Litt om resistente bakterier og litt om samhandling anno Jetmund Ringstad smittevernoverlege, dr. med

Transkript

1 Litt om resistente bakterier og litt om samhandling anno 2013 Jetmund Ringstad smittevernoverlege, dr. med

2

3

4 Trusselbildet ESBL-produserende gramnegative staver MRSA Andre gramnegative m multiresistens Acinetobacter Pseudomonas Enterokokker Ampicillinresistente E faecium VRE (Haukeland/Østfold i Norge, store utbrudd i Sverige) Penicillinresistente pneumokokker (PRSP) Foreløpig svært sjeldne i Norge 4

5 Avtale om fylkeskommunal bistand innen smittevern til kommunale helseinstitusjoner

6 Smittevernavtalen SØ skal bistå helseinstitusjonene om å oppfylle krav nedfelt i forskrift om smittevern. Gjelder alle kommuner i Østfold, unntatt to Etablere infeksjonskontrollprogram ved hver enkelt institusjon Gi opplæring og undervisning til ansatte Smittevernansvarlig lege/tilsynslege i kommunen kan fritt søke faglige råd hos smittevernoverlege ved SØ

7 Smittevernavtalen Samme leger skal gis tilbud om ett relevant smittevernkurs årlig. Hygienesykepleier gjennomførte > 50 besøk på helseinstitusjoner i 2012 Undervisning variert fra 45 min til 3 timer Møter med ledere og ansatte i hjemmesykepleien 2 temadager for ansatte i kommunene Oppdatere infeksjonskontrollprogrammene

8 ESBL Kvinne, 78 år Tidl hjerteinfarkt, ACB operert, angina, Mb. Crohn, ileostomi i 2 år, operert for ileus etter at tarm ble lagt tilbake Gjentatte urinveisinfeksjoner, brukt enormt med antibiotika Plages med sårhet og ømhet nedentil

9 Antibiotikaresistens E.coli Furadantin Mecillinam Ampi/amoxicillin Trimetoprim Trim.sulfa Cefuroxim Cefotaxim Ceftazidim Gentamycin Aztreonam Ciprofloxacin Cefalexin Meronem R R R R R R R R R R R R S Enterococcus faecium Ampi/amoxi Gentamycin Trimetoprim Trim.sulfa Nitrofurantoin Meropenem Vancomycin R R R R R R S

10 Sykehusinnleggelser gjennom 3 år 1. år: 4 innleggelser 2. år: 6 innleggelser 3. år: 2 innleggelser mors med clostridium diare og candida glabrata i blodkultur. Konsekvens: Alltid dyrkningsprøver!!!!!

11

12 Vancomycin resistente enterokokker -nå også i SØ

13 Enterokokker Enterokokker finnes normalt i tarmfloraen hos mennesker og dyr Bakterien kan være årsak til nosokomiale infeksjoner -postoperative sårinfeksjoner etter abdominalkirurgi -urinveisinfeksjoner -septikemi ved kateterbruk -endokarditt Enterococcus faecalis forårsaker ca. 80% av sykdomstilfellene Enterococcus faecium forårsaker ca. 15%

14 Kontaktsmitte

15 Vancomycinresistente enterokokker (VRE) Enterokokker som har induserbar, høygradig glykopeptidresistens betinget av genetiske element (vana og vanb) Inntil 2010 kun sporadiske tilfelle i Norge (< 10 tilfelle hvert år)

16 Kvinne f sårinfeksjon Rikelig vekst av VRE Penicillin G R Ampicillin/Amoxicillin R Vancomycin R (256) Teicoplanin R (24) Piperazillin/Tazobactam R Linezolid S Gentamycin R

17 Hva gjør vi Få oversikt over hvem som er smittet gjennom screening. Isolering/kohortisolering Merking av pasientjournal Innskjerpe basale smittevernrutiner Innskjerpe håndhygiene for pasienter og besøkende Redusere bruken av 3. generasjons cephalosporiner

18 Epikurve og oversikt over avdelings screenning August September 2012 A3 A6 G4 Intensiv A3 A4 B4 A2 B5 A3 A8 Dial søf A5 A7 G3 B8 B2 B7 B1 Dialysøm B6 M4 B3 M3nord KTP Nyfødtintensiv A2 A3 A4 G4 B4

19 Intervensjoner gjennomført og forslag til videre tiltak - Utbruddsgruppe ble etablert, jevnlige tette møter - Skriftlig informasjon gis til sengepostene /ansatte via e-post og intranett - Samarbeid med FHI - Kartlegging av utbruddet starter umiddelbart, clusteranalysis, se analyseresultater - Screening av pasienter, se egen oversikt Antibiotika restriksjoner Smittevernpersonell går rundt til postene daglig, gir informasjon og råd Presiserer basale smittevernrutiner og isoleringsregime for VRE Observasjon i sengepostene av smittevernpersonell er gjennomført - etterlevelse av smitteverntiltak Smittevernråd er ingen korridorsenger under utbruddet, spesielt i de poster med flest positive tilfeller. - Seksjon smittevern har utarbeidet informasjonsskrivskriv til pasienter som skal screenes og til pasienter som har blitt bærere av VRE - Skriftlig informasjon følger pasientene som overføres til Sykehjem/Helsehus - Hygienesykepleier i kommunal avtale gir råd og veiledning - Ved overføring av pasienter til andre sykehus skal informasjon gis skriftlig og muntlig, pasienten screenes samme dag overføringen skjer - Pasientjournal merkes i DIPS/kritisk informasjon - Reinnleggelser fra skal screenes

20 Videre tiltak: Små desinfeksjonsflasker er anbefalt for ansatte, ved A2 er det delt ut til alle pasienter. Visirub maskinen er plasser i A2-egen sjekk av riktig utført hånddesinfeksjon Sørger for at punkter med desinfeksjonssprit alltid er etterfylt Plakater ved dørene om bruk av hånddesinfeksjon Bokser med spritdesinfeksjonstørk står lett tilgjengelig i pasientrommene _ Pasientene blir forklart situasjonen rundt VRE i sengeposten og de oppfordres til god håndhygiene og desinfeksjon av hender før alle måltider og etter toalettbesøk. - Desinfeksjon av alle dørhåndtak, iv stativer og felles berøringspunkter hver dag - Pasienttoaletter og ansattetoaletter renholdsfrekensen er økt Berøringsfrie kraner er montert på alle skyllerom i A2.. Pasientstoler med stoff i pasientrom skal byttes ut i A2 Rengjøring generelt i sengepostene er intensivert, frekvensen er økt/opplæring A2-rommene smittevaskes 1 og 2-sengsrom desinfiseres ved hjemreise uansett Puter og dyner desinfiseres mellom hver pasient Sengen desinfiseres og kjøres gjennom sengevaskemaskin Nye tiltak og effekten av disse evalueres kontinuerlig - B5 NIV-rommet, ble sanert fra firma Bakteriefritt

21 Annen screenings aktivitet Prevalens screening av VRE (vancomycinresistente enterokokker) SØ HF 2012 Tirsdag 14.august mistanke VRE-pos Fredag 17.august: A3 Mandag 27.august: A6 Tirsdag 28.august: G4 / Intensiv Mandag 3.september: A3/ A4/ B4/ A2 Mandag 10.september: B5/ A3 (2.g)/ A8/Dialysen SØF Mandag 17.september: A5/ A7/ G3/ B8 Mandag 24.september: B1/B6/B3/KTP/Nyfødtintensiv Tirsdag 25.september: B2/B7 Onsdag 26.september: M3Nord/Moss 4/ Dialysen SØM Mandag 1.0ktober: A2/ A3/ A4/ G4/ B4 Tirsdag 2.oktober: B5/A6/B8/Intensiv Mandag 8.oktober: A2/A3/A4/G4/B4 Tirsdag 9.oktober: B5/A6/A8/Intensiv/B8 Mandag 15.oktober: A2/A3/A4/G4/B4/A7 Tirsdag 16.oktober: A5//B5/A6/A8/Intensiv/B8 Mandag 22.0ktober: A2/ B4/ A6/ B8 (tirsd 23.) / Intensiv Mandag 29.oktober: A3 / A4/ B5/ B4/ Helsehuset Sarps avd. 1/5/6 Tirsdag 30. oktober: Mos3N Mandag 5. november: G3 Tirsdag 6. november: A6 Mandag 12.november: A2 / A7 / A8 Helsehuset Sarpsborg 3.avd. Mandag 19. november: B5 / Helsehuset Sarpsborg 2. og 4.avdeling

22 Det skal fortsatt tas screeningprøve (hurtigtest og dyrkning) av alle pasienter som overflyttes til sykehjem og andre sykehus. Det er heller ingen endring i forhold til screening av pasienter som reinnlegges. Pasienter som utskrives til hjemmet, evt. med hjemmesykepleie, behøver ikke å screenes. Til VRE-screening tas 2 prøver, 1 stuart til bakteriologisk dyrkning og 1 tørr pinne til VRE hurtigtest. Hurtigtesten skal ikke benyttes i forbindelse med prevalensundersøkelser.

23 Antall us. analysert ved Mikrobiologisk avdeling Fra og med pasienter funnet VRE-positive VRE-dyrkning fra pasienter: 6131 PCR-prøver: 1227 meget stort antall miljøprøver

24

25

26 Staphylococcus aureus Staphyloccocus aureus Staphyloccocus aureus

27 MRSA Gift kvinne som føder sitt første barn Mastitt Melkeprøver er MRSA positive Hva gjør vi nå?

28 Behandling og smitteoppsporing Behandle etter resistens Teste: barn, mor, far (alle positive) Teste: jordmødre, barnepleiere etc (alle negative) Er det noen andre som skal testes? Hva gjør vi nå?

29 Sanering og råd Sanering av familiemedlemmer (ikke vellykket) Hvorfor? Hund? Onkel med eksem? Disponerende tilstander i familien? Hvilke råd gir vi? Sove sammen? sosialt liv? (rett før jul), bestemødre?, barselgruppe? selskaper?

30 Hva gjorde vi? Samarbeid: Innkalle familien til direkte samtale og råd Far til hudlege for behandling Is i magen Ny sanering: Vellykket Varighet: 6 mndr Oppfølging?

31 Kostnader Sykemelding(er)? Betaling for mupiricin salver? Betaling for Hibiscrub? 4

32 Kostnader - antibiotika Penicillin V 660 mg, 30 stkr. Kr x 1 Dicloxacillin 500 mg, 30 stkr. Kr x 3.1 Linezolid 600mg, 30 stkr. Kr x 246.8

33 Den nasjonale MRSA - veilederen Nasjonal veileder for å forebygge MRSA i helsetjenesten Revidert veileder fra juni 2009 Norske retningslinjer er basert på vår lave forekomst av MRSA Målet er å holde MRSA i Norge på dagens nivå (< 1%) Kilde: > publikasjoner > veiledere

34 Målet med tiltak mot MRSA MRSA skal ikke etablere seg og bli en fast del av bakteriefloraen ved norske sykehus og sykehjem Rettesnor ved utarbeidelse av veilederen: Tiltakene skal være faglig forsvarlige og lovlige Tiltakene skal både beskytte befolkningen og ivareta den enkelte pasients behov Tiltakene skal være gjennomførbare Tiltakene skal være evidensbasert og ha oppslutning i helsetjenesten

35 Gule stafylokokker finnes i jord, støv, luft på hud, hudkjertler, slimhinner i øvre luftveier (tilhører menneskets normalflora) frigjøres fra huden - noen utskiller mer stafylokokker enn andre viktigste årsak til nosokomiale infeksjoner

36 Gule stafylokokker Normalflora hos menneske 20-40% er permanente bærere i normalbefolkningen >50% av helsepersonell er bærere Ca 20% er ikke bærere Hyppigste lokalisasjon: fortil i nesa Hel hud er den viktigste barrieren mot infeksjon opportunistisk patogen mikrobe lever i støv i flere måneder

37

38

39 Staph.aureus Viktig årsak til sykehusinfeksjoner Viktigste smittevei på sykehus er direkte eller indirekte kontaktsmitte via personalets hender eller kontaminerte gjenstander Kan også spres via luft fra pasienter med eksem, psoriasis, stafylokokkpneumoni, trakeostomi og sårinfeksjoner med ukontrollerbar sekresjon

40 Luftsmittespredning Staph.aureus er bundet til epitelceller, og luftforurensningen oppstår i forbindelse med aktivitet som frisetter epitel til luft ved av og påkledning og ved sengereing Inhaleres av ikke bærere, formerer seg i vestibulum nasi, og et nytt ledd i smittespredningen er etablert Luftsmitte er av betydning for etablering av bærertilstand.

41 Meticillinresistente staphylococcus aureus

42

43 Den nasjonale MRSA - veilederen Nasjonal veileder for å forebygge MRSA i helsetjenesten Revidert veileder fra juni 2009 Norske retningslinjer er basert på vår lave forekomst av MRSA Målet er å holde MRSA i Norge på dagens nivå (< 1%) Kilde: > publikasjoner > veiledere

44 Målet med tiltak mot MRSA MRSA skal ikke etablere seg og bli en fast del av bakteriefloraen ved norske sykehus og sykehjem Rettesnor ved utarbeidelse av veilederen: Tiltakene skal være faglig forsvarlige og lovlige Tiltakene skal både beskytte befolkningen og ivareta den enkelte pasients behov Tiltakene skal være gjennomførbare Tiltakene skal være evidensbasert og ha oppslutning i helsetjenesten

45 MRSA i Europa EARSS Annual Report Bilthoven: European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS), 2007

46 MRSA Skyldes genet mec A Koder for endret penicillinbindende protein på bakteriens overflate (PBP2a) Gir betalaktamantibiotika nedsatt affinitet for dette proteinet Endelig identifikasjon i laboratoriet PCR for Mec A gen PCR for gen som er spesifikt for gule stafylokokker

47 Potensielle kostnader ved MRSA Institusjonen Forstyrrelse av driften Ødelegging av antibiotikapolitikken Pasientene Sykdommen Prøvetaking Isolering Sanering Personellet Prøvetaking Sanering Sykmelding Omskolering I dag er det tiltakene som koster!

48 Virkninger av MRSA-frykten Redusert livskvalitet for smittede, familie og personell Isolering Besøksforbud Frykt på jobben Dårligere helsehjelp til smittede Stigmatisering av smittede (bokstavelig talt) Diskriminering av smittede: moralsk panikk? Misforståelser og overdrivelser Utlendinger? Personer med dårligere hygiene?

49 Dette ønsker vi ikke!!!

50 Samfunn versus individ Stoppe smittespredning; beskytte samfunnet Beskytte de smittedes rettigheter

51 MRSA Gift kvinne som føder sitt første barn Mastitt Melkeprøver er MRSA positive Hva gjør vi nå?

52 Behandling og smitteoppsporing Behandle etter resistens Teste: barn, mor, far (alle positive) Teste: jordmødre, barnepleiere etc (alle negative) Er det noen andre som skal testes? Hva gjør vi nå?

53 Sanering og råd Sanering av familiemedlemmer (ikke vellykket) Hvorfor? Hund? Onkel med eksem? Disponerende tilstander i familien? Hvilke råd gir vi? Sove sammen? sosialt liv? (rett før jul), bestemødre?, barselgruppe? selskaper?

54 Hva gjorde vi? Samarbeid: Innkalle familien til direkte samtale og råd Far til hudlege for behandling Is i magen Ny sanering: Vellykket Varighet: 6 mndr Oppfølging?

55 Kostnader Sykemelding(er)? Betaling for mupiricin salver? Betaling for Hibiscrub? 4

56 Kostnader - antibiotika Penicillin V 660 mg, 30 stkr. Kr x 1 Dicloxacillin 500 mg, 30 stkr. Kr x 3.1 Linezolid 600mg, 30 stkr. Kr x 246.8

57 Prøvetaking MRSA Den som tar prøvene skal ha på: - Munnbind - Hansker - Smittefrakk

58 MRSA - påvisning mikrobiologisk prøvetaking : prøvene tas med ordinær pensel for bakteriologisk undersøkelse. Ved prøve fra tørre områder fuktes penselen med sterilt saltvann. fra nesebor, hals, perineum, evt. sår/eksem, innstikksteder for dren/katetre, og kateterurin dersom blærekateter. Ett prøvesett er tilstrekkelig inntil svar foreligger, baseres alle svar på at pas. er mulig spreder av MRSA.

59 Indikasjoner for isolering Pasienter: med aktuell eller tidligere påvist MRSA som har fått omfattende undersøkelse eller behandling som dialyse, kirurgiske inngrep, (også tannhelsetjenesten), sårstell, innleggelse av dren, venekatetre, tube og lignende i land utenfor Norden i løpet av siste 12 måneder. som har oppholdt seg i sykehus sammen med pasient (som pårørende) utenfor Norden i løpet av siste 12 måneder.

60 Pasienter: Indikasjoner for isolering som har arbeidet som helsearbeider (pasientrettet arbeid i og utenfor helseinstitusjoner) utenfor Norden siste 12 måneder. som i et slikt tidsrom har oppholdt seg i krigssoner, flyktningleirer eller barnehjem i land utenfor Norden. med familiemedlem (samme husstand) med kjent MRSA. Opphold i asylmottak

61 MRSA Diagnostikk i laboratoriet Alle gule stafylokokker testes rutinemessig for meticillin- resistens i mikrobiologisk laboratorium PCR- undersøkelse er gullstandard for å bekrefte MRSA

62 Endret MRSA - epidemiologi i Norden Tidligere Nå Smittet i utlandet Sykehusrelatert De fleste smittet innenlands i Norden Stadig flere MRSA-infeksjoner utenfor sykehus MRSA-utbrudd på sykehjem Ca-MRSA: ofte unge personer uten kjent risiko Globale epidemiske stammer og kjente samfunnservervede stammer (Ca- MRSA) er introdusert i landet og øker i forekomst Endringen skjer i alle de nordiske landene

63 Forebygges ved Kunnskap om smittforebyggende tiltak Raske mikrobiologiske tilfredsstillende tester for screening Målrettet antibiotikapolitikk Ruste opp isolatkapasiteten Tiltak /oppfølging overfor kroniske bærere