Høringsuttalelse Prehospital plan for helse Midt-Norge 1. Innledning Kystgruppen (Leka, Vikna og Nærøy kommuner) og Bindal kommune samarbeider om felles høringsuttalelse til prehospital plan for RHF Midt-Norge. Det er gitt svar på de prinsipielle spørsmål som RHF har bedt om tilbakemelding på i kapittel 4, 5 og 6 I tillegg er det gitt en utfyllende uttalelse på utkast til ny ambulanseplan i kapittel 7 2. Bakgrunn Helse Midt-Norge har siste år gjennomført arbeid med revisjon av prehospital plan. Arbeidet har vært utført som internt utvalgsarbeid i samarbeid med helseforetakene. RHF avholdte dialogmøte 1. november i Trondheim der prosjektleder samhandlingsreformen for Ytre Namdal og Bindal var tilstede. I dialogmøte ble det foreløpige arbeidet til utvalget presentert i generelle termer. Det ble i møtet gitt tilbakemelding på mangel på kommunal deltagelse, samt tilbakemelding på de prinsipielle spørsmål deltagerne i dialogmøte skulle svare på etter et 2 timers gruppearbeid: Det ble i gruppearbeidet gitt tilbakemelding på: Kommunene må være med i det videre arbeid i utarbeiding av prehospital plan, jamfør samhandlingsreformen Organisering av ambulansetjenesten kan ikke organiseres etter en felles standardisert måte med basevakt alle steder, og det må tas hensyn til geografiske forhold, spredt bosetting, infrastruktur som veier og kommunikasjon, avstand til sykehus. Spesielt ift tidsperspektivet Spredning av ambulanser for å korte ned prehospital responstid (fra varsling til ambulansen er på plass) er spesielt viktig når det er lange geografiske avstander i regionen og lang avstand til sykehus Vi savnet alternativ tenkning og modeller der ambulansetjenesten evt samlokaliseres i større grad med kommunehelsetjenesten (gevinst: tverrfaglig utveksling av kompetanse, tverrfaglig trening og samhandling i akuttmedisin) I distrikter med lang avstand til sykehus må samhandling mellom fastleger, legevakttjenesten og ambulansetjenesten styrkes En nedbygging av hjulgående ambulanser må unngås da luftambulanse i mange tilfeller, og spesielt i vinterperioden ikke kan kompensere for ambulanse pga værforhold, samtidighetskonflikter, hviletid. I tillegg har vi opplevd askesky Kommunene forøvrig har ikke vært delaktig i denne prosessen og inviteres nå til å komme med innspill til prinsippene for hvordan de prehospitale tjenestene skal organiseres.
3. Generelt Samhandlingsreformen skisserer samhandling mellom kommuner og mellom forvaltningsnivåene i helsetjenesten. Vi reagerer på at kommunene ikke er tatt med i revideringen av prehospital plan på et tidligere tidspunkt da endring i prehospitale tjenester berører kommunene i stor grad. Et dialogmøte og 2 timers gruppearbeid er ikke tilstrekkelig deltagelse for at kommunene skal kunne delta likeverdig i prosessen med å utvikle ny prehospital plan. Prehospital plan griper direkte inn i hvordan de kommunale helsetjenestene i regionen er organisert. Strategi 2020 skisserer en funksjonsfordeling der det skal være ett sykehus med kirurgisk akuttberedskap og ett sykehus med fødeavdeling i hvert helseforetak. En eventuell endring av dagens akuttberedskap vil også innebære endring i prehospital dimensjonering og organisering. Vi er forundret over at prehospital plan skal vedtas før det er besluttet hvordan sykehusstruktur og innhold skal være. Gode akuttmedisinske pasientforløp krever felles planlegging og samarbeid mellom kommunene og helseforetakene om utvikling og drift av akuttmedisinske tjenester 4. Nødmeldetjenesten RHF har bedt om svar på følgende prinsipielle spørsmål: Hvor mange AMK-sentraler bør det være i Helse Midt-Norge? Det er viktig at AMK sentralene innehar akuttmedisinsk fagkompetanse og bør bemannes av erfarne sykepleiere med akuttmedisinsk fagkompetanse, samt erfarne ambulansearbeidere som har erfaring i hvordan tjenesten fungerer ute i felten. I tillegg er det nødvendig at personellet har geografisk lokalkunnskap, kjennskap til lokale legevakatsordninger, jordmortjeneste og lokale rus og psykiatritjenester mv. AMK sentralen i Namsos har i tillegg funksjon som medisinsk kommunikasjonsknutepunkt for foretakene. Samhandlingsreformen vil kreve mer samhandling mellom kommunene og helseforetaket også når det gjelder akuttmedisinske spørsmål. Samhandlingsreformen vil medføre at AMK må ha kapasitet til kontinuerlig samhandling med kommunehelsetjenesten i enda større grad enn i dag. Det må være sammenheng mellom ambulanseområdene og AMK, og det oppnås best ved at det opprettholdes en AMK sentral i hvert helseforetak. Kystgruppen mener det må opprettholdes en AMK sentral ved hvert Helseforetak. det vil si 3 AMK sentraler.
5. Privat eller offentlig drift Skal det være et førende prinsipp at hele ambulansetjenesten i Midt-Norge skal drives av helseforetakene selv, eller kan deler av tjenesten drives av private ambulansedrivere etter en anbudskonkurranse Kystgruppen er kjent med at dagens ambulansetjeneste i Midt-Norge er av god standard i henhold til evalueringer og tilsyn som er utført siste året. Ambulansetjenesten blir i dag utført etter kravspesifikasjoner for ambulansetjenesten fra Helse Midt-Norge, og personellets kvalifikasjoner tilfredsstiller kravene i forskriften. Rekruttering og tilgangen på nytt personell er god i regionen i dag. Det er viktig at både offentlige drevne tjenester og private får de samme rammebetingelsene, og at helseforetaket gjennom kontrakter og kravspesifikasjon styrer tjenesten etter gjeldende lovgivning og de behov helsetjenesten har for å få en helhetlig akuttmedisinsk kjede/tjeneste. Lokale tilpassede samhandlingstiltak mellom kommunene og Helseforetaket må innarbeides i kravdokumentene. Kystgruppen er opptatt av at regionen har tilbud om en god kvalitativ ambulansetjeneste uavhengig om tjenesten er offentlig eller privat. 6. Organisering av ambulansetjenesten Skal det være et førende prinsipp at hjemmevakt skal begrenses i størst mulig grad? Kystgruppen er enig i at det er hensiktsmessig og etablere ambulansestasjoner med basevakt i størst mulig grad. Forutsetningen er at prehospital responstid (fra melding mottatt til ankomst hendelsessted) og prehospital tid (fra hendelse oppstår til ankomst sykehuset) i forhold til akuttmedisinske tilstander ivaretas på best mulig måte. I ytre Namdal og Bindal med spredt bosetting, geografiske avstander internt i regionen og lang avstand til sykehus, kan en sentralisering av ambulansestasjoner bidra til at både prehospital responstid og den totale transporttid fra hendelsen skjer til ankomst akuttsykehuset blir uakseptabel lang. I merknaden til forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus 17 fremkommer følgende: Ambulansetjenesten bør lokaliseres og organiseres slik at responstiden minimaliseres. Videre heter det at: Ambulansene skal som hovedregel være bemannet med tilstedevakt. Unntak kan gjøres for stasjoner: a) som har et lavt antall akuttoppdrag pr. år b) hvor personell kan være ved ambulansen innen forsvarlig tidl etter oppringing. Det er tilstrekkelig at ett av unntaksvilkårene er oppfylt.
Ytre Namdal og Bindal har store geografiske utfordringer med spredt bosetting, geografisk avstander innad i regionen og lang vei til sykehus og det er derfor behov for å ha flere ambulansepunkt i regionen for å korte ned prehospital responstid og prehospital (jfr definisjonskatalog for AMK-/LV-sentraler) tid for befolkningen. Prinsippet med at hjemmevakt skal begrenses i størst mulig grad må ikke gå på bekostning av prehospital responstid* og prehospital tid* I Ytre Namdal og Bindal må det tas hensyn til geografiske avstander, tidsperspektivet og lokalisering av legevakt (*jfr. Definisjonskatalog for AMK-/LV-sentraler) 7. Høringsuttalelse vedrørende utkast til ny Ambulanseplan 7.1 Regionen Ytre Namdal og Bindal (11 307 innbyggere) har store geografiske utfordringer med dårlig Veistandard og kommunikasjoner. Befolkningen er spredt bosatt i hele regionen, med en større konsentrasjon i tettstedene Rørvik og Kolvereid. Befolkningen i regionen øker betydelig i sommer- perioden pga turisttrafikken som kommunene også har ansvar for. Ambulansestasjonene er i dag plassert i Rørvik, Leka og Terråk i Bindal. Legevakttjenesten har tilsvarende plassering, i tillegg til Kolvereid. Avstand mellom ambulansestasjonene er: Avstand Tid Rørvik Leka 75 km 01:40 (inkludert ferje) Rørvik- Terråk 77 km 01:15 Terråk Leka 50 km 01:05 (inkludert ferje) Avstand fra kommunesentrene til Sykehuset i Namsos Leka Namsos 151,8 km 02:45 Terråk Namsos 127,5 km 02:06 Rørvik Namsos 160,5 km 02:30 Kolvereid Namsos 138,6 km 02:10 Tiden det tar fra tettstedene i regionen til sykehuset i Namsos kan sammenlignes med transporttid fra Namsos til Stjørdal som er 161.4 km og kjøretid på 02:35. Regionen har store utfordringer når det gjelder avstand internt i regionen og avstand til sykehusene. 7.2 Infrastruktur og kommunikasjon Det er ikke bygd nye veier, bruer eller annen kommunikasjon som har bidratt til å korte ned reisetiden i regionen til sykehuset.
Standarden på veinettet og spesielt fylkesveier har heller ikke endret seg i positiv retning senere åra. Tidsbruken på ambulansetransport har derved ikke minket, men heller økt på grunn av dårlig veistandard og telehiv, spesielt vinterstid. Det er stor gjennomgangstrafikk med tunge kjøretøy i regionen hele året. I sommerperioden betydelig ferietrafikk på alle fylkesveger. Det er ikke skjedd noen endringer i vegplaner som påvirker ambulanseberedskapen 7.3 Tidsperspektivet Ambulansetjenesten må være organisert slik at prehospital responstid blir kortest mulig. Prehospital responstid er tidsintervallet fra publikum ringer 113 til ambulanse er fremme hos pasienten (jfr definisjonskatalog for AMK/LV-sentraler) I tillegg er prehospital tid (fra en hendelse inntreffer til ambulansen ankommer sykehuset) viktig for en rekke akuttmedisinske tilstander. Nye behandlingsmetoder har bidratt til at en rekke akuttmedisinske tilstander er avhengig av hurtig transport til sykehus for å sikre overlevelse, hindre unødig lidelse og invaliditet. Hjertekar sykdommer utgjør i dag ca 40 prosent av de samla dødsfall for mennesker over 75 år. (SSB). I tillegg blir mange varig invalidisert og får nedsatt livskvalitet. Demografisk utviklingen med flere eldre vil også bidra til flere pasienter med hjerte-kar sykdommer. Høyenergiskader/trafikkulykker/traumeskader har et tidsperspektiv på 1-2 timer for å sikre overlevelse. Denne pasientgruppen har ofte indre skader og blødninger som ikke kan behandles uten kirurgisk behandling og blodtransfusjon. Hjerneslagspasienter må for eksempel raskest mulig til sykehus for å bli røntgenundersøkt for å utelukke blødning før trombolysebehandling kan iverksettes. Ambulansene er blitt bedre utstyrt med stabiliseringsutstyr, elektromedisinsk utstyr og enkelte legemidler som for eksempel trombolysebehandling ved indikasjoner på hjerteinfarkt. Personellet har også en langt bedre utdanning enn tidligere. Men ambulansene er ikke oppsatt med blod, røntgen eller kirurgiske team og har fortsatt klare begrensinger ved enkelte akuttmedisinske tilstander der hurtigst mulig transport fra hendelsesstedet til et akuttsykehus fortsatt er avgjørende. Nærmeste akuttsykehus er sykehuset i Namsos. For at sykehuset i Namsos skal kunne utføre livreddende akuttmedisinsk førstehjelp og behandling innebærer det minimum beredskap i indremedisin, generell kirurgi, anestesi, røntgen og laboratorium. Befolkningen i Ytre Namdal har på lik linje med resten av befolkningen krav på mest mulig likeverdige helsetjenester og er også interessert i å behandles der det er best for dem å få behandling, på aller mest effektive nivå. Vi er enig i at avansert, spesialisert behandling av kroniske sykdommer som alvorlig kreftsykdom, annen spesialisert behandling, brannskadebehandling, store traumer som må ha ytterligere behandling, hjertekirurgi, hjernekirurgi kan skje i større spesialiserte sykehusenheter. Men da har vi som regel tid til å reise til spesialistsykehuset. I forhold til likeverdige helsetjenester må befolkningen i Ytre Namdal og Bindal ha trygghet på at de vil få nødvendig akuttbehandling innenfor det nødvendige tidsperspektivet som er avgjørende for overlevelse. En rekke akuttmedisinske tilstander kan i dag behandles såfremt
rask diagnostikk, kvalifisert akuttmedisinsk hjelp er tilstede, samt hurtig transport til akuttsykehuset. Det er derfor viktig for oss som bor i ytterkanten til ansvarsområdet til RHF Midt-Norge å få definert en minimumsstandard på hva et lokalsykehus skal inneholde, spesielt i forhold til akuttmedisinske tjenester. Hurtig transport fra hendelsessted til et akuttsykehus (prehospital tid) er avgjørende for overlevelse ved en rekke akuttmedisinske tilfeller 7.4 Prehospital samhandling I henhold til St.meld nr 47 Samhandlingsreformen skal det stimuleres til mer samarbeid på tvers av forvaltningsnivåene. Tjenestene skal tilpasses lokale forhold og vi kan ikke se at prehospitale tjenester er unntatt likeverdig samhandling. Akuttmedisinske aktører er i kommunehelsetjenesten er trygghetsalarmer, pleie og omsorgstjenesten med hjemmetjenester, fastleger og legevakt. I helseforetaket er det AMK, ambulanse og akuttmottak ved sykehuset. I distrikter med lang avstand til sykehus er det i større grad en gjensidig avhengighet mellom den kommunale helsetjenesten og ambulansetjenesten enn i områder med kort avstand til sykehus. Legevakttjenesten og ambulansetjenesten må samarbeide om å utøve lokalt akuttmedisinsk team som igjen er avgjørende for et godt akuttmedisinsk forløp. Ambulansetjenesten er sammen med legevakttjenesten en viktig del av helsetjenesten i kommunene og god samhandling gjennom akuttmedisinske team bidrar til å: - Ivareta LEON prinsippet på en god måte (rask diagnostikk og rask transport v/behov) - Hindre unødige innleggelser - Bidra til å opprettholde rekruttering av leger i desentraliserte/grisgrendte strøk. - Øke kompetansen i akuttmedisin i den kommunale helsetjenesten, samt øke den generelle medisinske kompetansen for ambulansepersonellet
God faglige team i kommunene er spesielt viktig med lange avstander til sykehus. Bare slik tør unge, nyutdannede leger jobbe et stykke unna sykehuset. I dag er ambulansene stedsmessig lokalisert i Terråk, Leka og Rørvik. Legevaktene har samme lokalisering som ambulansetjenesten, med unntak av Nærøy og Vikna som skifter legevaktslokalisering mellom Rørvik og Kolvereid, og på natt er tilknyttet legevaktsentralen i Namsos. Prehospital samhandling må styrkes i praksis med etablering av akuttmedisinske team i kommunene. Likeverdig forpliktende samhandling i akuttmedisinske tjenester må etableres mellom helseforetaket og kommunene. 7.5 Kapasitet og ressursfordeling Forbruket av ambulansetjenester øker, og vil sannsynelig øke ytterligere på grunn av demografiske endringer i befolkningen. Ambulansene i Ytre Namdal og Bindal har i gjennomsnitt 4.2 turer pr døgn. Det er totalt 4 døgnambulanser og en dagbil (Vikna). Hvert enkelt oppdrag fra regionen til sykehuset i Namsos vil ofte ta mellom 5-7 timer. Ved oppdrag til Levanger (8-10 timer) eller Trondheim (11-13 timer) betydelig lengre tid. Tidsbruken er utrykningstid til hendelsesstedet, behandling på stedet, transporttid fra hendelsessted til sykehus, overlevering av pasient og klargjøring av ambulanse etter oppdrag. Ambulanseoppdrag kommer heller ikke etter hverandre og det oppstår samtidighetskonflikter. I sentraliserte strøk kan ambulanser i større grad omdirigeres/omplasseres for å avhjelpe samtidighetskonflikter. Det er ikke like lett å få omdirigert ambulanser til Ytre Namdal pga lange geografiske avstander. Luftambulansen er en bidragsyter til å gjøre helseforskjellene i helsetilbud mellom sentrale og perifere strøk minst mulig. Regulariteten er god om sommeren, men betraktelig redusert i vinterperioden november februar pga dårlig værforhold kombinert med vanskelige lysforhold. (ref: Tidsskrift for Norske legeforening 2009, 129:1089-93- Luftambulansens pålitelighet). Plasseringen av akuttmedisinske tjenester er viktige strategiske beslutninger som har stor betydning for kvaliteten på tilbudet til befolkningen. Der regulariteten er svak må det bygges opp robuste alternativer til helikopter. Ambulansegruppa foreslår nedlegging av ambulansen på Leka og Terråk i Bindal og opprette en kasernert tjeneste på strekningen Foldereid Gutvik. I tillegg vurderes fjerning av bil 3 på Rørvik som er en dagbil 5 dager i uka. Dagbilen har bestillingsoppdrag som overføringstransporter og transport av bårepasienter som skal til spesialistbehandling. Forslaget fra ambulansegruppa vil svekke ambulanseberedskapen i regionen betydelig da regionen kan få redusert kapasitet med 1,5 ambulanser. Det er stor bekymring med tanke på økte samtidighetskonflikter ved bortfall av 1,5 ambulanse i regionen. Samtidig vil behovet for ambulansetjeneste sannsynligvis øke pga demografisk utvikling med flere eldre.
I forslaget fra ambulansegruppa vil for eksempel prehospital responstid øke med over en time til Leka. Prehospital tid vil bli 3 timer og 45 min.. (Til sammenligning vil det tilsvare transporttid fra Molde til Trondheim) Ambulansen kan bli plassert i et område der muligheten for prehospital samhandling med lokal legevakt reduseres. Rekrutteringa av leger i ytterkantene kan også bli problematisk på grunn av redusert akuttmedisinsk backup i nærmiljøet. Å redusere ambulansekapasiteten med begrunnelse i lav befolkningstetthet og lite oppdrag er en nedprioritering av befolkningen i Ytre Namdal og Bindal. Det er vanskelig å finne faglige begrunnelser i å redusere dagens kapasitet. Behovet for ambulansetjeneste vil øke og regionen har størst geografisk utfordring i fylket. Kystgruppen kan ikke akseptere at ambulansekapasiteten blir redusert fra 4,5 til 3 biler. Oppdragene kommer ikke etter hver andre og samtidighetskonflikter oppstår. Det er heller ikke lett å omdisponere ambulanser til regionen pga lange avstander. Dagens døgnbaserte ambulansekapasitet og lokalisering må opprettholdes som i dag. For å redusere prehospital responstid i regionen foreslås flytting av dag-ambulanse i Rørvik til Nærøy kommune og opprettes som kasernert døgnambulanse. 8. Oppsummering / konklusjon Samhandlingsreformen skisserer samhandling mellom kommuner og mellom forvaltningsnivåene i helsetjenesten og vi er overrasket over at kommunene ikke er tatt med i revideringen av prehospital plan på et tidligere tidspunkt. Endring i prehospitale tjenester berører kommunene i sterk grad. Region Ytre Namdal og Bindal har store utfordring når det gjelder avstand internt i regionen og avstand til sykehusene. Det er ikke skjedd noen endringer i vegplaner som skulle påvirke ambulanseberedskapen Befolkningens trygghet på at de har tilgang til akuttmedisinske tjenester når det står om liv dreier seg om eksistensielle spørsmål for samfunnene i Ytre Namdal og Bindal. Befolkningen har krav på mest mulig likeverdige tjenester. Tidsperspektivet, - der raskest mulig transport fra hendelsesstedet til et akuttsykehus er avgjørende for overlevelse, samt hindre unødig lidelse og invaliditet ved en rekke akuttmedisinske tilfeller Prehospital samhandling må styrkes i praksis med etablering av akuttmedisinske team i kommunene. Likeverdig forpliktende samhandling i akuttmedisinske tjenester må etableres mellom helseforetaket og kommunene.
Dagens døgnbaserte ambulansekapasitet og lokalisering må opprettholdes som i dag. For å redusere prehospital responstid i regionen foreslås flytting av dag-ambulanse i Rørvik til Nærøy kommune som opprettes som kasernert døgnambulanse. Regionen vil bli mindre sårbar for samtidighetskonflikter. AMK og ambulanseområder må være sammenfallende. Helse Nord-Trøndelag kjenner de lokale forhold best, og har størst forutsetning for å kunne ivareta god prehospital samhandling med kommunene i fylket. Kystgruppen mener det må opprettholdes en AMK sentral ved hvert Helseforetak. det vil si 3 AMK sentraler. Kystgruppen er opptatt av at regionen har tilbud om en god kvalitativ ambulansetjeneste uavhengig om tjenesten er offentlig eller privat. Mars 2011 Prosjektleder samhandlingsreformen Ytre Namdal og Bindal Roger Norheim Pedersen