Kjøreplan oppfølgingsmøter - Korte prosjekter Kjøreplan for møte 2 Short cut / feilhandlinger Hensikten med møtet: Prosjektet har i det to forrige møtet jobbet med barrieren omtanke for hverandre. I dette møte skal vi diskutere begrepene feilhandlinger og short cuts. Hensikten med møtet er at vi skal bli mer bevisst på at vi som mennesker gjør feil både bevisste og ubevisste feil og årsaksmekanismene bak feilhandlingene. I tilegg skal vi lære litt om hvorfor vi gjør feil og hvilke typer feil vi gjør. Mål: Skape forståelse for at menneskelige feilhandlinger er en viktig årsak til ulykker Gi kunnskap og forståelse om hvorfor vi gjør ubevisste/bevisste feil Enhetens egne forberedelser til dette møtet Forut for dette møtet bør den enkelte bli oppfordret til å finne fram til egenopplevde hendelser hvor det ble tatt en eller flere short cuts. Bruk gjerne eksempler både fra jobb og fra egen fritid. Møteleder (avdelingsleder, kollegagruppen) må i tillegg sørge for å finne fram til en eller flere relevante hendelser som er rapportert i løpet av de siste 12 måneder og som inntraff fordi en eller flere gjorde en feilhandling. Dette for å sikre at man har noe å diskutere dersom det blir få eksempler fra de andre møtedeltagerne. Agenda: 1. Hva har skjedd siden forrige møte? 2. Introduksjon til møtet i dag 3. Introduksjon til temaet feilhandlinger 4. Introduksjon til temaet short cuts 5. Egne eksempler på hendelser som skyldes feilhandlinger / short cuts 6. Avslutning orientering om neste møte Varighet: ca 1,5 timer Gradering: Protected Status: Final Utløpsdato: 2007-04-06 Side 1 av 5
Gjennomføring 1. Hva har skjedd siden forrige møte? Bruk noen minutter til å snakke om egenopplevde episoder/hendelser (positive så vel som negative) siden forrige møte. Få frem de gode eksemplene på at noe gikk bra fordi en eller flere av Kollegaprogrammets fem barrierer var på plass. Ikke still spørsmål av typen: Har du opplevd noe? Da kan svaret lett bli nei. Bruk åpne spørsmål, som for eksempel: Hva har du opplevd? Dersom det kommer frem spesielt gode historier bør disse diskuteres og eventuelt premieres, og det er laget/avdelingen som er jury. Kriteriene for en spesielt god historie er følgende: Historien/episoden må kunne kobles mot en eller flere av Kollegaprogrammets fem barrierer. Det må være åpenbart at det gikk bra fordi en eller flere av barrierene var på plass. Det må også være åpenbart at noen kunne ha blitt skadet dersom barrieren(e) ikke hadde vært på plass. Avgjørelsen om hvorvidt en historie skal premieres, og eventuelt hvilken, tas gjennom enkel avstemming i laget/avdelingen. Kollegaprogrammet forslag til premie er T-skjorter med barriere motiver. Disse rekvireres av enheten direkte fra butikken på Forus Øst. Eksterne leverandører bestiller på mail til : KTJkunde@Statoil.com. Enheten (prosjektet, delprosjektet, gruppen, etc) plukker ut den beste historien hvert kvartal og sender en beskrivelse av denne til Kollegaprogrammet sentralt. Kollegaprogrammet vil deretter foreta en utvelgelse og premiere de beste historiene hvert kvartal. 2. Kort introduksjon til møtet i dag I dag skal vi diskutere temaet feilhandlinger og short cuts, noe de fleste av oss, dersom vi er ærlige, har et forhold til. Ser vi nærmere på rapporterte hendelser (RUH er) er ofte en menneskelig feilhandling en av årsakene til at hendelsen inntraff. Menneskelige feilhandlinger er derfor en viktig årsak til ulykker (ref. ulykker i trafikken). På dette møtet skal dere: Gjenoppfriske kunnskapene om begrepene feilhandlinger og short cuts. Få en forståelse for at menneskelige feilhandlinger er en viktig årsak til ulykker Få kunnskap og forståelse for hvorfor vi gjør ubevisste/bevisste feil. 3. Introduksjon til feilhandlinger Vi starter med en kort repetisjon av det vi lærte på samlingen /workshopen om hvorfor ulykker skjer. Møteleder stiller åpne spørsmål til deltakerne, for å få aktiviteten og praten i gang. Gradering: Protected Status: Final Utløpsdato: 2007-04-06 Side 2 av 5
Dette skal kun være en kort introduksjon, og den bør ikke ta mer enn 10 minutter. Noen spørsmål som kan bidra til å få diskusjonen i gang: Hva er den vanligste årsaken til ulykker? Svar: Feil og feilhandlinger Hva kan ligge bak feilhandlinger? Mulige svar: Mange faktorer, kanskje fjernt fra hendelsesstedet dårlige prosedyrer, feilaktig eller manglende utstyr, liten tid etc Møteleder gir deretter en kort introduksjon om feilhandlinger På samlingen/workshopen ble det sagt at feilhandlinger i forbindelse med sikkerhet er handlinger den enkelte av oss utfører og hvor vi utsetter enten oss selv eller andre for risiko eller fare. De fleste uønskede hendelser i Statoil er utløst av menneskelige feilhandlinger. Det er mange måter å forklare feilhandlinger på. I kollegaprogrammet har vi valgt å skille mellom bevisste og ubevisste feilhandlinger. Nedenfor vises en enkel skjematisk fremstilling. Møteleder ber deltakerne komme med eksempler forskjellige typer feilhandlinger Mulige svar: Mangel på kunnskap, av og til bryr vi oss ikke. Ofte er feilhandlinger ubevisste og skyldes rett og slett uoppmerksomhet eller at vi ikke er klar over at det vi gjør medfører noen form for risiko. Mange feilhandlinger er også ganske så bevisste (f.eks short cuts og stille avvik). Gradering: Protected Status: Final Utløpsdato: 2007-04-06 Side 3 av 5
4. Introduksjon til short cuts Start med en kort repetisjon av det vi lærte på samlingen /workshopen om short cuts. Møteleder gir en kort introduksjon om feilhandlinger. Feilhandlingene kan som sagt være ubevisste eller bevisste handlinger. Ofte er bevisste feilhandlinger det vi kaller short cuts. En short cut er en impulshandling, det vil si at vi impulsivt, der og da, ikke følger en god arbeidsspraksis, et krav eller en prosedyre, for eksempel fordi vi har dårlig tid. Jeg skulle bare. Vi gjør short cuts selv om vi vet at det ikke er særlig mye å tjene på å ta snarveier, og til tross for at vi vet at vi vet at vi kan utsette oss selv og/eller andre for unødvendig risiko! La oss se hva John Cleese sier om dette, så tar vi en kort prat om temaet i etterkant. Vis filmen John Cleese Short cuts Ta en runde rundt bordet angående: Hvorfor tar vi snarveier? Mulige svar: Vi har faktisk dårlig tid, tror det er forventninger om at vi skal gjøre det raskt, tror vi sparer mer tid enn vi faktisk gjør, selvpålagte forventninger (vi stresser opp oss selv), det har gått greit før/ønsker ikke å bruke unødvendig lang tid, vi er late, av bekvemmelighetshensyn, jobben er kjedelig, få det gjort, bli ferdig så vi kan gjøre noe vi liker bedre (kaffepause osv). Hva er risikoen (hva kan skje) ved å ta snarveier? Mulige svar: Det kan selvsagt være en oppside ved at vi sparer noen sekunder/minutter, men samtidig øker sannsynligheten for at vi gjør feil som igjen kan få alvorlige konsekvenser for oss selv og andre. Hva bør hver enkelt av oss gjøre for å unngå ulykker forårsaket av at vi tar snarveier/stresser? Mulige svar: Alltid ta oss et lite minutt til å tenke risiko i forkant (løpende risikovurdering) og passe litt bedre på hverandre og gripe inn når vi ser kollegaer som stresser unødig (omtanke for hverandre). Klar melding til ledere: Dere må aldri belønne de som tar snarveier. Vi har alltid tid til å jobbe sikkert (riktig prioritering) Gradering: Protected Status: Final Utløpsdato: 2007-04-06 Side 4 av 5
5. Egne eksempler på hendelser som skyldes feilhandlinger / short cuts Hensikten med denne sekvensen er å få til en erkjennelse av at vi alle en gang i blant gjør feil / tar short cuts. Det forutsettes at i hvert fall noen av møtedeltakerne har funnet fram til konkrete hendelser som inntraff fordi en eller flere personer gjorde feil / tok short cuts Hvis ikke brukes de hendelsene som møteleder har plukket ut. De som har slike hendelser gir en kort beskrivelse av hva som skjedde og hvilke konsekvenser hendelsen fikk / kunne ha fått. Deretter gis det en beskrivelse av de forskjellige årsakene til hendelsen, og da naturligvis med hovedvekt på feilhandlinger/ short cuts For å få en god diskusjon hvor alle involveres må hvert enkelt av møtedeltakerne utfordres direkte til å kommentere det som blir fortalt. Noen spørsmål som kan bidra til å få i gang en diskusjon kan være: Hvorfor tror dere vedkommende i dette tilfellet gjorde feil? Var det bevisst? Uvitenhet? Mangel på tid? Distraksjon (tenkte på noe annet)? Hva kunne vært gjort annerledes / hva ville du ha gjort? 6. Avslutning av dette møtet orientering om neste møte I neste møte vil tema være nødvendigheten av å etterleve krav, prosedyrer og retningslinjer. Vi skal diskutere hvorfor vi trenger regler og hvilke utfordringer vi har for å kunne etterleve disse Støttemateriell: Film, John Cleese Short cut Kjøreplan for møtet og PTT presentasjon (finnes på Kollegaprogrammets Webside, www.statoil.com / kollegaprogrammet Gradering: Protected Status: Final Utløpsdato: 2007-04-06 Side 5 av 5