Traumebasert tilnærming i arbeidet med rus og psykiske vansker Belinda Ekornås, Phd, Psykologspesialist RVTS Øst
Sammenheng mellom psykososial belastning, rus og psykiske vansker (Mannes og Markestad, 2015) Belastninger i oppveksten gir økt risiko for rusmiddelbruk, somatiske sykdommer, psykiske lidelser og tidlig død. Traumer er den hyppigst forekommende kompliserende faktoren i behandling og tilfriskning av ruslidelser En gjennomgang av studier viste at 43 % med ruslidelser hadde en samtidig PTSD, og studier har vist at P med PTSD har 5 til 6 ganger forhøyet risiko for en samtidig ruslidelse Studien Adverse Childhood Experiences viser at for hver negative hendelse (gjentatt fysisk, emosjonelt og seksuelt misbruk, neglisjering, tap av/vold mellom foreldre) økte risikoen for tidlig rusbruk og rusproblemer i voksen alder (Dube, Anda, Felitti, Edvards & Croft, 2002, Dube, Felitti, Dong Chapman, Giles & Anda, 2003).
Hvordan forstå sammenheng mellom rus/avhengighet og traumer Selvmedisineringshypotesen; symptomene på PTSD blir forsøkt roet med rusmidler Flere studier har støtte denne hypotesen og det er vist at pasienter som er eksponert for traumetriggere får økt russug En annen forklaring (høyrisiko og felles faktor hypotese) foreslår at det å være i ett rusmiljø og ruse seg vil gjøre mennesker mer sårbare for opplevelser som fører til PTSD
Første steg - Fortell om traumatisk stress og hvordan dette påvirker regulering: Felles for mennesker som har opplevd tidlige og repeterte traumer er reguleringsvansker (Courtois, 2006) Gi informasjon om normale reaksjoner/stressresponsystemet Hjernens fungering Toleransevinduet Gi informasjon om at det som har skjedd påvirker deg nå Hvorfor behandling og hva innebærer det? Formidle håp
Hvordan reagerer vi på fare eller situasjoner som vi oppfatter som farlige/stressende: https://vimeo.com/channels/874104
alarm Søke og lagringsenter Tenke-kontroll senter (prefrontal korteks) ( hippocampus) Alarmrespons Sanse-og orientering (amygdala og hjernestammen)
Frontallappene Hemmes for å sikre instinktiv respons FARE!! Amygdala Røykdetektoren Setter i gang det autonome nervesystemet
Håndmodellen (Siegel), Øvelse ; Håndmodellen Tilpasset av Dag Nordanger
Over activated Flukt eller Kamp Første reaksjon på fare Fordøyelsen hemmes Hjerte- og pustefrekvens øker Blodgjennomstrømning til armer, ben og store muskelgrupper øker Økt muskeltonus Fokusert oppmerksomhet
Under activated Frys og underkastelse Når faren ikke kan unngåes Hjerte- og pustefrekvens går drastisk ned Redusert muskeltonus Blodgjennomstrømning til muskler og lemmer reduseres Bedøvelse
Toleransevinduet- aktivering og regulering http://utveier.no/spesialisthelsetjenesten/psykoeduka sjon-og-ferdighetstrening/
Toleransevinduet Terror Aggresjon /Utagering Sympatisk aktivering; Kamp/flukt Økt hjertefrekvens, raskere pust, blod til muskulatur Frykt På vakt Opposisjon Uaktsom Oppmerksom Hvile På vakt Frykt Terror Unngåelse Underkastelse Besvimelse Parasympatisk aktivering: Lav hjertefrekvens, l lavere blodtilstrømning, bedøvelse 12
Seks år og omsorgssvikt (Perry) (childtrauma.org) Psykologspesialist Judith van der
Frisk seksåring Psykologspesialist Judith van der
Sentralt for god traumebehandling Nærvær Hvordan komme inn i her og nå, opplevelse av kropp, følelser og tanker Den avhengige i behandling- hvordan klare å være i sterke følelser/minner uten selvmedisinering Tilstedeværelse her og nå (toleransevinduet) som utgangspunkt for arbeidet
Selvregulering for hjelperen Er en forutsetning for regulering; vi må roe oss selv først; «ta på egen oksygenmaske før du hjelper andre» Vi blir aktivert av sterke følelser!
Mesteparten av kommunikasjon skjer uten ord Right brain to right brain Min evne til å være tilstede er knyttet til din evne til å være til stede
Knagger i utforskning av traumeminnets struktur Hva mangler i denne historien? Erkjennelse Dette har skjedd Subjekt i historien Dette har skjedd med meg Hvor mye eier personen sin egen historie? Har vedkommende tatt innover seg implikasjonene? Svarene på disse spørsmålene sier noe om omfang av traumatisering og hvor fokus bør være.
Hva er et traume? 1) Selve hendelsen som skjer (f.eks voldtekt) 2) Reaksjonen (fysisk, følelsesmessig, kognitivt) innebærer smerte, frykt, hjelpeløshet, skrekk, overveldelse, sinne. Dette makter jeg ikke, Jeg dør nå. En måte å overleve på er at sammenhengen mellom hendelsen og reaksjonen på hendelsen kobles vekk (avspaltning, dissosiering). Mao: Ikke hendelsen i seg selv som er traumet. Traumet er/skaden som skjer ved at hendelsen ikke blir integrert i bevisstheten som noe som skjedde meg og som gjorde meg vondt. Uintegrerte hendelser og følelser knyttet til disse er selve motoren i traumelidelsen.
Traume er altså ikke størrelsen på hendelsen, men mer omfanget av effekten som hendelsen har hatt på personen Traumebehandling er - Det T gjør som hjelper P til å regulere seg bedre
Sentralt hos traumatiserte Traumet er ikke det som skjedde, men at det som skjedde kommer igjen og igjen. Hendelsen kommer tilbake som bilder, lyder, lukter, kroppslige og følelsesmessige fornemmelser & inntrykk. Traumatiserte kan ikke lage språklige fortellinger om det som skjedde. Men har kroppslige reaksjoner/minner. Den traumatiserte hjernen hindrer P i å ta inn ny informasjon - P er ikke tilstede her og nå. Trauma kan handle om immobilisering (underaktivering). Får ikke beveget seg, slik man trenger: Uansett hva jeg gjør, så fortsetter det bare! Ingen egen innvirkning på å kunne stoppe det som skjer. Det kan handle om forsvar og angrep (overaktivering): Jeg må ta deg før du dreper meg.
Typologi av traumatiske hendelser Tilfeldige traumer Menneskeskapte traumer Type 1 traumer -Enkelthendelse -Akutt livstrussel -Uventet Type 2 traumer -Gjentatte -Vedvarende -Uforutsigbar utvikling -Trafikk ulykke -Yrkesrelaterte traumer (politi, brannmann) -Industri ulykker -Kortvarige naturkatastrofer -Vedvarende naturkatastrofer (oversvømmelse) -Teknologiske katastrofer (giftutslipp) -Kriminalitet, fysisk vold -Seksuelle eller fysiske fornærmelser -Bevæpnet ran -husbråk - Seksuelt/ fysisk misbruk av barn - alvorlig omsorgsvikt - krig, tortur -kidnapping,fengsling
Gjentatte krenkelser kan gi uheldig kombinasjon; - Sensitivisert alarmsystem - Skadet i tilknytningssystemet - Underutviklet reguleringssystem Men, nevroner er skapt til å endres (Bruce Perry, 2014)
Hva vet vi om behandling av traumer? Eksponering av traumeminner må til ved PTSD Stabilisering må til ved komplekse traumer Traumebehandling bør som regel inneholde begge deler; faseorientert modell Child and Adolescent Treatment Guidelines of the International Society for the study of Trauma and Dissociation, ISSTD, 2003 24
Faseorientert behandling Målsetting å øke klientens kapasitet til å integrere de traumerelaterte erfaringer Klienten må først få hjelp til å bygge en opplevelse av trygghet, mental styrke og tilstedeværelse her og nå før bearbeiding starter Behandlingen er byggende og bearbeidende 3 hovedfaser: Stabilisering og symptomreduksjon Behandling av traumatiske minner Personlighetsintegrering og rehabilitering Nijenhuis og medarbeidere, 2006
Stabilisering; fokus på nå Eksponering; fokus på fortid Integrering og kosolidering; fokus på fremtid Stabilisering- Bearbeiding- Integrering En dynamisk prosess
Kartlegging av triggere: Ytre triggere (situasjoner, gjenstander, personer, lukter, lyder, sesonger, tid på dagen) Indre triggere kropp; smerter, hodepine, kvalme, pust følelser; som minner om tanker; indre selvsnakk om selv og andre Relasjonelle triggere; avvisning, forlatt, blikk kroppslige bevegelser, fysisk nærhet
Handlingsplan Stressbegrensning Forutsigbarhet i hverdagen Hvordan kan du unngå situasjoner hvor du blir trigget? Hva kan du gjøre for å holde deg «her og nå»? (innenfor toleransevinduet) Selvsnakk, her og nå orientering, grunningsøvelser, bevegelse Hva kan vi gjøre for å hjelpe deg? Aktiviteter, avtale felles «tegn»
Følelsesregulering hos traumatiserte Overveldende vs adaptive følelser Bruk av unngåelses strategier (van der Hart, 2006) Orientere seg til her og nå øve på å gjenkjenne adaptive følelser og regulere dem
Psykoedukasjon om overveldende følelser Noen synes det er vanskelig å vite hva en føler og veksler mellom å føle alt for mye og ingenting Noen har lært at det ikke er greit å vise følelser eller, eller at det jeg føler ikke betyr noe Noen bruke masse energi på å prøve å blokkere en følelse Hvis man prøver å stoppe en bølge som har store krefter blir man fanget inn i den og mister kontroll Fordi følelsen er blokkert blir den større og til slutt kommer den som en tsunami Vi må prøve å finne ut mer om følelsene, hvordan de kjennes, hva du kan gjøre når de kommer og hvordan vi kan hjelpe deg
Følelser er ikke farlige! Følelser er signal fra deg selv som du kan gi retning for hva som er lurt å gjøre. Følelser er som bølger du kan surfe på- bruk energien, prøv å forstå den. Tilslutt vil den nå stranden og kraften forsvinner av seg selv. Følelser er som lim mellom mennesker, de hjelper oss til å kommunisere hvordan vi har det og hva vi trenger!
Fra overveldelse til tålbart Bottom up og Top down jobbing Kjenne etter-registrere og tåle Sette ord på følelser Få tak i underteksten Dele smerten Positiv reformulering/psykoedukasjon Gjøre noe med kroppen, registrere endringer Regulering gjennom visualiseringer fra uholdbar smerte til tålbart
Bruk av teknologiske hjelpemidler Pulsklokke Mindfullnessapp Soveapp Mindplay Svetteregistrering Osv.
«Det som skades i relasjon må heles i relasjon» (Judith Herman)
Stabilisering Bare stikkord på de traumatiske hendelsene Fokus på tilstedeværelse Utvide «toleransevinduet» Arbeid med funksjon i hverdagen Bearbeiding Knytte følelser, bilder, ord til formidlingen av de traumatiske hendelsene Fokus på fortid som fortid med tanke på integrering i nåtid Fullføre/avslutte «uavsluttet»
Hva er bearbeiding? Forstå det som har skjedd Tåle det som har skjedd/ eksponering Dele det som har skjedd- ha et vitne Symbolisering av det usagte Knytte og endre mening til hendelsene Sette sammen biter; fra fragmenter til helhet og sammenheng
Spontan bearbeiding Gradvis integrering og aksept Unngåelse hindrer ikke kontakt med tema Bruk av kunst og kreativitet Har støttepersoner som tåler historien I stand til å formidle en sammenhengende historie Må ikke nødvendigvis snakke om det men tåle det
Forberedelse til bearbeiding Bruk av trygt sted Snakke om «det vonde» på avstand Forklare hvorfor: «rense såret for bakterier», «få minnene til å henge sammen» Forsikre om at P har kontroll og kan stoppe når som helst hvis det blir for ubehagelig Lage en plan; hva, når, hvordan Avslutte timen med en hyggelig aktivitet?
Strukturert traumebearbeiding Arbeide med minnene steg for steg (dosering) Registrere de somatiske reaksjoner og tegn som indikerer at aktiveringen er på vei opp eller ned Stopper fortellingen og bearbeider de somatiske reaksjonene (regulerer aktivering og fullfører tidligere avbrutte handlinger) Arbeider opp mot og på grensen til toleransevinduet, men unngår dissosiasjon Bruk av stabiliseringsøvelser underveis (grunning, vekking)
Vektlegge at det er over integrere i her og nå Hva kan du si til deg selv for å minne deg om at det er over? Hvordan kan kroppen merke at det er over? Kan du tegne at det er over? Kan du se for deg at du kommer deg i trygghet
Visualisering av mestring Ta fra andre makten Hva trenger du å ha med deg (balltre, pistol) Hvem kunne være der retten til å si i fra I dag kan jeg si i fra Det er ikke lov Reise seg opp Hva skulle du ønske at Gjøre en handling, mestringshandling Kan du se for deg at du gjør det
Fortid Nåtid Fremtid (Nunn, Kenneth) Fortiden trenger avklaring/begripbarhet og ansvarsplassering Nåtiden trenger trygghet Fremtiden trenger HÅP, at ting kan bli OK
Rollebytte med fremtiden Tenk deg at du er 10 år eldre enn i dag og ser tilbake på det som har skjedd. Hvordan vil du ønske å tenke om det? Hva tror du det betyr for deg nå og hva tror du når du ser tilbake vil være det viktigste du lærte?
Evaluering og vekst Å kunne leve videre med sår Aksept for det om har skjedd Mulighet for ny forståelse og innsikt Eksistensiell mening med livet Verdier og noe å tro på Traumatisk vekst
Barn/unge som krenkes utvikler negative kjerneoppfattelser «Det er ingen der for meg» «Mennesker forlater meg» «Det er ikke trygt å elske noen» «Det er ikke trygt å være nær» «Jeg kan bare regne med meg selv» «Jeg er hjelpeløs» «Jeg er en ekkel person» «Jeg har ingen kontroll» «Jeg kan aldri bli lykkelig» «Jeg er ikke trygg»
Endringer i skjema etter traumer Umiddelbar respons Rop om hjelp FARE Fight/Flight Hypotonshut down :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.::::::: Langvarige endringer: «Jeg er ikke bra nok» «jeg er i fare» «jeg er hjelpeløs» «det er min skyld» «jeg har ingen kontroll»
Ulike former for selvregulering Kroppslig og sensorisk regulering (bottom up) primær og rask; (suge på tommelen, bevege seg, pusting, løping, rytme, dans) eks gå på do i timen.. Tanke- og viljestyrt regulering (top down) avhengig av alder, modning og tilstand, snakke til seg selv for å roe ned/bruke strategier- krever evne til mentalisering Regulering gjennom endringer i oppmerksomhet/bevissthet: Fokus på ytre verden vs fokus på indre verden fantasi, dagdrømming, katastrofetanker, nummenhet)
Forståelse av psykiske problemer som Den enkeltes forsøk på å mestre og overleve ulike former for påkjenninger, der andre og mer adekvate løsninger ikke var mulig. Men etter hvert blir disse opprinnelige løsningene selve problemet.
Pust og stabilisering Pusten er kongeveien til tilstedeværelse Da legger man merke til pusten Pusteanker Pust og hold én to tre og slipp Pust inn vent pust ut vent Sukke Ved bearbeiding påvirker man pustemønsteret mer aktivt
Struktur og forutsigbarhet Hjernens fungering i fare behov for å støtte opp om mangler i eksekutiv fungering Autisme pedagogikk; håndtering av organiseringsvansker kan overføres til traumatiserte/barn med store reguleringsvansker.
Positive reformuleringer Respekt for vanskene er starten til opphevelse av unngåelse. Forståelse av vanskene er normalisering og gir mening heller enn skam Arbeid med vanskene her og nå er også arbeid med historien det var den løsningen du fant på problemene dine da
Eksempler på positive reformuleringer Isolasjon : Du gjemmer deg fordi livet var farlig eller du ønsker å unngå situasjoner som overvelder deg. Manipulering : Du bruker kontroll som gir deg forutsigbarhet og beskyttelse fordi du har dårlige erfaringer om at andre vil deg vel. Angst: Alarmen fra en farlig tid vet ikke at livet er trygt nå. Depresjon: Du sørger fordi livet ditt har vært vanskelig.
Arbeid med nye livs-overskrifter; Det er noen veldig gode grunner til disse vanskene du har Livet har ikke vært lett for deg Urimelig behandlet Du bor ikke der nå I dag har du lov å si nei Du er bare et menneske
Fravær av reguleringsstøtte Omsorgsgivers viktige funksjon er å hjelpe barn som er stresset til å reetablere ro og trygghet Barn lærer selvregulering i samspillet med omsorgsgiver Det er kombinasjonen høyt stress over tid og fravær av støtte til regulering som er mest skadelig for barns utvikling
Hvordan forstå barnets atferd? ikke slem men trist ikke bråkete men uregulert ikke sint med redd ikke ond, men utrygg ikke intensjonell, men triggerstyrt Ikke vond vilje, men et uttrykk for smerte