E10 30.09.13 For implementering GMBAN GMKBK CAOHH REVISJON DATO TEKST LAGET KONTROLLERT GODKJENT DOKUMENTASJONS EIER / ORGANISASJONSENHET G3000 Sikkerhets- og miljøstab UTGIVER FAGDEL DOK.KAT LØPENR. REVISJON Side 1 av 6 OSLAS AQ PR 0010 E10 ER ET HELEID DATTERSELSKAP AV AVINOR AS
Vesentlige endringer i denne revisjonen: Beskrivelse av endringen Pkt.nr. Endring av beskrivelse av formål 1 og 5 Innholdsfortegnelse 1 Formål... 3 2 Omfang... 3 3 Ansvarsforhold... 3 4 Diskresjon... 3 5 Iverksettelse... 4 5.1 Melding og registrering av hendelser... 4 5.2 Sammensetning av undersøkergruppe... 4 5.3 Varsel om undersøkelse... 4 5.4 Gjennomføring av undersøkelse... 5 5.5 Analyse og konklusjon... 5 5.6 Rapportering... 5 6 Håndtering av tilrådninger... 5 7 Distribusjon og dokumentoppbevaring... 6 8 definisjoner... 6 9 Referanser og grensesnitt... 6 9.1 Referanse... 6 9.2 Grensesnitt... 6 10 Vedlegg... 6 Side 2 av 6
1 FORMÅL Ved alvorlige hendelser, og hendelser med høy potensial for ulykker og store konsekvenser kan OSLs ledelse beslutte en Intern undersøkelse. Denne prosedyren beskriver hvordan interne undersøkelser av alvorlige hendelser innen safety, security, HMS eller ytre miljø skal gjennomføres. Interne undersøkelser av hendelser er et verktøy i OSLs Styrings- og ledelsessystem, og rettes mot alvorlige hendelser som leder til eller kan lede til skade på person, tap av store materielle verdier, eller omfattende skade på ytre miljø. Formålet med interne undersøkelser og tilhørende rapportering er å sikre en rask intern læringsprosess i OSL/Avinor og hos kontraktsparter relatert til oppståtte hendelser. Det er viktig at erfaringer som gjøres i forbindelse med uønskede hendelser blir utvekslet med personellet i egen organisasjon (OSL og Avinor) samt med relevante kontrakts- og samarbeidsparter. Viktige erfaringer som kan tenkes å gjelde flere lufthavner bør publiseres i konsernets internblader. Målsetningen for arbeidet er å redusere eller eliminere muligheten for at tilsvarende hendelser oppstår igjen. Undersøkelsen skal ikke ha som formål å vurdere individuell skyld eller skyldfordeling. 2 OMFANG Interne undersøkelser iverksettes når administrerende direktør og/eller ledergruppens beslutning foreligger. Alle i OSL kan foreslå at en hendelse blir internundersøkt. Forslag om dette rettes til Sikkerhets- og miljøstaben i OSL, som deretter tar dette til vurdering. Dersom konklusjonen blir at en intern undersøkelse bør iverksettes, foreslås dette videre til adm.dir og/eller ledergruppa via direktør for sikkerhets- og miljøstaben. 3 ANSVARSFORHOLD Adm. dir. OSL eller områdedirektør for sikkerhets- og miljøstaben kan gi tillatelse til å fravike denne prosedyren. Det er avdelingssjef for Safety og HMS som er ansvarlig for vedlikehold av prosedyren. 4 DISKRESJON Rapporter og underliggende dokumentasjon fra interne undersøkelser unntas offentlighet i medhold av Offentlighetsloven 14. I den grad det avdekkes menneskelige feil, skal diskresjon utvises og rapport være anonymisert. Alle forhold vedrørende en persons vurderinger eller handlinger i fm en hendelse skal behandles og ivaretas i linjen av vedkommendes foresatte. Side 3 av 6
5 IVERKSETTELSE 5.1 Melding og registrering av hendelser Varsling og registrering av uønskede hendelser er beskrevet i OSLAS-AQ-PR-0011 Prosedyre for behandling av hendelser. 5.2 Sammensetning av undersøkergruppe Etter beslutning om iverksettelse av intern undersøkelse skal ledelsen utarbeide et mandat for undersøkergruppen, eller for undersøkerleder der hvor det ikke nedsettes gruppe. Områdedirektør Sikkerhets- og miljøstab utnevner en ansvarlig for utførelsen av intern undersøkelsen. Undersøkerlederen skal være uavhengig av organisatoriske enheter som er involvert i hendelsen. Hvis undersøkergruppe er besluttet velger undersøkerleder i samråd med linjeledelsen medlemmer til undersøkergruppen mht. deres fagkompetanse, erfaringer fra tidligere undersøkelser og personlige egenskaper. Antall deltagere bør begrenses til 3-4 personer inkl. undersøkerleder. Sammensetning av gruppen bør være avklart innen 3 virkedager etter rapportering av hendelsen. Lederen av undersøkelsen skal ha gjennomført kurs: «Undersøkelse av luftfartshendelser i Avinor» eller tilsvarende og deltatt som fagperson eller observatør i undersøkergruppen ved tidligere undersøkelser. Deltagere i undersøkergruppen bør fortrinnsvis også ha gjennomført Avinor sitt kurs eller lignende. Alle i undersøkergruppen bør ha kunnskaper om og erfaring med styrings- og ledelsessystemer samt gjennomføring av revisjon mht. intervjuteknikk. 5.3 Varsel om undersøkelse Undersøkerleder skal sende ut varsel om iverksettelse av intern undersøkelse. (Ref. OSLAS-AS-KO-0004 Mal for varsel av intern undersøkelse). Varselet sendes til linjeledelsen i relevante organisasjonsenheter, med kopi til OSLs ledergruppe. Varselet skal kort beskrive hendelsen, informere om hvem som leder undersøkelsen, samt inneholde anmodning om skriftlig redegjørelse til undersøkerleder fra involverte parter, innen fastsatt tidsfrist. All relevant informasjon skal stilles til rådighet for gruppen. Undersøkelsen kan omfatte intervjuer og befaringer, i tillegg til gjennomgang av aktuelle: logger og rapporter fra involverte opptak av radiokommunikasjon radardata videoopptak meteorologiske data informasjon om evt. iverksatte tiltak etter den uønskede hendelsen annen relevant informasjon Eventuell innhenting og håndtering av data knyttet til radiokommunikasjon og radar skal følge RFL II GEN-9, 10 og 11. Side 4 av 6
5.4 Gjennomføring av undersøkelse Undersøkergruppen kontakter berørt/e organisasjonsenhet/er og/eller selskap/er for å avklare relevante praktiske detaljer i fm. planlegging av befaringer, intervjuer samt gjennomgang av dokumenter og registreringer. Undersøkelser av hendelser som gjennomføres av Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) har prioritet over OSLs interne undersøkelser. I slike tilfeller skal adm. direktør i OSL beslutte om det skal iverksettes en intern undersøkelse i tillegg til SHTs granskning. For innhenting av informasjon skal det gjennomføres intervjuer med involverte medarbeidere og/eller ledere, enten enkeltvis eller i grupper. Hensikten med intervjuene skal gjøres kjent for alle personer som blir intervjuet. 5.5 Analyse og konklusjon I denne fasen skal undersøkerteamet avdekke de faktiske forhold rundt den uønskede hendelsen som fremkom i intervjuer, befaringer, gjennomgang av relevante registreringer og annen dokumentasjon. Materialet skal danne grunnlag for å avdekke og kunne beskrive hva som faktisk har skjedd og/eller evt. ikke har skjedd. Videre skal undersøkerteamet avdekke årsaken/e til at hendelsen har oppstått. 5.6 Rapportering Rapporten skal i utgangspunktet være kortest mulig for å sikre en rask tilbakemelding. Dette skal bidra til å oppnå målet med å sikre en rask intern læringsprosess for å hindre at tilsvarende hendelse oppstår igjen. Rapporten bør normalt inneholde flg. punkter om hendelsen: Beskrivelse av hendelsesforløp relevante bestemmelser/prosedyrer og anvendelse av disse analyse av faktagrunnlag konklusjon med vurdering av årsaker til uønsket hendelse tilrådninger til relevante enheter Rapporten bør innen disse rammene formes på den mest hensiktsmessige måten for den aktuelle hendelsen (Ref. Mal for rapport fra intern undersøkelse OSLAS-AS-KO-0005). Høringsutkast til rapport skal sendes til alle som har blitt intervjuet i forbindelse med undersøkelsen. Rapport sendes for implementering til ledelsen av involverte enheter, samt til OSL ledergruppe. 6 HÅNDTERING AV TILRÅDNINGER Undersøkerleder er ansvarlig for at tilrådningene registreres i IFS hendelsessystem. Tilbakemelding på tilrådninger og tidsfrister for gjennomføring av tiltak skal oversendes undersøkerleder. Enheten som skal håndtere tilrådninger skal, på de registrerte sakene i IFS, logge hva som gjøres med disse. Enheten skal også evaluere effekt av iverksatte tiltak og logge dette på samme sak. Sikkerhets- og miljøstaben skal verifisere at planlagte tiltak blir gjennomført. Side 5 av 6
7 DISTRIBUSJON OG DOKUMENTOPPBEVARING Distribusjon av rapporter vil være begrenset og basert på need to know, men rapporter fra interne undersøkelser kan likevel benyttes i forbindelse med intern opplæring og erfaringsoverføring. Rapportene arkiveres i Proarc (som dokumenttype OSLAS-AS-RA ), og skal også publiseres på Avinors og OSLs felles erfaringsdatabase for interne undersøkelser. Dokumentasjon vedrørende undersøkelsen arkiveres hos Sikkerhets- og miljøstaben. 8 DEFINISJONER Ord Hendelse Definisjoner Hendelse og forhold av operativ eller teknisk art som har påvirket, eller kan påvirke sikkerheten til mennesker, miljø og materielle verdier på en negativ måte 9 REFERANSER OG GRENSESNITT 9.1 Referanse Referanse Forklaring BSL A 1-1 Forskrift om kvalitetssystem i ervervsmessige luftfartsvirksomheter BSL A 1-9 Forskrift om bruk av system for sikkerhetsstyring innen flysikringstjenesten og bakketjenesten FOR 1996-12-06 nr1127 Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften) NS-EN ISO 9001 Systemer for kvalitetsstyring. Krav (ISO 9001:2008) NS-EN ISO 9004 Retningslinjer for prestasjonsforbedringer (ISO 9004:2009) NS-EN ISO 19011 Revisjon av systemer for kvalitets- og/eller miljøstyring (ISO 19011:2011) 9.2 Grensesnitt Grensesnitt OSLAS-AS-KO-0004 OSLAS-AS-KO-0005 OSLAS-AQ-AA-0001 OSLAS-AQ-PR-0011 AV-P-S031-02 Forklaring Mal for varsel om intern undersøkelse Mal for rapport fra intern undersøkelse Styrings- og ledelsessystem for Oslo Lufthavn AS Systembeskrivelse Prosedyre for behandling av hendelser Veiledning for undersøkelse og oppfølging av ulykker og uønskede hendelser i Avinor 10 VEDLEGG Dokumentnr. Tittel Side 6 av 6