Filterbriller og synshemmede Fagfeltet rehabilitering av synshemmede er et omfattende og svært mangfoldig område. Antall synshemmede vil temmelig sikkert øke betydelig i årene som kommer. Dette vil sette krav til en god og faglig basert organisering av tjenesten. Et naturlig utgangspunkt for en synsrehabilitering er en grundig behovsanalyse og resultater fra kvantitative synsmålinger. Nødvendige bakgrunns- opplysninger vil blant annet være medisinsk diagnose, anamnese, visus, refraksjon, kontrastfølsomhet og fargesyn. Min erfaring er at hovedproblemet for svært mange synshemmede er lesing. Andre viktige områder er orientering/mobilitet samt dagligdagse gjøremål som for eksempel skriving, tvseing, matlaging, husvask, håndarbeid og hobbyer. Etterhvert har en fått et godt utvalg av forskjellige synshjelpemidler for eksempel innen optikk, elektronoptikk, data og ADL. En rekke tester har blitt videreutviklet og tilrettelagt for synshemmede (visustester, kontrasttester, fargesynstester etc). I de siste årene har en også blitt oppmerksom på den betydningen filterbriller kan ha for å lykkes med en synsrehabilitering. Mange synshemmede kommer uoppfordret inn på problemstillinger knyttet til lys, lysømfintlighet, blending, adaptasjon og kontraster. Dersom man er bevisst på områder hvor filterbriller kan ha en positiv effekt burde en relativt stor andel av pasientene få anbefalt denne type hjelpemiddel. I det følgende vil jeg prøve å gi et lite historisk tilbakeblikk, komme med noen definisjoner samt noen betraktninger rundt problemer knyttet til området filterbriller. Feltet er etter min mening preget av en del usikkerhet både med hensyn til anbefaling av type filterbrille, dokumentert effekt og forståelse av årsakene bak. Av Gaute Mohn Jenssen Historikk Blendingsproblematikk er ikke noe nytt fenomen. Menneskene har gjennom uminnelige tider på forskjellig vis prøvd å skjerme for lys, som nedsetter synsfunksjonen og/eller gir ubehag. Eskimoer på Grønland framstilte i tidligere tider avanserte snøbriller i tre eller skinn. Disse hadde en smal spalte foran øynene samt hull for utluftning over eller på sidene. Noen av egenskapene til disse snøbrillene var beskyttelse både mot UV lys og synlig lys. Brillene kunne forbedre visus opptil tre ganger under vanskelige synsforhold forårsaket av blending (Norn 1996). Brilleglass med farge har vært i bruk siden 1600-tallet. Grønne glass ble benyttet og de skulle være styrkende for øynene, fordi glassene var behagelige å se igjennom (Madsen 1984). Spesielle filterglass utviklet primært for synshemmede er av adskillig nyere dato. Noen av kravene som ble satt i forbindelse med utvikling av slike glass var blant annet: Redusert lystransmisjon uten nevneverdig visustap, spesiell spektral transmisjon for å beskytte stavene mer enn tappene, liten fargeforvrengning, samt absorbsjon både av UV og IR lys. Bakgrunnen for framstilling av et slikt filterglass var å minimalisere skadelig lys, som kunne ha en uheldig virkning på netthinnen til pasienter med retinitis pigmentosa. Et slik glass gikk under betegnelsen the Adrian filter og ble produsert av firma Carl Zeiss på begynnelsen av 1970- tallet (Brilliant 1999). Det er tydelig at den arvelige netthinnelidelsen retinitis pigmentosa har vært en viktig faktor for framstilling av filterglass. Den tyske ingeniøren Gerhardt Megla fikk ideen til et filterglass under en tenniskamp med en kollega, som hadde retinitis pigmentosa. Selv om vedkommende hadde relativt god synsfunksjon var han så plaget med blending at han ikke klarte å se tennisballen i motlys. Megla ønsket derfor å framstille et brilleglass som kunne redusere blendingen, uten å nedsette visus. Resultatet ble det såkalte CPF 550-glasset
(Corning Photochromatic Filters) som kom i 1981 (Marker og Rosenberg 1985). Tallbetegnelsen angir ved hvilken bølgelengde glassene har såkalt cut off. Dette betyr at et CPF 550-glass stopper stråler med kortere bølgelende enn 550 nanometer (nm). De mineralske fotokromatiske CPF-glassene finnes i dag i en rekke forskjellige varianter. I løpet av de siste 20-30 årene har det kommet en rekke såkalte filterglass/filterbriller for synshemmede på markedet. Noen av de mest kjente er foruten CPF fra Corning, NoIr og UvShield fra NoIr Medical Technology og Clarlet medisinske linser fra Carl Zeiss. Også andre store glassleverandører som Essilor, Hoya og Rodenstock har ulike filterglass i sine sortimenter. Hva er et filterglass? Det finnes to hovedtyper av filterglass, fargede filtre ( colored filters ) og grå filtre ( neutral density filters ). Et farget filterglass absorberer (tar opp i seg) enkelte bølgelengder, mens andre transmitteres (slippes igjennom). Dette fører til at den spektrale spredningen av lys som kommer ut fra filteret er forskjellig fra det som treffer filteret. Dersom hvitt lys fra en lampe treffer et filter som sender ut et grønt lys, skyldes dette at filteret i stor grad absorberer de fleste bølgelengder bortsett fra de i området rundt 540 nm. Denne typen filter er et eksempel på et smalbåndet filter. Filterglass kan framstilles slik at de kun slipper igjennom en bestemt bølgelende. Disse kalles for interferens filtere. Filterglass som transmitterer et relativt bredt utvalg av bølgelengder kalles for et bredbåndet filter. Betegnelsen kantfilter brukes på glass som stopper alle stråler under en oppgitt bølgelengde.grå filterglass har en flat transmisjonskurve. Dette betyr at transmisjonen er lik for alle bølgelender og glassene forårsaker i liten grad fargeendring (Schwartz 1999). Enkelte definerer filterglass for synshemmede kun til å være linser som endrer den synlige delen av spekteret. Det vil i praksis si farget brilleglass og ikke nøytrale grå glass (Eide 1993, Gustafsson 1999). Egen erfaring har vist at neutral density filtere (ND filtere) er av vesentlig klinisk betydning og disse bør komme med i kategorien filterbriller for synshemmede. Filterglass lages både av mineralsk og organisk materiale. De kan være overflatefarget, gjennomfarget eller fotokromatiske. En stor andel av filterløsningene kan leveres både som enstyrke- og flerstyrke glass. Disse kan kombineres med vanlige overflatebehandlinger som antirefleks og herding. Kombinasjon mellom filter og polarisasjon er også tilgjengelig. Et stort utvalg av filterløsninger presenteres som planlinser i form av forhengere, bakhengere eller egne briller. Områder hvor filterbriller kan benyttes Filterbriller har vist seg særlig nyttige knyttet til områder som fotofobi, lysskyhet/lysømfintlighet og ulik blendingsfølsomhet. Blending I følge Bjørset (1980) oppstår blending når det i synsfeltet forekommer flater, som er for sterkt lysende, har for høy luminans, i forhold til det midlere luminansnivået i omgivelsene. Det er vanlig å dele blending inn i to hovedtyper, nemlig synsnedsettende blending og ubehagsblending. Ubehagsblending kan hos synshemmede medføre store astenopiske plager og føre til at personer under bestemte lysforhold ikke klarer å oppholde seg utendørs (Brilliant 1999). Kontrastsyn
Kontrast kan enkelt defineres som graden av svarthet mot hvithet i et objekt (Patorgis 1998). Mens visustesting gir oss viktig informasjon om øyets oppløsningsevne, forteller kontrastfølsomhetstesting noe om kvaliteten til det funksjonelle synet. Ved å benytte såkalte sinusgittere med forskjellige spatiale frekvenser kan man framstille en persons kontrastfølsomhetskurve. Denne kurven viser at det normale menneskelige øyet har en maksimal kontrastfølsomhet ved ca 4 perioder (cycler) per grad. Dette betyr at synssystemet ved lav kontrast lettere registrerer moderate spatiale frekvenser enn både lave og høye spatiale frekvenser. Når visus registreres benyttes høykontrasttavler. Med tilnærmet normal visus befinner vi oss i et kontrastområde med høye spatiale frekvenser (ca 30 perioder per grad). Dette målet på høyfrekvent oppløsningsevne er svært viktig i dagens samfunn, fordi det sier noe om vår evne til å oppfatte detaljer (lesing, dataskjermer,skilt etc). Vanlig lesing som skal oppfattes behagelig skjer ved 3-4 perioder per grad. Visus representerer imidlertid kun ett punkt på kontrastfølsomhetskurven og sier svært lite om vår evne til å oppfatte omgivelsene under forskjellige kontrastforhold. For å kunne orientere oss, samt gjenkjenne objekter som trær, biler, en hund eller et ansikt, er det vår kontrastfølsomhet for lave og midlere spatiale frekvenser vi baserer oss på (Schwartz 1999). Kontrastfølsomheten endrer seg med avstanden fra fovea (Valberg 1998). Dette kan bety at personer med diagnosen makuladegenerasjon, som i stor grad utnytter sitt perifere syn, får en redusert kontrastfølsomhet. Pasienter med begynnende katarakt klager relativt ofte over store synsproblemer selv om visusreduksjonen er liten. Dette kan skyldes at katarakten fungerer som en diffusor for hele frekvensområdet og gir en redusert bildekontrast på netthinnen (Schwartz 1999). Forskjellige kontrastfølsomhetskurver hos personer med samme diagnose og tilnærmet lik visus kan forklare store forskjeller i opplevde synsproblemer, eller avvik i forventet synsprestasjon ut i fra målt visus. Skadelig stråling Det synlige lyset utgjør som kjent bare en liten del av det elektromagnetiske spekteret. Når det gjelder mulige øyeskader forårsaket av stråling, utgjør det energirike kortbølgede ultrafiolette lyset den største risikoen. Strålens energi er omvendt proporsjonal med bølgelengden, og det er en klar sammenheng mellom bølgelengde og biologisk effekt på vev (Madsen 1984). Selv om ozonsjiktet i atmosfæren absorberer mesteparten av UVstrålene under 380 nm og hornhinna, kammervannet, øyelinsa og glasslegemet bidrar til å beskytte bakre deler av øyet, er likevel viktige vev i øyet utsatt for skadelig stråling. UVstrålenes påvirkning av hornhinna kan føre til snøblindhet og de energirike kortbølgete strålene kan også være en medvirkende årsak til katarakt (Valberg 1998). Det har i mange år vært fokusert på at afake som ikke har øyelinsen som et naturlig absorbsjonsfilter utgjør en gruppe med ekstra stor risiko for stråleskade av netthinnen (Madsen 1984). Det har også vært spekulert i om man kan forsinke eller stoppe en netthinnesykdom, som for eksempel retinitis pigmentosa i et øye, ved å beskytte det mot lys. Tanken var å ha det ene øyet i reserve, ved å bruke en ugjennomsiktig kontaktlinse og på denne måten bremse opp sykdomsutviklingen (van den Berg 1990). Har filterglass en positiv effekt? Hos personer som av forskjellige årsaker er lysømfintlige, vil nøytrale grå filterbriller ofte ha en tilstrekkelig effekt. Hvor mye lys linsene bør absorbere avhenger av graden av lysømfintlighet og lysnivå i omgivelsene. For mørke briller kan redusere hele synsinntrykket og gjøre det vanskeligere å se. Behovet for å ha flere briller med forskjellig transmisjon er ofte tilstede. Mange har erfart at det også er viktig å skjerme for lys, som kommer fra sidene eller ovenfra. Dette kan gjøres ved å ha en innfatning som slutter godt til
ansiktet, benytte sidebeskyttelse og /eller skyggelue. Ved å ha disse tilleggsbeskyttelsene kan man prøve å bruke filtre med høyere transmisjon, som ikke påvirker visus i like stor grad som briller med mørkere glass. En fordel med nøytrale filterbriller er at de grå linsene ikke gir fargeforvrengning siden de har en flat transmisjonskurve. Benyttes nøytrale glass som blokkerer for både UV- og IRstråler har man muligens fått med en helsemessig positiv effekt i tillegg til synskomforten. Hva sier litteraturen? En rekke undersøkelser slår fast at pasienter som benytter filterbriller opplever klare subjektive forbedringer. Dette kan være økt okulær komfort, redusert adaptasjonstid ved store endringer i lysforholdene og forbedret visuell funksjon, med unntak av dårlig fargeoppfattelse (Morisette et al 1984). I følge Dowie (1988) rapporterte en gruppe brukere av forskjellige CPF-filtre om bedre øyekomfort, mindre anstrengelse ved blending, lettere adaptasjon ved lysforandringer og følelse av forbedret synsskarphet. I en annen undersøkelse ble pasienter med retinitis pigmentosa tilpasset med Zeiss medisinske linser (F90, F80 og F60) og fulgt over en periode på fem år. De subjektive tilbakemeldingene tilsa at glassene reduserte blending på en tilfredsstillende måte og at pasientene opplevde en generell forbedring i dagliglivet (Kiyohara 1990). Litteraturen kan i stor grad vise til fornøydhet blant synshemmede som benytter filterglass. Egen erfaring bare forsterker dette inntrykket. Ut i fra dette skulle en tro at det var mulig å finne en rekke undersøkelser, som også kan vise til objektive forbedringer av for eksempel visus og/eller kontrastsyn. Mange artikler konkluderer imidlertid med at objektive forbedringer ved bruk av filterbriller er vanskelig å registrere. Gawande et al (1992) viste at hos en gruppe pasienter, med forskjellige netthinne-lidelser, var det de oransje, gule og lyse nøytrale grå filtre som ga subjektiv best effekt. Ved å måle visus og kontrast i klinikken var det imidlertid umulig å forutse den subjektive forbedringen pasientene opplevde. I en annen undersøkelse, som fulgte pasienter med retinitis pigmentosa over en periode på fem år, klarte man ikke å påvise noen positiv effekt av filterglass på visus og synsfelt (Kiyohara 1990). Dickinson (1998) hevder at det er vanskelig å vise at filterglass er fordelaktige i det hele tatt og uansett er det få objektive data som sier noe om hvilken type filterlinse som er best egnet, sett i relasjon til diagnose og grad av sykdomsutvikling. Farrall (1991) hevder imidlertid at gule filtre kan være nyttige med tanke på forbedret kontrastsyn for pasienter med makuladegenerasjon eller for personer plaget med blending. Dowie (1988) sier at synshemmede med forskjellige patologiske tilstander, ved bruk av Noir filterbriller eller CPF glass i enkelte tilfelle har forbedret visus med en linje på Snellen tavler. I en undersøkelse hvor kontrastfølsomhet ble målt med og uten gule filtre hos en gruppe personer med normalt syn, ble det funnet signifikant forbedret kontrastfølsomhet med gule glass (Rieger 1992). Rieger hevdet i samme artikkel at man kan forvente at synshemmede i særdeleshet vil ha stor nytte av forbedret kontrastsyn i dagliglivet. I en annen studie hvor man sammenlignet CPF-filtre med neutral density filtre fant man at CPF-linsene forbedret lavkontrastvisus, ved en rekke forskjellige okulære tilstander sammenliknet med de nøytrale linsene. De som hadde best nytte av filterbrillene var personer med patologiske tilstander i øyets fremre segmenter (Leat et al 1990). En av de vanligste forklaringer i litteraturen på hvorfor gulaktige filterglass kan gi forbedret kontrastsyn, henger sammen med absorbsjonen av korte bølgelengder (UV-stråler og blått lys). Spredning av lys er avhengig av bølgelengden og kortbølget lys spres mer effektivt enn langbølget lys. Det er velkjent at det blå lyset i atmosfæren gir et diffust synsinntrykk når noe betraktes i det fjerne. I fotografisk sammenheng vil et gult filter kunne redusere spredningen og øke kontrasten og skarpheten av et bilde (Dickinson 1998).
Leat et al (1990) mener at personer med medieopasiteter, som får en unormal høy spredning av det blå lyset inne i øyet, kan ha en god effekt av filterglass som stopper dette lyset. Blending kan også føre til økt spredning av det blå lyset inne i øyet, og også under slike forhold vil enkelte filterglass kunne ha en positiv effekt. Ved å redusere spredningen inne i øyet vil man få et netthinnebilde med bedre kontrast. En annen forklaring på en eventuelt positiv effekt av gulaktige filterglass kan i følge Rieger (1992) være at den del av UV lyset, som blir absorbert av øyelinsen og som forårsaker luminescens (en type lysutvikling), fjernes. En slik luminescens synes å tilsløre avbildede objekter og forårsake en redusert kontrastfølsomhet. En kan også tenke seg at kromatisk aberrasjon spiller en rolle i denne sammenhengen. Øynene fokuserer på bølgelengdeområdet rundt 580 nm; det betyr at det blå kort-bølgede lyset fokuseres noe foran netthinnen, mens rødt langbølget lys fokuseres noe bak netthinnen. Dersom et filterglass fjerner en del av det ufokuserte lyset kan dette også gi et forbedret netthinnebilde. Chung et al (1999) målte diameteren på pupillen når et objekt med en viss luminans ble sett på gjennom et gult filter (CPF 550). Pupillediameteren var større med filteret enn når objektet ble sett uten filter, men under tilsvarende luminansforhold. Den lysheten mange opplever når gulaktige filterglass benyttes, mener Chung et al delvis kan forklares med den økte pupillediameter som medfører at mer lys når netthinnen. Sammenligner man med et grått nøytralt filter kan lysmengden inn til netthinnen bli opp til 40% større med et gult filter med samme transmisjon. Wolffshon et al (2000) registrerte blant annet kontrastfølsomhet og subjektiv vurdering hos 20 yngre personer med normalt syn. Disse brukte klare kontrollglass (380 nm cut off) og forskjellige gule/oransje filterglass. Forsøkspersonene opplevde en ulempe med hensyn på fargegjengivelse med de gule/oransje glassene. Jo høyere cut off jo mer markert var fargeforvrengningen. Alle de fargede glassene reduserte kontrastfølsomheten når et hvitt og svart gittermønster ble brukt. Med et hvitt og blått gittermønster ble det derimot funnet en signifikant forbedret kontrastfølsomhet i området lave til middels spatiale frekvenser. Wolffshon et al konkluderte med at nedsatt fargeoppfattelse, som forårsakes av de gulaktige linsene, forbedrer kontrasten når man betrakter lyse objekter mot en blåaktig bakgrunn, som for eksempel himmelen. De gule glassene absorberer blått lys og reduserer dermed luminansen til den blå bakgrunnen, noe som gir følelse av økt kontrast mellom objekt og bakgrunn. Utprøving Det finnes per i dag ingen enkle, sikre og raske metoder for å slå fast om et filterglass vil ha en positiv effekt, og i tilfelle hvilken type filterglass som vil være best egnet for den enkelte synshemmede. Anamnesen gir som regel indikasjoner på om utprøving av filterglass vil være nødvendig. Man kan også få en indikasjon ved å måle visus og/eller kontrast samtidig som man utsetter personen for blending. Reduseres visus og/eller kontrast ved moderat blending er det sannsynlig at en filterbrille vil ha en positiv effekt. Ideelt sett bør forskjellige filterbriller prøves under de forhold som oppleves som problematiske. På kontoret bør man prøve å etterlikne disse forholdene ved for eksempel å se ut gjennom et vindu, samtidig som forskjellige filterglass prøves. Ofte kan man oppleve å få en relativt sikker tilbakemelding fra pasientene om at det og det filteret var best. Andre klarer imidlertid ikke å komme til en slik konklusjon og da bør flere filterbriller og/eller forhengere lånes ut og prøves en periode. Det er ikke uvanlig at en person kan ende opp med flere forskjellige filterbriller avhengig av lysforhold og bruksområde.
Tradisjonelt har bruk av filterbriller primært foregått utendørs. Av og til får man imidlertid tilbakemeldinger fra brukere om at brillene har vært benyttet til andre formål enn det som var tenkt. Enkelte, som er svært lysømfintlige, har også hatt god nytte av sin filterbrille innendørs. En filterbrille med høyere lystransmisjon enn utendørsbrillen kan da være aktuell. Andre kan ha opplevd positiv effekt både i forhold til lesning og TV-seing ved bruk av filterbrille. Avsluttende kommentarer Det er ikke enkelt å få noen entydig støtte i litteraturen når det gjelder målte objektive forbedringer for synshemmede ved hjelp av filterbriller. Å finne dokumenterte subjektive forbedringer er imidlertid ikke vanskelig. De samme opplevelser har en også i sin hverdag i arbeidet med rehabilitering av synshemmede. Filterbriller ser imidlertid ut til å være et akseptert og nyttig hjelpemiddel, sett både fra brukerenes og tilpasserenes ståsted. Folketrygdloven støtter også opp om aksepten av filterbriller som et nyttig hjelpemiddel, siden den åpner opp for stønad på visse vilkår. Leat et al (1990) skriver at et stort antall artikler kan konkludere med subjektive forbedringer med filterglass som primært absorberer kortbølget lys, mens objektiv dokumentasjon synes å være mer tvilsom. Imidlertid trenger ikke subjektiv komfort og objektive målinger å korrelere. Har man oppnådd forbedret komfort for brukeren, uten at filterbrillen forårsaker noen reduksjon av synsopplevelsen, må en filterbrille kunne betraktes på lik linje med andre hjelpemidler, som har en positiv effekt i rehabiliteringsprosessen. Referanser: Bjørset H.H. (1980): Lys og belysning i arbeidsmiljøet. Tapir Forlag Brilliant R.L (1999): Essentials of Low Vision Practice. Butterworth Heinemann. Chung S.T.L, Pease P.L (1999): Effect of Yellow Filters on Pupil Size. Optometry and Vision Science, Vol.76, No 1: 59-62. Dickinson C (1998): Low Vision: Principles and Practice. Butterworth Heinemann. Dowie A.T (1988): Management and Practice og Low Viusal Acuity. Association of British Dispensing Opticians. Eide H (1993): Erfaringer med filterglass for svaksynte. Synspedagogen 3/93: 16-18. Farrall H (1991): Optometric Management of Visual Handicap. Blackwell Scientific Publications. Gawande A, Roloff I.W, Marmor M.F (1992): The Specificity of Colored Lenses as Visual Aids in Retinal Disease. Journal of Visual Impairment and Blindness. Juni 1992: 255-257. Gustafsson J: Foredrag på landsdekkende samling for hjelpemiddelsentralenes synsseksjoner i Bergen november 1999. Kiyohara T (1990): Clinical applications of neuro-epithelium theories of retinitis pigmentosa using colored protective glasses. Nihon University, Journal of Medicine, No 32, 1990: 187-195. Leat S.J, North R.V, Bryson H (1990): Do long wavelength pass filters improve low vision performance? Opthal.Physiol.Opt., Vol.10: 219-224. Madsen T (1984): Filterglass som synshjelp. Aspit brosjyre 1984. Marker J, Rosenberg T (1985): Corning-glas, et nyt optisk hjælpemiddel. Danske Optikeren nov/des 1985.
Morisette D.L, Mehr E.B, Keswick C.W (1984): Users`and Nonusers` Evaluation of the CPF 550 Lenses. American Journal of Optometry & Physiological Optics, Vol.61, No 11: 704-710. Norn M (1996): Eskimo Snow Goggles in Danish and Greenlandic Museums, their protective and optical properties. Meddelelser om Grønland, Man&Society 20, 1996. Rieger G (1992): Improvement of contrast sensitivity with yellow filter glasses. Canadian Journal of Ophthalmology, Vol 27, No 3: 137-138. Schwartz S.H (1999): Visual Perception. A Clinical Orientation. Second Edition. Appleton & Lange. Valberg A (1998): Lys syn farge. Tapir Forlag. van den Berg T.J.T.P (1990): Red glasses and visual function in retinitis pigmentosa. Documenta Ophthalmologica 73: 255-274. Wolffshon J.S, Cochrane A.L, Khoo H, Yoshimitsu Y, Wu S (2000): Contrast Is Enhanced by Yellow Lenses Because of Selective Reduction of Short-Wavelength Light. Optometry and Vision Science, Vol 77, No 2: 73-81. Gaute Mohn Jenssen Arneberg Illustrasjonsbilder (bruk det som passer) F 304a og F 304b: F 291 17A 14a og 15 a Solens lysstråler - til glede og besvær Et utvalg av forskjellige filterbriller Solbrille eller filterbrille? Pupillekontraksjon - øyets naturlige reaksjon for å redusere lysnivået