Styresak Går til: Foretak: Styremedlemmer Helse Stavanger HF Dato: 01.12.2011 Saksbehandler: Gro Simonsen Saken gjelder: Styresak 130/11 O Adm. direktørs driftsorienteringer til styret nr. 11/2011 Arkivsak 0 2010/5518/012 Bakgrunn: Adm. direktør legger herved fram adm. direktørs driftsorienteringer til styret nr. 11/2011. Kommentarer: Resultater på aktivitet, økonomi, ventetider og fristbrudd presenteres i egne saker. Forslag til vedtak: Styret tar adm. direktørs driftsorienteringer nr. 11/2011 til orientering.
1 OVERORDNEDE VURDERINGER Driften i Helse Stavanger HF er preget av høy aktivitet. Andelen øyeblikkelig hjelp og stor pågang av nyhenvisninger gir høy belastning i foretaket. Det er kontinuerlig fokus på å sikre god pasientflyt og kvalitet i tilbudet, og tiltak for å redusere ventetider og fristbrudd har fortsatt høy prioritet. Forberedelsene til samhandlingsreformen går for fullt, i konstruktiv dialog med kommunene. Styret vil i møte i januar 2012 få fremlagt til behandling de lovpålagte samarbeidsavtalene mellom foretaket og kommunene. Regnskapsavslutningen for november viser et noe svakere resultat enn budsjettert delvis på grunn av tidligere varslede avsetninger knyttet til avregningsutvalgets gjennomgang av koding på hudavdelingen, men foretaket styrer mot den økonomiske målsetningen styret har satt for 2011. Administrerende direktør finner det likevel nødvendig å varsle økt risiko nå, knyttet til muligheten for å nå den økonomiske målsetningen for 2011. Dette skyldes blant annet en pågående, ny gjennomgang av årets gjestepasientkostnader. Administrerende direktør vil redegjøre nærmere for dette i møtet. Det er viktig å legge til rette for å gå inn i 2012 med et riktig driftsnivå, slik at det fra starten av året kan sikres at foretaket kan nå de mål på kvalitet, aktivitet og økonomistyring som styret fastsetter. I arbeidet med budsjett for 2012 har det vært fokus på å tilpasse drift og aktivitet inn mot aktivitetsbestilling og rammer fra Helse Vest RHF. Det vises til egen styresak, sak 131/11B, om budsjett 2012 i dette styremøtet. 2 VIRKEMIDLER 2.1 Policy og strategi Regionalt ledermøte 29. og 30. november 2011 Helse Vest RHF inviterte alle ledergruppene i foretaksgruppen til nytt regionalt ledermøte 29. og 30. november. Hovedtema første dag var innføring av rettledende forløpstider for diagnostisering, behandling og oppfølging av kreftpasienter, og hvordan foretakene forbereder seg for å imøtekomme den nye normen. Det var lagt opp til dialog mellom helseforetakene for å orientere om status i forberedelsene. Dag to ble årsrapport fra Beregningsutvalget for Spesialisthelsetjenesten presentert. I den påfølgende dialogen var produktivitet og produktivitetsmålinger i Helse Vest tema. Samlingen ble avsluttet med tilbakemeldinger fra KLEM-prosjektet, der forskere fra NTNU har fulgt ledere og medarbeidere i Barneklinikken i Helse Bergen HF og i Medisinsk divisjon i Helse Stavanger HF på jobb over en periode på 2 år. Gjennom deltagende observasjon har forskerne forsøkt å forstå og forklare hvordan ulike aktører utvikler klinikken gjennom et sosialt samspill. Utredning og evaluering av prosjekt Dalane DMS Dalane Distriktsmedisinske senter har fra 2009 vært organisert som et prosjekt i Helse Stavanger HF. Prosjektperioden avsluttes 31.12.11. Administrerende direktør nedsatte i august 2011 en prosjektgruppe for å vurdere fremtidig organisering og evaluering av tjenestetilbud, samt samhandlingsreformens betydning for virksomheten. Rapporten legges frem for administrerende direktør primo desember, for videre bearbeidelse. 2
Eventuelle endringer i organisering eller tjenestetilbudet fra 2012 vil bli lagt frem for styret i administrerende direktørs driftsorientering. Kodepraksis ved Hudavdelingen - forventet avkorting i ISF-inntekter Det vises til muntlig informasjon til styret i møtet 23. november 2011. Avregningsutvalgets anbefaling om tilbakebetalingskrav for feil kodepraksis i Hudavdelingen (i hovedsak bruk av kirurgiske prosedyrekoder ved laserbehandling) er fulgt opp av Helsedirektoratet i deres anbefaling til Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) pr november 2011. Helsedirektoratets tilrådning baseres både på Avregningsutvalgets behandling av saken og KITHs journalgjennomgang ved Hudavdelingen i Helse Stavanger HF i september 2011. Dette innebærer at Helse Stavanger HF må legge til grunn et krav om tilbakebetaling av 6,4 millioner kroner for 2010. Det er gjort en avsetning for 6,4 millioner kroner for 2010 i novemberregnskapet 2011. Rutiner for medisinsk koding ved Hudavdelingen legges nå om i tråd med de nye føringene. Internkontroll - ledelsens gjennomgang Det er nå utarbeidet et styrende dokument og system for ledelsens gjennomgang av internkontroll etter Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. En gjennomgang av internkontrollen på øvrige områder vil bli gjennomført i foretaket løpet av våren 2012, slik at man sikrer et godt system for ledelsens gjennomgang på alle områder. Prosjekt Ny sengesentral i Helse Stavanger HF Sengesentralen er et virkemiddel for å få en optimal sengeforsyning i foretaket, og alle divisjoner er i ulik grad avhengig av sengeforsyning. Det ble i budsjettbehandlingen desember 2010, styresak 110/10 B, vedtatt å bygge ny sengesentral med en budsjettramme på 9 mill kroner. Adm. direktør har opprettet en styringsgruppe for prosjektet. Styringsgruppen har ansvar for at prosjektet gjennomføres i henhold til tidsplan og innenfor økonomisk ramme, i tråd med besluttet løsning om optimal sengeforsyning i foretaket. Det er opprettet prosjektgruppe og brukergruppe der tillitsvalgte og vernetjenesten er representert. Utbyggingsprosjekter i Helse Stavanger HF Stavanger DPS Stavanger DPS er i arbeid med forprosjektet. Arkitekt og rådgivende ingeniører er engasjert og prosjektet går etter planen. Når forprosjektet er avsluttet i april/mai 2012, kan en detaljert framdriftsplan for byggeprosjektet presenteres. Arbeidet med grunn og tomteforhold, samt riving av eksisterende bygg på tomten, vil bli utført i forprosjektet. Prosjekt sykehusutbygging Prosjektet er i arbeid og følger oppsatt framdriftsplan. En oppdatert virksomhetsplan for foretaket vil være ferdig innen 31.12.11. Virksomhetsplanen vil danne grunnlaget for det videre utredningsarbeidet som skal utføres. Prosjektet arbeider nå i idèfasen, som vil vedvare til 30.06.12, og avsluttes med en idèfaserapport. Denne vil danne grunnlag for en ny sak til styret. 3
Idèfasen preges av stor bredde i utredningene, mens dybdeanalyser vil utføres i en senere fase når den strategiske retningen er besluttet. For øvrig vises det til styresak 132/11 B i dette styremøtet, om prosessen for utredningsarbeidet. Sluttrapport fra Felles EPJ-prosjekt Innføring av elektronisk pasientjournal Innføringsprosjektets fase 2 avsluttes pr 31.12.2011 og de aktiviteter som var planlagt, men ikke gjennomført, overføres til oppfølgning i foretaket. Det er laget en regional overbygning for videre drift av EPJ, lokalt vil oppgavene håndteres i FFU. Prosjektsekretariatet har utarbeidet en kort sluttrapport fra prosjektet: Helse Vest RHF initierte prosjektet Felles EPJ med det formål å oppgradere de ulike EPJ til et felles regionalt EPJ. Hensikten var å etablere en regional løsning som kunne danne plattform for fremtidens funksjonalitet for elektronisk behandling av pasientopplysninger. I Helse Stavanger HF ble innføringen organisert i 2 faser. Den første fasen var preget av at dette var det første store regionale EPJ innføringsprosjektet i regionen. Prosjektet skulle levere på tid, kost og kvalitet. Dette ble også prioriteringsprinsippet. Prosjektet ble startet i mai 2008, mens det regionale hovedprosjektet som skulle levere de regionale anbefalinger først var ferdig til sommeren samme år. Det ble for liten tid til å gjennomføre harmonisering i psykiatri og deler av dette arbeidet måtte utsettes til fase 2. Den 17.11.2008 tok sykehuset i bruk EPJ-systemet DIPS for somatikk og voksenpsykiatri. Prosjektet klarte å levere en integrasjonsløsning for 12 av 18 systemer. De resterende systemene beholdt integrasjonsløsningen mot sykehusets gamle EPJ system og ny integrasjonsløsning for disse systemer ble utsatt til fase 2. Innføringsprosjektet fase 1 gjennomførte en grundig evaluering som dannet et godt utgangspunkt for innføringsprosjektene i de andre foretakene. Innføringsprosjektet fase 2 innbefattet de aktiviteter som var knyttet til innføring av ny funksjonalitet. Det første året var preget av et manglende samsvar mellom budsjettering i EPJprosjektet og sykehusets lokale IKT-budsjett. Behov for å redusere sykehusets budsjett medførte at innføringen av digital diktering ble utsatt og først gjennomført i 2010 og 2011. De store prosjektene i 2009 var innføringen av elektronisk dokumentasjon for sykepleie og etableringen av skanning. Fra 01.12.2009 startet sykehuset med oppholdsmappeskanning og fra denne dato har sykehuset hatt en full elektronisk pasientjournal. Ved etablering av skanning klarte man ikke å finne ressurser til etablering av et sentralt skanningskontor. Dette medførte at man ikke klarte å starte med historisk skanning. Behovet for oppholdsmappeskanning viste seg å være større enn antatt og dette har medført at de somatiske divisjonene har måttet bruke mye ressurser på dette arbeidet. Våren 2011 ble det tatt et initiativ til å sentralisere oppholdsmappeskanningen og det planlegges etablering av et sentralt skanningskontor. Første halvår 2010 var preget av pilotering og innføring av digital diktering. Prosjektet ble gjennomført på en god måte og er det delprosjektet som på en tydeligst måte kan vise til en gevinst for brukerne. Høsten 2010 var preget av 2 store prosjekter innføringen av DIPS i barne- og ungdomspsykiatrien og etablering av integrasjonen mellom økonomisystemet og DIPS. Fra 15.11.2010 sluttet barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling å bruke BUP-data og fra denne dato har sykehuset hatt ett felles journalsystem. 4
I januar 2011 etablerte prosjektet en løsning for henvisning og svar mellom røntgensystemet og DIPS. Løsningen viste seg å være så ustabil at etter 1 måneds drift ble det besluttet å stenge for henvisninger fra DIPS og kun gjennomføre svarmelding fra røntgen og inn i DIPS. Før sommeren viste det seg at også denne løsning var ustabil og en rekke svar måtte re-sendes til DIPS. Det arbeides med å finne en tilfredsstillende løsning for integrasjonen mellom de to systemene. Prosjektet har ikke klart å levere en tilfredsstillende løsning for henvisning fra DIPS til røntgen og videre arbeid ble stanset i november 2011 i påvente av oppgradering av DIPS til ny versjon. I mars 2011 ble det levert en løsning for registrering av personskade og i september startet alle somatisk enheter med SMS-påminning. I desember foretas en konvertering av data i fra Habildata til DIPS. 2.2 Medarbeidere Framlegg av masteroppgaver I begynnelsen av desember fremla to spesialsykepleiere/mastergradsstudenter sine masteroppgaver i aulaen i sydbygget. Kirstin Lexow fremla masteroppgaven Hva skal til for at nyutdannede sykepleiere velger å jobbe i sykehjem, et fokusgruppeintervju av siste-årsstudenter ved sykepleierutdanningen, og Signe Egenberg fremla masteroppgaven En kvalitativ studie av forholdet mellom opplæring og krav til handlingskompetanse ved akutte tilstander i skandinavisk fødselsomsorg. Deltakere til nasjonalt topplederprogram Kull 12 Helse Stavanger HF har fått tildelt to plasser i kull 12 i det nasjonale topplederprogrammet. Deltakerne fra Helse Stavanger HF som er valgt ut er: avdelingsoverlege/spesialist ortopedi, Geir Lende fra Kirurgisk divisjon, som er tilsatt som leder for ortopedisk avdeling fra 2011, og Lars Conrad Moe, som er avdelingssjef i Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling i Psykiatrisk divisjon. Målet med deltakelsen er å videreutvikle lederkompetanse knyttet til dagens og fremtidens lederoppgaver i foretaket. Forberedelser til sommerferieavvikling 2012 Arbeidet med planlegging av ferieavvikling for sommeren 2012 er igangsatt, og en koordinerende feriegruppe er etablert. Det er utarbeidet en årsplan for ferieplanlegging hvor de ulike aktiviteter og tidsfrister er skissert. Planleggingsarbeidet skjer i divisjonene, i nært samarbeid med personalavdelingen og tillitsvalgte, og ledergruppen får kontinuerlig tilbakemelding om status fra den koordinerende feriegruppen. Evaluering og erfaringer fra tidligere års ferieavvikling ligger til grunn for planleggingsarbeidet. Deltid Helse- og omsorgsdepartementet har gitt helseforetakene pålegg om å redusere bruken av deltid med 20 % i løpet av 2011. Fra rapporteringsportalen til Helse Vest RHF er det hentet ut oversikter og stillingsprosent for alle ansatte i Helse Stavanger HF (med unntak av ansatte i permisjoner og konstitueringer): 5
Deltid 0,1-19,9% 20-49,9 % 50-69,9% 70-99,9% Heltid 100 % 201012 94 114 642 971 2 246 201101 100 116 654 1003 2 267 201102 99 115 659 1007 2 269 201103 99 118 650 1019 2 258 201104 94 117 657 1016 2263 201105 96 119 653 1025 2275 201106 69 109 636 1057 2 323 201107 71 106 638 1052 2 331 201108 92 115 641 1034 2 323 201109 101 122 658 1089 2 343 201110 103 127 652 1079 2339 201111 101 128 650 1086 2331 Oversikten viser at foretaket rekrutterte nye medarbeidere til heltidsstillinger i juni 2011, men at det utover høsten er ingen store endringer. Andelen deltidsansatte over 70 % stilling har økt noe. I juni 2011 var andel ansatte under 100 % stilling 42,49 %, dette er beregnet utfra den stillingsprosent de var ansatt i (juridisk stillingsprosent: utlønningsprosent + stillingsreduksjonsprosent). Rapporten for november 2011 viser at deltidsandelen er redusert til 41,03 %. Tabellen under viser forholdene i november 2011: Andel ansatte under 100 % Gjennomsnittlig stillingsprosent Kilde: Agresso Kilde: Agresso Utlønningsprosent 45,83 % 83,59 % Juridisk stillingsprosent 41,03 % 85,04 % Justert stillingsprosent 37,98 % 86,00 % Primo desember 2011 viser justert stillingsprosent i gjennomsnitt (juridisk stillingsprosent + AFP og KLP uføregrad) 86,04%. Kartlegging Helse Stavanger HF kartlegger fortløpende hvor mange som arbeider deltid, og hvem som ønsker utvidelse av sin stillingsstørrelse. Pr. november 2011 er det 410 av de deltidsansatte som har deltatt i kartleggingen, som er en økning med 40 medarbeidere fra oktober måned. Det er fortsatt liten respons fra de deltidsansatte til å delta i kartleggingen til tross for markedsføringstiltak og motivasjon fra lederne. Totalt Andel Ikke registrert 46 11 % Ønsker høyere stillingsprosent 149 36 % Ønsker ikke høyere stillingsprosent 215 53 % Totalt 410 100 % 6
Kartleggingen viser at 149 deltidsansatte ønsker en høyere stillingsprosent, og dette utgjør 36 % av dem som har deltatt i kartleggingen. Det arbeides nå med mulighetene for å øke stillingsprosenten for disse. 2.3 Samarbeidspartnere og andre ressurser Samhandlingsreformen og arbeidet med de lovpålagte avtalene Arbeidet med avtalene går etter planen. Foretaket er i ferd med å sluttføre den overordnede avtalen med kommunene, og er godt i gang med delavtalene (jfr. Helse og omsorgstjenesteloven 6-2) som skal være ferdigstilte til 31.01.12, herunder: 1. Enighet om hvilke helse og omsorgsoppgaver forvaltningsnivåene er pålagt ansvaret for og en felles oppfatning av hvilke tiltak partene til enhver tid skal utføre (delavtale nr.1) 2. Retningslinjer for innleggelse i sykehuset (delavtale nr.3) 3. Retningslinjer for samarbeid om utskrivingsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskriving fra institusjon (delavtale nr.5) 4. Omforente beredskapsplaner og planer for den akuttmedisinske kjeden (delavtale nr. 11) Arbeidet er krevende med knappe tidsfrister. Delavtale nr.1 og nr.11 vil i hovedsak gi en oversikt over hvordan foretaket skal jobbe fremover, slik også andre foretaksområder synes å ha løst oppgaven. I tillegg til avtalene jobbes det med å utarbeide rutiner for å følge prosesskravene i forhold til betaling for utskrivingsklare pasienter samt rutiner for fakturering. Evaluering av intermediæravdelingen på Stokka undervisningssykehjem Intermediær avdeling ved Stokka undervisningssykehjem er et samhandlingstiltak mellom Helse Stavanger HF og Stavanger kommune. Intermediær avdeling er et korttidstilbud til pasienter over 60 år som har en akutt forverring av kronisk sykdom, eller en nyoppstått sykdom med en funksjonssvikt som medfører at vedkommende med fordel kan sluttbehandles i kommunehelsetjenesten. Avdelingen består i dag av 16 senger og er etablert som et prosjekt. Helse Stavanger HF og Stavanger kommune har inngått avtale om samarbeid om driften av avdelingen fram til 31.12.2011. Evaluering av avdelingen sluttføres i disse dager og det foreslås å videreføre prosjektet i ett år, med noen endringer i kriteriene for inntak og drift, samt fire færre senger enn i dag. Reduksjonen av senger er i tråd med anbefalinger knyttet til beleggsprosent og behov. Stavanger kommune vil vurdere å bruke disse sengene til øyeblikkelig hjelp-innleggelser i tråd med intensjonene i Samhandlingsreformen. Helse Stavanger HF, som er med på å delfinansiere driften av avdelingen, vil for 2012 redusere sitt bidrag til drift i tråd med reduksjon av senger, tilsvarende 25 prosent. Tilskuddet for 2011 er på ca 2,1 mill., som dekker 1,5 sykepleier årsverk, 1 fysioterapi årsverk samt 0,8 lege årsverk. I tillegg bidrar medisinsk divisjon med 0,2 lege årsverk, tilsvarende en lege fra medisinsk divisjon som er på intermediæravdelingen en dag pr. uke. Denne samhandlingen er svært positivt evaluert og foreslås videreført i 2012. 7
Halvårlig samarbeidsforumsmøte med Stavanger kommune Det halvårlige møte mellom ledelsen i oppvekst og levekår i Stavanger kommune og representanter fra ledelsen og fagavdelingen i Helse Stavanger HF ble avholdt 6. desember. Aktuelle saker som ble diskutert var forberedelser mot 2012, og herunder: * Nasjonal veileder for revisjon/etablering av overordnet avtale mellom helseforetak og kommuner, status og videre arbeid * Gjensidig informasjon om forberedelse til å møte samhandlingsreformen * Status Stavanger lokalmedisinske senter * Samhandlingsreformen status utskrivingsklare pasienter Det ble i tillegg redegjort for status og evaluering av Stokka intermediæravdeling, presentasjon av Regionalt kompetansesenter for eldremedisin og samhandling, orientering om status for teknologiprosjekter/velferdsteknologi samt status for andre aktuelle samarbeidsprosjekter mellom Stavanger kommune og Helse Stavanger HF. Nasjonal AMK-øvelse 22.11.2011 Fagmiljøene i de regionale AMK-sentralene har på bakgrunn av erfaringer fra 22.juli gjennomført en øvelse med tanke på å kunne håndtere tilsvarende hendelser/ katastrofer i andre deler av landet, som ikke har så store ressurser som Oslo-regionen. Hovedansvar for øvelsen var lagt til AMK- Tromsø, i samarbeid med Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin (NST). Noe av hensikten med øvelsen var å prøve ut tilgjengelig teknologi som verktøy for interaktiv og dynamisk ledelse, oppgavefordeling, pasientfordeling og samlet koordinering mellom de regionale AMK-sentralene i en krise. Krisen var større enn det Universitetssjukehuset i Nord-Norge kunne håndtere alene, og nasjonal samhandling og fordeling av pasienter utenfor regionen var nødvendig. Det ble derfor opprettet en virtuell AMK-kriseledelse der aktørene ble knyttet sammen som et virtuelt lederteam tross lange avstander. Øvelsen var teknisk vellykket, og viste at sanntids overføring av bilde, lyd og pasientinformasjon (bilder og biologiske data fra skadested), danner en helt ny plattform med mulighet for rask, dynamisk og tverretatlig ledelse av kriser utenfor Oslo-området. 2.4 Prosesser Pasientbehandling Post for utskrivingsklare pasienter Opprettelse av post for utskrivingsklare pasienter ved gamle Stavanger Sykehus går etter planen. På et nærmere bestemt tidspunkt etter nyttår vil inntil 20 utskrivingsklare pasienter kunne være innlagt i posten inntil kommunenes helse- og omsorgstjeneste kan overta, enten med hjemmebaserte tjenester eller institusjonsplass. Posten opprettes i godt samarbeid med tillitsvalgte, vernetjenesten og divisjon for Intern service. Ansvaret for driften vil ligge i Medisinsk divisjon, og bemanningen vil være noe redusert i forhold til en ordinær sykehusavdeling. Om nødvendig kan sengeposten øke eller redusere sitt sengetall relativt raskt. Den reelle effekten av samhandlingsreformen vil være bestemmende for dette. Gave fra Sykehuset i våre hender Helse Stavanger HF har mottatt ca 1 million kroner for anskaffelse av nytt utstyr for utredning av kreft i endetarm, såkalt elastosonografi. Foretaket er svært takknemlige for gaven. 8
Beskrivelsen nedenfor er utarbeidet av professor Hartwig Kørner ved Gastrokirurgisk seksjon, som redegjør for hvilke pasientgrupper utstyret kan benyttes for, og hvilke positive effekter det vil få. Elastosonografi en ny ultralyd-basert metode for å diagnostisere kreft Å ta bilder av kroppsregioner der det mistenkes, eller er påvist kreft, er en viktig hjørnestein i utredning og behandling av kreftsykdommer. I dag er en rekke undersøkelsesmetoder tilgjengelig, deriblant computer tomografi (CT), magnetresonans (MR) og ultralyd (sonografi). Alle metoder har sine muligheter og begrensninger, og noen peker seg ut for spesielle problemstillinger. Ultralyd-baserte undersøkelsesmetoder er velegnet til å undersøke lokaliserte forandringer både gjennom huden og via kroppsåpninger. Metoden er skånsom og smertefri, og medfører ikke bruk av stråling. Den utføres ofte sammen med klinisk undersøkelse, og gir da muligheten å se utenfor det man ser med det blotte øye. Elastosonografi er en ny og forbedret måte å gjøre ultralyd-undersøkelse på. Den viser ikke bare forandringer som for eksempel svulster, men gir også informasjon om de fysiske egenskapene av de aktuelle vevsforandringene. Denne metoden angir graderinger av vevets fasthet i form av en fargeskala. Elastosonografi er en lovende ny metode for å velge på en bedre måte hvem som kan tilbys en mer skånsom lokal behandling fremfor et større inngrep. Denne tilnærmingen er i tråd med moderne kreftbehandling, der man ønsker å gi et skreddersydd behandlingstilbud som kommer den enkelte pasientens behov mest mulig i møte. Tilsyn med ortopedisk avdeling Helse Stavanger HF - Behandling av skrøpelige pasienter over 80 år med hoftebrudd Revisjonen inngikk som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Rogaland gjennomfører i år, og var en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn. I 2011 har det vært gjennomført tilsyn med behandling av hoftebrudd ved fire sykehus i regionen Helse Vest. Tilsynet ble gjennomført av et felles tilsynslag som var oppnevnt av fylkeslegene i Rogaland, Sogn og Fjordane og Hordaland. Formålet med systemrevisjon var å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: Hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter Tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres Tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes Det ble ikke avdekket avvik eller gitt noen merknader ved dette tilsynet. Administrerende direktør er svært tilfreds med konklusjonene etter tilsynet, og vil gi medarbeiderne og ledelsen honnør for godt utført arbeid. 9
Innføring av rettledende forløpstider for diagnostisering, behandling og oppfølging av kreftpasienter Helsedirektoratet har foretatt en revisjon av de nasjonale retningslinjene for diagnostisering, behandling og oppfølging av pasienter med kreftsykdom, og innført rettledende forløpstider for de ulike ledd i behandlingsforløpet. Følgende normerte forløpstider er fastsatt: - Vurdering av henvisning: 5 virkedager - Oppstart utredning: 10 virkedager - Oppstart behandling: 20 virkedager Målsettingen med innføring av forløpstidene er at normtiden skal overholdes for 80% av pasientene innen hver kreftform. Foretaket jobber for å gjøre de reviderte nasjonale retningslinjene kjent for de aktuelle fagmiljøene og organisere driften slik at forløpstidene blir overholdt. 2.5 Saksbehandlingsprosesser Tilsynssaker Helsetilsynet har gjennomført tilsyn ved ortopedisk avdeling i forhold til eldre skrøpelige pasienter med hoftebrudd. Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader. Statens helsetilsyn har gjennomført tilsyn med blodbankvirksomheten. Det ble her gitt to avvik. Vi viser for øvrig til matriseskjemaene med oversikt over aktuelle tilsyn. (vedlegg 1) Høringsuttalelser Termer og symboler i brukergrensesnitt i elektroniske kurvesystemer høringssvar til Helse Vest RHF, avgitt 17.11.11 3 RESULTATER 3.1 Pasientresultater Kvalitetsindikatorer Korridorpasienter, utskrivningsklare pasienter, interne gjestepasienter og sykehusinfeksjoner Den sentrale styringsinformasjon i rapporten omfatter andel korridorpasienter, gjennomsnittlig antall utskrivningsklare pasienter, gjennomsnittlig antall interne gjestepasienter fra Medisinsk divisjon samt oversikt resultater av prevalensmåling av sykehusinfeksjoner Hovedpunktene er følgende: - Andelen korridorpasienter de siste ukene ligger nå på rundt 3 %. - Innen Psykiatrisk divisjon er det fortsatt et lavt antall korridorpasienter. - Trenden viser at antallet interne gjestepasienter fra Medisinsk divisjon fortsatt er synkende. Dette er bl.a. et resultat av åpning av prosjektposten for utskrivningsklare pasienter. - Ny gjennomgang og vurdering av pasienter som kan benytte pasienthotellet 10
Korridorpasienter Korridorpasienter og døgn pr uke 2011-42 2011-43 2011-44 2011-45 2011-46 2011-47 2011-48 Ukenr Gjennomsnittlig antall korridorpasientdøgn 200 163 183 121 124 171 184 Gjennomsnittlig antall pasienter 29 23 26 17 18 24 26 Utskrivingsklare pasienter 11
Interne gjestepasienter fra Medisinsk divisjon Gjennomgang av pasienter på sengepost som er potensielle brukere av pasienthotellet Et av foretakets overordnede mål er: «Helhetlig behandling og effektiv ressursbruk». St. Svithun Hotell er et av virkemidlene som skal bidra til en mer hensiktsmessig og moderne sykehusdrift i de knappe arealene foretaket i dag disponerer. Bruk av pasienthotellet skal også være et virkemiddel som kan bidra til målet om 0 pasienter på korridor. Gjennomgang av pasienter innlagt i sengeposter, for vurdering av om flere kan benytte hotellet, har vært gjennomført flere ganger siden foretaket startet planlegging av pasienthotell. Undersøkelsene har vist at potensialet for overflytting av pasienter til pasienthotellet ikke har vært fullt utnyttet. Det ble i uke 44 og 45 gjennomført en ny gjennomgang av alle innlagte pasienter i Kirurgisk- og Medisinsk divisjon. Sammenlignet med undersøkelsen fra 2009 er det er nedgang i antall pasienter i sengepost som var mulige brukere av hotellet. 12
Epikrisetid Pasientskader Pasientrelaterte uønskede hendelser i Helse Stavanger HF Lov om spesialisthelsetjenesten 3.3 pålegger sykehuset å snarest mulig gi skriftlig melding til Helsetilsynet om betydelig pasientskade og forhold som kunne medført betydelig pasientskade. Formålet med meldeplikten er å avklare hvorfor et uhell eller et nesten uhell skjedde, for så å forebygge at tilsvarende hendelser skjer igjen. Fra juni 2010 har helseforetakene plikt til å varsle Statens helsetilsyn umiddelbart om dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er særlig uventet i forhold til påregnelig risiko. 13
Antall meldinger sendt til Helsetilsynet pr. måned i 2011: Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sept Okt Nov Des 3.3 0 1 10 17 4 15 0 2-18 10 4 10 meldinger Umiddelbare meldinger til Statens helsetilsyn 2 1 1 1 1 Tabellen ovenfor viser at det i juni og juli måned ikke ble oversendt noen saker til Helsetilsynet. Årsaken til dette er at skadeutvalget ble avlyst i juni og at det ikke avholdes skadeutvalg i juli måned. En uønsket hendelse er oversendt Statens helsetilsyn i november måned. Helsetilsynet besluttet ikke å granske hendelsen videre. Antall pasientrelaterte avvik registrert i Synergi pr. mnd. i 2010 og 2011 Pasientrelaterte saker pr. 30.11.11 250 200 150 100 50 0 2010 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Antall saker 181 185 214 223 193 193 140 126 172 188 196 206 201 190 214 181 178 138 136 166 211 196 120 2011 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Tabellen ovenfor viser at det i 2010 ble det registrert 2203 pasientrelaterte saker i Synergi. Så langt i 2011 er det registrert færre uønskede pasientrelaterte hendelser enn i 2010. 1783 saker ble registrert fram til og med november måned, det tilsvarende tallet var 2007 for 2010. Det vurderes løpende om endringer skyldes variasjoner i hendelser eller i registreringspraksis. De vanligste hendelsestyper for pasientrelaterte uønskede hendelser som rapporteres er fall og legemiddelhåndtering. I diagrammet nedenfor følges utviklingen av antall saker knyttet til disse hendelsestypene. Så langt i år er det registrert 343 fallhendelser mot 366 på samme tid i 2010. Legemiddelfeil har hittil i år gått ned sammenlignet med i fjor fra 524 til 478. 1. Det var ikke møte i skadeutvalget i januar 2. Det var ikke møte i skadeutvalget i juni 14
Hendelser knyttet til fall og legemiddelhåndtering pr. 30.11.11 70 60 50 40 30 20 10 0 2010 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Fall 31 40 34 44 37 48 21 24 26 21 42 44 35 45 32 29 30 23 32 30 36 41 21 Legemiddelhåndtering 46 34 62 54 59 57 32 32 51 55 47 46 57 49 54 49 43 41 32 53 59 43 48 2011 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Resultat prevalensmåling av sykehusinfeksjoner ved Helse Stavanger HF somatikk 30. november 2011 Forekomsten av sykehusinfeksjoner registrert 30. november er 3,7 %. Dette er en nedgang siden sist måling. Trenden viser at vi ligger under den nasjonale prevalensen. Gjennomsnittlig prevalens ved Helse Stavanger HF for 2011 er 5,2 %, 2010 var 5,3 %. Registreringen 30.11.11 inkluderte 655 pasienter. Resultatet viser at 24 pasienter hadde en eller flere sykehusinfeksjoner. 146 av pasientene er operert. Infeksjonstype Prevalens SUS (%) Nasjonal prevalens 2010 (%) 95% KI * 16.02.11 25.05.11 07.09.11 30.11.11 Urinveis infeksjoner 1,9 2,1 1,3 1,0 1,5( 1,3-1,7 ) Nedre luftveis 1,9 1,7 1,9 1,2 1,8 (1,6-2,1) infeksjoner Septikemier 0,5 0,5 0,3 0,2 0,6 (0,4-0,7) Postoperative sårinfeksjoner ** 10,5 8,4 7,1 5,4 8,1 (7,1-9,1) Total 6,0 6,1 4,8 3,7 6,0 (5,5-6,4) *Nasjonale prevalens høst 2010 i prosent ** I forhold til alle opererte 15
Gjennomsnitt prevalens 2011 Helse Stavanger HF Sykehus infeksjoner Måling 1 (1. kv) Måling 2 (2. kv) Måling 3 (3. kv) Måling 4 (4. kv) Hele 2011 Antall pasienter med sykehusinfeksjoner 45 43 30 24 142 Totalt antall innleggelser 756 706 630 655 2 747 Andel pasienter med sykehusinfeksjoner 6,0 % 6,1 % 4,8 % 3,7 % 5,2 % Prevalensmåling av helsetjenesteervervede infeksjoner har vært gjennomført i Helse Stavanger HF siden 2004. Prevalensmåling er en nasjonal kvalitetsindikator som er ment å gi en pekepinn over kvaliteten på det området som måles. En høy eller lav prevalens sier ikke nødvendigvis noe om at kvaliteten av forbyggende tiltak er god eller dårlig. Resultatene må leses med varsomhet, tallmaterialet er lite og resultatet er sårbart for variasjoner i registreringsmåter, liggetid og pasientsammensetning. Det bør derfor legges vekt på trender som varer over tid. Trendutvikling i sykehusinfeksjoner - Stavanger Universitetssykehus 3.2 Medarbeiderresultater Sykefravær Helse Stavanger HF hadde et samlet sykefravær på 6,7 % i oktober 2011. Dette er en økning på 0,3 % sammenlignet med samme periode (6,4 %) i 2010. 16
Sykmeldt fravær var 5,5 % (5,4 % 2010). Dette er 0,1 % høyere enn oktober 2010. Egenmeldt fravær var 1,2 % (1,0 % 2010). Dette er 0,2 % høyere enn for samme periode forrige år. Sykefravær fordelt på kort Oktober 2011 Oktober 2010 tid og lang tid Kort tid 3,5 % 3,3 % 1-3 dager 1,3 % 1,1 % 4-8 dager 0,9 % 0,8 % 9-16 dager 1,3 % 1,4 % Lang tid 3,2 % 3,1 % 17-56 dager 2,8 % 2,9 % > 56 dager 0,4 % 0,2 % 17
Divisjons- /enhetsvise oversikter Helse Vest RHF har ifølge helhetlig styringsinformasjon i Agresso, pr juni 2010 justert måltallet opp fra 4,5 % til 5,5 %. Andel enheter (målt på kostnadssted) i Helse Stavanger HF med et lavere sykefravær enn 5,5 % for oktober 2011 var 67,4 %. På lik linje med august 2011 og september 2011 er Dalane DMS fremdeles den divisjonen/enheten som har hatt den største økningen i sykefraværet sammenlignet med samme periode året før. Grunnen til dette er at selv sykdom blant få ansatte gir store utslag på fraværsprosenten siden Dalane DMS er en liten enhet. Figuren nedenfor viser at Helse Stavanger HF har det nest laveste sykefraværet av helseforetakene i Helse Vest RHF. 18
HELSE STAVANGER NOVEMBER 2011 - ANSATTSKADER Helse Stavanger - Ansattskader med fravær Fraværsskadefrekvens (FS/H1 verdi) 2011 FS= Ant skader x 1 mill timer /Totalt antall timer i perioden 7 6 5 FS 4 3 2 1 0 J F M A M J J A S O N D FS 5,04 0 1,24 2,46 2,48 3,68 3,44 0 3,63 0 0 FS 2011 5,04 2,5 2,08 2,17 2,23 2,48 2,62 2,30 2,44 2,19 1,99 FS er basert på brutto dagsverk omgjort til timeverk basert på 37,5 t uke Kommentar: Ingen skader med fravær rapportert i Synergi for november. Helse Stavanger - Ansattskader 2011 - Konsekvens Skade, fravær Skade, medisinsk beh. Skade, førstehj. Skade, uten beh Kutt suturnål/skalpell/etc Biologisk blod/kroppsvæske Stikk Vold, Skade, fravær Vold, Skade, førstehj.. Vold, Skade, medisinsk beh. Vold, Skade, uten beh. Vold, Trussel Kilde: Synergi per 5. desember 2011 0 50 100 150 200 250 300 350 400 J F M A M J J A S O N D Oppsummering: Totalt 56 innrapporterte arbeidsrelaterte ansattskader i Synergi hittil for november. - 5 skader med medisinsk behandling bitt, øyeskade, kvelningsforsøk og 2 stk kutt i fingre - 2 førstehjelpsskader håndskade og skade av fot pga fall fra høyere nivå - 1 skade uten behandling mulig ryggskade - 4 stikkskader - 2 biologisk øye & fingre - 21 vold - trusler - 21vold - skader u/behandling 3.3 Samfunnsresultater Forskernytt Det vises til vedlagte Forskernytt for november 2011. (vedlegg 2) 19
Oppfølgningsartikkel i American Journal of Psychiatry - Comparison of First-Episode and Previously Treated Persons With Psychosis Found NGMI for a Violent Offense 10-års oppfølgningsartikkel er blitt akseptert i American Journal of Psychiatry, som hovedartikkel i april 2012. Den vil bli kommentert på lederplass, og informasjonskampanjens materiell skal pryde hele forsiden med vakre bilder. Det er prestisjefullt, og flott også for vår psykologspesialist og Phd kandidat Wenche ten Velden Hegelstad, som er førsteforfatter. Enda viktigere enn forbigående prestisje er at resultatene er oppsiktsvekkende, og vil få betydning nasjonalt og internasjonalt. Det viser at tidlig intervensjon, slik det gjøres i Stavanger, gir dobbelt så høy "full recovery rate" (30% vs 15%) etter 10 år, sammenliknet med Oslo og København. Forskningsprosjekt som har ført til kvalitetsforbedring ved Barneklinikken- nevroborreliose Overlege Dag Tveitnes ved Barneklinikken forsker på nevroborreliose. Resultatet av denne forskningen har gitt ny kunnskap som bidrar til bedret diagnostikk. Avdelingen har fått data som bidrar til en riktig tolkning av prøvesvar og dermed en riktig behandling av pasienten. Omdømme/medieoppslag sitater fra pressen med vurdering av oppslagets påvirkning av helseforetakets omdømme Det er ikke tatt stilling til om faktapresentasjonene i oppslagene er korrekte. POSITIVE Mange gode norske ildsjelprosjekter På konferansen lanserte konsulentselskapet Ernst & Young rapporten «The state of remote care in Norway enabling a sustainable welfare state» som tar for seg organisatoriske forhold og gode norske case der velferdsteknologi er under utprøving. Bærum, Oslo, Nøtterøy, Trondheim, Stavanger er blant kommunene som trekkes frem for sin satsning på velferdsteknologi. Sunnaas sykehus sin utstrakte bruk av videokonferanse, og samarbeidet mellom Dalane distriktsmedisinske senter og Helse Stavanger om den såkalte KOLS-kofferten viser et godt samhandlingsprosjekt ifølge rapporten. - Hva kjennetegner de norske prosjektene? - I alle de casene er det alltid en ildsjel som står bak og gjør en stor innsats for å få prosjektene opp, sier Anna-Karin Østlie, fagansvarlig for velferdsteknologi i konsulentselskapet. (ComputerWorld) SESAM åpnet i dag Regionalt kompetansesenter for eldremedisin og samhandling (SESAM) ble offisielt åpnet ved psykiatrisk divisjon. Dette er en kjekk dag. Jeg ser frem til å få regionens hovedsete for fagfeltet eldremedisin til Stavanger, sier administrerende direktør Bård Lilleeng. SESAM skal styrke samhandling, forskning og fagutvikling, nettverksbygging og undervisning i Helse Vest innen fagfeltet eldremedisin. Dette er en stor dag. Styret er glade for at vi nå får markert oss så godt innen dette fagfeltet i regionen. Det er mitt og styrets håp at SESAM blir en sterk ressurs både lokalt og regionalt - og forhåpentligvis også nasjonalt. Lykke til, sa fungerende styreleder Per-Endre Bjørnevik under markeringen i kantinen ved Psykiatrisk divisjon tidligere i dag. Etter markeringen gikk gjestene ned til senteret, der fungerende styreleder foretok den offisielle snorklippingen. (SUS.no) 20