Ordinær eksamen MD4030 (IIAB) 26.05.2014 Sensurveiledning Oppgave 1 a. (1 p.) Svar: Cerebral CT. Hvis studenten spesifiserer uten kontrast er det OK, men det er ikke nødvendig. b (1 p.) Svar: CT angiografi. Hvis det spesifiseres at den skal utføres med kontrast er det OK, men ikke nødvendig. Hvis studenten på oppgave 1 svarer Cerebral CT med CT angiografi og på oppgave 2 svarer DSA angiografi (konvensjonell angiografi) vil det også gi full poengskår. c. (2 p.) Svar: Traumatisk subarachnoidalblødning, blødning fra cerebralt aneurysme og blødning fra cerebral karmalformasjon er de tre hyppigste årsakene (rekkefølgen er ikke viktig). Hvis mesencefal (venøs) blødning nevnes som en av de tre er det også godkjent. Aneurysmer og karmalfomasjoner diagnostiseres med enten CT angiografi, MR angiografi eller DSA angiografi. Angiografi er vanligvis normal ved traumatisk SAB. (For å få 2 poeng må svar på begge spørsmål være korrekt) d. ( 1 p.) Svar: Aneursymeblødning er den hyppigste årsak til spontan subarachnoidalblødning. De fleste cerebrale aneurysmer kan behandles med intervensjonsradiologiske metoder, den mest brukte metoden er coiling, dvs at man via et intraarterielt kateter fyller aneurysmesekken med metallspiraler og dermed ekskluderer aneurysmet fra blodsirkulasjonen. e. (2 p) Svar: Det hyppigste debutsymptomet er hodepine. Diagnosen stilles enten ved MR med venøs MR venografi eller ved CT med venøs CT angiografi. Å bare svare CT eller MR (uten å nevne venografi) gir ikke poeng. For å få 2 poeng må man svare korrekt på begge de to spørsmålene. f. (1 p) Svar: Hemorragisk venøst infarkt. Hvis det svares infarkt, venøst infarkt eller hemorragisk infarkt gir dette også 1 poeng. 1
g. (2 p) Svar: Diffusjonsvektede bildeserier er en MR metode som framstiller termiske (Brownske) bevegelser av vannmolekyler i vevet. Disse bevegelsene skjer særlig i intercellulærrommet. Den viktigste tilstanden hvor diffusjonsbilder er nyttig er ved ferske cerebrale infarkter hvor diffusjon blir redusert kort tid etter symptomdebut på grunn av cytotoksisk ødem hvor cellene svulmer opp. Andre tilstander hvor diffusjon er særlig nyttig er ved abscesser og ved cellerike svulster, ved begge disse tilstandene er det redusert diffusjon. For å få 2 poeng må svaret inneholde prinsippet om vannbevegelser og minst to av de tre hovedindikasjonene (altså infarkt, abscess og tumor). 2
Oppgave 2 a) (2 p) Hb på 11.5 er lavt for en mann i hans alder. Man kan også tenke seg at fastlegen har en gammel Hbverdi som kan sammenlignes med den nye og dermed si noe om det reelle fallet i Hb-verdien. Dette bør føre til en utvidet blodprøvetaking (anemiutredning). Dernest tas en avføringsprøve mtp blod i avføring. Fastlegen bør gjøre en god anamnese og klinisk us som bla inneholder us av abdomen inkl rektaleksplorasjon. Videre vil det være riktig å henvise pasienten til kolonoskopi. b) (2 p) Det bør tas biopsi av tumor dette er viktig mtp videre behandlingsplanlegging. Biopsier tas via kolonoskopi. Videre skal pasienten us mtp TNM-klassifisering; tumors størrelse, lymfeknutespredning eller fjernmetastaser us med CT evt MR. Tumormarkører vil også være til hjelp: CEA, CA19-9. (Studentene behøver ikke kunne hvilke tumormarkører med navn, men at de finnes. De er nyttige i den videre evaluering av behandlingen). Denne siste delen gis det ikke poeng for. c) ( 1 p) Det gis preoperativ strålebehandling for å få svulsten til å skrumpe før operasjon. d) (2 p) Klinisk behøver det ikke bety noe, men kreftsykdom i gastrointestinaltractus kan spre seg til bla lever og gi ubehag under hø costalbue. Dette synes jeg bør undersøkes videre med en klinisk undersøkelse av abdomen (forstørret lever?). I tillegg hvis det ikke er planlagt noen billeddiagnostikk ville jeg ha bestilt CT abdomen for å utelukke eller bekrefte levermetastaser. Orienterende blodprøver inkl tumormarkører hører til. Alt dette vil gi oss et svar på om det foreligger metastatisk sykdom. e) (1.5 p) Pasienten har opphopning av gallefargestoffer i blodet og huden/sclera blir gulaktiv. I tillegg kan pasienten merke mørkfarget urin, ha hudkløe. Dette betyr at det nå er stopp i galledrenasjen. Dette kan skyldes at leveren er gjennomsatt av metastaser eller at det er stopp i choledochus pga tumorvekst innenfra/utenfra. 3
f) (1.5 p) Kreftpasienter blir lett forstoppet og dette kan gi sterke magesmerter. Pasienten har en ileustilstand. Det er dannet seg benigne adheranser i buken etter tidligere operasjon. Pasienten har fått et lokalt recidiv. Pasienten har fått carcinomatose i buken med obstruksjon på flere nivåer. Hvert pkt gir 0.5 poeng. 4
Oppgave 3 a) Svar: Akutt hjerteinfarkt: Skyldes nesten alltid okkluderende koronartrombose etter ruptur av intimaoverflaten i et ateromatøst plakk. Årsaken er atherosklerose av koronarkar. 2p Akutt aortadisseksjon type A: En rift i intima i aorta ascendens som tillater blod å strømme inn i aortaveggen, og dermed dissekerer media fri fra adventitia (i motsetning til et aneurisme som sprekker/rumperer) Disseksjonene klassifiseres som akutte hvis de er mindre enn 2 uker gamle, og kroniske hvis de er eldre. Tilstanden kan utvikle seg raskt og kompliseres med lokal iskemi, masse effekter, hjertetamponade og ruptur Lungearterieemboli: Okklusjon av en eller flere pulmonalarterier, oftest som ledd i venøs tromboembolisme (emboli fra DVT). Embolisering til pulmonalarteriene skyldes oftest (ca. 90%) løsrevne tromber fra dype vener i bekkenet eller underekstremitetene. Lungeemboli kan også skyldes embolisering fra trombe i høyre atrium hos pasienter med atrieflimmer eller etter hjerteinfarkt. Pneumothora: kollaps av venstre lunge etter at en emfysembulla sprekker. b) Svar: Hjerteinfarkt: Basale knatrelyder over lungene ved lungestuvning Systolisk bilyd ved eventuell ventrikkel septum ruptur eller mitralinsuffisiens Gallopprytme kan høres av og til hos pasienter med venstre ventrikkel svikt Perikardiell gnidningslyd, forbigående, i noen tilfeller. 2p Disseksjon: Halsvenestuvning pga hjertetamponade, diastolisk bilyd pga aortaklaffeinsuffisiens, sideforskjell i puls ev manglende lyskepuls. Lungeemboli: Pleural gnidningslydved lungeinfarkt. Tegn på dyp venetrombose - ensidig ødem, varm, palpasjonsøm ben. Pneumothorax: redusert respirasjonslyd på affisert side, hypersonor lyd ved perkusjon. c) Svar: Rø-thorax og først og fremst CT ved mistake om lungeemboli og disseksjon 2p 5
d) Svar: Det må legges inn et thoraxdren. Dette er en steril prosedyre i lokalbedøvelse. Drenet legges inn og kobles på en kolbe. Deretter kontrolleres med Rø-thorax for å forsikre seg at drenet ligger riktig og lungen ekspanderer. 2p e) Svar: Pasienten må vurderes for kirurgi. Det kan bli aktuelt å gjøre thorakoskopi eller thorakotomi for å resesere det området i lungen som lekker luft. Ofte kan lungen staples over en bulla eller skade i lungen. I tillegg er det mulig å gjøre mekanisk eller kjemisk pleurodese. 2p 6
Oppgave 4 a) Svar: Aktiv fleksjon, abduksjon og innad- / utadrotasjon. (I tillegg kan adduksjon også undersøkes, men dette har klinisk mindre betydning hos denne pasienten). *1,0 poeng dersom alle tre er riktig. 0,5 poeng dersom færre enn tre riktige svar. b) Svar: 3 ekte (AC leddet, gleno-humeral leddet og sternoclaviculær leddet) og 2 falske ledd (Scapulothoracal «leddet»; glideflaten mellom scapula og thorax og Subacromial «leddet» - glideflaten som utgjøres av subacromialbursa). * 2,5 poeng til sammen: 0,5 pr riktig svar. c) Svar: Rotator-cuffen utgjøres av m. supraspinatus, m. infraspinatus, m.subscapularis, m. teres minor. *2 poeng til sammen: 1,0 for «rotator cuffen» + 1,0 for de fire musklene som inngår. d) Svar: Undersøkelse av passiv bevegelse og isometriske kraft må være med (abduksjon, fleksjon, innad og utadrotasjon (Adduksjon kan også nevnes, men har klinisk mindre betydning). I tillegg hører det med å gjøre en orienterende nevrologisk undersøkelse inklusive nakkeundersøkelse (helst med spurlings prøve) for å utelukke nerverotsmerte som differensial diagnose. *2,0 poeng: For å få full score kreves at både passiv bevegelse og isometrisk kraft-testing er nevnt. Dersom undersøkelse av nakken er nevnt i tillegg, bør dette dra opp dersom kandidaten viser usikkerhet i svar på denne eller de andre oppgavene. e) Svar: Her kreves at kandidatene synliggjør basale kunnskaper omkring normal nevromuskulær aktivering, dvs et helt enkelt resonnement omkring normal fungering av muskel og ledd (og dermed hva som kan gå galt uten at det kreves detaljkunnskap om dette): Eks: «For at Kari skal løfte armen som normalt kreves at 1) Hun bestemmer seg for det (hjernen/motorisk cortex fungerer normalt) 2) Nervesignalet når fram til muskel (fungerende ryggmarg, nerverot, perifer nerve og nevromuskulær overgang). 3) Muskelen fungerer og er intakt (Eks det er ingen totalruptur i rotator cuffen som vil kunne gi svakhet.) 4) Skulder-leddet har normal bevegelighet (Eks. ingen innskrenking i passiv bevegelighet av glenohumeral-leddet som f.eks ved artrose, artritt eller adhesiv kapsulitt) 5) Bevegelsen i skulder-leddet er smertefri (smerter fungerer som «stopp-signal» og fører typisk til unngåelse av bevegelse som gjør vondt selv om det er normalt fungerende nevro-anatomi. Mer spissfindig er biomekaniske resonnementer om hvordan svak supraspinatus muskel fører til økt «impingment» smerte fordi samlet kraft-vektor dar caput humeri mot taket i acromion) 7
Mest sannsynlig årsak er «impingement syndrom», i tillegg kan det godkjennes supraspinatus tendinopati/tendinose, supraspinatus(del)ruptur, subacromialbursitt og rotatorcuff syndrom. Aktuelle differensial-diagnoser i tillegg til de som allerede er nevnt: Nevrogene smerter (slik som C5 radikulopati ved prolaps eller plexus nevritt), artrose eller artritt i AC ledd eller glenohumeral-ledd, labrum lesjoner slik som f.eks SLAP, adhesiv kapsulitt/frozen shoulder, gleno-humeral instabilitet og myalgi. *Samlet 2,5 poeng: 1,5 poeng for et akseptabelt klinisk resonnement som viser basal kunnskap fra minst 3 av de 5 punktene i eksempelet ovenfor. 0,5 poeng for riktig diagnose og 0,5 poeng for en riktig differensial diagnose. Aktuelle læringsmål som kan berøres i oppgave 4 Læringsmål IA: 4 Klinisk medisin 4.1 Studenten skal kunne: 4.1.1 samtale med pasient og derved framskaffe opplysninger om vedkommendes helsetilstand, symptomer og de konsekvenser pasientens ev plager har for funksjonsnivået 4.1.2 beskrive gangen i en legekonsultasjon 4.1.3 beskrive hvilke holdninger og forventninger som pasienter kan ha til legen, og diskutere hvordan dette definerer en legerolle 4.1.4 forklare hva de viktigste terapeutiske modaliteter innebærer og angi skjematisk hvilken plass de har i behandling av vanlig forekommende sykelige tilstander 4.1.5 definere elementære begreper som beskriver sykdomsforløp og prognose, og bruke disse begrepene i beskrivelse av sykdomsbilder 4.1.7 forklare skjematisk hvordan psykologiske forhold og kroppslige tilstander gjensidig kan påvirke hverandre 4.1.8 gjøre rede for hvordan psyke, atferd og sosiale forhold kan påvirke helsetilstanden til en person Læringsmål IB 5 Biokjemi, cellebiologi 5.1 Studenten skal kunne: 5.1.2 gjøre rede for de biokjemiske mekanismene for muskelstimulering og -kontraksjon 5.1.3 gjøre rede for den biokjemiske oppbygningen av binde- og støttevev, og forklare hvordan oppbygningen bestemmer vevets mekaniske egenskaper 5.1.4 forklare mekanismene for normal beindannelse, remodellering av knokler og tilheling av beinvev etter skade 6 Morfologi 6.1 Studenten skal kunne: 6.1.2 beskrive hovedtrekkene i anatomien i trunkus og ekstremitetene (unntatt hender og føtter), inklusive intratorakale organer og fordøyelsesorganene i buken, og identifisere anatomiske strukturer på levende person, dissekerte preparater og avbildninger med røntgen, CT, ultralyd og MR 6.1.3 beskrive den mikroskopiske oppbygning av ulike typer muskelvev, binde- og støttevev, identifisere de ulike vevstypene i mikroskopet og angi funksjonelle forskjeller mellom dem 8
6.1.4 gjøre rede for virkningen av ulike muskler og demonstrere virkningen av viktige muskler på levende person 6.1.5 forklare hvordan muskulatur og bindevev tilpasser seg mekaniske og andre belastninger 6.1.6 beskrive hovedtrekkene i utviklingen av bevegelsesapparatet, hjertet, bukhulen og de intraabdominale fordøyelsesorganene 7 Fysiologi 7.1 Studenten skal kunne: 7.1.1 gjøre rede for membranpotensial og aksjonspotensial, samt forklare hvorfor nerveledningshastigheten varierer mellom ulike typer fibre 7.1.2 gjøre rede for sensoriske reseptorer, monosynaptiske refleksbuer, nevromuskulær transmisjon og for muskelkontraksjonens fysiologi 7.1.3 analysere og beskrive komplekse leddbevegelser som resultat av passive krefter og muskelaktivitet 7.1.4 forklare hvordan abnorm fysisk belastning virker på ulike vev, og gjøre rede for hvordan skadetypen avhenger av kreftenes retning, størrelse og utviklingshastighet 7.1.5 beskrive kroppens generelle reaksjonsmåte på skade 7.1.7 gjøre rede for blodstrøm og gjennomblødning i ulike vevsområder, samt hvordan dette reguleres 7.1.15 beskrive reseptormekanisme og intracellulær signalvei for adrenerg og kolinerg stimulering, og angi de viktigste effekter i sirkulasjonsorganer, luftveger og fordøyelsesorganer 8 Miljømedisin, epidemiologi og toksikologi 8.1 Studenten skal kunne: 8.1.1 angi hovedtrekk i forekomsten av skader og belastningslidelser i bevegelsesapparatet, og gjøre rede for mulige årsaksfaktorer og forebyggende tiltak 8.1.5 gjøre rede for betydningen av fysisk aktivitet for helse og sykdom 9 Atferdsfag 9.1 Studenten skal kunne: 9.1.1 gjøre rede for psykiske og sosiale effekter av kroniske smertetilstander i bevegelsesapparatet 9.1.2 gjøre rede for psykiske og sosiale konsekvenser av fysisk funksjonshemning 9.1.3 forklare hvordan psykiske spenningstilstander kan gi seg utslag i symptomer fra bevegelsesapparatet 9.1.4 forklare hva som menes med somatoforme og psykosomatiske sykdommer 9.1.5 forklare begrepene sykerolle og sykdomsatferd til forskjell fra symptombilde og sykdom 10 Klinisk medisin 10.1 Studenten skal kunne: 10.1.1 demonstrere enkel funksjonsundersøkelse av større muskler og ledd i ekstremitetene og derved foreslå anatomisk lokalisasjon og omfang av skader og smertetilstander 10.1.2 tolke røntgenbilder av skjelettstrukturer med tydelige og karakteristiske avvik fra det normale 9
1 A 16 E 000015379e9c97ad9b 31 C 46 C 61 A 76 D 91 C 2 A 17 B 32 E 47 B 62 C 77 A 92 C 3 D 18 E 33 A 48 D 63 A 78 A 93 C 4 B 19 D 34 D 49 C 64 D 79 E 94 C 5 E 20 A 35 D 50 B 65 D 80 D 95 A 6 C 21 B 36 A 51 A 66 A 81 D 96 C 000015379e9c97ad9b 7 A 8 A 9 B 22 D 23 C 24 A 37 A 38 A 39 B 52 B 53 C 54 C 67 D 68 A 69 C 82 C 83 D 84 D 97 B 98 E 99 C 10 C 25 A 40 D 55 C 70 A 85 B 100 B 11 D 26 B 41 B 56 D 71 A 86 A 12 D 27 C 42 D 57 A 72 C 87 D 13 C 28 A 43 B 58 D 73 D 88 C 14 A 29 B 44 B 59 C 74 A 89 A 15 E 30 B 45 D 60 A 75 A 90 B 000015379e9c97ad9b -1-