Non-operativ behandling av karies blant børn, unge og voksne. r det tid til at ændre strategi? Professor emeritus Magne Raadal Universitetet i Bergen Professor Ivar spelid Universitetet i Oslo Hvor vellykket er fyllingsterapi i melketannsettet? Wendt et al 1998: 33 % av fyllingene som var lagt i primære tenner før barnet var 5 år var mislykket ved at de enten var lagt om igjen eller at tennene var ekstrahert før barna var blitt 8 år. Alm et al 2003: 31 % av fyllinger som ble lagt på barn mellom 7 og 12 år var omgjøringer, og de fleste av disse omgjøringene (81%) ble foretatt da barna var mellom 7 og 9 år. Hvor vellykket er fyllingsterapi i det permanente tannsettet? lderton 1990: Omgjøringer av fyllinger dominerer, spesielt hos pasienter med mange fyllinger. Goldstein 2010 (oversiktsartikkel 1990-) : Årlig behov for omgjøringer: 2-7% for direkte fyllinger i amalgam, kompositt og glassionomer Jeg skulle likt å vite Hva har skjedd når det gjelder kariesterapi fra 1966 til 2011? Hvor stor andel av arbeidstiden bruker danske tannleger til å behandle sykdom på voksne pasienter? Hvor stor andel av inntektsgrunnlaget til danske tannleger er basert på følgetilstander av fyllingsterapi? 1
Behandling av karies i hht. alvorlighetsgraden Kariesdiagnostikken basert på diagnostisk metode Kirurgi, proteser SYMPTOMS OR SIGNS OF CARIS Profylakse lesion visible in the microscope Fyllinger lesion visible clinically the tooth is totally ruined the patient has symptoms cavity clinically detectable TIM Når den kan oppdages ved vanlige diagnostiske teknikker (visuelt the tooth totally og rtg) ruined blir karies en sykdom! SYMPTOMS OR SIGNS OF CARIS lesion visible in the microscope lesion visible clinically the patient has symptoms cavity clinically detectable Reversible stadier TIM spelid et al 1998 spelid et al 1998 Behandling av karies i hht. alvorlighetsgraden Profylakse og terapi SYMPTOMS OR SIGNS OF CARIS Non-operativ behandling Profylakse lesion visible in the microscope Kirurgi, proteser lesion visible clinically Fyllinger the tooth is totally ruined the patient has symptoms cavity clinically detectable SYMPTOMS Lesion visible in the microscope Lesion visible clinically The tooth is totally ruined Pulp involvement Cavity clinically detectable TIM TIM spelid et al 1998 Raadal & spelid 2002 Kariesdiagnostikken basert på diagnostisk metode SYMPTOMS OR SIGNS OF CARIS Når blir karies en sykdom? the tooth is totally ruined the patient has symptoms Interceptive treatment Non-operative treatment Non-invasive treatment cavity clinically detectable lesion visible microscope in the lesion visible clinically Reversible stadier TIM spelid et al 1998 2
Profylakse og terapi Kariesterapi SYMPTOMS The tooth is totally ruined er basert på at det foreligger en klinisk diagnose Lesion visible in the microscope Lesion visible clinically Pulp involvement Cavity clinically detectable Primær Sekundær Tertiær profylakse TIM Non-operativ Aktiv behandling som tar sikte på å stanse eller hemme kariesprosessen Operativ (restorativ) Aktiv behandling som tar sikte på å stanse kariesprosessen gjenoppbygge tapt tannsubstans til opprinnelig form (og farge) Karies profylakse når det ikke foreligger en klinisk diagnose KARISTRAPI Non-operativ kariesterapi Tiltak som tar sikte på å hindre at sykdommen oppstår: Medisinsk behandling Kombineres godt med tilvenning til tannbehandling barns lave smertetoleranse Individuelt Gruppe individer Operativ (restorativ) kariesterapi Kirurgisk behandling SYMPTOMS Kariesterapi The tooth is totally ruined Pulp involvement Cavity clinically detectable Personlighetsfaktorer: Modenhet (alder) Temperament Psykiatriske problemer agsform Barn Lesion visible in the microscope Lesion visible clinically Foreldre/familie BMP F/A Medisin-/tannhelse-team TIM ksterne faktorer: Kunnskaper, holdninger Familie- og sosiale faktorer entale faktorer: Smertefull behandling Manglende kontroll Raadal & spelid 2002 3
Generelle prinsipper for kariesterapi: Generell intervensjon Mål: Bedre helseatferden iett - rådgiving Munnhygiene - instruksjon Bruk av fluorider, klorhexidin, etc. Lokal intervensjon Mål: Reversere, stanse eller forsinke progresjonen Healing (fluorider, GIC, klorhexidin) Sealing (resin, GIC) Restaurere tapt tannsubstans Filling (minimally invasive dentistry) Stort potensial for nye og mer effektive metoder ks. Casein PhosphoPeptide-Amorphous Calcium Phosphate (CPP-ACP ) Recaldent og Tooth Mousse. Ozon (O3) HealOzone Lakkering og resin infiltrasjon av approksimale lesjoner Non-operativ kariesterapi Sealing (fissurforsegling) Generell intervensjon Mål: Bedre helseatferden iett - rådgiving Munnhygiene - instruksjon Bruk av fluorider, klorhexidin, etc. Lokal intervensjon Mål: Reversere, stanse eller forsinke progresjonen Healing (fluorider, GIC, klorhexidin) Sealing (resin, GIC) Restaurere tapt tannsubstans Filling (minimally invasive dentistry) Healing (tilheling) Fissurforsegling med resin krever optimal tørrlegging tset emalje, godt tørrlagt: = Remineralisering elvis løsnet pga. fuktighet, har ført til kariesutvikling Plakk-fjerning Fluor (lakk, GIC) Klorhexidin Vann fyller porene i etsmønsteret n dårlig utført fissurforsegling med resin kan forårsake karies 4
Kariesutvikling under ortodontiske bånd Operativ vs non-operativ terapi i klinisk praksis Healing (remineralisering): Mest aktuelt på glattflatene Har lesjonen nådd the point of no return? Bukkal- og lingualflater: Kan pasienten holde lesjonen fri for plakk? Approksimalflater: r det kavitet? Sealing (fissurforsegling): Lesjoner i emalje og ytre del av dentin Foto: Lino Torlakovic, Universitetet i Oslo n modell for plakk-akkumulasjon som ble hyppig anvendt på 1980-tallet av Anders Thylstrupog samarbeidende forskere (Holmen L, ØgaardB, RøllaG, MejareI). Metoden først introdusert av Nygaard-Østby et al. i 1957 tter 7 uker Lesjoner egnet for non-operativ terapi The effect of regular professional plaque removal on dental caries in vivo Signs of caries Caries progression in teeth with undisturbed plaque Visible Kjært barn har mange navn: Initial karies ekalsinasjon White spot lesion Non-cavitated lesion Subsurface lesion Microscopical 0 1 2 3 4 5 Caries progression in teeth with weekly plaque removal Weeks Holmen et al, 1988 Biofilm Saliva reservoar: Ca 2+ PO 4 3- Ca 10 (PO 4 ) 6 (F) 2 Ca 2+...PO 4 3-....F - F - ph Konklusjon It is therefore concluded that regular mechanical disturbance of dental plaque is able to suppress bacterial activity and hence caries development. Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 Ca 2+...PO 4 3-.... OH - ph Ikke-operativ behandlingtar sikte på å forsinke, stanse eller delvis tilhelingav karieslesjonen. Holmen L, Mejare I, Malmgren B & Thylstrup A, 1988. 5
Uforstyrret plakkutvikling in vivo Icon in Caries Treatment 17 åring som var uvenn med både tannlege og tannbørste. Han fikk tannbehandling i generell anestesi.. a revolutionary approach to treating incipient caries Icon, a caries infiltrant. Caries infiltration is a major breakthrough in microinvasive technology that fills, reinforces, and stabilizes demineralized enamel without drilling or sacrificing healthy tooth structure. Kariesbehandling anno 2012? Infiltrering av karies Introducing Icon the revolutionary treatment of incipient caries and white spot lesions without drilling! Icon- fremgangsmåte The tooth surface is prepared with a 15% HCL gel to open the pore system of the lesion body. The Icon infiltrantresin(which has a high penetration coefficient) is applied onto the lesion, excess material is removed, and the material is light cured. The manufacturer recommends applying a second layer of the infiltrant, followed by additional light curing. Icon in Caries Treatment In just one patient visit, Icon can arrest the progression of early enamel lesions and remove white spot lesions. Body of the lesion Overflatesonen fjernes med HCl 6
Treatment of proximal superficial caries lesions on primary molar teeth with resin infiltration and fluoride varnish versus fluoride varnish only: efficacy after 1 year. A. Infiltration: ICON B. Sealing: Prime&BondNT, one bottle, all purpose, self-priming dentine/enamel bonding. C. Placebo: a micro-brush NB: passed Ingen through fluorbehandling the spaces between teeth for 30 sec, with the procedure repeated after 2 min. All individuals received routine instructions on flossing. Clinically 31% of the test lesions and 67% of the control lesions had progressed (p < 0.01). Radiographically 23% of the test lesions and 62% of the control lesions had progressed (p < 0.01). The effect of both resin infiltration/fv over FV alone was >35% and significant. kstrand K.R. et al Caries Res. 2010;44(1):41-6.2010 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Three year results, n=37 Infiltration Sealing Control Stabilization Progression Martignon et al, 2012 Arrest and remineralisation of enamel caries from age 8 to 15 (buccal surfaces 16 & 26) iagnosis 8 Age 15 Total 74 Sound 93 111 37 15 White spot lesion 72 41 26 4 Caries with cavitation 19 9 32 19 Total 184 Backer irks, 1966 Treatment of proximal superficial caries lesions on primary molar teeth with resin infiltration and fluoride varnish versus fluoride varnish only: efficacy after 1 year. 50 barn (5-8 år) med minst to approksimale grad 2 eller grad 3 lesjoner i melkemolarene 1 lesjon ble behandlet med resin infiltrering +uraphat 1 lesjon ble behandlet med uraphat Kontroll etter 1 år kstrand K.R. et al Caries Res. 2010;44(1):41-6.2010 7
Kvalitativ kariesregistrering Funn ved oppboring Frisk okklusalflate klinisk Kariesfri 23% Karies i emalje 77% Basert på oppboring av 17 fissurer uten karies klinisk bedømt Tveit, spelid & Fjelltveit 1994 entinkaries (misfarging) entinkaries (oppbløting) 0% 0% iagnosis is not an endpoint, but «a mental resting place for prognostic considerations and therapeutic decisions». Funn ved oppboring Kariøs okklusalflate grad 1 Kariesfri Karies i emalje 11% 67% entinkaries (misfarging) 14% Wulff, 1976 Basert på oppboring av 57 fissurer grad 1 Tveit, spelid & Fjelltveit 1994 entinkaries (oppbløting) 9% r det alltid dentinkaries når vi har kavitetsdannelse? Funn ved oppboring Kariøs okklusalflate grad 2 Kariesfri 0% Karies i emalje 32% versus entinkaries (misfarging) 15% Basert på oppboring av 60 fissurer grad 2 Tveit, spelid & Fjelltveit 1994 entinkaries (oppbløting) 53% 8
Funn ved oppboring Kariøs okklusalflate grad 3 Basert på oppboring av 28 fissurer grad 3 Tveit, spelid & Fjelltveit 1994 Kariesfri Karies i emalje entinkaries (misfarging) entinkaries (oppbløting) 0% 4% 7% 89% Non-operativ kariesterapi Generell intervensjon Mål: Bedre helseatferden iett - rådgiving Munnhygiene - instruksjon Bruk av fluorider, klorhexidin, etc. Lokal intervensjon Mål: Reversere, stanse eller forsinke progresjonen Healing (fluorider, GIC, klorhexidin) Sealing (resin, GIC) Nexø-prosjektet (kstrand et al 2005) Pause Program fra 1987 (5-åringer-) Innhold: Informasjon foresatt/barn Påvisning av plakk og trening i plakkfjerning Profesjonell non-operativ, lokal intervensjon Plakk-fjerning F-applikasjon Fissurforsegling (kun aktiv karies) Har non-operativ kariesterapi dokumentert klinisk effekt? Health Technology Assessments (f eks SBU 2007): Bevisene er for svake eller motstridende til å trekke sikre konklusjoner 2 kliniske studier i Norden i offentlig tannhelsetjeneste: Nexø kommune på Bornholm (kstrand et al 2005) Pori i Finland (Hausen et al 2007, Hietasalo et al 2009, 2010) Begge: Betydelig redusert behov for fyllingskrevende behandling. Nexø-prosjektet (forts.) Kriterier for recall-intervall: 1. Kooperasjon (risiko indikatorer) 2. Kariesprogresjon (diagnose) 3. rupsjons-stadium av permanente molarer (risikofaktor) 4. Okklusalkaries i frembrytende molarer (diagnose) Personell: -tannhelsesekretærer - tannleger 9
Nexø-prosjektet (forts.) Karies hos 18-åringene Pori - prosjektet (Hausen et al 2007, Hietasalo et al 2009, 2010) 2001-2005: Randomisert og kontrollert klinisk studie Barn 11-12 år med minst en aktiv karieslesjon Testgruppe (n=278): Individuelt opplegg basert på non-operativ terapi. Tannpleiere. Kontrollgruppe (n=282): Ordinært opplegg, profylakse og terapi. Tannleger. 1999 Nexø-prosjektet (forts.) 18-åringer uten karies Programmet for testgruppen Generell intervensjon: iskusjon mellom tannpleier og pasient, der målsetningen var at de sammen evaluerte årsaken til at de initiale, aktive lesjonene hadde oppstått Utdelt tannbørster, tannkrem (1500 ppm F og 10% xylitol) og F- tabletter med instruksjon om hvordan disse skulle brukes Lokal intervensjon: Initiale, aktive karieslesjoner: Rengjort profesjonelt Penslet med Cervitec og uraphat to ganger i løpet av 1-2 uker, ette fortsatte til man mente at kariesprogresjonen var reversert. 18-åringene i Nexø 1999: Ingen permanente tenner rotfylt eller ekstrahert Tannpleiere hadde fått særskilt opplæring av eksperter i pasient- og helsefokusert rådgiving Nexø-prosjektet (forts.) Resultater etter 3,4 år Kostnader Nexø Gj. sn. pr. barn pr. år 1980-1988 1988-1999 KK 622 KK 526 MFS- tilveksten (= lesjoner med kavitet) Testgruppen Kontrollgruppen 2,56 4,60 44% fyllinger spart Gj.sn. 12,4 konsultasjoner pr. barn Gj.sn. 11,4 applikasjoner av Cervitec og uraphat pr. barn i testgruppen, 7 ganger mer enn i kontrollgruppen MFS- tilveksten Okklusalt Approksimalt Bukkalt/lingualt Testgruppen 48,4% 37,0% 14,7% Kontrollgruppen 45,2% 38,2% 16,6% 10
Kostnader Kostnad pr. barn (hele perioden) Testgruppen Kostnad pr. spart flate: 34,07 euro Kontrollgruppen 496,45 euro 426,95 euro Forekomst av kavitet okklusalt vil ofte indikere at lesjonen går inn i dentin iagnostisk kriterium klinisk = kavitet SNSITIVITT 92% SPSIFISITT 69% SNSITIVITT = andel lesjoner i dentin riktig diagnostisert SPSIFISITT = andel friske flater riktig diagnostisert versus Kostnader pr. barn i perioden Nomogram viser hvordan sannsynligheten for at diagnosen er rett endrer seg ved en ny test (ny informasjon) 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2002 2003 2004 Testgruppen Kontrollgruppen 75 10 Hvor god er den kliniske kariesdiagnostikken? ersom vi ble utfordret av våre pasienter til å si noe om kariesdiagnostikkens sensitivitet og spesifisitet blir vi da svar skyldig? nhver test i medisinen karakteriseres ved sensitivitets og spesifisitetsverdier. Kan vi stole på kariesdiagnosene? Nomogram viser hvordan sannsynligheten for at diagnosen er rett endrer seg ved en ny test (ny informasjon) 25 1 75 10 11
eterrelativtvanligat attenåringerharmange kariesskader begrenset til emalje??? maljelesjoner Hvilke karieslesjoner synes du skal ha umiddelbar fyllingsterapi selv om pasienten har lav kariesaktivitet og god hygiene? 100 % 80 % Trenger denne 18-åringen behandling? 60 % 40 % 20 % 18% 6% 5% 0 % Norge Sverige anmark Undersøkelsene ble gjennomført i siste halvdel av 1990-årene Baraba et al Ingen boring Operativ behandling KARISFORKOMST Gjennomsnitts 18 åring (N=137) 13 flater med karies 11 flater grad 1+2 2 flater grad 3-5 Amarante, Raadal, spelid 1995 Andel overlevende Overlevelseskurver for approksimalflater fra 12 til 27 år. Mejàre et al. 2004 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,56 0,46 0,06 12 15 18 21 24 27 30 Alder (år) 0-2 2-4 3-4 0-2 2-4 3-4 maljelesjoner Hvilke karieslesjoner synes du skal ha umiddelbar fyllingsterapi selv om pasienten har lav kariesaktivitet og god hygiene? Overlevelseskurver for okklusalflater fra 12 til 27 år. Mejàre et al. 2004 Norge oméjean-orliaguet et al Frankrike Baraba et al Kroatia Andel overlevende 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,68 0,55 første molar andre molar 12 15 18 21 24 27 30 Alder (år) 12
Heuristikk og systematiske feil i beslutningsprosessen Tommelfingerregler og «magefølelse» kan føre til feilslutninger Forsiktig boring og fissurforsegling her var det ikke hidden caries Før åpning av fissuren Syreets tter åpning (lite inngrep) Fissurforsegling 2 pasienttilfeller og behandling av 2 okklusalflater 22 år. Ingen fyllinger fra tidligere. 36 okklusalt: Karies? 1. 21 år gammel tannlegestudent med endel fyllinger. Han har nå noe fyllingskrevende karies. Hva med 27 okklusalt? 2. 22 år gammel håndtverker hvor det ikke var registrert noe karies ved kontrollen for ett år siden. Han har ingen fyllinger, men trenger nå en fylling på 14. Hva med 36 okklusalt? 27 okklusalt karies i mesiale fissur? Behov for fylling? Forsiktig boring, men her var det ikke mye som skulle til før dentinkaries åpenbarte seg Åpning av fissuren med lite rosenbor Pasienten: Tannlegestudent, 21 år. Han har fått lagt fyllinger på sin høyre side pga. dentinkaries. Han vil nå ha vurdert om det er behov for fylling i 27. entinkaries påvist! Fjerning av kariøst vev 13
Fyllingsterapi Fremtiden i våre hender: non-operativ terapi Tilstrekkelig kunnskap finnes, men denne må implementeres bedre blant klinikere Kunnskap om kariesdiagnostikkens muligheter og begrensninger må økes en regelmessige non-operative terapi utføres av pasienten, men graden av profesjonell støtte må individualiseres. Kariesbehandling over tid. ersom du på fritt grunnlag skulle velge tannlege i dag, hva er viktig for deg? Kvaliteten på tannlegens arbeid er meget viktig for over 80 % av befolkningen Fremtiden i våre hender: non-operativ terapi Non-operativ terapi utfordrer våre tradisjonelle oppfatninger av profesjonene og hjelpepersonellets roller. Incentivene må styre virksomheten i nonoperativ retning. et må betale seg å spare tannsubstans. Befolkningen må få kunnskap om alternativene til tradisjonell fyllingsterapi. Grytten et al, 2004 Kariesterapi uten fyllinger er målet Fremtiden i våre hender: non-operativ terapi Forskning Non-operativ terapi i et livslangt perspektiv ffektive behandlingsstrategier Identifisere barrierer mot implementering 14
Konklusjoner Stort internasjonalt fokus på non-operativ kariesterapi (dessverre mest i vitenskapelige miljøer) Basert på kunnskapene om karies som multifaktoriell sykdom Viktige faglige forutsetninger: God diagnostikk som inkluderer initial karies Kombinasjon av generell og lokal intervensjon Viktige administrative forutsetninger: Hensiktsmessig bruk av hjelpersonell Incentiver for personellet for overgang til non-operativ terapi 15