20 % av verdien på et statistisk liv. I TØI-rapport 1053c/2010 er det også anslått at verdien på en lettere skade utgjør knapt 1,8 % av verdien av et statistisk liv. (Når verdien av et statistisk liv anslås til ca. 26 mill. 2009-kr, blir dermed verdien av en lettere skade ca. 467.000 2009-kr). 5 Dette forholdsanslaget på 1,8 % er imidlertid betydelig høyere enn det gjennomsnittlige forholdsanslaget i tabell 3 der en lettere skade anslås til 0,67 prosent av et statistisk liv. Anvender en forholdsanslaget i tabell 3 på 0,67 %, får en en økonomisk verdi på en lettere skade på ca. 175.000 2009-kr. Det gjennomsnittlige anslaget på forholdet mellom verdien av en hard skade og verdien av en lettere skade utgjør iht. tabell 3 ca. 2,66 prosent, og med en verdi på en hard skade på ca. 5 mill. 2009-kr tilsier dette en verdi på en lettere skade på ca. 139.000 2009-kr. Forholdsanslagene fra de ulike valgsekvensene i tabell 3 gir en spennvidde på verdsettingen av en lettere skade fra ca. 20.000 2009-kr til 345.000 2009-kr. Spennvidden i verdianslagene på et statistisk liv er likevel større. Disse går fra 1,3 mill. 2009-kr til 310 mill. 2009-kr. 4 Forholdet mellom verdien av en hard skade og et statistisk liv er så stabilt omkring 5 % i alle de ulike valgoppgavene at det kan se ut som om dette forholdet er lagt inn som en forutsetning som skal være oppfylt ved estimering av modellene. 5 Det fremkommer ikke tydelig hvordan forholdet mellom verdien av en lettere skade og et statistisk liv er estimert i TØI-rapport 1053c/2010. 9
Tabell 3 (1) Verdi av et statistisk liv (mill. 2009kr) Økonomiske verdsettinger av statistiske liv, hard skade og lettere skade fra tabell 2.61 i TØI-rapport 1053c/2010, samt beregninger av det relative forhold mellom disse når de er verdsatt i samme valgsekvens. (2) Verdi av en hard skade (mill. 2009kr) (3) Verdi av en lettere skade (mill. 2009kr) Forholdet mellom (2) og (1) (%) Forholdet mellom (3) og (1) (%) Forholdet mellom (3) og (2) (%) 22,000 4,403 20,01 20,400 4,081 20,00 6,900 1,380 20,00 2,000 0,409 20,45 2,430 0,017 0,70 0,730 0,006 0,82 9,500 1,898 19,98 11,000 2,206 20,05 6,900 1,377 0,011 19,96 0,16 0,80 5,500 1,101 20,02 1,300 0,256 19,69 2,000 0,010 0,50 0,500 0,002 0,40 64,900 13,000 20,03 310,400 270,400 57,400 3,200 21,23 1,18 5,57 184,500 39,300 40,300 2,670 6,63 13,400 0,780 5,82 Gjennomsnittlige forholdsanslag (%): 20,13 0,67 2,66 Beregningene over illustrerer at det kan være rom for ulike anslag på forholdet mellom de økonomiske verdiene på statistiske liv, hard skade og lettere skade basert på verdsettingene i TØI-rapport 1053c/2010. I omtale av valgsekvensen der verdien av en lettere skade anslås til 17.000 og 6.000 kr (0,017 og 0,006 i tabell 3 over) påpekes det at disse verdiene er like godt basert på respondentenes preferanser som verdiene som er estimert for hard skade og statistiske liv. 6 Hvilke forhold som skal vektlegges når en skjønnsmessig skal konkludere mht. hvilke verdsettinger som skal anbefales er derfor et interessant tema. Begrunnelsen for hvorfor TØI-rapport 1053c/2010 om verdien på et statistisk liv konkluderer med at «de offisielle 6 Nå synes det å være «opplest og vedtatt» at verdien av et statistisk liv skal fungere som anker når en skal anslå verdien av andre helseenheter for dermed å oppnå konsistens i verdsettingene (jf. NOU 2012:16). I prinsippet kunne man imidlertid valgt en annen helseenhet som anker og begrunnet dette med at den helseenheten som er lettest for folk å verdsette i kroner bør anvendes som anker. Dersom en lettere skade er enklere å verdsette enn et statistisk liv, kan f.eks. den estimerte verdien på en lettere skade på 17.000 kr (i tabell 3) både være et godt absolutt estimat og en kilde til å finne relative verdier av andre helseenheter. For ordens skyld, dette var bare ment som et eksempel. Det er trolig betydelig aksept for, og gode grunner til, å beholde verdien av et statistisk liv som anker. 10
verdsettingene for transportsektoren, på ca. 26 mill. kr, kan opprettholdes», er f.eks. ikke spesielt omfattende. 4.3 Veien videre når konsistente verdsettinger er målet Beregningene over viser at ved å bruke verdien av et statistisk liv som en forankring (et utgangspunkt for anslag på verdien av andre helseenheter) får en et betydelig høyere verdianslag på en lettere skade når en baserer seg på relative økonomiske verdsettinger av helseenhetene statistiske liv, hard skade og lettere skade (som i 4.2) enn når en baserer seg på det helsemessige innholdet i en lettere skade opp mot innholdet i et kvalitetsjustert leveår (som i 4.1). Når en får verdsettinger av en lettere skade som er av ulik størrelsesorden i hhv. 4.1 og 4.2, blir det relevant igjen å fokusere på problemstillingen som ble nevnt innledningsvis: Har respondentene forstått helseenhetens innhold? Eller er det f.eks. slik at respondentene ex ante (før skaden har skjedd) har så stor betalingsvillighet for å unngå denne typen «ubehageligheter» at en nøktern vurdering av det helsemessige innholdet i en lettere skade basert på helsemessige livskvalitetsvekter som inngår i QALYs ikke er det eneste som er relevant? Da vil det ikke (bare) være det helsemessige innholdet som er verdsatt, men å unngå ubehagelig opplevelser der kanskje andre er kommet hardere til skade og «plunder og heft» med å bli innblandet i en skadesituasjon. Altså et mye mer omfattende onde enn en lettere skade. Spørsmålene over setter fokus på hva man ønsker skal inngå i nyttekostnadsanalyser av ulykkestiltak. Er det en rendyrket verdi av det helsemessige innholdet av de ulike skadegradene, og at disse er konsistent med det helsemessige innholdet i statistiske liv og QALY? Eller er det folks preferanser for å unngå «enhver ulempe» forbundet med en ulykke som resulterer i en lettere skade evt. i tillegg til mye annet? (Dette har paralleller til spørsmålet om produksjonstap inngår i verdien av et statistisk liv eller ikke, jf. kapittel 2 over.) Svaret på spørsmålene bør være hhv. ja og nei, dvs. man ønsker en økonomisk verdsetting av det helsemessige innholdet i de ulike helseenhetene. Dette er vel også intensjonen å oppnå når respondentene som er bedt om å verdsette de ulike skadegradene på forhånd har fått en beskrivelse av det helsemessige (jf. f.eks. TØI-rapport 1053c/2010 side 159). Hvis det er slik at respondentene i datamaterialet som analysene i TØI-rapport 1053c/2010 er basert på ikke har forstått det helsemessige innholdet i de ulike skadegradene, og/eller at andre metodiske problemer gjør at det ikke er mulig å estimere «rimelig» 7 konsistente økonomiske verdsettinger basert på dette datamaterialet, er det ingen grunn til å gå videre med analyser av dette datamaterialet (jf. 4.2). Da er en henvist til å bruke andre fremgangsmåter for å oppnå konsistente verdsettinger (jf. f.eks. QALY-vurderingene i 4.1). 8 7 «Rimelig» er her tatt inn for å signalisere at en trolig ikke kommer utenom skjønnsmessige vurderinger. Anslaget på verdien av et statistisk liv både i TØI-rapport 1053c/2010 og NOU 2012:16 er begge basert på skjønnsmessige antagelser ut fra vurderinger om hva som kan anses som «riktig størrelsesorden». 8 Her skal det ikke underslås at også QALY-vekter kan være beheftet med betydelig usikkerhet og at skjønnsmessige vurderinger også her trolig vil være nødvendige. F.eks. vil måling med ulike QALY- 11
Hvis det er slik at respondentene har forstått det helsemessige innholdet i de ulike helseenhetene og at f.eks. nye analysemetoder kan gi andre og sikrere resultater enn de som er presentert i TØI-rapport 1053c/2010, da kan dataene fra 2010-studien brukes til nye analyser. Om dette er tilfellet er vanskelig å gi en enkel vurdering av i denne omgang. Men det skal trolig mye til om alle de faktorene som er opplistet på side 87 i TØI-rapport 1053c/2010 som kilde til usikre verdsettinger, skal kunne håndteres på en måte som gjør at analysene blir mye bedre. Fra Helsedirektoratets side er det ikke mulig å se en enkel løsning som raskt kan gi konsistens i verdsetting av ulike helseenheter som inngår i vegsektorens nyttekostnadsanalyser. En kommer imidlertid trolig ikke utenom at det helsemessige innholdet i de ulike helseenhetene bør være grunnlaget for konsistensvurdering av de økonomiske verdsettingene. Jf. den pragmatiske vurderingen omkring beregning av verdien av en QALY med utgangspunkt i verdien av et statistisk liv fra NOU 2012:16 som ble lagt til grunn for vurderingene av positive helseeffekter av sykling og gange i kapittel 3. I kapittel 4.1 er det vist hvordan en tilsvarende tilnærming kan brukes til å anslå konsistente verdier på ulike skadegrader. Helsedirektoratet vil selvsagt bistå dersom det er aktuelt å gå videre med denne typen konsistensvurderinger av liv og helse når Statens vegvesen skal revidere sin Håndbok 140. instrumenter kunne gi ulike vekter avhengig av helsetilstandens alvorlighetsgrad. Men en kobling av skadegrader f.eks. basert på AIS (Abbrivated Injury Scale) og livskvalitetsvekter som anvendes i ulike QALY-instrumenter vil kunne gi en kobling som kan være relevant for å sikre konsistens med helseenhetenes innhold. 12
Referanser Direktoratet for økonomistyring (2010) Håndbok for samfunnsøkonomiske analyser. Finansdepartementet (2005) Veileder i samfunnsøkonomiske analyser. Helsedirektoratet (2007) Helseeffekter i samfunnsøkonomiske analyser, rapport IS- 1435, Sosial- og helsedirektoratet. Helsedirektoratet (2010a) Vunne kvalitetsjusterte leveår (QALYs) ved fysisk aktivitet, rapport IS-1729, Helsedirektoratet. Helsedirektoratet (2010b) Helseeffekter av fysisk aktivitet Eksempler på anvendelse av resultatene i rapport IS-1794. Notat av 12.11.2010, Helsedirektoratet avdeling finansiering og DRG. Helsedirektoratet (2010c) Forslag til oppdatering av reduserte helsekostnader for gående og syklende i Håndbok 140. Notat av 16.12.2010, Helsedirektoratet avdeling finansiering og DRG. Helsedirektoratet (2012) Økonomisk evaluering av helsetiltak en veileder, rapport IS-1985, Helsedirektoratet. NOU 2012:16 Samfunnsøkonomiske analyser. Oslo: Statens forvaltningstjeneste, 2012. Perspektivmeldingen 2013. Finansdepartementet. Meld. St. 12 (2012-2013). Statens vegvesen (2006) Håndbok 140. Konsekvensanalyser. Vegdirektoratet, Oslo. TØI-rapport 1053c/2010 Den norske verdsettingsstudien. Ulykker verdien av statistiske liv og beregning av ulykkenes samfunnskostnader. Transportøkonomisk institutt, Oslo. 13