1 Hvordan raskt identifisere de pasientene som er i ferd med å utvikle en alvorlig sykdom blant majoriteten av barn med milde, selvbegrensende infeksjoner? Ola Storrø, spes. allmennmedisin, Edda legesenter, Førsteamanuensis ph.d. Institutt for samfunnsmedisin NTNU Trondheim Infeksjoner hos barn 2015
2 Infeksjonssykdommer hos barn Forekomst Generelle symptomer De vanligste Årsaker, symptomer, forløp og behandling De alvorligste Årsaker, symptomer, forløp og behandling Utfordringer i allmennpraksis Tidlig diagnose Riktig behandling Oppfølging
3 Barn med feber Viktigste årsak til akutt legekontakt for barn Viktigste årsak til innleggelse på sykehus av barn
4 Målsetning Korrekt diagnose og adekvate tiltak/behandling Særlig utfordrende: Raskt identifisere de pasientene som er i ferd med å utvikle en alvorlig sykdom blant majoriteten av barn med milde, selvbegrensende infeksjoner.
5 Infeksjoner hos barn Selvbegrensende virusinfeksjoner vanligste årsak Hyppigst hos de minste < 3 mndr Gjelder også lungebetennelse og sepsis Obs risikofaktorer som prematuritet, immunsvikt, eller annen kronisk sykdom.
6 Ørebetennelse Akutt otitis media (AOM) en av de vanligste infeksjoner hos barn AOM en godartet infeksjon. Blir oftest bra av seg selv uten antibiotika. Infeksjonen er oftest virusbetinget. Pneumokokker, Haemophilus influenzae (HI) og Moraxella catarrhalis er de hyppigste bakterielle etiologiske agens, men forutgås ofte av en viral luftveisinfeksjon.
7 Symptomer og funn Forkjølelse, snørrete, vondt øre. Hos små barn kan allmenntilstanden være påvirket. Hos større barn er øresmerter og feber vanligere
8 Halsinfeksjon Virus (rhino-, RS-, adeno-, parainfluensa-, corona- og coxsackievirus m.fl.) spesielt i alderen under 3 år. Epstein-Barr virus (EBV) og cytomegalovirus (CMV) akutt tonsillitt med mononukleose hos ungdommer. Adenovirus kan gi en tonsillitt som kan være vanskelig å skille klinisk fra bakteriell tonsillitt Hyppigste bakterielle årsak er Streptococcus pyogenes (gruppe A streptokokker-gas).
9 Diagnostikk og utredning Centor kriteriene: akutte halssmerter, feber over 38,5 o C, store og betente tonsiller med belegg, forstørrete ømme glandler på fremre del av halsen og fravær av hoste: GAS-infeksjon, vanligvis unødvendig å ta noen tester. I mange andre tilfeller er det vanskelig å skille viral fra bakteriell årsak, her anbefales streptokokk-antigentest. På indikasjon: Hb, hvite og CRP. Ev. mononukleosetest og/eller EBV- CMV-serologi.
10 Hvesing hos barn Hvesing: Forlenget ekspirasjonsfase Barn oftere enn voksne Kan skyldes astma, men andre årsaker bør også vurderes Infeksjoner Fremmedlegemer
11 Hvesing Hvesing hos spedbarn og barn er et vanlig problem, og det anslås at 25-30% av alle spedbarn vil ha minst én episode med hvesing Ved 3-års alder vil 40% ha hatt en hveseepisode, og ved 6-års alder vil ca. halvparten ha hatt hvesing
12 Falsk krupp Hyppig forekommende akutt inflammasjonstilstand med ødem i larynks og trakea som fører til pustebesvær og hoste Mellom 6 måneder og 3 års alder, sporadiske helt opp i tenårene. Parainfluenza-, rhino-, RS- og influensavirus.
13 Behandling De minste < 6 måneders alder bør innlegges. Inhalasjon av adrenalin som virker raskt steroider med gradvis og lenger varende effekt over noen timer (Betapred). Inhalasjon med slimhinneavsvellende medikament: Racemisk adrenalin 20 mg/ml inhalasjonsvæske som inhalasjon på forstøver: < 2 år: 0,1 0,3 ml fortynnet i 2 5 ml NaCl 9 mg/ml > 2 år: 0,5 ml fortynnet i 2 5 ml NaCl 9 mg/ml Alternativ er adrenalin 1 mg/ml injeksjonsvæske som inhalasjon på forstøver: < 2 år: 1 3 ml fortynnet inntil 2 5 ml i NaCl 9 mg/ml > 2 år: 5 ml trenger ikke fortynnes Dexametason/betametason tabletter p.o (løses i vann eller saft og drikkes). Dosering: Legemsvekt < 10 kg: 4 mg. Legemsvekt > 10 kg: 6 mg
14 Astma Kronisk inflammasjon med bronkial hyperreaktivitet og reversibel luftveisobstruksjon. Sannsynligvis medfødt disposisjon som trigges av miljøfaktorer. Kumulativ prevalens 4-10% hos barn under 15 år Hoste eller piping hyppig og/eller ved aktivitet. Langvarig forkjølelse. Utløsende faktorer som pelsdyr og pollen. Takypné, intercostale inndragninger ved anfall. Forlenget ekspirium ved auskultasjon under forverrelse eller etter aktivitet.
15 Gastroøsofageal reflukssykdom Unormal tilbakestrømming av ventrikkelinnhold til spiserøret ved svekket nedre øsofageale sfinkter. Fysiologisk hos spedbarn. 61% av barn ved seks måneders alder, 21% ved 7mnd alder. Sjelden etter 1 år. Luftveissymptomer er hyppig forekommende Stadige brekninger, smerte i abdomen og epigastriet, spiseproblemer opp til 16mnd.
16 Fremmedlegeme i luftveiene Aspirasjon av fremmedlegeme kan forekomme når som helst, men er vanligst mellom 8 mnd og 4 år 4 Obstruksjon høyt oppe i luftveiene fører til hoste, kvelningstegn og hvesing Objekter som trenger ned i luftveien nedenfor det subglottiske området, gir ikke så dramatiske symptomer og er ikke så lette å diagnostisere Barn kan ha residiverende symptomer eller manglende tilbakegang av pneumoni som et resultat av obstruktiv atelektase Bronkoskopi må gjøres snarlig
17 Akutt bronkiolitt Virusinfeksjon i nedre luftveier hos barn under 2 år. RS-virus og humant metapneumovirus. Prematuritet, kronisk luftveissykdom, medfødt hjertefeil eller immunsvekkelse disponerer for tilstanden Hyppig tilstand, ca. 10% av spedbarn. Ofte utbrudd som gir små epidemier i vinterhalvåret. Hoste, tung pust, takypné, hvesing, ev. feber. Ofte medtatt barn. Inndragninger. Auskultasjon- inspiratoriske knatrelyder og/ eller ekspiratoriske pipelyder og forlenget ekspirium
18 Pneumoni Infeksjon i nedre luftveier. Virus ofte agens hos barn. Tidligere prematuritet, kronisk lungesykdom eller underliggende sykdom disponerer. 3-4 nye tilfeller per 100 barn pr år Kort sykehistorie med høy feber, hoste, slapphet, rask og stønnende pust og nedsatt allmenntilstand. Det kan være sparsomme funn ved auskultasjon, normal auskultasjon utelukker ikke tilstanden.
19 Epiglottitt, akutt Bakteriell infeksjon av epiglottis og i hypofarynx med Haemophilus influenza type B Tilstanden forekommer nesten ikke etter innføring av vaksine. 5 pr. 100.000 barn i DK Barn som er svært medtatt og har feber, inspiratorisk stridor, svelgvansker. Vil ikke ligge ned, og sitter gjerne med åpen munn og hodet strukket fremover. Irritabilitet, motorisk uro Ved mistanke om tilstanden skal det ikke gjøres forsøk på ytterligere undersøkelse.
20 Vondt i magen
21 Tarminfeksjon, ikke inflammatorisk Vandige, ofte voluminøse avføringer, av og til kombinert med kvalme og oppkast Avføringene er uten blod, slim eller puss Vanligvis ikke feber eller kramper Årsaken er virusinfeksjon, toksinpåvirkning fra bakterier eller protozoinfeksjon i tarmen
22 Tarminfeksjon, inflammatorisk Bakteriell infeksjon i tykktarmen Slimete og blodige avføringer, ikke så voluminøse Vanligvis foreligger feber, buksmerter og tenesmer Dominerende årsaker er Campylobacter, Salmonella, Shigella og Clostridium difficile
23 Tarminfeksjon, virus Vanligste årsak, særlig blant barn Ofte epidemisk opptreden, hos barn oftest om vinteren Rotavirus, hyppig hos barn, men finnes også hos voksne Arter seg helst som ikke-inflammatorisk infeksjon
24 Matforgiftning Forgiftning fra mat som er bedervet med bakterier, ev. bakterier som produserer toksiner Ikke-inflammatorisk infeksjon Ved stafylokokk-toksin skjer smitten fra personer med infiserte sår som har håndtert mat Inkubasjonstid 1-6 timer for oppkasttype, 6-24 timer for diarétype, tilstanden varer 1-3 døgn Kvalme, brekninger, magesmerter, diaré Ev. innsending av matprøve og avføring/oppkast
25 Akutt gastroenteritt og dehydrering Svært vanlig De fleste barn har ikke behov for innleggelse. Obs. barn med økt risiko for utvikling av alvorlig dehydrering: Lav alder (< 6 mnd), nyresvikt, ileostomi, alvorlig hjertefeil og andre kroniske sykdommer/dårlig tilvekst. Hyperton dehydrering ses hyppigere hos barn < 1 år. Vanligste årsak er virusinfeksjon (rota-, noro-, adeno-virus).
26
27 Symptomer og funn Brekninger og oppkast Etter hvert diaré, magesmerter og eventuelt feber. Bakteriell enteritt starter ofte brått med feber, tenesmer (kramper/smerter), magesmerter, diaré med blod (dysenteri) og slim. Grad av dehydrering vurderes enten på bakgrunn av i) vekttap eller ii) klinisk undersøkelse NB. Væsketap < 3 % gir normale kliniske funn!
28 Behandling GOD HYGIENE. Vask fingre og på do Ved diaré uten tegn på dehydrering tilbys rikelig væske. Barnet kan stort sett drikke fritt det barnet vil ha. Støtteterapi Probiotiske melkesyrebakterier kan forkorte sykdomsvarigheten med 20 50 %. Gi Biola 5 15 ml daglig i 5 dager. Sannsynligvis best effekt hvis man starter tidlig. Kumelkintoleranse: LGG/ Bifolac 1 2 tabl. daglig. Spedbarn som dier skal ha brystmelk, men hyppigere enn vanlig
29 «Prikker»
30
31
32 Så lenge bør du holde barnet hjemme: Feber Diare med eller uten brekninger Kraftig øyekatarr Forkjølelse Influensalignende symptomer Hoste og luftveisinfeksjoner Ørebetennelse Brennkopper Hodelus Kikhoste EHEC-infeksjon Kusma Til barnet er feberfri. 2 døgn etter siste symptom. Til pussdannelsen har avtatt. Til allmenntilstanden tilsier det. Til allmenntilstanden tisier det. Til allmenntilstanden tilsier det. Til allmenntilstanden tilsier det. Til sårene er under kontroll. Til lusekur er påbegynt. 5 dager etter igangsatt behandling. Til det har 5 negative kontrollprøver. 9 dager etter at hevelsen inntrer. Røde hunder Minimum 5 dager etter utbrudd av utslett. Mark (barnemark) / Spolmark Til igangsatt behandling. Ringorm Til dagen etter behandling er igangsatt Skabb Til dagen etter behandling er igangsatt Meningokokksykdom Til sykdommen er over. Meslinger Til tidligst 4 dager etter opptreden av utslett. Norovirus-infeksjon 48 timer etter siste diare/oppkast. Vannkopper Barnet kan vende tilbake til barnehagen når utslettet har begynt å tørke inn.
33 Hva kan «undersøkes» på telefon? Sykehistorie Symptomer og tegn Utvikling Foreldrene
34 Sykehistorie Symptomer, varighet Tidligere infeksjoner og andre sykdommer Reiser, andre akutt syke i familie, barnehage og på skolen, vaksinasjoner, spesielle sykdommer i familien Hva synes foreldrene? Virker barnet sykt? Husk at foreldres opplevelse av barnets tilstand stemmer i stor grad med sykdommens alvorlighet Redusert matinntak (spedbarn) drikkeinntak eller aktivitetsnivå? Svak, høyfrekvent eller kontinuerlig gråt?
35 Andre symptomer Oppmerksomhet? Bevissthet? Søvn? Sløv? Gråt? Hoste? Smerte? Vannlating? Våt bleie? Avføring? Løs? Ingen? Utslett?
36 Feber Hvor høy temperaturen er sier lite om sykdommens alvorlighetsgrad, men kan bli en komplikasjon i seg selv. Faresignal: Tp > 38 hos barn < 3 mnd, Tp > 39⁰ hos barn 3 6 mnd Større barn tåler mer feber Må alltid vurderes sammen med andre funn Varierer gjennom døgnet
37 Viktig å tenke på! Alder (spesiell årvåkenhet ved lav alder). Foreldrenes evne og mulighet til å observere barnet hjemme (sosial situasjon, språkforståelse). Foreldrene må få konkret informasjon om faresignaler og symptomer på forverring av tilstanden. Reiseavstand til lege/sykehus. Informasjon om ny legekontakt ved forverring av tilstanden ( åpen retur? hvor? når? telefonnr.)
38 Febermåling!! Over 38 grader målt i endetarmen I armhulen: +1 grad Panne/øre: Usikker kvalitet på utstyr og teknikk.
39 Håndtering av feber Naturlig del av infeksjonsforsvaret Gunstig! Ingen behandling av feber generelt Tileggsfaktorer Smerte Væskeinntak Søvn
40 Dosering av paracet PER OS PER OS Alder Bolusdose Vedlikeholds Dose Intervall (timer) Maks døgn dose 1 3 mnd 60mg 60 mg 8 200 mg 6mnd -1 ½ år 150mg 125mg (4 ) 6 500 mg 1 ½ år-4 år 250mg 250mg 3 750 mg 5 år 7år 250mg 250mg 4 1 g 7 år 12år 500mg 500mg 3-4 2 g > 12 år 500 mg 1 g 500 mg 1 g (4 ) 6 4 g
41 Paracetamol rektalt Alder Bolusdose Vedlikeholds Dose Intervall (timer) Maks døgn dose 1 3 mnd 60mg 60mg 8 (x3) 180mg 6 mnd-1 ½ år 125mg 125mg 8 (x3) 375 mg 1 ½ år- 4 år 250mg 250mg 8 (x3) 750 mg 5 år -7 år 500 mg 250mg 6 (x4) 1 g 1,5 g 7 år 12 år 500mg 1g 500mg 8 (x3) > 12 år 500 mg 1 g 500 mg 1 g (4 ) 6 4 g
42 Behov for videre utredning og behandling avhenger av: kliniske tilstand ( alvorlig syk vs. ikke alvorlig syk basert på symptomer/vitale tegn) barnets alder (< 3 mnd vs. > 3 mnd) Totalsituasjonen (foreldrene/ressurser/kommunikasjonsevne/avstand osv). Usikkerhet taler for ø.hj. time.
43 Har du ett eller to barn, har du krav på 10 dager i året Har du tre eller flere barn, har du krav på 15 dager i året Er du alene med omsorgen for ett eller to barn, har du krav på 20 dager i året Er du alene med omsorgen for tre eller flere barn, har du krav på 30 dager i året
44 Hvis du har kronisk sykt eller funksjonshemmet barn kan du i tillegg få 10 stønadsdager, det doble hvis du er alene om omsorgen den enkelte må selv må ta ansvar for å finne løsninger hvis man har brukt opp rettighetene. Mulige løsninger er å ta seg ulønnet fri, benytte feriedager eller avspasere.
45
46 80 prosent av de 401 000 personene med fravær mellom 1 og 5 dager, dvs. over 300 000 dagsverk, eller nesten 1500 årsverk. Samlet sett er omtrent like mange menn som kvinner hjemme med sykt barn. Men etter hvert som fraværsdagene øker, øker kvinneandelen.
47