Hvordan kan screening program evalueres? Mette Kalager MD Oslo Universitetssykehus Harvard School of Public Health Mette Kalager, Marvin Zelen, Frøydis Langmark, Hans-Olov Adami Effect of screening mammography on breast-cancer mortality in Norway. N Engl J Med 2010; 363: 1203-10
SCREENING FOR KREFT 1. Prevensjon 1. Forhindre kreft ved å fjerne forstadier (Cervix, sigmoidoskopi, koloskopi) 2. Forhindre forstadier til kreft ved vaksine (HPV) 2. Oppdage kreft tidlig 1. Forutseting: Må eksistere behandling med mulighet for helbredelse og derved forhindre død av kreft. Kurere tidlig stadium av kreften (Mammografi, PSA, FOBT) 3. Blanding av de to (sigmoidoskopi, koloskopi) 2
EVALUERING Tidlig indikatorer Oppmøte, sensitivitet, spesifisitet, prediktive verdier, deteksjonsrate, stadium forskyvning Harde endepunkter Forekomst av kreft Død av kreft (kreftspesifikk død), Død (total dødelighet) 3
EVALUERING Tidlig indikatorer Evalueres raskt (kan si noe om kvalitet) Har tidlige indikatorer sammenheng med de harde endepunktene? I så fall hvilke indikatorer? Trenger tidligere studier eller statistiske modeller med antakelser Harde endepunkter Tar tid! ~10 år etter start av et screening program 4
EVALUERING HARDE ENDEPUNKTER Faktorer som risiko for- og død av kreft endres med tid Flere faktorer endres på samme tid som man implementerer et screening program Hvordan skal man skille ut slike faktorer fra selve screeningen? 5
EVALUERING HARDE ENDEPUNKTER 1. Forventet forekomst eller dødelighet Basert på historiske trender (før screening ble introdusert) Har data i Kreftregisteret 1. Observert forekomst eller dødelighet i samme tidsperiode som screening ble introdusert Må ha kontrollgruppe som ikke får tilbud om screening (kan ikke bruke informasjon hos individer som velger ikke å benytte screening tilbudet) 6
Eksempel: MAMMOGRAFI SCREENING Mål: Oppdage brystkreft på et tidlig stadium Kvinner som har brystkreft i et tidlig stadium, kan kureres og forhindres av å dø av brystkreft Om det ikke er mulig å helbrede brystkreft, er det ingen grunn til å screene for brystkreft.
Eksempel: MAMMOGRAFI SCREENING Mammografiprogrammet Inviterer kvinner i alderen 50-69 år hvert annet år til mammografi Mammografiprogrammet startet i 1995/6 Pilotprosjekt med fire fylker (40% av norske befolkning) Gradvis innføring over 9 år av programmet i de norske fylker 8
TRINNVIS IMPLEMENTERING
Eksempel: MAMMOGRAFI SCREENING Mulighet for å lage en kontrollgruppe av kvinner som bodde i fylker som ikke hadde implementert Mammografiprogrammet i samme tidsrom som programmet ble introdusert Mål med studien: Estimere reduksjonen i dødelighet av brystkreft assosiert med introduksjon av Mammografiprogrammet ved å eliminere konfunderende faktorer som bedret behandling og økt bevissthet rundt brystkreft (breast awareness) 10
Eksempel: MAMMOGRAFI SCREENING Brukte data fra Kreftregisteret Studerte brystkreft død (insidens-basert) i perioden 1986-2005 77% oppmøte i perioden 11
Eksempel: MAMMOGRAFI SCREENING 4 grupper av kvinner i alderen 50-69 år 1. Screening gruppen Kvinner som bor i fylker der Mammografiprogrammet er implementert (de røde) 2. Ikke-screening gruppen Kvinner som bor i fylker som ikke har startet med Mammografiprogrammet (de blå) 12
GRUPPE 1 OG 2
Eksempel: MAMMOGRAFI SCREENING Ikke direkte sammenliknbare: Forskjellig dødelighet i de ulike fylkene Risiko for død av brystkreft varierer med oppfølgningstid Må sammenlikne fylke med fylke Må ha like lang oppfølgningstid i alle fylker 14
Eksempel: MAMMOGRAFI SCREENING Lager to historiske grupper som speiler de to foregående gruppene (ingen er invitert til screening): 3. Historisk screening gruppe 4. Historisk ikke-screening gruppe 15
De fire studiegruppene i henhold til region og år
Dødelighet av brystkreft (per 100 000 personår) for kvinner i alderen 50-69år i de fire gruppene Insidens-basert brystkreft død
Eksempel: MAMMOGRAFI SCREENING Konklusjon: Etter 10 år med Mammografiscreening: 28% reduksjon i dødelighet av brystkreft i fylker som startet med Mammografiprogrammet i perioden 1986-2005 18% reduksjon i dødelighet av brystkreft i fylker som ikke startet med screening i samme periode 18
Eksempel: MAMMOGRAFI SCREENING 10% reduksjon i dødelighet kan tilskrives innføring av Mammografiprogrammet (p=0.10) Om vi ikke hadde hatt trinnvis innføring av programmet, og ikke kunne kontrollere for faktorer som endres over tid (økt bevissthet og forbedret behandling), kunne vi konkludert med en reduksjon i brystkreftdødelighet etter innføring av Mammografiprogrammet på 28% 19
EVALUERING AV SCREENING PROGRAM Ved innføring av nye screening program, må man sørge for at det er mulig å evaluere de harde endepunkter (forekomst og død) Dette tar tid Andre faktorer som kan påvirke forekomst og død av kreft endres også over tid 20
EVALUERING AV SCREENING PROGRAM Nødvendig med en type eksperimentell innføring av et screening program: Randomisert invitasjon på individ nivå Finland (FOBT screening) Trinnvis innføring over minst en 10 års periode Fylkesnivå Norge (mammografi screening) Danmark (mammografi screening) Fødselskohorter Finland (mammografi screening) 21