Kurs nr. O-4054 Testistumores. Histopatologi, forskning og klinikk. Oslo, 23. 24. september 2004
INNHOLDSFORTEGNELSE: WHO histological classification of testis tumours... 3 Oversettelse WHO til BTTP... 5 TNM... 6 Royal Marsden Stadie-inndeling... 6 Diagnoseliste:... 7 Nyttige markører, oversikt over immunhistokjemi (v/gca)... 9 Beskjæring (v/gca)... 11 Mikro/Diagnoseformulering (v/gca)... 12 Normal anatomi (v/hgr)... 14 Embryologi, sammenlignende anatomi (v/hs)... 16 Epidemiologiske aspekter (v/tg)... 17 Genetikk og forskning (v/ris og GL)... 19 Behandling, prognostiske faktorer (v/dj)... 20 Differensialdiagnostiske aspekter (v/gkj)... 21 Histologiske typer, del 1 (v/va)... 23 Intratubulær germinalcelle neoplasi UNS (IGCNU)... 23 Seminom... 24 Kasus 37... 26 Kasus 31... 27 Kasus 18... 28 Kasus 17... 29 Spermatocyttisk seminom... 30 Kasus 30... 31 Histologiske typer, del 2 (v/gca)... 32 Non-Seminom... 32 Kasus 10... 33 Kasus 25... 34 Kasus 24... 35 Kasus 6... 36 Kasus 2... 37 Kasus 3... 38 Kasus 9... 39 Kasus 26... 40 Kasus 32... 41 Kasus 16... 42 Kasus 28... 43 Kasus 1... 44 Svulster med sekundær malign komponent... 45 Kasus 4 og 5... 47 Kasus 27... 48 Kasus 12 a og b... 50 1
Ekstragonadale germinalcelle svulster... 51 Kasus 8... 52 Kasus 14... 53 Histologiske typer, del 3 (v/va)... 54 Leydig celle svulster... 54 Kasus 38... 56 Kasus 39... 57 Kasus 34... 58 Sertolicelle svulster UNS... 59 Kasus 21... 61 Granulosacelle tumor... 62 Sex cord/gonade stroma tumor; ufullstendig differensiert... 62 Kasus 19... 63 Histologiske typer, del 4 (v/hs)... 64 Testis-svulster hos barn... 64 Kasus 40... 65 Kasus 41... 66 Kasus 42... 67 Kasus 45... 68 Histologiske typer, del 5 (v/gca)... 69 Andre typer svulster... 69 Kasus 13... 70 Kasus 11... 71 Kasus 29... 72 Kasus 20... 73 Kasus 23... 74 Kasus 35... 76 Kasus 36... 77 Kasus 22... 78 Kasus 43... 79 Kasus 44... 80 Sekundære svulster... 81 Kasus 7... 82 Kasus 15... 83 Kasus 33... 84 Referanser/oppslagsverk... 85 Foredragsholdere... 86 2
WHO histological classification of testis tumours Germ cell tumours Intratubular germ cell neoplasia, unclassified 9064/2¹ Other types Tumours of one histological type (pure forms) Seminoma 9061/3 Seminoma with syncytiotrophoblastic cells Spermatocytic seminoma 9063/3 Spermatocytic seminoma with sarcoma Embryonal carcinoma 9070/3 Yolk sac tumour 9071/3 Trophoblastic tumours Choriocarcinoma 9100/3 Trophoblastic neoplasms other than choriocarcinoma Monophasic choriocarcinoma Placental site trophoblastic tumour 9104/1 Teratoma 9080/3 Dermoid cyst 9084/0 Monodermal teratoma Teratoma with somatic type malignancies 9084/3 Tumours of more than one histological type (mixed forms) Mixed embryonal carcinoma and teratoma 9081/3 Mixed teratoma and seminoma 9085/3 Choriocarcinoma and teratoma/embryonal carcinoma 9101/3 Others Sex cord/gonadal stromal tumours Pure forms Leydig cell tumour 8650/1 Malignant Leydig cell tumour 8650/3 Sertoli cell tumour 8640/1 Sertoli cell tumour lipid rich variant 8641/0 Sclerosing Sertoli cell tumour Large cell calcifying Sertoli cell tumour 8642/1 Malignant Sertoli cell tumour 8640/3 Granulosa cell tumour 8620/1 Adult type granulosa cell tumour 8620/1 Juvenile type granulosa cell tumour 8622/1 Tumours of the thecoma/fibroma group Thecoma 8600/0 Fibroma 8810/0 Sex cord/gonadal stromal tumour: Incompletely differentiated 8591/1 Sex cord/gonadal stromal tumours, mixed forms 8592/1 Malignant sex cord/gonadal stromal tumours 8590/3 3
Tumours containing both germ cell and sex cord/ gonadal stromal elements Gonadoblastoma 9073/1 Germ cell-sex cord/gonadal stromal tumour, unclassified Miscellaneous tumours of the testis Carcinoid tumour 8240/3 Tumours of ovarian epithelial types Serous tumour of borderline malignancy 8442/1 Serous carcinoma 8441/3 Well differentiated endometrioid carcinoma 8380/3 Mucinous cystadenoma 8470/0 Mucinous cystadenocarcinoma 8470/3 Brenner tumour 9000/0 Nephroblastoma 8960/3 Paraganglioma 8680/1 Haematopoietic tumours Tumours of collecting ducts and rete Adenoma 8140/0 Carcinoma 8140/3 Tumours of paratesticular structures Adenomatoid tumour 9054/0 Malignant mesothelioma 9050/3 Benign mesothelioma Well differentiated papillary mesothelioma 9052/0 Cystic mesothelioma 9055/0 Adenocarcinoma of the epididymis 8140/3 Papillary cystadenoma of the epididymis 8450/0 Melanotic neuroectodermal tumour 9363/0 Desmoplastic small round cell tumour 8806/3 Mesenchymal tumours of the spermatic cord and testicular adnexae Secondary tumours of the testis ¹ Morphology code of the International Classification of Diseases for Oncology (ICD-O) (808) and the Systematized Nomenclature of Medicine (htth://snomed.org). Behaviour is coded /0 for benign tumours, /2 for in situ carcinomas and grade III intraepithelial neoplasia, /3 for malignant tumours, and /1 for borderline or uncertain behaviour. 4
Oversettelse WHO til BTTP (British Testicular Tumour Panel Classification) TD: Umodent og/eller modent teratom. (Teratoma differentiated) MTI: Umodent og/eller modent teratom + embryonalt karsinom og/eller plommesekktumor. Alle teratomer med sekundær malign komponent. (Malignant teratoma intermediate) MTU: Embryonalt karsinom med eller uten plommesekktumor. (Malignant teratoma undifferentiated) MTT: Alle svulster med choriokarsinomkomponent. (Malignant teratoma trophoblastic) (Bare syncytiale trofoblastceller er ikke tilstrekkelig) Combined tumor: Alle svulster som i tillegg til å representere TD, MTI, MTU eller MTT også har en seminomkomponent. Teratomkomponentens differensiering skal angis. (eksempel: Combined tumor, MTU + seminom) Seminomer, spermatocyttiske seminomer og plommesekksvulster i ren form klassifiseres som sådan. 5
TNM (fra Histopathology reporting. Guidelines for surgical cancer. Allen DC. Springer 2000) Royal Marsden Stadie-inndeling ( fra Diagnostic Surgical Pathology. 3.utgave 1999. Table 2, side 1975) 6
Diagnoseliste: Kasus nr. side Diagnose 1 Arr, utbrent tumor 2 Plommesekktumor 3 Plommesekktumor 4 Sekundær malign utvikling, rhabdomyosarkom i teratom 5 Sekundær malign utvikling, rhabdomyosarkom i metastase 6 Choriokarsinom og embryonalt karsinom med blastocyster 7 Non-Hodgkin lymfom 8 Extra-gonadal germinalcelletumor, seminom i thymus 9 Plommesekktumor 10 Embryonalt karsinom 11 Serøst papillært adenokarsinom 12 Sekundær malign utvikling i metastase, adeno (a)- og plateepitel-karsinom (b) 13 Epidermoidcyste 14 Malign histiocytose 15 Plasmocytom 16 Polyembryom i teratom 17 Seminom og embryonalt karsinom 18 Seminom 19 Gonadestromatumor, ikke nærmere klassifiserbar 20 Papillært cystadenom i epididymis 21 Sertolicelletumor 22 Persisterende Müllersk gang syndrom PMDS 23 Umodne Sertolicelleknuter 24 Plommesekk og embryonalt karsinom, embryom 25 Embryonalt karsinom, in situ og invasivt 26 Plommesekktumor, parietal variant? 27 Sekundær malign utvikling, rhabdomyosarkom i metastase 28 Umodent teratom 29 Malignt mesotheliom, bifasisk type 30 Spermatocyttisk seminom 31 Seminom 32 Blandet type (Choriokarsinom, plommesekktumor og teratom) 7
33 Metastase fra prostatakarsinom 34 Malign Leydigcelletumor 35 Cystadenom av sertoliform type 36 Adenomatoid tumor 37 Seminom 38 Leydigcelletumor 39 Leydigcelletumor, usikkert malignitetspotensiale 40 Plommesekktumor (i prepubertal testis) 41 Teratom (i prepubertal testis) 42 Embryonalt rhabdomyosarkom, paratestikulært 43 Vasitis nodosa og spermiegranulom 44 Aksessorisk milt 45 Akutt B-lymfoblastisk leukemi 8
Nyttige markører, oversikt over immunhistokjemi (v/gca) A-STOFF MØNSTER BRUK MERKNAD PLAAP Membranøst (kan være cytoplasmatisk i EK) In-situ (IGCNU) Seminomer Embryonale karsinomer (Choriokarsinom) (Plommesekk) Kan gi uspesifikk reaksjon med glatt muskulatur. Oct 3/4 Kjerne In-situ (IGCNU) Seminomer Embryonale karsinomer Pan-keratin AE1/AE3 CD30 Transkripsjonsfaktor i pluripotente celler, nedreguleres i senere differensieringstadier Cytoplasma Non-seminomer Obs: S kan vise punktvis positivitet, spes. hyppig i mediastinale S (gjelder også for CAM5.2). Membranøst og cytoplasma Embryonale karsinomer AFP Cytoplasma Plommesekk HCG Cytoplasma Choriokarsinomer Syncytotrofoblastceller HPL Cytoplasma Intermediær trofoblast Av og til positiv i PS og CC, evt. enkeltceller i S. EMA Membranøst og cytoplasma Teratom og adenokarsinomer Obs: kan reagere med CC. Inhibin Cytoplasma Leydigceller og Sertoliceller Calretinin Cytoplasma Leydigceller Rete testis Ofte fokalt i Sertoliceller. Ekspresjon kan bli neg. i maligne sertolicellesvulster CD10 Membranøst Rete testis Epididymis Vimentin Cytoplasma Leydigcelle- og Sertolicellesvulster S: Seminom, EK: Embryonalt karsinom, PS: Plommesekktumor, CC: Choriokarsinom 9
TUMORTYPE KLASSISK IMMUN-PROFIL Seminomer PLAAP+, OCT3/4+, AE1/AE3- (obs.unntak punktvis farging), CD30-, EMA- Embryonale karsinomer CD30+, AE1/AE3+, PLAAP+, OCT3/4+, EMA- Plommesekk AE1/AE3++, AFP+ (ofte fokalt og enkeltceller) Choriokarsinom AE1/AE3+, HCG+, Inhibin+, PLAAP+, vimentin-, CD30- Sertolicelletumor AE1/AE3+, CK5/6+, vimentin+, inhibin+ (ofte fokalt), EMA-, PLAAP- Leydigcelletumor AE1/AE3 svak/-, inhibin+, vimentin+, Calretinin+, EMA-, HMB 45-, PLAAP- Spermatocyttisk seminom PLAAP-, OCT3/4-, AE1/AE3- (obs.unntak), CD30-, EMA- Immunhistokjemiske markører er først og fremst viktige for å gjenkjenne in-situ forandringer i biopsier ved ekstra-gonadale germinalcellesvulster identifisere områder av ikke seminom-type i seminomer, bekrefte mistanken om sex-cord-stromal opprinnelse. Forøvrig kan immunhistokjemiske markører benyttes for å identifisere ulike differensieringsformer i non-seminomer. Det eksisterer imidlertid ingen 100% fasit når det gjelder de ulike reaksjonsmønstre og som regel er det morfologien som til syvende og sist er avgjørende for den endelige diagnosen. 10
Beskjæring (v/gca) Det er åpenbare fordeler for klinikere med å la patologen håndtere et ufiksert preparat: 1. Kliniker fritas for ansvar for skamfering og dårlig fiksering 2. Man får en bedre systematisering av uttak av materiale til undersøkelser som krever ferskt vev (bl.a. cytogenetikk) eller til innfrysing, imprint 3. Patologen får førstehånds inntrykk og kan lettere orientere seg etter fiksering 4. Preparatet kan bli fotografert Testis: Patologen må kjenne til visse særtrekk ved testis før beskjæring: 1. Vær paranoid - tenk forurensing! Spermier og seminomceller sprer seg! Dette er ikke-kohesive svulster lokalisert i et løst stroma! 2. Beskjær alltid funikkelen først, før kniven har berørt tumor! 3. Skyll kniven nøye mellom hvert snitt! 4. Tørk alle snittflater og overflater med rent cellestoff/gas før nedlegging i brikett. 5. Etterfiksér briketter og restvevet hvis nødvendig. Skjær testis i tynne, parallelle skiver 90 o på epididymis slik at man er sikret å få snitt som inneholder rete testis. Dersom det foreligger en tumor, måles denne i alle tre plan og tumors relasjon til testiskapselen (tunica albuginea), rete testis og epididymis beskrives. Tumors snittflate beskrives (ensartet farge? spraglet med blødninger og nekroser? avgrensning?). Om tumors utseende varierer fra område til område, skal snittene tas fra forskjellige områder slik at man får med forskjellige differensieringer. Om mulig skal snittene også tas slik at relasjon til tunica albuginea, rete testis og epididymis kommer med. Ta nok snitt: 3 snitt fra funikkel, distalt, midtre del og ved basis. Minimum 6 snitt fra tumor (antall modifiseres hvis storsnitt), eller evt. hele tumor innstøpes. Ett snitt fra upåfallende parenchym. Retroperitoneale lymfeknute-toiletter: 1. Dokumentér lokalisasjon (og funn) ved hjelp av tegning eller fotografi. Preparatene kommer oftest på korkplate, montert på plansje for anatomisk 11
lokalisering. Ved mottak av ferske preparater skal preparatet vurderes før fiksering for evt. cytogenetisk undersøkelse og vev til tumorbank. 2. Beskrivelse av funn (størrelse og antall) er viktig for riktig TNM klassifikasjon. Husk å angi størrelse også på nekroser. 3. Representative snitt skal tas fra alle områder i glandeltoalettet, med mulig unntak av områder med åpenbart bare kar. 4. Ved synlige patologiske funn, ta evt. snitt fra flere plan - rester av vitalt tumorvev kan være meget små! Hensikten med resektatet er å vurdere effekt av behandling. Ved funn av vitalt tumorvev (med unntak for modne teratom-rester) skal pasienten ha mer behandling. Det er derfor viktig å ta ut snitt fra alle områder med mulig tumorvev: først og fremst i periferien av nekroser. Vær oppmerksom på at teratomrester kan se uskyldige ut og ligge som isolerte små glattveggede cyster i lymfeknuter eller tilgrensende, evt. fibrøst vev. Ta heller for mange enn for få snitt, i flere plan ved større nekroser eller tumorssuspekte lesjoner. Mikro/Diagnoseformulering (v/gca) Testis: Klassifikasjon: WHO. Alle tumors ulike differensieringer skal fremgå i diagnosen. Den dominerende komponent nevnes først. Funn av syncytiale trofoblastceller angis. Tumors størrelse sammenholdes med makroskopisk mål, spesielt mht multifokal vekst. Største yttermål for tumoraffisert område angis, evt. angis størrelse på de enkelte foci og største yttermål på disse samlet. Risikoen for mikrometastaser øker når tumor er >4cm og/eller vokser inn i rete. Målene har derfor behandlingsmessige konsekvenser! Tumors relasjon til kapsel, rete testis, epididymis og funikkel. Hvis tumor vokser gjennom rete og når ut til fettvevet, skal dette presiseres i diagnosen (viktig for seminom-pasienter, som da får adjuvant kjemoterapi). Vær oppmerksom på muligheten av intratubulær spredning til rete, først og fremst fra seminomer. Tumortromber i kar, påvist eller ikke påvist. Vevet rundt tumor skal beskrives: Forekomst av intratubulær germinalcelle neoplasi. Arr? Atrofi? Leydigceller normalt antall, hyperplasi? Umodne sertolicellereder som ved kryptorkisme? Normal spermiogenese? 12
Eksempel på diagnoser: 1) Testikkel (høyre) med seminom. Multifokal tumor med utbredelse i hele testis, største mål (på testis) 5,5 cm. Ikke sett innvekst i rete testis eller kar. Infiltrasjon i kapsel, men uten gjennomvekst. Epididymis og funikkel uten malignitet. Tilgrensende testisvev med utbredt intratubulær germinalcelle neoplasi, dels med affeksjon av rete testis, og atrofi. Normale Leydigceller. Spermiogenese ikke påvist. 2) Testikkel (venstre) med malign germinalcelletumor, differensiert som embryonalt karsinom (dominerende komponent, se beskrivelse) og plommesekktumor. Velavgrenset tumor med største mål 3,5 cm. Tumorinfiltrasjon i, men ikke gjennom rete testis. Tumortromber i kar påvist, også i kar i funikkel. Ingen infiltrasjon i kapsel. Epididymis uten påvist tumorvev. Tilgrensende testisvev med flekkvis atrofi uten intratubulær germinalcelle neoplasi. Spermiogenese påvist. Retroperitoneale glandeltoiletter: Ved mikroskopisk beskrivelse sammenholdes patologiske funn med lokalisering på makrofoto av korkplate. Nekroser og fibroser/arr er regrediert tumorvev og skal angis. Ved funn av vitalt tumorvev må differensieringen angis. Vær oppmerksom på at behandling kan gi irregulære forandringer i modne teratomelementer, spesielt i kjertelepitel og brusk. Atypi i modent teratom betyr derfor ikke nødvendigvis umodent (foster)vev eller malign transformasjon! Funn av irregulære forandringer skal nevnes i mikrobeskrivelsen, men tas ikke med i diagnosen. Eksempler på diagnoser: 1) Retroperitonealt glandeltoalette med én velavgrenset nekrose med største mål 3 cm og multiple områder med fibrose. Om lokalisasjon, se beskrivelse og vedlagt foto. Vitalt tumorvev ikke påvist. 2) Retroperitonealt glandeltoalette med metastaser fra malign germinalcelle tumor, differensiert som modent teratom. To små tumorfoci påvist i snitt 2, i relasjon til velagrenset nekrose med mål 2,5 cm. Om lokalisasjon, se beskrivelse og vedlagt foto. Forøvrig lymfeknuter uten patologi. 13
Normal anatomi (v/hgr) 14
15
Embryologi, sammenlignende anatomi (v/hs) 16
Epidemiologiske aspekter (v/tg) I løpet av de siste 50 år har forekomsten av testikkelkreft økt med en faktor på to til tre i Norge så vel som i de fleste andre vestlige land. Den aldersjusterte insidensraten her i landet ligger nå på 10.9 per 100 000 personår (2001) og er blant de høyeste i verden. Testikkelkreft er den hyppigste kreftformen blant menn i aldersgruppen 15-29 år, og aldersfordelingen har sitt maksimum rundt 30 års alder, noe som indikerer at sykdommen har sin opprinnelse tidlig i livet. Denne kreftformen har både genetiske og miljømessige årsaksfaktorer. Et eksempel på det første er at risikoen for testikkelkreft er økt hvis far eller bror har sykdommen. At miljøet har betydning, støttes av store forskjeller i forekomst mellom de nordiske landene, med sin genetisk sett ensartede populasjon. Den sterke økningen som nylig er observert, skyldes trolig endringer i miljøfaktorer. I samme periode som testikkelkreft har økt, har det også trolig vært en økning av genitale misdannelser som hypospadi og kryptorkisme. Det er dessuten indikasjoner på at sædkvaliteten kan være redusert i den samme perioden. Disse tilstandene ser ut til å ha til dels felles risikofaktorer, noe som tyder på at de kan ha felles opphav i fosterlivet. I 2001 ble begrepet testikulært feilutviklingsssyndrom (testicular dysgenesis syndrome) innført for å framheve enheten mellom disse tilstandene. Årsaken(e) til økningen i sykdommer relatert til mannlige genitalia er ukjent, men det er både epidemiologiske og eksperimentelle data som tyder på at økt østrogenpåvirkning, eller forstyrrelser i balansen mellom østrogener og androgener, tidlig i svangerskapet er en risikofaktor. Epidemiologiske studier har vist at risikoen for testikkelkreft har økt jevnt for fødselskohortene fra 1920-tallet og framover, bortsett fra en reduksjon i risiko for de som var født under andre verdenskrig. Tilsvarende observasjoner er gjort i Sverige og Danmark, noe som støtter hypotesen om at ytre forhold tidlig i livet (f eks endringer av mors kosthold under svangerskapet) spiller en rolle for utviklingen av denne kreftformen. Det er lansert ulike hypoteser om at økningen i forekomsten av testikkelkreft kan skyldes miljøgifter, både naturlige (f eks mykotoksiner) og menneskeskapte (f eks pesticider), som begge kan påvirke hormonelle forhold eller ha en direkte genotoksisk effekt. Røyking under svangerskapet er også foreslått som risikofaktor, men betydningen av disse faktorene i forhold til testikkelkreft er ikke avklart. 17
Økningen i gjennomsnittsvekten med påfølgende insulinresistens som har funnet sted i befolkningen de siste tiårene, kan også ha bidratt til økt østrogeneksponering under svangerskapet. Dette ved at insulin supprimerer syntesen av kjønnshormon-bindende globulin som binder østrogen i plasma. I så fall kan det indikere at testikkelkreft er en sivilisasjonssykdom på linje med kreft i bryst (postmenopausalt), colon og endometriet, som også er assosiert med overvekt. 18
Genetikk og forskning (v/ris og GL) 19
Behandling, prognostiske faktorer (v/dj) Testikkelkreft rammer i overkant 200 nye pasienter i Norge i året. Dette er den hyppigste kreftsykdommen blant unge menn (20-35 år). Insidensen er svakt økende. Med dagens behandling vil rundt 90% av pasientene helbredes for sykdommen. Det finnes i overkant av 3500 personer i dag som er behandlet for testikkelkreft. De maligne germinalcelle svulstene utgjør ca 95% av alle maligne svulster i testiklene, og disse er igjen jevnt fordelt mellom seminomer og nonseminomer. Jeg vil i forelesningen gå gjennom utredningsopplegg, stadieinndeling, behandling av de forskjellige stadier, bivirkninger, samt kontroll av disse pasientene 1. 1 Schmoll HJ et al. European consensus on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the European Germ Cell Cancer Consensus Group (EGCCCG). Ann Oncol 15, 1377-1399, 2004 20
Differensialdiagnostiske aspekter (v/gkj) En korrekt diagnose er baseret på - relevante kliniske oplysninger spec. alder, dernæst forandringens lokalisation, størrelse og udseende iøvrigt - repræsentative snit fra velfikseret væv også fra nekroser og hæmoragiske områder - rutinefarvede snit af god kvalitet - få diagnostiske immunohistokemiske markører nødvendig anvendelse i forholdsvis få tilfælde - nogen histopatologiske erfaring trods alt et relativt begrænset antal diagnostiske muligheder - få håndbøger spec. WHO`s testistumorklassifikation 2004 Diagnostiske overvejelser - tumor versus tumor-lignende forandring - germinalcelletumor versus non-germinalcelletumor - seminom versus non-seminom WHO histologisk testistumorklassifikation 2004 - germinalcelletumorer - sex cord/gonadale stromale tumorer - andre tumorer - lymfomer - sekundære Germinalecelletumortyper - seminom - spermatocytiske seminom - embryonalt karcinom - blommesækstumor - trofoblastisk tumor - teratom Seminoner inkludert morfologiske varianter med - kribriform, pseudoglandulær eller tubulær struktur - højt mitosetal - syncytiotrofoblast 21
Seminom - differentialdiagnostiske problemer - ualmindelige varianter - sparsomt stroma og få lymfocytter - talrige trofoblastiske celler - udtalte reaktive, granulomatøse forandringer - ardannelse - minimale non-seminomatøse komponenter - spermatocytisk seminom Non-seminom - differentialdiagnostiske problemer - solid type af embryonalt karcinom - solid type af blommesækstumor - hæmoragiske og nekrotiske områder - varianter af trofoblastisk tumor - teratom med somatisk-type af malignitet Non-germinalcelletumor differentialdiagnostiske problemer - epidermoid cyster - juvenil granulosacelletumor - Sertoli celle tumor - malignt lymfom - metastaser til testis Immunhistokemiske markører til differentialdiagnostik ved testistumorer CK EMA AFP CD30 CD117 HCG PLAP INHIB SEM (+) - - - +++ (+) +++ - EC ++ - + ++ + - ++ - YST +++ - ++ - ++ - - - CC ++ + - - - +++ ++ +++ SS (+) - - - + - - - LYM - + - ++ ++ - - - SER ++ - - - - - - ++ Referanse: Winstanley AM et al. Handling and reporting of biopsy and surgical specimen of testicular cancer. European Urology 45, 564-573, 2004 22
Histologiske typer, del 1 (v/va) Intratubulær germinalcelle neoplasi UNS (IGCNU) WHO definisjon: Germinalceller med rikelig vakuolisert cytoplasma med store uregelmessige kjerner og tydelige nukleoler lokalisert i sædkanalene. Synonymer: Intratubular malignant germ cell, carcinoma in situ, intratubular preinvasive tumor, gonocytoma in situ, testicular intraepithelial neoplasia, intratubular atypical germ cells, Forekomst: Hos voksne 2-4%, hos barn 2-8% av pasienter med kryptorkisme. 1% av menn med infertilitetsproblemer har IGCNU. Pasienter med intersex syndrom har IGCNU i opptil 25% av kasus. De fleste testes med germinalcelle tumor har i tellegg IGCNU. Siden risikoen for å ha IGCNU i kontralaterale testis er høy (25-50x) taes nålebiopsi av denne. I ca 5-7% oppdager man IGCNU. IGCNU oppdages også hos et stort antall av pasienter med primær germinalcelletumor retroperitonealt. Klinikk: Symptomene er som ved de assosierte funn; atrofi, kryptorkisme, infertilitet, tumor. Makro: IGCNU er en mikroskopisk diagnose. Mikro: Se definisjon. De maligne germinalcellene er større enn de normale spermatogoniene. De har rikelig med lyst eller vakuolisert glykogenholdig (PAS+++) cytoplasma. Kjernene er store, uregelmessige, hyperkromatiske med en eller flere nukleoler. Mitoser er ikke uvanlig. Cellene er som regel lokalisert basalt og mellom Sertolicellene. Cellene kan vokse pagetoid i rete testis og også i funikkelen. Immunhistokjemi: PLAAP og CD117 +++ Prognose: 50% -70% av kasus progredierer til malign germinalcelle tumor etter hhv 5 og 7 år 23
Seminom M 90613 WHO definisjon: Germinalcelle tumor bygget opp av uniforme celler med lyst eller tett glykogenholdig cytoplasma med stor regelmessig kjerne med en eller flere nukleoli og tydelige cellegrenser Forekomst.: Ca 50% av alle germinalcelle svulster i testis. Gjennomsnittsalder er ca 40 år, ca. 5-10 år eldre enn pasienter med non-seminom. Seminom forekommer uhyre sjelden hos barn, ungdommer eller hos pasienter over 70 år. Klinikk: Forstørrelse av testis. Vanligvis ingen smerter. Av og til hydrocele. Prognose: Tumorstørrelse, nekroser, karinfiltrasjon og infiltrasjon i rete testis har vært relatert til prognose. Tumor metastaserer til paraaortale lymfeknuter, deretter til mediastinale og supraklavikulære. Hematogen spredning opptrer sent i forløpet og affiserer lever, lunge, skjelett og andre organer. Makro: Som regel forstørret testis med grå, kremliknende, lys rosa, bløt og homogen tumor med diffus eller knutet snittflate. Nekroser kan forekomme. Cyster og blødningsområder er uvanlig (ta alltid snitt av slike områder de kan representere en annen germinalcelle differensiering som for eksempel teratom, embryonalt karsinom, plommesekk tumor eller choriokarsinom). Av og til sees tumor som multiple separate knuter. Tumor infiltrerer sjelden i epididymis eller funikkel. Mikro: Se definisjon. Tumorcellene danner vanligvis flak, grupper og strenger adskilt fra hverandre med tynne, mer eller mindre lymfocyttinfiltrerte bindevevsdrag. Av og til sees fibrøse drag og cyster som gjerne har oppstått pga ødem. Granulomatøs reaksjon og fibrose sees relativt ofte og hvis dette er uttalt kan det være vanskelig å oppdage seminomet. I tillegg til den solide tumor sees også intatubulær vekst, infiltrasjon mellom tubuli og pagetoid vekst i rete. Som regel sees intratubulær germinalcelle neoplasi i testisvevet rundt tumor. Varianter: Seminom med kribriform, pseudoglandulær og tubulær vekst. IH kan være nyttig for å bekrefte diagnosen (PLAAP og CD117 +++, Inhibin, CD30 og AFP negativ) Seminom med høy mitosefrekvens, og uttalt pleomorfi har vært kalt atypisk seminom, anaplastisk seminom eller seminom med høy mitosefrekvens. Den prognostiske betydning av disse funn er kontroversiell og disse svulster skilles i følge den nye WHO boken ikke ut som egen gruppe. 24
Immunhistokjemi: PLAAP +++, CD117+++, cytokeratin og CD30 negativ eller bare svakt og fokalt tilstede. Differensialdiagnose: Embryonalt karsinom, inflammatorisk prosess (i tilfeller med svær granulomatøs reaksjon i seminomet), spermatocyttisk seminom, Leydig celle tumor og Sertoli celle tumor (i de tilfeller der cytoplasma er klart og det ikke sees tubuli), metastaser (malignt melanom). I alle disse tilfeller sees ikke IGCNU og immunhistokjemiske undersøkelser burde kunne begrense feildiagnoser. 25
Kasus 37 31 år gammel mann.. Operert for kryptorkisme 8-9 år gammel. Operert for kjempecelletumor i høyre proksimale humerus våren 2001. I begynnelsen av november 2003 merket han økning, ømhet og hard høyre testis. Ultralyd viste tumor i høyre testistestis og tumorsuspekte forandringer i venstre testis. Ingen tegn til metastaser. Lett forhøyet HCG preoperativt 10.11. 03 orkiektomi høyre side og reseksjon av testikkeltumor venstre side. Makro Høyre side :Flere distinkte gråhvite, bløte knuter i testisparenchymet. Mål:4cm, 1,3 cm og 1,7 cm. Venstre side: Mottatt 4 vevsbiter med diameter opptil 1,5 cm homogent, hvitlig vev med litt fast konsistens. Snitt fra høyre testis Diagnose: Høyre testis: Seminom -diameter 4cm. Ingen infiltrasjon i kar, rete testis, kapsel eller funikkel. Atrofi og IGCNU i omgivende tetisvev Venstre testis: (frysesnitt) Seminom med infiltrasjon i og gjennom kapsel. Karinfiltrasjon påvist. IGCNU påvist Oppfølging: 05.12.03 Fjernet venstre testis. Testis med postoperative forandringer og intratubulær neoplasi. Adjuvant kjemoterapi (2EP-kurer) Depot testosteron hver 14. dag Juni 2004 ingen tegn til spredning. Kommentar: Typisk histologisk bilde av seminom. Tumorcellene er jevnstore med rund kjerne, en til flere tydelige nucleoli, ganske mange mitoser, tydelige cellegrenser, lyst glykogenholdig cytoplasma (PAS +), karførende lymfocyttinfiltrerte bindevevsdrag med antydning til små granulomer. Tumorcellene er PLAAP +, CD30 -, HCG: enkelte få + mononukleære celler, hpl -, AFP - 26
Kasus 31 38 år gammel mann. Skade mot testikkelen for 8 år siden. Residiverende smerter i høyre testikkel de siste 5-6 år. Testikkelen har vært hard. I den senere tid dysuri og tiltakende forstørret testikkel. Høyre testikkel fjernet.. Makro: Testikkelen måler 4 x 3,5 x 2,5 cm. Ca 4/5 av testikkelen er inntatt av en uskarpt avgrenset fast gråhvit knut med nekroser. Tumor ligger helt opp mot rete. Ingen synlig infiltrasjon i tunica albuginea. Diagnose. Ekstirpert høyre testis med seminom med svær granulomatøs reaksjon og fibrose. Tumordiameter 3 cm. Uttalt fibrose og kronisk betennelse i kapselen, rete testis og bløtdelene utenfor. Karinfiltrasjon påvist. Epididymis og funikkel uten påvist tumorvev. Oppfølging: Bilaterale små lungefortetninger - bare synlig på CT - suspekt på metastaser. Dette ble observert. Normale tumormarkører. Inngikk i en randomisert studie og fikk 20 GY mot et paraaortalt felt. Ingen tegn til residiv Kommentar: Den svære granulomatøse betennelse med nekrose dominerer bildet. I de store konflerende granulomene sees også mindre områder med seminom. Det omgivende testisvev er atrofisk, men det sees også områder med spermiogenese. Det er ikke sett IGCNU i dette kasus, hvilket vanligvis er en hjelp til å stille korrekt diagnose hvis den granulomatøse reaksjon har destruert enda mer av tumorvevet. 27
Kasus 18 40 år gammel mann. Ømhet og økning av høyre testikkel fra desember 1999. Oppsøkte lege som ikke fant noe spesielt. Mulig betennelse og han ble antibiotikabehandlet. Noe reduksjon av størrelsen, men deretter igjen økning med knudrete partier. Ultralyd primo mai 2000 viste tumor i testikkelen. 10.05.00 fjernet høyre testikkel, epididymis og del av funikkel. Makro: Testis målte 8,5 x 7 x 6,3 cm, nesten fullstendig inntatt av en gråhvit tumor. Infiltrasjon til, men ikke gjennom tunica albuginea. Diagnose: Ekstirpert høyre testis med seminom, tumordiameter ca. 8 cm.. Infiltrasjon i testiskapselen, men ikke gjennom denne. Karinfiltrasjon påvist. Tumorinfiltrsjon i rete kan ikke vurderes. Epididymis og funikkel uten påvist tumorvev Oppfølging: Vurdert som Seminoma testis stadium I - wait and see CT abdomen desember 2001 viste retroperitonealt recidiv -12mm-cytologisk verifisert. 4EP-kurer. Lett forhøyet HCG og AFP. BEP kurer. 12.06.02: retroperitonealt glandeltoilette. Hist.us: Ingen metastaser (eller nekroser). April 2004: recidivfri Kommentar: I snittet sees et typisk seminom. Det er karførende bindevevsdrag med manglende eller sparsom lymfocyttinfiltrasjon. Her sees større og mindre cyster og spalter som kan gi et løsmasket inntrykk. Tumor er PLAAP +++, CD30 -, enkelte av cystene er kledt av AE1/AE3 +++ celler, enkelte celler er HCG +++, CD117 (!), AFP -. 28
Kasus 17 Sykehistorie: 55 år gammel mann. Skilt, et barn. For et år siden spark mot h. testis som hovnet opp. Tiltakende størrelse fra april 2004. Klinisk stor tumor som fylte opp høyre skrotalhalvdel. Ultralyd ga mistanke om malign tumor. Preoperativ HCG: 510. 28.06.04 orkiektomi. Makro: Høyre testikkel måler 8 x 6 x 6cm med en gråhvit spraglet tumor med gulenekroser som inntar hele testikkelen. Mulig infiltrasjon i kapsel og i rete. Diagnose: Ekstirpert testis med blandet germinalcelle tumor differensiert som seminom og embryonalt karsinom. Tumordiameter 8 cm. Syncytiale kjempeceller påvist. IGCNU påvist Sikker karinfiltrasjon ikke påvist Infiltrasjon i rete testis og gjennombrudd av kapsel med infiltrasjon i peritestikulært vev. Infiltrasjon i epididymis og funikkel ikke påvist. Oppfølging: Innlagt DNR til kjemoterapi 27.07.04 To BEP kurer planlagt. HCG<5 postoperativt Nålebiopsi fra venstre testis uten påvist intratubulær germinalcelle neoplasi Kommentar: I snittet sees et typisk seminom som omgir en knute med tumorvev med nekroser og større og mindre cyster og spalter. Tumorcellene i denne knuten likner på seminomcellene, men har noe større kjerner, tydeligere cellegrenser, flere mitoser og spaltene er kledt av epitelliknende celler. Det er ingen lymfocyttinfiltrerte bindevevsdrag i denne knuten.. Dette er et område med embryonalt karsinom. I seminomkomponenten sees også syncytiale kjempeceller som forklarer den økte HCG-verdi preoperativt. Immunhistokjemisk er seminomkomponenten PLAAP +++, CD30 -, AE1/AE3-, HCG +++ i trofoblastcellene, hpl + i enkelte få celler. Den embryonale karsinomkomponent er også PLAAP + men svakere og mer flekkvis, CD30 +++ og AE1/AE3 +++. Det er viktig å gjenkjenne non-seminom komponenter i germinalcelletumores da disse pasientene får en helt annen behandling. 29
Spermatocyttisk seminom M 90633 WHO definisjon:.en tumor bygget opp av germinale celler som varierer i cellestørrelse fra lymfocyttliknende til 100 my i diameter med størstedelen av tumorcellene av intermediær type. Forekomst: Meget sjelden tumor. Klinikk: Forstørrelse av testis. Forekommer som regel hos eldre menn. Gjennomsnittsalder 52 år. De fleste svulster er unilaterale og finnes bare i testis (ikke i ovarier, i midtlinjen retroperitonealt, mediastinalt eller i hjernen). Negative tumormarkører. Prognose: God. Denne tumor metastaserer ikke (bare ett kasus er rapportert). Makro: Ofte store svulster, 7 cm (2-20 cm), bløte, velavgrensete svulster med slimet frambukende snittflate, kan være knutet, cystisk og med blødninger. Mikro: Se definisjon. Tumorcellene henger ikke sammen. Stroma er løst og ødematøst. Lymfocyttreaksjon og granulomdannelse sees vanligvis ikke. Glykogen sees ikke. Immunhistokjemi: De fleste IH markører for germinalcelle tumores er negative. Differensialdiagnose: Seminom, lymfom. 30
Kasus 30 83 år gammel mann. Gift 3 barn. Sommeren 96 økt størrelse av venstre testikkel. Ultralyd viste en uregelmessig ekkofattig forandring på 3 cm, suspekt på malignitet. Lab.verdier: AFP og HCG normale. Orkiektomi. Makro: Testis måler 7 x 4,5 x 4,5 cm med en velavgrenset, gråhvit, gelatinøs, knudret tumor med sentralt henfall. Tumor måler 4,5 x 4 x 3,5 cm og strekker seg ut mot rete testis og tunica albuginea Diagnose: Spermatocyttisk seminom, tumordiameter 4,5 cm. Infiltrasjon i, men ikke gjennom tunica albuginea. Infiltrasjon til, men ikke i rete testis Infiltrasjon i kar, epididymis og funikkel ikke påvist. Oppfølging: Ingen mistanke om metastaser. Negativ CT abdomen og bekken. Ingen videre behandling. Død i oktober 2000 av ukjent årsak. Kommentar: Typisk kasus med spermatocyttisk seminom. Det sees tre cellestørrelser (kan være vanskelig å oppdage hvis man ikke leter). Det er ødem, noe fibrose og blødning. Bindevevsdrag med lymfocyttinfiltrasjon mangler. Det sees intratubulær vekst av spermatocyttisk seminom, men IGCNU sees ikke. Referanser: Burke AP, Mostofi FK. Spermatocytic seminoma. A clinicopathologic study of 79 cases. J Urolog Pathol. 1; 21-32: 1993 Theaker JM, Mead GM. Diagnostic pitfalls in the histopathological diagnosis of testicular germ cell tumours. Current Diagnostic Pathology 10; 220-228: 2004. 31
Histologiske typer, del 2 (v/gca) Non-Seminom Germinalcellesvulster av non-seminom-type hos menn kan betraktes som abnorme graviditeter. De enkelte differensieringsformer kan derfor gjenkjennes hvis man er kjent med det histologiske utseende på foster, inkludert plommesekk, og placenta-vev. Også flere av de immunologiske markører man benytter i diagnostikken er de samme som ved vanlig graviditet: placenta alkalisk fosfatase, humant choriogonadotropin og alfa føtoprotein. Hyppigste non-seminom i ren form er embryonale karsinomer, som anslagsvis utgjør mellom 2-20% av germinalcellesvulstene. (De store forskjellene i insidens reflekterer først og fremst ulik praksis vedr. inklusjon av mindre områder med plommesekkdifferensiering og toleranse av primitivt mesenchym i tilgrensning til EK, noe som tradisjonelt har vært tolererert som del av karsinomet.) Kasus 25 er et slikt eksempel på tumor med bare én histologisk type ( pure forms ). I rundt halvparten av germinalcellesvulstene hos post-pubertale menn sees mer enn én type differensiering, slik det også er å forvente ved forsøk på foster og morkakedannelse. De øvrige eksempler på differensieringstyper i det kommende kapittel er derfor tatt fra områder med relativt ren differensiering i svulster med flere vekstmønstre. Alle celletyper i germinalcellesvulster hos menn er å oppfatte som maligne, uavhengig av mengde og et tilsynelatende høyt differensiert og cytologisk benignt utseende, og har evnen til å metastasere. Det er derfor et poeng å gjenkjenne de ulike differensieringer og å nevne disse i diagnosen. Dessverre foreligger ofte ennå ikke svar på serologiske markører når preparatet undersøkes av patolog. Kliniker bør derfor be om en revurdering av preparatet hvis de serologiske markører ikke er i overenstemmelse med den histopatologiske diagnosen. Non-seminomer med dårlig evne til å differensiere er assosiert med dårligere prognose. Tumores med dominerende komponent av embryonale karsinomer (i ren form eller i mer enn 50% av tumor), eller manglende funn av plommesekk eller teratom fremheves som ugunstige prognostiske faktorer i blandede svulster i stadium I (se WHO 2004 for referanser). Selv om kriteriene for f.eks diagnose av plommesekkdifferensiering som egen tumorkomponent er uklare, fremhever dette ytterligere behovet for gjenkjenning av de ulike differensieringsmønstre. 32
Kasus 10 Embryonalt karsinom Sykehistorie: 28 år. Samboer, ingen barn. Snekker. Ingen descensproblemer. I lengre tid diffuse magesmerter og tung pust (mulig allergisk betinget). Siste måned gradvis økning av testikkelstørrelse med ømhet høyre side, nevnt tilfeldig under konsultasjon av annen årsak hos fastlege, umiddelbart henvist og operert samme dag. Laboratorieverdier: AFP <5, HCG ikke undersøkt. Makro: På snittflaten et diffust avgrenset område med gråhvitt spettet vev med blødninger, største tverrmål 0,3 cm. Kapselen er intakt. Snitt fra makroskopisk tumor. Mikro: Det sees tumorceller med epitelialt preg og grov cellulær atypi. Tumor vokser relativt kompakt med sprekkdannelse i områder og kjertel-lignende strukturer og strenger. Enkelte reder viser klemmeskade i periferien. Det er ingen vesentlig betennelsesreaksjon. Tumor vokser i kar. Tilgrensende parenchym viser fokale in-situ forandringer av ikke klassifiserbar type, men det er også normal spermiogenese. Immunhistokjemi:AE1/AE3+, PLAAP+, CD30+. Oppfølging: På grunn av høyrisiko stadium I (karinnvekst) gitt adjuvant cytostatikabehandling (2 BEP-kurer). Pasienten sliter med psykiske ettervirkninger, samlivsbrudd. Siste kontroll juni 2004 viste ingen tegn til residiv. Kommentar: Kasus er et klassisk eksempel på et embryonalt karsinom, med lite reaksjon i tilgrensende vev og nærmest totalt fravær av betennelsesceller. I testisparenchymet utenfor karsinomet ble det også påvist små infiltrater av seminom i interstitiet og i kar, såkalt mikroinvasivt karsinom 2. (Dette er ikke fremstilt i kurssnittet, men på CD-fil fra kasus.) Dette er et relativt vanlig funn ved germinalcelletumores med intratubulære forandringer i tilgrensende parenchym og er påvist i 20% av GCT av non-seminom type og i nesten halvparten av non-seminomer med en tydelig seminomkomponent. I slike tilfeller er imidlertid skillet mellom seminomkomponent og såkalt mikroinvasivt karsinom uklar. Prognostisk er det ikke vist noen forskjell på pasienter med eller uten mikronvasivt karsinom så lenge tumor er begrenset til testikkelen ( stage I ), men andre faktorer som for eksempel størrelse eller karinnvekst er ikke nevnt i de statistiske analysene 1. 2 Eyben FE et al. Microinvasive germ cell tumour (MGCT) adjacent to testicular germ cell tumours. Histopathology 44, 547-554, 2004. 33
Kasus 25 Embryonalt karsinom, invasivt og in situ Sykehistorie: 24 år. Ingen barn. Ingen descensproblemer. Tidligere stoffmisbruker.tumor colli siste år, biopsi våren 04 viste lymfeknute med markert follikulær hyperplasi, HIV negativ. Nylig palpert forstørret, ruglete testikkel høyre side samt liten knute venstre side. Ultralyd viste hypoekkoiske lesjoner med mye kalk. Ingen metastaser. Orkiektomi høyre side. Laboratorieverdier: Preoperativt AFP og HCG <5. Makro: Testikkelen måler 4,8 x 3,2 x 2,5 cm. I øvre pol en tumor med diameter 3 cm, grågul, nokså fast og brunlig spettet. Tunica albuginea er litt buklet på utsiden av tumor, men det sees ikke tumorgjennombrudd. Tumor ligger inn mot rete testis. Mikro: Det sees et grovt atypisk epitelialt tumorvev i knuter med sentrale nekroser og kraftig betennelsesreaksjon. I tilgrensning til tumor sees tubuli utfylt av tumor- sylindre med komedonekroser og kalkavleiring. Det sees også intrabulært seminom, dels i samme tubuli som in-situ EK. Immunhistokjemi: CD30+, PLAAP+, AFP-, HCG-. Cytogenetisk undersøkelse: Karyotype: 46, XY. Ingen klonale avvik påvist i vevsprøver, hverken fra høyre eller venstre side (frysesnitt, se nedenunder). Oppfølging: Frysesnittsdiagnose fra venstre testikkel viste to knuter på hhv 1 og 2cm med umodne sertolicelleknuter, såkalt Picks adenom, og testikkelen ble ikke fjernet på denne side (se CD-rom for illustrasjon). Innstøpt materiale viste heller ingen mistanke om in situ. Klinisk ble tumor høyre side vurdert som nonseminom av lavrisiko type (ingen innvekst i kar, kapsel eller rete testis) og wait and see. Kontroll etter 10 uker upåfallende. Kommentar: In situ forandringer av embryonal karsinomtype vokser ofte som ormer med sentrale komedonekroser eller kalk, og kan være vanskelig å skille fra kar-innvekst. Karmarkørene CD31 og CD34 ga i dette tilfelle negativt resultat. Embryonale karsinomer kan provosere en kraftig immunologisk respons med rikelig betennelsesceller. Pasienten hadde også glandelsvulst på hals, men dette har sannsynligvis vært et tilfeldig funn. En kraftig epiteloidcelle-reaksjon i drenasjeområder fra germinacellelsvulster er imidlertid ikke uvanlig og økt forekomst av sarkoidose har vært rapportert. 34
Kasus 24 Embryonalt karsinom og plommesekktumor: embryom Sykehistorie: 24 år. Lastebilmekaniker. Ingen descensproblemer. Ingen barn. Astma. Kjent tumor i høyre testikkel 2 måneders tid før kontakt med lege. Tumor smertefull til å begynne med. Også smerter i mage og rygg, men ryggsmerter også fra før. Us. viste appelsinstor tumor i testikkel samt forstørrete lymfeknuter paraaortalt på høyde med nyrearterier. Orkiektomi sept. 94. Laboratorieverdier: LD preop. >1100, AFP og HCG ukjent (ikke i journal). Postoperativt LD 760, AFP 350, HCG 105, normalisering av verdier etter cytostatika. Makro: Testikkel med største mål 10 cm, nesten helt gjennomsatt av tumor med hvitlig preg perifert og med store nekroser og blodige områder. Mikro: Vevet er preget av nekroser og betennelse. Store områder vokser epitelialt med cyster, hulrom eller kribriformt. Tumor vokser i to cellelag, hvorav det ene er tydelig lavere. Det sees også solide områder med mer typisk EK utseende og med mikrocystisk, løsmasket preg som ved PS, spesielt inn mot nekroser. Det er spredte trofoblastceller og minst ett fokus med sannsynlig CCutvikling. Immunhistokjemi: AE1/AE3 ++ i begge cellelag av embryom, det laveste kraftigst, AFP + i lavt cellelag, CD30 +, PLAAP + (i EK). HCG + i trofoblaster og foci med mulig choriokarsinom Oppfølging: Mistanke om lungemetastaser i tillegg til retroperitonealt. 4 BEPkurer, deretter høyresidig glandeltoilette. God behandlingseffekt med komplett regresjon av metastaser. Ved siste kontroll i 2000 residivfri. Ingen persisterende nevropati, i fullt arbeid. Kommentar: Kasus er eksempel på embryom-differensiering, en intim blanding av plommesekk og embryonalt karsinom. De fleste betrakter dette som en blandet tumor. 35
Kasus 6 Embryonalt karsinom med blastocyster og choriokarsinom Sykehistorie: 27 år, ugift, ingen barn. Descenderte testikler. Fra febr. 92 merket øm tumor i høyre testis. Litt hevelse i venstre mamille. Ultralyd viste 12 mm tumor. Rtg. thorax u.a. Orkiektomi i april 92. Laboratorieverdier: Preoperativt: AFP 17, HCG 25590, postoperativt: HCG 45420. Fra juli 92 AFP og HCG <5. Makro: I nedre pol en 1,2 cm spettet, lyst grålig tumor. Mikro: Relativt velavgrenset tumor med dels solid, dels papillær eller cystisk vekst. Solide og papillære områder viser store grovt atypiske, kubiske til sylindriske celler. Cystiske strukturer med mer avflatet epitel minner om blastocyster. I tillegg sees rikelig syncytiale kjempeceller, dels avflatet over kompakte reder av trofoblastlignende tumorceller. Immunhistokjemisk undersøkelse: CD30 + (tydeligst i papillære områder og blastocyster ). HCG + (trofoblast). AFP+ (bare enkelte celler). PLAAP+ (ikke i kjempeceller). Oppfølging: CT abdomen i mai 92 viste flere metastaser > 2 cm. Cytostatikabehandlet mai til august (BEP og EP), retroperitonealt glandeltoilette oktober 92 med fullstendig regredierte metastaser. Utviklet betydelig nevropati under behandlingen, ved siste kontroll i 98 fortsatt kontinuerlige smerter under fotsåler og noe nummenhet i fingre. Bleomycin-indusert lungefibrose normalisert etter ett år. Lett redusert hørsel. Fullført ingeniørstudier etter behandling, i fullt arbeid. Ingen resttumor. Gjenværende testis atrofisk. Kommentar: Dette kasus ble primært diagnostisert som et embryonalt karsinom med rikelig syncytiotrofoblastceller. Det kan sees nokså rikelig med syncytiotrofoblastceller i embryonale karsinomer, men i dette tilfelle sees også foci med lagdeling og mer kompakte lag av celler som tolkes som intermediær trofoblast. Disse områdene ble oppfattet som EK. Det er viktig å være oppmerksom på at trofoblastceller kan vise samme grad av atypi som embryonalt karsinom og at det kan finnes flytende overgang mellom de to differensieringene. Legg merke til at CD30 ikke er spesifikt for EK, men også kan reagere med trofoblast. EK-komponenten viser her for øvrig et sjeldent vekstmønster, med rikelig cyster som sannsynligvis representerer forsøk på blastocyst-dannelse, altså et tidlig stadium av embryogenesen. 36
Kasus 2 Plommesekktumor med granulomatøs reaksjon Sykehistorie: 20 år. Ugift, ingen barn. Feberkramper som barn, lett sentral og kortikal atrofi, Tourettes syndrom. Ingen descensproblematikk. Merket kul i venstre scrotum vinteren 97. Ryggsmerter våren 97, til slutt immobiliserende. Ved palpasjon og ultralyd påvist ert-stor tumor og hydrocele i venstre testis, rtg. thorax viste multiple lungemetastaser, CT store tumormasser i mediastinum og retroperitonealt/paraaortalt med mulig affeksjon av m.iliopsoas. Usikre lesjoner i lever og milt. Hydronefrose venstre side. Orkiektomi. Laboratorieverdier: AFP normal, HCG >55000, LD >2000. Makro: 1,3 cm stor, kulerund tumor i nedre testispol. Hydrocele i øvre pol, tverrmål 2,5 cm. Mikro: Det sees en velavgrenset tumor dominert av to komponenter: strenger med antydning til tubulusdannelse og epiteloide celler med rikelig eosinofilt cytoplasma, granulomdannelse og kjempeceller. Sentralt sees også overgang til områder med solid og dels mikrocystisk vekst. Trofoblaster sees ikke. Immunhistokjemi: Epitelial komponent og solide, mikrocystiske områder: AE1/AE3++, CK8+. Granulomatøse områder: CD68+, vimentin+, CD3+ (i T- celler), AE1/AE3-, AFP-, PLAAP-, CD30-, calretinin-, inhibin-, Myo D1-. Oppfølging: I tumor ble det også påvist områder med teratom og embryonalt karsinom (ikke i kurssnitt). Pasienten fikk respirasjonsproblemer etter orkiektomi i juli og ble innlagt som ø-hjelp. C-BOP og BEP kurer ble gitt fra juli til oktober 97. Venstresidig retroperitonealt glandeltoilette ble utført november 97 uten at vitalt tumorvev ble påvist, men likevel økning av HCG. Metastaser til hjernen ble oppdaget desember 98 og kirurgisk fjernet, senere residiv både i hjerne og lunger. Mors januar 99. Kommentar: Man ser relativt ofte en kraftig og granulomatøs epiteloidcellereaksjon i intim relasjon til plommesekktumor av denne type, men dette er ikke spesifikt kommentert i lærebøkene. HCG er ikke undersøkt på snitt, men kjempecellene har ikke utseende som trofoblastceller. CD68+ bekrefter at det dreier seg om makrofager. Det er sannsynlig at pasientens metastaser viste en annen differensiering enn primærtumor, noe blant annet de høye HCG-verdiene tyder på. Tumor i hjernen ble diagnostisert som "udifferensiert karsinom". 37
Kasus 3 Plommesekktumor Sykehistorie: 31 år. Samboer, ingen barn. Ingen descensproblemer. Sommeren 91 smerter i venstre flanke, oppfattet som nyresten. Samtidig øm i venstre testis. I desember oppsøkt lege grunnet smerter i korsrygg. Påvist stor solid tumor i venstre testis, innlagt samme dag og orkiektomert. Laboratorieverdier: AFP 490, HCG <5. Makro: 8 cm stor testikkel, nesten helt inntatt av tumor med vekslende konsistens, dels faste og cystiske som ved teratom, dels mykere. Mistanke om gjennomvekst av kapsel. Kurs-snitt fra mykere område. Mikro: Tumor med varierende utseende: makro- og mikrocystiske områder, dels med eosinofile globuli i cytoplasma, endodermalsinus strukturer, strengformet vekst i myxoid stroma eller solide områder. Det sees også områder med mye eosinofilt stroma, dels i relasjon til kar. Immunhistokjemi: AE1/AE3+, AFP+, PLAAP-. Oppfølging: Påvist metastaser retroperitonealt. 4 CEB-kurer januar 92. Fra februar normale serummarkører. Venstresidig retroperitonealt glandeltoilette mai 1992 viste regredierte forandringer og tre gjenværende metastaser differensiert som modent teratom. Residivfri fram til mai 98, da det ble påvist tumor i gjenværende testikkel, histologi viste seminom, tumorvekst i rete testis og inn til epididymis, gjennomvekst av kapsel og i kar. Normale tumormarkører, ingen metastaser. "Wait and see". Testosteronsubstitusjon med store problemer med dosering, plaget av aggressivitet og dårlig libido. Nedfrosset sæd for dårlig for IVF-forsøk. Samlivsbrudd i 00. Ingen nevropatier. I fullt arbeid. Ved siste kontroll i mai 2004 residivfri. Kommentar: Kasus er et eksempel på ulike typer differensiering av plommesekktumores. Pasienten utviklet senere også tumor i høyre testikkel. Risikoen for ny tumor i gjenværende testikkel er generelt øket hos pasienter med germinalcelletumores og regnes som 20x større enn hos normalbefolkningen hvis gjenværende testikkel ble definert som normal. Risikoen er betydelig større hvis gjenværende testikkel har vært kryptorkid eller er atrofisk. 38