VRE-utbrudd ved St.Olavs Hospital Vancomycinresistente enterokokker Marthe Lind Kroknes Spesialbioingeniør Andreas Radtke Smittevernlege Smittevern St. Olavs Hospital HF
Enterokokker Enterokokker er i den normale tarmfloraen hos alle mennesker Kan utvikle resistens av ulike årsaker Antibiotikapress er ofte utløsende årsak Gir som regel ikke sykdom hos friske mennesker Stigende antall nosokomiale infeksjoner siden 1970-tallet Årsak til UVI, bakteriemi og postoperative infeksjoner, endokarditt Danner biofilm på fremmedlegemer (implantater)
Resistente mikrober Vanskeliggjør behandling ved infeksjon Økt dødelighet Kan bli en del av sykehusfloraen ved manglende tiltak Etterlevelse av basale smittevernrutiner, smitteisoleringsprosedyrer og antibiotikapolitikk er essensielt
Glykopeptidresistens hos Enterokokker Type av glykopeptidresistens VanA VanB VanC Vancomycin Teikoplanin R R R S S/R S Distribusjon blant Enterococcus spp. E. faecalis E. faecium E. avium E. durans E. hirae E. casseliflavus E. gallinarum E. faecalis E. faecium E. durans E. gallinarum E. casseliflavus E. gallinarum Genotype vana vanb vanc
Vancomycinresistens VanA høygradig resistens VanB middels resistens VanC lavgradig resistens VanA - og VanB-gen sitter ofte på plasmider, «hoppegener» som er overførbar smitteproblematikk VanC-gen kromosomal ikke smitteproblematikk i samme grad
VRE screening: Innleggelse på sykehus i utlandet (utenom Norden) de siste 12 måneder, helseinstitusjon med kjent utbrudd eller ved smitteoppsporing rundt en positiv pasient Prøvemateriale (eswab fra anus) dyrkes på CHROMAgar VRE Etter 1-2 døgn: VRE-screening ved vår lab E. faecalis/e. faecium rosa/lilla kolonier E. gallinarum/e. casseliflavus : blå kolonier Genotype vana/vanb/vanc påvises ved PCR
Antall funn Utbrudd? 10 5 8 7 6 5 4 3 2 1 52 uke 32 2013 2014
Pasient 1 29.juli 13: Nekrotiserende fasciitt Prøvemateriale fra fistel med oppvekst av bl.a. E.faecium, fenotypisk Vanco S Behandles med bla.vancomycin 7. aug: oppvekst av VRE (Vanco MIC>256) Screening på avdelingen Retrospekt sammenligning viser vana-genet hos begge stammer
Antall funn Pasient 2 og 3 10 5 8 7 6 5 4 3 2 1 52 uke 32 2013 2014
Antall funn Pasient 4 10 5 8 7 6 5 4 3 2 1 52 uke 32 2013 2014
Pasient 4 Påvist VRE uke 5 2014 (Vanco MIC: >256 mg/l) Ny screening planlegges i uke 7 Blodkultur tatt to uker tidligere; Enterokokker (Vanco MIC: 0,75 mg/l)
Sammenligning av stammer med PFGE
Pasient 4 vana/vanb/vanc PCR Begge stammer har vana-genet Tradisjonell screeningmetode baserer seg på fenotypisk resistens Metoden for screening må endres!
Metodeutvikling Ingen tid til validering og utprøving Screening er allerede avtalt Dyrkning i anrikningsbuljong (2. døgn) Påvisning av vana genet fra buljongdyrkning med in-house PCR
Screeningskåler St.Olavs vancomycinscreening CHROMagar VRE BrainHeart infusion agar med 6 mg/ml vancomycin Justering av vancomycinkonsentrasjon; Enterococcoselagar (0, 0,5, 2 mg/ml Vancomycin) CHROMagar VRE (0, 0,5, 2 mg/ml Vancomycin) Ingen vekst av utbruddsstammen på; Brilliance VRE (Oxoid) ChromID VRE (Biomerieux) VRE Select (Bio-Rad)
Funn etter første «PCR-screening» 10 Infeksjon Screening, prevalens 5 8 7 6 5 4 3 2 1 52 uke 32 2013 2014
Metodeforenkling Utprøvinger og valideringer i ettertid Rektalprøve (eswab) Lysozymbehandling etterfulgt av automatisert ekstraksjon Real-time PCR med Taq-man probe Konfirmering med kommersiell test (GeneXpert)
vana real-time PCR, St.Olavs Velkjente primere* Egenutviklet Taq-Man probe (2014) Deteksjonsgrense: 59 kopier/pcr uten lysozymbehandling 0,01 kopier/pcr med lysozymbehandling *Dutka-Malen et al: MolGenGenet1990, 224:364-72
Fra vana positiv PCR til et isolat vana PCR pos. fra transportmediet Utsåing Enterococcoselagar med Ampicillin 8 mg/l og CHROMagar vana PCR på sveip Sår ut i sektorer Enkeltkolonier vana PCR og MaldiTOF
SmaI (12+10 t 1/15-15/30) 100 50 0 SmaI (12+10 t 1/15-15/30) 1464790. 1419698 1457135. 1462589. 1458359. 1442992. 1446239. 1468058. 14132369 1446919. 1495516. 1439208. 1462268. 1481932. 1438834. 1468379. 14120334 14150125 1439203. 1446665. 1439219. 1460533. 14110595. 1494924. 1439219 1442992 1428818 1438833 1438838 1420100 1419362 1419635 1432260 1446239 1413540. 1419698. 1419661. 1420971. 1421255. 1419693. 1390942. 1394899. 13161619. 1419643. 146741. 13162132. 14163 64790 19698 57135 62589 58359 42992 46239 68058 132369 46919 95516 39208 62268 81932 38834 68379 120334 150125 39203 46665 39219 60533 110595 94924 39219 42992 28818 38833 38838 20100 19362 19635 32260 46239 13540 19698 19661 20971 21255 19693 90942 94899 161619 19643 6741 162132 163 09.05.2014 10.02.2014 24.04.2014 06.05.2014 27.04.2014 25.03.2014 31.03.2014 16.05.2014 29.09.2014 01.04.2014 16.07.2014 18.03.2014 06.05.2014 16.06.2014 17.03.2014 16.05.2014 05.09.2014 29.10.2014 18.03.2014 01.04.2014 18.03.2014 01.05.2014 19.08.2014 15.07.2014 18.03.2014 24.03.2014 26.02.2014 17.03.2014 17.03.2014 11.02.2014 10.02.2014 10.02.2014 05.03.2014 31.03.2014 29.01.2014 10.02.2014 10.02.2014 11.02.2014 12.02.2014 10.02.2014 29.07.2013 07.08.2013 27.12.2013 10.02.2014 14.01.2014 29.12.2013 02.01.2014
Noen isolater E.faecium skiller seg ut 146741. 13162132. 14163 1435936 1424376 14167681 1459828. 1461589. 1478662 6741 162132 163 35936 24376 167681 59828 61589 78662 14.01.2014 29.12.2013 02.01.2014 12.03.2014 17.02.2014 29.11.2014 30.04.2014 05.05.2014 08.06.2014
VVE-Vancomycinvariable Enterokokker Bakteriestammen er sensitiv for vancomycin i utgangspunktet, men blir resistent under påtrykk av vancomycin VRE-utbruddet på St.Olavs Hospital er et VVE-utbrudd