Resultat og tiltaksrapport kvalitet Helse Finnmark HF - November 2013 1.0 Bakgrunn Helse Finnmarks kvalitetsstrategi skal gi økt fokus på kvalitet, og sikre detaljerte kvalitetsresultater til de ulike enheter. I tråd med dette foreslo avdeling for FFS, ved kvalitetsrådgiver, å innføre månedlige kvalitetsrapporter. Dette er 3. utgave, utarbeidet av foretakets kvalitetsrådgivere. 2.0 Datagrunnlag Vi gjør oppmerksom på at datagrunnlag for foreløpige månedlige ventelistetall er hentet fra Helsedirektoratets rapportgenerator. Dette er en kube som viser detaljert månedlig statistikk, og er oppdatert fra og med januar 2011. Hva angår kompletthet mangler det i perioden januar-april 2011 tall fra enheter som ikke var godkjent for rapportering med formatet NPR-melding. Fra og med mai 2011 var alle rapporteringsenheter godkjent for dette formatet og er med i kuben. 3.0 Foreløpige månedlige ventelistetall 3.1 Regional oversikt For å vise utfordringer i Helse Nord, velges det å starte med en regional oversikt. Her gis mulighet til å sammenligne og analysere de ulike måleverdier over perioden 2011 2013. Måleverdier 2011 2012 2013 Helse Finnmark HF Antall ordinært avviklet 16724 22367 16549 Gjennomsnittlig ventetid avviklet 68 70 73 Antall nyhenviste 23929 30512 24105 Antall fristbrudd avviklet 1235 1491 820 Helgelandssykehuset HF Antall ordinært avviklet 19456 21215 18296 Gjennomsnittlig ventetid avviklet 72 66 65 Antall nyhenviste 25804 29004 25023 Antall fristbrudd avviklet 2396 1994 520 Nordlandssykehuset HF Antall ordinært avviklet 28587 36568 33388 Gjennomsnittlig ventetid avviklet 81 82 78 Antall nyhenviste 40001 48295 45424 Antall fristbrudd avviklet 2746 2868 1462 Universitetssykehuset Nord-Norge HF Antall ordinært avviklet 49853 55463 50841 Gjennomsnittlig ventetid avviklet 85 86 83 Antall nyhenviste 69713 74807 69006 Antall fristbrudd avviklet 4029 3369 1657 Figur 1: Foreløpige månedlige ventelistetall Helse Nord RHF (Kilde: Helsedirektoratets rapportgenerator) 1
Antall dager Det må nevnes at antall ordinært avviklet tilsvarer kun pasienter hvor henvisning er lukket. Kort oppsummert er det realistisk å sammenligne Helse Finnmark med Helgelandssykehuset, både i forhold til antall ordinært avviklede pasienter og antall nyhenviste. Helse Finnmark har i gjennomsnitt både lengre ventetid, og flere fristbrudd sammenlignet med Helgelandssykehuset. 3.2 Helse Finnmark HF Klinikk Hammerfest Klinikk Kirkenes Klinikk Psykisk helsevern og rus Måleverdier Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov 2013 Antall ord. avviklet 840 856 722 924 753 918 456 571 872 1024 930 8836 Gj.s. v.tid avviklet 80 78 75 78 83 77 69 80 82 84 79 79 Antall nyhenviste 1309 1170 1102 1207 1145 1156 1020 962 1551 1350 1274 13246 Antall fristbrudd av. 90 72 77 73 85 65 45 68 79 48 27 729 Antall ord. avviklet 583 653 529 629 557 664 418 517 560 676 589 6375 Gj.s. v.tid avviklet 73 72 68 59 74 54 51 70 84 82 79 70 Antall nyhenviste 932 677 702 901 909 808 611 795 803 903 882 8923 Antall fristbrudd av. 8 7 6 5 4 2 1 1 4 12 4 54 Antall ord. avviklet 164 120 119 127 137 99 69 97 120 133 123 1308 Gj.s. v.tid avviklet 46 46 49 36 48 36 41 46 36 36 48 43 Antall nyhenviste 170 181 143 246 165 166 147 137 172 217 184 1355 Antall fristbrudd av. 10 5 2 6 2 1 0 3 1 4 3 37 Figur 2: Foreløpige månedlige ventelistetall Helse Finnmark HF (Kilde: Helsedirektoratets rapportgenerator) Her bemerkes at alle tre klinikker har færre antall ordinert avviklede henvisninger, sammenlignet med resultat i oktober. Alle tre klinikkene har færre nyhenviste sammenlignet med oktober. Det er færre avviklede fristbrudd ved alle tre klinikker, og tall viser flott utvikling i 2013. 4.0 Ventelister 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Total gj.snittelig ventetid avviklet Jan 1 Feb 2 Mar 3 Apr 4 Mai 5 Jun 6 Jul 7 Aug 8 Sep 9 Okt 10 Nov 11 Måned Figur 3: Gjennomsnittlig ventetid for alle pas. tatt til helsehjelp i perioden. (Kilde: Helsedir. rapportgenerator) Mål i oppdragsdokument er gjennomsnittelig ventetid på 60 dager. Figur 3 viser en liten nedgang fra 80 dager i oktober til 77 dager i november. Dette er totalt for foretaket, nedenfor vises ventetid fordelt per klinikk. 2
Antall dager 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Gjsn. v.tid. pr Klinikk Jan 1 Feb 2 Mar 3 Apr 4 Mai 5 Juni 6 Jul 7 Aug 8 Sep 9 Okt 10 Nov 11 Gjsn v.tid avviklet Klinikk Hammerfest Gjsn v.tid avviklet Klinikk Kirkenes Gjsn v.tid avviklet Psykisk helsevern Figur 4: Gjennomsnittlig ventetid for alle pas. fordelt på klinikker i perioden. (Kilde: Helsedir. rapportgenerator) Klinikk for Psykisk helsevern og rus viser okt ventetid siden oktober. De to somatiske klinikkene viser nedgang i ventetid siden oktober. Data her innbefatter både pasienter med- og uten rett til helsehjelp. Nedenfor skisseres med- og uten rett i egne grafer. 120 100 80 Helse Finnmark gjsn. v.tid med/uten rett 60 40 20 Med rett Uten rett 0 Figur 5: Gjennomsnittlig ventetid for pas. med og uten rett til helsehjelp.(kilde: Helsedir. rapportgenerator) Fortsatt holder foretaket seg godt under 60 dagers ventetid for pasienter med rett til helsehjelp. Ventetiden for pasienter uten rett til helsehjelp viser en liten nedgang siden oktober. 3
I tabell nedenfor vises gjennomsnittelig ventetid innenfor alle de somatiske fagområder pr. november 2013. Rød utheving markerer over 60 dager ventetid med rett, gul utheving viser de med lengst ventetid uten rett (over 100 dager). Klinikk Hammerfest Klinikk Kirkenes Fagområde Med rett Uten rett Totalt Med rett Uten rett Totalt Generell Kirurgi 28 69 59 24 74 60 Gastroenterologisk kirurgi 33 61 49 0 39 39 Karkirurgi 35 49 43 0 15 15 Ortopedisk kirurgi 63 248 112 22 90 87 Urologi 48 70 54 59 82 65 Kjevekirurgi 7 150 82 0 0 0 Plastisk kirurgi 7 68 67 0 0 0 Nevrokirurgi 79 87 85 0 126 126 Generell indremedisin 86 88 86 18 38 29 Blodsykdommer 29 0 29 19 55 39 Endokrinologi 67 144 109 26 125 118 Fordøyelsessykdommer 47 120 78 33 55 46 Hjertesykdommmer 76 112 80 52 95 69 Infeksjonssykdommer 65 0 65 78 154 90 Lungesykdommer 80 115 85 42 73 54 Nyresykdommer 39 25 30 45 35 43 Revmatiske sykdommer 70 131 94 52 300 266 Kvinnesykdommer, fødselshj. 18 68 64 28 32 32 Barnesykdommer 50 68 57 51 132 89 FMR 13 89 87 36 45 44 Habilitering barn og unge 150 126 136 79 0 79 Habilitering voksne 0 0 0 65 79 72 Hud og veneriske sykdommer 49 102 84 39 64 54 Nevrologi 59 81 76 50 75 73 Øre-Nese-Hals 96 143 116 57 94 72 Øyesykdommer 56 92 75 29 85 85 Geriatri 29 0 29 27 55 50 Nukleærmedisin 58 49 54 0 0 0 Radiologi 38 0 38 0 0 0 Terapeutisk onkologi 27 80 35 27 11 15 Figur 6: Gjsn.ventetid fordelt med/uten rett og somatisk fagområde (Kilde: Helsedir. rapportgenerator) Her sees foretakets utfordringer i forhold til ventetid innen somatikk. De to klinikkene har variasjoner innen ulike fagområder, og Klinikksjefer er oppfordret til videre analyse og samarbeid rundt disse tall. 4
5.0 Antall fristbrudd avviklet 2013 120 100 80 60 40 20 0 Helse Finnmark HF Ant fristbrudd avviklet Helse Finnmark HF Ant fristbrudd avviklet Figur 7: Fristbrudd Helse Finnmark 2013 (Kilde: Helsedir. rapportgenerator) Foretakets resultat for november viser nok engang reduksjon av 20 fristbrudd siden sist måned. Dette tilsvarer 5 % fristbrudd, som tilsvarer beste resultat prosentvis i 2013. Velger å legge ved resultat som viser at Helse Finnmark, for første gang, har færrest fristbrudd i Helse Nord. Helse Finnmark 5% Helgelandssykehuset 5% Nordlandssykehuset 6% UNN 8% Figur 8: Fristbrudd Helse Nord, november, 2013 (Kilde: Helsedir. rapportgenerator) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Antall fristbrudd pr. klinikk Klinikk Hammerfest Ant fristbrudd avviklet Klinikk Kirkenes Ant fristbrudd avviklet Klinikk psykisk helsevern og rus Ant fristbrudd avviklet Figur 9: Fristbrudd pr. klinikk 2013 (Kilde: Helsedir. rapportgenerator) 5
Tiltak som er iverksatt ved Klinikk Hammerfest fortsetter å vise resultater. Klinikken har nå redusert fra 48 til 27 fristbrudd fra oktober. Klinikk Kirkenes har også redusert fra 12 til 4, mens Klinikk for psykiatri og rus har reduser fra 4 til 3 fristbrudd. 6.0 Liggetid pr. opphold/diagnose, somatikk Etter forespørsel fra klinikksjef er disse tall hentet ut for å sammenligne internt mellom de to somatiske klinikkene. Vi har valgt å først vise oversikt for hele Helse Nord, deretter internt i Helse Finnmark. Liggedager per opphold, alle diagnoser, as values 1.1-30.4 2013 1.5-31.8.2013 2013 Helgelandssykehuset HF 4,0 3,6 3,8 Nordlandssykehuset HF 4,0 4,1 4,1 Universitetssykehuset i Nord-Norge HF 4,4 4,4 4,4 Helse Finnmark HF 3,6 3,7 3,6 Helse Nord RHF 4,1 4,1 4,1 Figur 10: Liggedager pr opphold, alle diagnoser Helse Nord (Kilde: Helsedir. Rapportgenerator) Helse Finnmark har totalt sett, med alle diagnoser, kortest liggetid i Helse Nord. Ser man på hver enkelt diagnose er det kun innen 2 ICD kapitler Helse Finnmark ligger litt over gjennomsnittet i Helse Nord. Dette er innen Endokrine sykdommer og symptomer, og innen Symptom, tegn, lab. funn og annet. Liggedager per opphold alle diagnoser as values 1.1-30.4 2013 1.5-31.8.2013 2013 Klinikk Hammerfest 3,6 3,7 3,7 Klinikk Kirkenes 3,5 3,6 3,5 Helse Finnmark HF 3,6 3,7 3,6 Figur 11: Liggedager pr opphold, alle diagnoser somatikk Helse Finnmark (Kilde: Helsedir. Rapportgenerator) Resultat her viser at Klinikk Hammerfest har flest liggedager i Helse Finnmark. Ser man på hver enkelt diagnose har Klinikk Hammerfest flest liggedager innen 13/20 ICD kapitler, mens Klinikk Kirkenes har flest innen 7/20. Detaljer for dette er levert klinikksjef for begge klinikker. 6
7.0 Pasientsikkerhet Pasientsikkerhetskampanjens mål skal nås ved å innføre konkrete forbedringstiltak på utvalgte innsatsområder. I kvalitetsrapport for oktober tas det kun med de innsatsområder som viser endring siden rapport i september. 7.1 Forebygging av trykksår Figur 12/13: Registrering av trykksår (Kilde: Pasientsikkerhetskampanjens Extranet) Helse Finnmark kan fortsatt vise til god registrering i extranet, både ved Klinikk Kirkenes og Klinikk Hammerfest. Klinikk Kirkenes hadde en markering på 80 dager uten trykksår, og fortsetter nå med 98 dager siden sist hendelse. Klinikk Hammerfest hadde sist hendelse 24.10. og har nå ny rekord med 54 dager uten trykksår. Læringsnettverk er avsluttet, men målinger fortsetter videre i 2014. 7
7.2 Forebygging av infeksjon ved sentralt venekateter (SVK) Figur 14: Registrering av SVK. (Kilde: Pasientsikkerhetskampanjens Extranet) Klinikk Hammerfest fortsetter å vise flotte resultater, også innen november. Tiltakspakke er gjennomført med 100 % ved alle SVK innleggelser. 7.3 Forebygging av selvmord Figur 15: Forebygging av selvmord (Kilde: Pasientsikkerhetskampanjens Extranet) DPS Vest fortsetter å viser gode resultater, også november. Leder for læringsnettverket har startet opplæring og videre implementering av tiltakspakker for andre DPS i foretaket. 8
7.4 Trygg Kirurgi Foretaksovergripende team deltok på første samling innen EU- prosjektet Joint action, 16 oktober. Gruppen ledes av foretakets 2. Forbedringsagent under utdanning, Liz J. Småvik ved Klinikk Hammerfest. Hennes forbedringsprosjekt er knyttet opp mot innføring av trygg kirurgi i hele foretaket. Gruppen har i ettertid hatt ett telematikkmøte, og videre jobbing er avtalt. Mål er å starte registrering og målinger på bruk av Trygg kirurgi fra nyåret. Foretaket deltok på læringsnettverk, men har ikke implementert eller registrert tiltak. Flere foretak har møtt utfordringer innen dette innsatsområdet, og det ble derfor besluttet å igangsette ekstra læringsnettverk. Dette går som et EU-prosjekt, med oppstart 16.oktober, og skal bidra til implementering av tiltak. Helse Finnmark har et foretaksovergripende team, med totalt 7 medlemmer. 7.5 Ledelse av pasientsikkerhet Læringsnettverket startet i november. Klinikksjefer fra Hammerfest og Kirkenes deltar fra foretaket, med lokal kampanjeleder som veileder. Begge ledere har valgt å gjennomføre prosjektet I pasientens fotspor, som innebærer å følge et gitt antall pasienter innen egen klinikk. Dette for å identifisere 3 konkrete forbedringsområder, ut fra pasientens perspektiv. 8.0 Kvalitetsindikatorer Operasjonsstyrkninger: Tabellen viser hvor mange strykninger det er gjort, og hvor mange som er behandlet elektivt i perioden. De største årsakene til strykninger i Kirkenes er: Manglende indikasjon, pasient ikke møtt av ukjent årsak og pasienten ikke møtt pga. sykdom. I Hammerfest varierer årsakene litt mer. De største årsakene er: pasienten ikke møtt pga. sykdom, pasienten ikke møtt pga. uspesifiserte eller ukjente årsaker, pasienten ombestemmer seg og manglende utredning eller indikasjon. 1. tertial 2013 2. tertial 2013 Klinikk Hammerfest 14,0% 12,1% Klinikk Kirkenes 8,5% 9,5% Helse Finnmark totalt 11,7% 11,0% Helse Nord 6,8% 7,1% Landet 6,0% 5,9% Individuell plan barnerehabilitering: Denne indikatoren viser andel pasienter som har fått utarbeidet individuell plan sammenlignet med totalt antall pasienter behandlet ved enheten. Pasienter med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester har krav på individuell plan. 1. tertial 2013 2.tertial 2013 Klinikk Hammerfest 44,7% 47,1% 9
Helse Nord 49,3% 58,% Landet 34,6% 31,3% Epikrisetid somatikk: Denne indikatoren viser andel epikriser sendt innen syv dager etter utskriving av pasienten. 1. tertial 2013 2. tertial 2013 Klinikk Hammerfest 63,0% 62,0% Klinikk Kirkenes 87,0% 91,6% Helse Finnmark totalt 71,7% 72,1% Helse Nord 76,0% 78,8% Landet 84,1% 85,6% Det er nedfelt en gruppe som aktivt jobber med å forbedre epikrisetiden ved Klinikk Hammerfest. Gruppen har fått mandat om å kjøre pilotprosjekt mot kirurgisk- /ortopedisk avdeling ved Klinikk Hammerfest, da denne avdeling pr. i dag har kjente utfordringer. Hyppighet av keisersnitt: Andelen keisersnitt rapporteres pr. tertial. 1. tertial 2013 2. tertial 2013 Planlagt ØHJ Total Planlagt ØHJ Total Klinikk 4,0% 13,3% 19,2% 4,1% 11,0% 15,1% Hammerfest Klinikk Kirkenes 5,7% 7,5% 13,2% 7,7% 12,3% 20,0% Helse Finnmark 4,3% 13,5% 17,8% 5,1% 11,4% 16,5% totalt Helse Nord 5,7% 12,0% 17,7% 5,2% 11,6% 16,8% Landet 5,9% 10,4% 16,3% 5,9% 10,1% 15,9% Korridorpasienter: Andelen korridorpasienter rapporteres pr. tertial. Det rapporteres prosentandelen av pasienter som er plassert på korridor. Medisinsk sengepost i Klinikk Kirkenes har fysisk bedre plass enn antall senger det bemannes etter. 1. tertial 2013 2. tertial Klinikk Hammerfest 1,6% 1,1% Klinikk Kirkenes 0,0% 0,0% Helse Finnmark totalt 1,1% 0,8% Helse Nord 1,8% 1,2% Landet 2,0% 1,5% 10
Preoperativ liggetid ved lårhalsbrudd: Denne indikatoren viser andelen pasienter med lårhalsbrudd som er operert innen 48 timer. Det rapporteres pr. tertial. 1. tertial 2013 2. tertial Klinikk Hammerfest 94,4% 100,0% Klinikk Kirkenes 100,0% 100,0% Helse Finnmark totalt 95,2% 100,0% Helse Nord 95,9% 94,6% Landet 92,0% 91,7% 9.0 Status avvikshåndtering i DocMap Avvik skal meldes i DocMap. For å ha et velfungerende avvikssystem, og kultur for å melde avvik, er det viktig at alle avvik blir meldt. Det er og viktig at avvik blir behandlet på en god måte, og lukket så snart som mulig. Dersom avvik ikke blir lukket, kan dette medvirke til at færre melder avvik. Samtidig er det viktig å merke seg at avvik ikke skal lukkes før saken faktisk er lukket. I blant er det nødvendig med lang saksbehandlingstid. Avvik som har stått oppe lenge, trenger derfor ikke være negativt. Tabellene under viser meldte avvik fordelt på klinikker. Alle typer avvik er tatt med. Merk at åpne viser avvik fra den måneden som ikke er lukket enda. Totalt meldte avvik i hver måned er lukket + åpne. Klinikk Hammerfest lukket Klinikk Hammerfest åpne 2013 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov 25 22 24 20 30 35 12 11 12 31 23 3 7 6 10 8 13 8 0 9 11 15 Klinikk Kirkenes lukket Klinikk Kirkenes åpne 2013 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov 18 17 13 13 15 14 9 8 7 11 10 0 2 3 1 0 2 4 0 3 4 11 Klinikk for Prehosp lukket Klinikk for Prehosp åpne 2013 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov 3 3 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 4 2 0 1 1 1 2 1 1 0 2013 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov 11
Klinikk Psyk. Helsevern og rus Lukket Klinikk Psyk. Helsevern og rus Åpne 11 13 13 8 10 23 6 11 11 17 1 4 3 0 1 1 2 1 3 1 5 6 8.1 Pasienthendelser Pasienthendelser blir meldt inn i DocMap. Hendelser som førte til, eller kunne ha ført til, betydelig personskade på pasienten blir sendt til Kunnskapssenteret. Disse blir omtalt som 3-3-meldinger. Tabellen under viser antall registrert pasienthendelser, og hvor mange som er sendt til Kunnskapssenteret. 2013 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov 3-3 lukket 7 2 3 1 2 3 1 3 1 3 1 3-3 åpne* 0 0 0 0 1 1 2 0 0 3 0 andre lukket 4 3 5 4 5 6 0 3 4 4 3 andre åpne 0 1 0 4 2 3 2 1 1 3 4 *Avviket er sendt til Kunnskapssenteret selv om det enda ikke er lukket. Informasjon om 3-3 meldingene publiserer på Helse Finnmark sine hjemmesider: http://www.helsefinnmark.no/3-3/2013/alle/ 10.0 Dokumenter i DocMap Prosedyrer, retningslinjer, skjema og lignende skal ligge i DocMap. Dokumentene skal revideres regelmessig. Det er et etterslep på revisjon av dokumenter. De fleste blir revidert som de skal, men en del blir ikke revidert innen tidsfristen. Særlig problematisk er det for dokumenter som kan være over ett år over revisjonsdatoen. Dokumentansvarlige som har mange dokumenter som ikke er revidert innen tidsfristen blir fulgt opp. Det blir gitt tilbud om hjelp for å bruke systemet, og støtte til å gjennomføre endringer. Kvalitetsutvalget gjorde i november vedtak om at prosedyrer som ikke blir revidert, senest innen to år etter fristen, blir trukket tilbake av systemadministrator. Antall dokumenter Antall dokumenter som ikke er revidert innen fristen (tom. 30.11.13 ) Helse Finnmark totalt 5089 608 Klinikk Hammerfest 1937 261 Klinikk Kirkenes 1899 160 Klinikk psykisk helsevern og rus 427 29 Klinikk for prehospitale tjenester 208 67 Senter for drift og eiendom 190 6 12