Palliasjon for lungepasienter Ann Ragnhild Broderstad Overlege Dr.med Definisjoner Den Palliative lungepasienten Utredning Behandling
Hva er palliasjon Palliasjon er aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med inkurabel sykdom og kort forventet levetid. Lindring av pasientens fysiske smerter og andre plagsomme symptomer Tiltak rettet mot psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle problemer. [European Association for Palliative Care (EAPC)/ Verdens helseorganisasjon (WHO) ] Den palliative pasienten Pasienter med uhelbredelig sykdom o behov for lindrende behandling o øvre grense for forventet levetid ni til femten måneder [NOU 1999: 2] o leve betydelig kortere og noen lengre enn et år.
Palliasjon Målet med all behandling, pleie og omsorg er best mulig livskvalitet for pasienten og de pårørende. Palliativ behandling og omsorg verken fremskynder døden eller forlenger selve dødsprosessen, Palliativ behandling ser på døden som en del av livet Definisjoner Den Palliative lungepasienten Utredning Behandling
Lungekreft Den palliative lungepasienten KOLS Andre Lungekreft Femårsoverlevelse for lokalisert lungekreft i Norge for perioden 1993 97 o 22 % for menn og 33 % for kvinner I en flernasjonal studie ble over 31 000 symptomfrie personer med økt risiko for lungekreft i alderen 40 85 år undersøkt med CT o 10% fikk påvist lungekreft tidlig stadie > operasjon o Samlet 10 års overlevelse på 80% Ref. International Early Lung Cancer Action Program Investigators, Henschke CI, Yankelevitz DF, Libby DM et al. Survival of patients with stage I lung cancer detected on CT screening. N Engl J Med 2006; 355: 1763 71.
Estimerte prevalenstall KOLS - GOLD kriterier Norge Island Polen USA Canada Stad I 10.5 8.9 11.2 5.3 11.1 Stad II 7.1 7.0 9.0 10.1 7.3 Stad III - IV 1.2 1.9 1.9 4.2 0.9 Ref. A Sonia Buist, et al. International variation in the prevalence of COPD (The BOLD Study): a population-based prevalence study. Lancet 2007; 370: 741 50 Henvises fra lungelege Ofte vært i et utrednings - og behandlingsforløp Kjente problemstillinger Økende problem med; o Smerter o Kvalme o Angst o Redusert livskvalitet
Definisjoner Den Palliative lungepasienten Utredning Behandling Utredning NB! Kartlegging Symptomer Mentalt Hjemmeforhold Praktisk tilrettelegging Hjelp til å planlegge siste del av livsfasen Tranøykurset høsten 2008
Observasjon og tid Se pasienten over noen dager Flere fagrupper involvert ( fysioterapeut, ergoterapeut, sykepleiere, prest) Smerte-utredning 1. Tro på smertebeskrivelsen 2. Spør eksakt om smerten; hvor, ofte, utstråling 3. Evaluere omfanget; forstyrre det nattesøvn, funksjon 4. Smertedetaljene; ESAS 5. Pasientens psykiske tilstand (25% av kreftpasienter har depresjon) 6. Undersøkelse 7. Tenk f.eks CT, MR og UL Ref. World Health Organization - Cancer Pain relief
Edmonton Symptom Assessment System Et internasjonalt anerkjent verktøy En kvalitetsindikator i Standard for palliasjon Et av kriteriene for å utløse Z51.50 i sykehus Ref Nekolaichuk C, Watanabe S, Beamont C. The Edmonton symptom assessment system: a 15-year retrospective review of validation studies (1991-2006). Palliat Med 2008;22:111-22. Dato Tidspunkt.. Screene for smerte Smerte i ro Ingen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verst tenkelig Smerte ved bevegelse Ingen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verst tenkelig Slapphet Ingen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verst tenkelig Kvalme Ingen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verst tenkelig Tungpust Ingen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verst tenkelig Munntørrhet Ingen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verst tenkelig Matlyst Normal 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verst tenkelig Angst /uro Ingen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verst tenkelig Trist/deprimert Ingen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verst tenkelig Alt tatt i betraktning, hvordan har du det i dag? Utfylt av Bra 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verst tenkelig ESAS (Edmonton Symptom Assessment System), revidert ved Seksjon lindrende behandling (TPAT)
Respirasjon Måle metning ulike tider på døgnet Blodgass Utelukke obstipasjon
Angst Vanskelig å utrede ut over ESAS skjemaet Vanskelig å få frem i direkte samtaler Observasjon er derfor veldig viktig Kreft Underernæring ring KOLS Kronisk hjertesykdom Kronisk nyresvikt
Cachexia...the shoulders, clavicles, chest and thighs melt away. This illness is fatal.. (Hippocrates 460-370 FK) Kakós (dårlig) hexis (tilstand) Syndrom: Vekttap, tap av muskel - og fett masse, anorexia, og fatigue og... immunsuppresjon Et kontinuum som strekker seg fra normal vekt til dødd Normal Mild Moderat Severe Death cachexia cachexia cachexia Weight Below Muscle loss ideal body wasting weight obvious
Økt dødelighet Redusert livskvalitet Vekttap 46% Behandlingsmessige konsekvenser ovekttap > 5% Smaksforandring 22% Symptom prevalens Nedsatt apetitt 53% Økonomiske konsekvenser Kvalm 20% Fatigue 74% Studie fra Nederland Moderat til alvorlig KOLS pasienter - 28 % underernæringer Def ut fra BMI 21 kg/m 2 og / eller fat-free mass index (FFMI) 15 (females) or 16 (males) kg/m 2 ) Ref VERMEEREN M. A. P et al Prevalence of nutritional depletion in a large out-patient population of patients with COPD. Respiratory medicine 2006, vol. 100, n o 8, pp. 1349-1355
Metode Høyde / vekt tas ved innkomst. Alle pasienter screenes (NRS 2002) for ernæringsmessig risiko og kostregistreres ved behov. Dataene vurderes og overføres til DIPS. Tiltak iverksettes og dokumenteres. Tiltak videreformidles til neste behandlingsledd. Lege registrerer diagnosekoder og tiltakskoder i forbindelse med opprettelse av epikrise Utredning med verktøy laget ved Palliativ enhet Hvis score over 3: Kostregistrering, iverksettelse av tiltak og dokumentering. Ved behov kan det gjennomføres ny kostregistrering for å konstatere at tiltak har gitt den ønskede effekt. Hvis score under 3: Ny screening tas ved neste innleggelse, eller ukentlig.
Dokumentasjon i journalen
Hva er regelen for den palliative pasienten Enteral ernæring o ernæring o Væske Gradvis overgang til mindre behov for ernæring Noe unntak o ernæring før cellegift o Væske ved f.eks elektrolyttforstyrrelser Definisjoner Den Palliative lungepasienten Utredning Behandling
Behandling Medisin Fysioterapi Skape trygge omgivelser og forutsigbarhet Åpenhet om sykdom Smerterbehandling
1.Smertebehandling bør starte med ikke-opioider, primært paracetamol, NSAIDs - gis som bunnsmørning 2. Ved sterke smerter er opioider per os førstevalg som hovedbehandling. I Paracetamol: 1 gr x 4 NSAID: f.eks Napren E 250mg x 2 II Paracet eller NSAID sammen med Opioider ( se eget smerteallogaritme kart) Fast opoid behandling Pasienten tar opoider mange ganger som behovs medisin gjennom døgnet F.eks morfin > 40 mg Husk Ved skifte- sett på plasteret når siste dose med depotmorfin gis-overlapping i 12 timer er viktig Plaster og depotmorfin hører IKKE sammen Doser fast morfin prep x 2 pr døgn Dolcontin eller oxycontin Doser behovsmedisin i tillegg; 1/6 av fast medisinering Ved kvalme, dårlig effekt av tabletter, dårlig pasient Bytt til plaster eller til smertepumpe Finnes ingen max antall ganger MEN gir vi hyppigere rescue enn 4-5 så ØKES depotmorfindosen
Steroid behandling Steroideffekter Antiinflammatorisk Immunsuppresiv Øker fettnedbrytning Minsker glucoseforbruk i celler Økt muskelnedbrytning Minsker bindevev- og ben nydannelse Akutt onkologi Truende tversnitt med nevrologisk symptomer / CNS metastaser o Medrol 32 mg x 2 po før stråling o 16 mg x 3 po - ødem profylakse
Akutt onkologi - effekt God smertestillende effekt o Skjelettsmerter o Leverkapselsmerter o Hodepine pga CNS metastaser o Buksmerter ved uttalt metastaser o Neurogene smerter Akutt onkologi effekt forts Dyspnoe o strålepneumoni o Lymfangitiscarcinomatosa o Traceal kompresjon Obstruksjon av bronkier, ureter og tarm Svetting
Ernæring ring Enteral ernæring 1. Kost og ulike ernæringstilskudd 2. Sonde Parenteral ernæring 1. Total parenteral ernæring (TPN) 2. Partiell parenteral ernæring (PPN) Hva er regelen for den palliative pasienten! Kunn enteral ernæring o ernæring o Væske Gradvis overgang til mindre behov for ernæring Noe unntak o ernæring før cellegift o Væske ved f.eks elektrolyttforstyrrelser
HUSK En langtkommen kreftpasient har ikke behov for samme ernæring som et frisk menneske o Belastende for mage, tarm og hjerte o Økt smerter o Økt kvalme
Mye annet kan gjøres Oksygenkonsentrator Trygghetsalarm Smertepumpe Skolering av hjemmesykekpl og familie Åpen retur Kontroll ved Pall enhet Åpen telefonlinje Håndbok i Lindrende behandling Takk for at æ fikk fortelle om den palliative pasient til dokker