Sammendrag av nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring og tilpasset for bruk i Drammen kommune, pleie- og omsorgstjenesten. Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring kan lastes ned fra helsedirektoratets nettsider under tema ernæring: www.helsedirektoratet.no Mastergradstipendiat Merete Simensen 1
Innhold Innledning... 3 Forekomst, konsekvenser og årsaker til underernæring... 4 Identifisering av underernæring... 5 Forebygging og behandling av underernæring... 7 Etisk tilnærming... 9 Fag og juss... 10 Næringsdrikker, sondeløsninger og intravenøs ernæring... 11 Refusjon for næringsmidler... 11 2
Innledning Hensikten med retningslinjene er i følge helsedirektoratet å sikre god kvalitet ved forebygging og behandling av underernæring. Målet er at underernærte og personer i ernæringsmessig risiko blir identifisert og får en målrettet ernæringsbehandling. Målgruppen for retningslinjene er personell og ledere i spesialist- og primærhelsetjenesten som har ansvar for å gi god kvalitet ved oppfølging av underernærte og pasienter i ernæringsmessig risiko. Det er viktig med kompetanse, ledelsesforankring, definerte ansvarsforhold og samhandling. 4 tiltak ansees som viktig i ernæringsarbeidet: 1. Vurdere ernæringsmessig risiko 2. Gi personer i ernæringsmessig risiko målrettet ernæringsbehandling 3. Dokumentere ernæringsstatus og tiltak i pasientens journal og epikrise 4. Videreformidle dokumentasjonen til neste omsorgsnivå. Retningslinjene omfatter informasjon om årsaker, forekomst, konsekvenser av underernæring samt effekten av ernæringsbehandling. Retningslinjene omfatter anbefalinger som gjelder identifisering og behandling av underernærte og pasienter i ernæringsmessig risiko som er innlagt på sykehus, sykehjem og andre tilsvarende institusjoner i pleie og omsorgstjenesten, samt hjemmesykepleien. Retningslinjene omfatter ikke anbefalinger for barn og ungdom (under 18 år), gravide eller ammende. De omfatter heller ikke ernæring til spesifikke sykdomsgrupper, samt terminale pasienter. Retningslinjene gir ikke anbefalinger om alle detaljer innen ernæringsbehandling. Retningslinjene er ikke bare utformet ut fra faglige begrunnelser, men også ut i fra et juridisk ståsted. Forsvarlighetskravet i helsepersonelloven 4, og kvalitetsforkriften i den kommunale pleie- og omsorgstjenesten er tydelig på at helsepersonell skal sikre at pasienter og brukere får ivaretatt grunnleggende helsemessige behov. Ernæringsmessige forhold faller inn under dette. 3
Forekomst, konsekvenser og årsaker til underernæring Forekomst av underernæring Forekomsten av underernæring hos pasienter i sykehus og sykehjem varierer mellom 10 % og 60 % avhengig av hvilke grupper som er undersøkt, hvilke metoder som er brukt og hvilke grenseverdier som er satt for å stille diagnosen. Den prosentvise forekomsten av underernæring blant personer som bor hjemme er lavere sammenlignet med pasientpopulasjonen i institusjon Blant hjemmeboende syke eldre er forekomsten av underernæring anslått til å være rundt 10 %. Helsemessige konsekvenser av underernæring Økt risiko for komplikasjoner Reduserer motstand mot infeksjoner Forverrer fysisk og mental funksjon Gir redusert livskvalitet Forsinker rekonvalesensen Gir økt dødelighet Risikogrupper for underernæring Pasientgrupper som har særlig risiko for underernæring er eldre, demente, enslige, funksjonshemmede, psykiatriske langtidspasienter, rusmisbrukere og pasienter med kroniske lidelser som kreft, leddgikt, osteoporose, hjerte- og lungesykdom. Årsaker til underernæring Sykdom er den viktigste årsak til underernæring. Manglende kunnskap, interesse og oppmerksomhet blant helsepersonell om ernæringsstatus og behov er en betydelig medvirkende faktor til at ernæringsstatus forringes ytterligere under et sykehusopphold. 4
Nytten av målrettet ernæringsbehandling Retningslinjene peker på at man kan redusere liggetiden i sykehus med minimum 20% for dem som blir vurdert og behandlet for underernæring. En studie det refereres til i retningslinjene finner at å innføre verktøy for å identifisere pasienter i ernæringsmessig risiko førte til at 30% flere pasienter ble fanget opp. Riktig ernæringsbehandling gir økonomiske gevinster og helsemessige gevinster som bedret livskvalitet og overlevelse hos en rekke sykdomsgrupper. Identifisering av underernæring Diagnoseverktøy i primærhelsetjenesten En tidlig identifisering av pasienter i ernæringsmessig risiko gjør det mulig å iverksette tiltak før underernæring oppstår. Alle beboere i sykehjem/institusjon og personer innskrevet i hjemmesykepleien skal vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse/vedtak og deretter månedlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg. Det finnes flere verktøy for å identifisere pasienter i ernæringsmessig risiko ( NRS 2002, MUST, MNA, SGA og Ernæringsjournalen). Drammen kommune benytter seg av Ernæringsjournalen som kartleggingsverktøy, se side 48 i Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. Fastlegen skal vurdere hjemmeboende pasienter som tilhører en risikogruppe (eldre, kronisk syke o.s.v.) regelmessig. I spesialisthelsetjenesten skal alle pasienter vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og deretter ukentlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg Underernæring Underernæring defineres som en ernæringssituasjon der mangel på energi, protein og/eller andre næringsstoffer forårsaker en målbar ugunstig effekt på kroppssammensetning og funksjon, samt klinisk resultat. Kroppsmasseindeks (KMI / BMI) Studier viser at KMI- verdien for eldre bør være høyere enn for yngre. Foreslått normalverdi for personer over 65 år er 24-29. KMI under 22 er tegn på undervekt. Se ernæringsjournalen som ligger som vedlegg i nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring for mere informasjon. KMI = kg/ m X m 5
God ernæringsstatus Vanlig matinntak Normal KMI (kroppsmasseindex) Manglende vekttap Ingen kliniske tegn på over- og underernæring Ernæringsmessig risiko (Diagnosekoder se side 15) Ernæringsmessig risiko kan være til stede ved en eller flere av disse indikatorene: Redusert matinntak KMI under 18,5 hos voksne/under 22 hos eldre Vekttap på inntil 5% siste 2 måneder eller inntil 10% de siste 6 måneder Et eller flere ernæringsrelaterte problemer (nedsatt matlyst, tannproblemer, tyggeproblemer, svelgproblemer, munnsårhet, munntørrhet, kvalme, oppkast, forstoppelse, diare, ødemer, gripe- bevegelsesproblemer, trenger hjelp til å spise, synsproblemer, kognitiv svikt, feber, tretthet, slapphet eller tungpustenhet under måltider, tydelige tegn på underernæring som magerhet, tynn/tørr hud, svimmelhet) Moderat underernæring Moderat underernæring når minst et av følgende kriterier er oppfylt: Ufrivillig vekttap > 10 % siste 3-6 måneder eller > 5 % siste 2 måneder KMI < 18.5 kg/m2 (> 70 år: KMI < 20) KMI < 20 kg/m2 (> 65 år: KMI < 22) og samtidig ufrivillig vekttap > 5 % siste 6 måneder Matinntak < halvparten av beregnet behov siste uke Alvorlig underernæring Når minst et av følgende kriterier er oppfylt: 15 % ufrivillig vekttap siste 3-6 måneder eller mer enn 5 % ufrivillig vekttap siste måned KMI < 16 (> 70 år: KMI < 18.5) KMI< 18,5 (> 70 år: KMI < 20) og samtidig ufrivillig vekttap > 5 % siste 3 måneder Matinntak < en fjerdedel av beregnet behov siste uke. 6
Forebygging og behandling av underernæring Ernæringsplan Dersom det vurderes at pasienten er i ernæringsmessig risiko vil det være behov for en utredning som kobles til en ernæringsplan med tiltak og oppfølging Ernæringsstatus, appetitt, matvaner, tannstatus, tyggeevne, svelgevansker og evne til å spise selv må vurderes før tilrettelagt ernæringsbehandling. En ernæringsplan skal inneholde pasientens energi- og væskebehov, energi- og væskeinntak, samt tiltak. Mål kan være å beholde nåværende vekt eller vektoppgang. Se på energi og væskebehov, og inntak i tre dager - ny vurdering. Eksempler på hjelp i vurderingen, se vedleggene: matkortet side 50 (for hjemmeboende), kostregistrering side 57 59, med beregning av energi og protein, mat og drikkeliste side 56. Energi- og væskebehov 30 kcal per kg kroppsvekt per døgn for energibehov 30 ml per kroppsvekt per døgn for væskebehov Kg kroppsvekt x 1 g protein per døgn for proteinbehov Ved ønsket vektoppgang er det behov for et høyere inntak Korrigeringer for ulike aktivitetsnivå og sykdomstilstand, se side 54. 7
Hyppige små, energirike måltider til pasienter som spiser lite Server for eksempel 6 måltider om dagen. Server gjerne mindre mengde mat til hvert måltid da personer med nedsatt appetitt ofte kan bli kvalme og få matvegring ved synet av stor porsjon. Mat som serveres bør være energi- og næringstett. Da kan mindre porsjoner tillates. Velg riktig konsistens på maten. Det kan oppleves lettere å spise mat med mykere konsistens (for eksempel grateng, grøt, potetstappe). Bruk godt med saus/smeltet smør/dressing til middag. Ved dysfagi/svelgproblemer, velg konsistenstilpasset mat; findelt-, moset-, gele`- eller tyktflytende kost. Se i boken Retningslinjer for kostholdet i helseinstitusjoner. Drikke bør være energiholdig som for eksempel juice, nektar, saft, suppe, melk, kakao eller næringsdrikker. Blir pasienten fort mett, kan det meste av drikken spares til etter måltidet. Vurder tilskudd av tran og multivitamin. Næringsdrikker bør tilbys der matinntaket er svært lavt. Server gjerne mindre mengde hver gang. Næringsdrikker egner seg godt som mellommåltid eller som drikke til mat. Næringsdrikker kan være hjemmelaget eller fremstilt av industrien. Eksempel på en næringsdrikk du kan lage selv: Solskinnsdrikk, over 400 kcal og 8 g protein: 1 dl juice ½ dl kremfløte 1 egg 1-2 ss sukker 8
Ta hensyn til miljøet, måltidene og pasienten: Miljøhensyn Daglige rutiner Spiseplass Servering Hygiene Trivsel og ro Personell Spisehjelp Redskaper Aktivisering Informasjon Måltidshensyn Måltidsfordeling Sammensetning Størrelse Utseende Lukt Smak Temperatur Konsistens Næringsinnhold Pasienthensyn Stress, uro, sykdom Funksjonsevne Behandling Aktivitetsnivå Kunnskap om rettigheter og tilbud Vaner og ønsker Se side 19-20 for ytterligere informasjon knyttet til individrettede tiltak. Se alltid på spisesituasjon, observer pasienten, miljø, konsistenstilpasset mat og drikke. Skjerm måltidet i den grad det er mulig. Se praktiske prosedyrer i sykepleiertjenesten (PPS) under området ernæring. Tiltak vurderes jevnlig (månedlig i sykehjem/hjemmesykepleie). Energitilskudd Energitilskudd kan berike supper, sauser, grøt, yoghurt, desserter og drikker som smoothies, rett i koppen produkter, kakao og buljong. Fett inneholder mest energi per vektenhet. 1 ss olje eller smør/margarin gir 100 kcal. Andre naturlige berikningsprodukter er fløte, krem, rømme, creme fraiche, egg, ost, majones, honning, sirup og sukker. Etisk tilnærming Beslutninger om ernæringsbehandling involverer etiske spørsmål. Kan gjelde fra spisesituasjon til intravenøs ernæring. Der det ikke er bekreftet noen fysiske årsaker til dårlig matlyst, og ulike tiltak er prøvd ut uten effekt, er det nødvendig å drøfte hva som kan gjøres for å stimulere mat-/livslyst og -glede. Sentrale etiske prinsipper som autonomi, ikke skade, gjøre det gode, barmhjertighet og rettferdighet må alltid ligge til grunn for de valg som gjøres. 9
Helsepersonell angir grensen for når det er faglig forsvarlig/uforsvarlig å intervenere eller la være å intervenere. Les mere side 22. Forholdene skal legges til rette for best mulig symptomlindring i livets aller siste fase. Det er ikke nødvendig å fokusere på vekt og ernæringsbehov, og de fleste pasienter vil heller ikke føle sult i denne fasen. Væskebehandling i terminalfasen er omdiskutert. Hvis det er indikasjon for hydrering, kan det være tilstrekkelig med 500-1000 ml væske per døgn. Tørr munn behandles lokalt. Ernæring i livets sluttfase se side 22-23. Se også retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen samt Nasjonal veileder for beslutningsprosesser om begrensning av livsforlengende behandling hos alvorlig syke og døende. Fag og juss Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten for tjenesteyting (kvalitetsforskriften) skal bidra til å sikra at personer som mottar pleie- og omsorgstjenester etter kommune- og sosialtjenesteloven får dekket sine grunnleggende behov. Med grunnleggende behov menes også tilstrekkelig ernæring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet når det gjelder mat. Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets art og situasjon for øvrig, jamfør helsepersonelloven 4. Av helsepersonelloven 16 framgår det at virksomheter som yter helsehjelp skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. Den som yter helsehjelp skal føre journal, og journalen skal inneholde nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, jamfør helsepersonelloven 39 og 40. For hver pasient må det foretas en konkret vurdering av hva som skal nedtegnes i journalen, og også opplysninger knyttet til undersøkelser, funn og behandling av ernæringsstatus kan være relevante og nødvendige opplysninger. Pasienten har rett til å medvirke, blant annet ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige behandlingsmetoder, jamfør pasientrettighetsloven 3-1. En grunnpremiss for at medvirkningsretten skal kunne ivaretas, er at pasienten får tilstrekkelig og nødvendig informasjon om sin helsesituasjon, og om innholdet i den helsehjelpen som tilbys, jamfør pasientrettighetsloven 3-2. Det skal så langt som mulig tas hensyn til pasientens ønsker og behov. Les mer side 25-29. 10
Næringsdrikker, sondeløsninger og intravenøs ernæring Sondeernæring vurderes til pasienter som av en eller annen grunn ikke kan ta til seg mat gjennom munnen, eller der dette er utilstrekkelig. Sondeernæring er førstevalget fremfor intravenøs ernæring dersom pasienten har en fungerende, tilgjengelig mageog tarmkanal. Valg av næringsdrikker og sondeløsninger se side 62 og 63. Oppstart med sondeernæring se side 64. Dersom det ikke er mulig å ernære en pasient gjennom munnen eller sonde, skal man vurdere å gi intravenøs ernæring. Intravenøs ernæring se side 64. Refeeding syndrom Refeeding syndrom kan forekomme hos alle pasienter, men oftest hos underernærte som har hatt et minimalt eller fraværende inntak av mat over flere dager. En for rask re-ernæring kan forårsake livstruende akutte situasjoner. Se side 66. Refusjon for næringsmidler Det kan søkes om individuell refusjon for næringsmidler på vegne av brukeren. Se side 69-70. Stønad gis på følgende indikasjoner: Punkt 1 Sykelige prosesser som affiserer munn, svelg og spiserør og som hindrer tilførsel av vanlig mat. Sykelige prosesser som affiserer mage eller tarm og som hindrer opptak av viktige næringsstoffer. Stoffskiftesykdom. (Metabolsk sykdom), Behandlingsrefraktær epilepsi. Punkt 2 Punkt 3 Punkt 4 Laktose-, melkeprotein-intoleranse/-allergi hos barn under 10 år. Fenylketonuri (Føllings sykdom) Kreft/immunsvikt eller annen sykdom som medfører så sterk svekkelse at næringstilskudd er påkrevd. 11